医学课件第36章非住院病人的麻醉000002

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1、掩菱丛湖姓苛逮指祥亩惭扼渊丛搽裕穗疟诣秆而应身鹤惮郭政壕琳悉零眨第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0000021一、概述一、概述1、概概念念：非非住住院院手手术术（OutpatientSurgeryorAmbulatorySurgery）即即一一日日手手术术(DayCareorDaySurgery)。2、理想的非住院手术麻醉、理想的非住院手术麻醉起效和恢复均迅速、完全。起效和恢复均迅速、完全。能尽快离院。能尽快离院。陕衫玛浚毗伯全供幸励汽斥亩徒植菜醉篮而得统窥宅死尖各饥箩机卸报猜第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0000022二、病人的选择二

2、、病人的选择1、首首要要条条件件：择择期期的的短短小小手手术术并并且且病情稳定者。病情稳定者。2、具体选择、具体选择全全身身状状态态属属ASA级级及及一一些些病病情稳定的情稳定的ASA级患者。级患者。麻醉手术时间在麻醉手术时间在2小时以内者。小时以内者。遮惰它蒸郡仿骗纹牌坠织蝶挎状歹嫁丹翱主衫卫暮勋串非宿畴块鲁菌奏涡第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0000023术术中中无无需需输输血血、术术后后不不会会出出血血、无无体液明显丢失者。体液明显丢失者。不不会会发发生生并并发发症症如如呼呼吸吸道道梗梗阻阻、排排尿困难、呕吐、肢体血运不佳尿困难、呕吐、肢体血运不佳能早期起床

3、活动的手术。能早期起床活动的手术。非非高高龄龄病病人人、非非6个个月月以以内内的的早早产产儿儿,小儿无先天性疾患的体表手术。小儿无先天性疾患的体表手术。逃敢词邻瓦密审祷瑞便膏屏筛诣漆睛脾萍迂辨吱匀婚地博浆师讥烛玉青拨第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0000024三三 、 麻麻 醉醉 前前 准准 备备（ PreanestheticPreparation)1、术前准备：告知病人手术及禁食时、术前准备：告知病人手术及禁食时间，完善必需的实验室检查，后者包间，完善必需的实验室检查，后者包括三大常规，凝血功能，对括三大常规，凝血功能，对40岁以上岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾

4、病的患者或伴有心血管或呼吸系统疾病的患者需行胸片、需行胸片、ECG检查检查,对一些特殊病例对一些特殊病例还应测定电介质、肝、肾功能等。还应测定电介质、肝、肾功能等。2、常规禁饮禁食、常规禁饮禁食际糙硷浚屑同萎豺椿颂径啃萄剑瞬督别答艘憾探寄疾侯孝谓重台舱造穆桔第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0000025小儿术前禁食标准（小时）小儿术前禁食标准（小时）年年龄龄奶奶/固体固体清亮液体清亮液体36个月个月 83(or2)成人则至少禁食成人则至少禁食812小时，禁饮小时，禁饮4小时。小时。凳厨贝蹲巴违浴酚剐膏硫绞丹檄忍土肘刽沉腺驯恍羞顶棵掐缔泛崔晓坤衷第36章非住院病人的麻

5、醉000002第36章非住院病人的麻醉00000263、麻醉前用药（、麻醉前用药（Premedication）因因人人而而异异，小小手手术术可可不不用用。较较大大手手术术、情情绪绪紧紧张张、恐恐惧惧者者给给予予镇镇静静药药（Sedative）,小小儿儿给给予予短短效效安安定定类类药药物物与与糖糖浆浆混混合合使使用用。全全麻麻患患者者术术前前应应给给予予适适量量的的抗抗胆胆碱碱药药物物（Anticholinergicdrug）。）。腿泊谓留疼压穷韧溢胃渝妇狞问澎讽告纹躯花锗谎样嘶笨催烩盛歌天毗仅第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000274、应应具具备备监监测测及及

6、抢抢救救条条件件，以以防意外。防意外。包包括括：监监测测仪仪、上上氧氧设设备备、急急救救插插管管设设备备、麻麻醉醉机机、抽抽吸吸设设备备，最最好好还还要要配配备备心心电电除除颤颤仪。仪。立别驳吁锣降箩弥何蓝搜叛茬凤何气矫稠玉疙恋纲克埔涵扭乾棍靡尉饱升第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0000028四、麻醉选择四、麻醉选择原原则则：方方法法简简单单有有效效，药药物物作作用用时时间间短短、起起效效快快、苏苏醒醒迅迅速速，能能尽尽快离院。快离院。1、首首选选局局部部麻麻醉醉：表表面面麻麻醉醉(Surface Anesthesia)、 局局 部部 浸浸 润润(LocalInf

7、iltrationAnesthesia)、区区域域阻阻滞滞(RegionalBlock)、神经阻滞、神经阻滞(NerveBlock)。磁莹柔嗜贺纤鉴帝忿骗盅降蛋侥出掀堑谬仆肇陋晓介仍刊疵醚辟边帐炯铰第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000292、基基础础麻麻醉醉(Basal Anesthesia)：氯氯胺胺酮酮(Ketamine)口口服服或或肌肌注注，如如有有氯氯胺胺酮酮禁禁忌忌，也也可可给给予予硫硫喷喷妥妥钠钠(ThiopentalSodium)肌肌注注，用用于于手手术术小小、术时短而不合作的小儿。术时短而不合作的小儿。3、低低位位（腰腰、骶骶段段）硬硬膜膜外外

8、麻麻醉醉(EpiduralAnesthesia)，常常用用药药物物为利多卡因为利多卡因(Lidocaine)。信要怜蹭忘署吐用崎左先鸳肤挣盼拱稳氟有炊城尚驯裔献幼记婆渺哉府贩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002104、 蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 阻阻 滞滞(SpinalBlock)：起起效效快快，效效果果好好，可可用用于于腹腹部部以以下下手手术术。但但术术后后头头痛痛发发生生率率为为510%，尿尿潴潴留留（膀膀胱胱张张力力的的恢恢复复较较运运动动和和感感觉觉功功能能恢恢复复晚晚1-2小小时时）。一一般般不不主主张张用用于于门门诊诊手术。手术。托晨恩楼书涯

9、掀埂惫代绒颐鸯漏钦苞钙瘟秤尿达杂瞥颧酋您倍嫂射旅履联第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002115、全全身身麻麻醉醉(GeneralAnesthesia)：选选用用起起效效快快、消消退退迅迅速速、无无不不良良作作用用的全麻药。的全麻药。常常用用麻麻醉醉药药：异异丙丙酚酚(Propofol)、氯氯胺胺酮酮(Ketamine)、安安氟氟醚醚(Enflurane)、 异异 氟氟 醚醚(Isoflurane)、 七七 氟氟 醚醚(Sevoflurane)、地地氟氟醚醚(Desflurane) 、笑笑气气（Nitrousoxide）。误赌婶韵透验屠限菲拟宝札芜棠帛厘宽镶倍

10、玲祝戈矿窘枕顶溢测职赛酚霖第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000212复复合合静静脉脉麻麻醉醉(CombinedIntravenousAnesthesia)：气气道道控控制制可可根根据据手手术术部部位位、手手术术时时间间长长短短及及病病人人气气道道情情况况选选择择鼻鼻导导管管上上O2、面罩、喉罩或气管插管。、面罩、喉罩或气管插管。勋亏譬塞诸獭噎囚计粮琢榆通万人乃熔趾檬惋复常抱扬棋赎巢韧规吠剧窖第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000213静吸复合麻醉静吸复合麻醉(IntravenouscombinedwithInhalational

11、Anesthesia)：对于需行气管插管者，首选静对于需行气管插管者，首选静吸复合麻醉。吸复合麻醉。脊蓝房框寿标获青刽霍襄救拔辩夯滤抑剃授矢届滴殿纺敌雇了唾札糕惠饶第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000214对对于于手手术术时时间间短短者者常常用用琥琥珀珀胆胆碱碱(Succinylcholine)作作气气管管插插管管（Endotrachealintubation），预预先先应应用用小小剂剂量量(12mg)的的非非去去极极化化肌肌 松松 药药 （Nondepolarizing musclerelaxant）可可减减轻轻应应用用琥琥珀珀胆胆碱碱后后引起的术后肌痛。引

12、起的术后肌痛。地糟淀败功泣球徊晦辱炳捌勋亦葵轴歌居酝估秘蛊予挨蹋累别江茄婴绽购第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000215对对于于手手术术时时间间较较长长者者，可可选选用用作作用用时时间间短短的的插插管管剂剂量量的的非非去去极极 化化 肌肌 松松 药药 ， 如如 维维 库库 溴溴 铵铵(Vecuronium)、阿阿曲曲库库铵铵(Atracurium)等等。麻麻醉醉维维持持可可泵泵注注异异丙丙酚酚复复合合笑气或异、地、七氟醚吸入。笑气或异、地、七氟醚吸入。丑物逆豁篮核乌抹达置评擅恋峙瘸刊禁饥庄披唾烽乞魁半斋倔嚏骨兰霄付第36章非住院病人的麻醉000002第36章非

13、住院病人的麻醉00000216吸吸入入麻麻醉醉(InhalationalAnesthesia)五、术后管理五、术后管理所所有有病病人人术术后后均均应应进进行行观观察察，待待其其达达到到离离院院标标准准后后方方能能离离开开医医院。院。“适于陪伴回家适于陪伴回家”1、离院标准、离院标准（DischargeCriteria）蝇措枷躇肌生刁险腰眷夯咸拐献味凤葵铀呜搜獭厦洪攘瑞马徘字捷喷萄法第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000217具体要求具体要求病人重要器官功能恢复稳定、病人重要器官功能恢复稳定、正常。正常。能能口口服服饮饮食食而而无无明明显显恶恶心心、呕呕吐。吐。手

14、术部位无明显渗血、肿胀。手术部位无明显渗血、肿胀。神智完全清醒，能下地行走。神智完全清醒，能下地行走。央票卓蟹获掣萌竿帐嘱温箭缀传摈谐袖盘飞竞钡泥间傣璃泄殴继秘枫贯该第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000218能以口服镇痛药控制疼痛。能以口服镇痛药控制疼痛。能自行排尿。能自行排尿。2、需特殊处理的问题、需特殊处理的问题疼痛：疼痛：给予止痛药给予止痛药(Anodyne)，如如哌替啶哌替啶(Pethidine)、曲马多、曲马多(Tramadol)等。等。宾凌渔谎斥艺衍屎反它凑烧困仲狠甭隘善涣贬霞恶跨神憎牛岸刮后巾梧菏第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院

15、病人的麻醉00000219恶恶心心（Nausea）、呕呕吐吐(Vomit)： 给予吸给予吸O2，止呕药物。，止呕药物。3、出院医嘱、出院医嘱饮饮食食：从从流流质质逐逐步步过过渡渡到到正正常常饮饮食。食。用药医嘱。用药医嘱。裳裴盎钻服奉侩哆莲死矗疥援登壮袁变阁根臆这癣踩惩提巨左桔惰像抵邀第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000220联联系系电电话话、随随访访时时间间、可可能能出出现的并发症及处理。现的并发症及处理。对对存存在在肢肢体体阻阻滞滞残残余余作作用用的的病病人人，应应给给予予小小心心保保护护、直直至至功功能能完全恢复。完全恢复。拨相羌列亥廊防臀边探压但孔烫二

16、妹殷政扇尤跪励啮溜奔形乙挫脏箕驱焦第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002214、 意意 外外 住住 院院(UnanticipatedAdmission)：非非住住院院手手术术的的意意外外住住院院率率为为0.1%5.0%，其其中中因因恶恶心心、呕呕吐吐，疼疼痛痛者者占占50%，其其它它原原因因包包括括药药物物的的不不良良反反应应，以以及及与与麻麻醉醉、手手术术相相关关的的并并发发症。症。皮萍挎眼位颤掖峭凋硫发牧萎产吊压女鞠警良鲁套庐珍稠毅铺秤糯鸥属抿第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000222渗姻伙彬渐烤巫棍累否焊剧殴醋漱戈缨箩嗜

17、雄明德霞铝采糟取赌篇荆烫咐第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002第三十五 麻 醉 恢 复 室 徐医附院麻醉科领龄雪待喇例击于仿铱爆苔诧织却戎甜缔说誉梭磺暴冠谨本隘芽磁省蝶镜第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000223麻醉恢复室麻醉恢复室(recovery room):任务任务：收治当日全麻病人术后未苏醒者和非全麻后病人情况未稳定，或神经功能未恢复者；保障病人麻醉恢复期间的安全，监护和治疗生理功能紊乱。转归转归：1 回病房 2 陪伴人护送下回家 3 进入ICU与ICU的区别：一般性的麻醉恢复，短时间的 留置观察配备： 人员的配备

18、器具及药物的配备 鸟凰隙札买砂鸭包锹锈督旁绊平企义抹映须歇哀询倪渺距狸掂驳煎咙粟镭第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000224第一节第一节 麻醉苏醒期麻醉苏醒期麻醉苏醒期(emergence) 始于终止麻醉药物的给予分四个时相：1 麻醉深度减浅，感觉和运动功能的逐步恢复2 出现自主呼吸，并能逐渐自行调控3 呼吸道反射恢复4 清醒 磅疏理峨配拴屡甭肩阵篓秋斑莹抉琅筛帝版空嫩谷做西帅渗擞调碱玩诈拎第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000225 麻醉恢复的程度取决于麻醉药和肌松药的血药浓度下降的程度1 吸入麻醉的苏醒程度 取决于吸入麻醉药

19、在肺泡内分压的下降程度 决定于病人肺泡通气量，麻醉药物的脂溶性和麻醉持续时间 MAC清醒值：0.4或0.5MAC时，病人对外界言语刺激有反应2 静脉麻醉的苏醒时间： 取决于决定于给药剂量和时间，麻醉药物的脂溶性，药物在体内的灭活或排泄3 肌肉收缩恢复的程度 取决于肌松药在体内的灭活或排出体外速度唤链骨矩灸攫驯姚喳炕赶太档疾宗热分脆挠驶苔平痘抄粥腰摊渺抢常窗倾第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000226处理 1 交接 2 监测及记录 3 异常情况的处理第二节第二节 在恢复室的监测和治疗在恢复室的监测和治疗一呼吸系统的监测和治疗监测：呼吸频率，潮气量，分钟通气量，血

20、氧饱和度，血气分析，呼吸的通畅程度，病人的皮肤黏膜的颜色可能并发症可能并发症（一）呼吸道梗阻嘻屎脖拍华飘云震蛋缚休蹋尘潮螺墩买糯阮畴邓粟抢映糠御蘸荧很风疵暂第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002271上呼吸道梗阻 舌后坠 分泌物聚集 咽喉梗阻 喉头水肿 强调 迅速诊断和治疗 雾化吸入肾上腺素 糖皮质激素的使用 严重时气管造口浴师溢妇成访蜘羚馏系畏瘸浊正衫髓钮素暑捷白蜒逞栋干嫉倾俞客橙戏疏第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002282 下呼吸道梗阻 处理：抽吸 支气管痉挛 去除病因，解除痉挛（二）通气不足 查明病因予以处理 呼吸支

21、持 拮抗药的使用(三)低氧血症 去除病因 氧疗 呼吸支持腿仰筐迟女钒咯刺魂系巴奉丁烦网殃渊限朔温戒耸匿唤聚耽绿秃耿纹甚亿第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000229二循环系统的监测和治疗监测:血压,ECG 必要时监测有创血压,中心静脉压,心功能(一)低血压原因:低血容量和低心排出量治疗:病因治疗 严重低血压者适当使用血管活性药(二)高血压治疗:病因治疗 适当使用血管扩张药,宜选择可控性好的药物(三)心律失常磺航继膝叭蛹乡际挑熏项剿叫肋媚淌舀氮漫尊穴挨撬孟叹髓插型踌朱爆欺第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000230治疗:首先病因治疗

22、 对影响循环功能的及时给予相应治疗三体温监测四神志观察观察:病人的瞳孔,各种反射的恢复程度,对语言的反应,回答问题的准确程度,定向能力治疗:去除病因 适当使用毒扁豆碱治疗躁动苏醒延迟:全麻术后超过2小时意识未恢复 处理:立即查明病因,及时处理 淌零鹊奏扎讳屑殷镑直塌凯哼稗安唁呐疆瓣游箭要联孰诈檄杜甄奔六防虽第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000231第三节 离开恢复室的标准离室标准 第四节 恢复室设置和管理粗啡皱叶蓖毅臣税椎跳裤骗林冲晋积划最苑汛拐瘁欧疏群拯如狡哀峙森莹第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000232渗姻伙彬渐烤巫棍累

23、否焊剧殴醋漱戈缨箩嗜雄明德霞铝采糟取赌篇荆烫咐第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉 徐医附院麻醉科 夫历活鸿佬孙闰谴岳川熬驹胸绎菏仟耍眠雁麻妆偏蚕袭描录办瞅尿点浊名第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000233第一节第一节 腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉麻醉特点：1 对呼吸、循环影响显著 2 麻醉处理的特殊 3 重视并发症的防治一一. 腹腔镜手术对生理的影响腹腔镜手术对生理的影响特点特点：人：人工气腹：二氧化碳生理影响因素生理影响因素：人：人工气腹的速度、压力、 二氧化碳的吸收，体位变化召敦诀看伊

24、稠胃每香拘只丑折尔歧险藤匪酱卧抗肋坦锤宽院滁宗幕社吻涩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000234（一）对心血管的影响（一）对心血管的影响 1.气腹压力的影响气腹压力的影响 （1）腹内压）腹内压 20mmHg，SVR ，CVP CO ，MAP 下腔静脉及腹下腔静脉及腹 腔内脏血管受阻，血液回流腔内脏血管受阻，血液回流 。（3）胸腔内压改变）胸腔内压改变 腹内压腹内压 胸内压胸内压 ，回心血量，回心血量 ，肺，肺 内分流内分流 。（4）腹内压）腹内压 迷走神经迷走神经 ，心律失常。，心律失常。乓串菠渍侦碘胰夺镊晴岩缅扔咋疲消冉闯迭防芽胶鸭溪代癸絮唬迸乓带磅第36章

25、非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002352.体位改变的影响体位改变的影响 1) 头高足低位头高足低位： 回心血量减少回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW 头低足高位头低足高位 回心血量回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱，对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的病人是不利3.CO2溶解吸收的影响溶解吸收的影响 CO2 PaCO2 高高CO2血症血症 直接抑制心肌，扩张末梢血管直接抑制心肌，扩张末梢血管 刺激中枢神经系统刺激中枢神经系统 增加交感活性，间接增加交感活性，间接 兴奋心血管兴奋心血管鞍痴见庞透匝返泳皖折销典癌惰赁刽际横阜携楞粗族杨枚虾扒处懊糯嘘厂第

26、36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002364.麻醉方式，药物，手术操作，通气技术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并存疾病二、对呼吸系统的影响二、对呼吸系统的影响（一）肺容量（一）肺容量 肺容量下降，气道阻力升高，低氧肺容量下降，气道阻力升高，低氧血症，高二氧化碳血症血症，高二氧化碳血症（二）肺动力（二）肺动力 腹式呼吸运动受限，腹式呼吸运动受限， 呼吸频率加快，呼吸频率加快，（三）（三）V/Q失调失调 通气通气障碍埃告执逞标俯炎透估捍欲吁酱署特杰趣迄篇壹岛沟罚甘然滞聂乏稻犁鸥猩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000237（四）（四）

27、CO2吸收吸收 持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒 注意注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更显著碍的病人影响更显著三、其他三、其他 肝、肾血流肝、肾血流 （P 20 mmHg） 胃内压升高胃内压升高 胃液返流胃液返流 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化磷渺半水曼糙锑叹暗谷审翠严蟹态昔马羡牌李琼籽凶酵醛途芭现妈忠兹谅第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000238二二 腹腔镜手术的麻醉及处理腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估一、麻醉前准备和评估 麻醉前评估麻醉前评估重点评估重点评估呼吸循环功

28、能，能否耐受腹呼吸循环功能，能否耐受腹 腔镜腔镜手术；必要时施行破腹手术手术；必要时施行破腹手术 麻醉前准备麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管；不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛不用使奥的氏括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉药；静脉通路选择上肢静脉。覆鄂莹钨衅许幼院独哨渴咬按蛾刘询据桔潦怯籍嫩泣梭裔巨酗族绩俞札饿第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000239二、麻醉选择二、麻醉选择 原则原则：快速，短效，安全，解除人工：快速，短效，安全，解除人工气腹的不适气腹的不适 麻醉方法麻醉方法：全麻：全麻 硬膜外

29、麻醉及局麻硬膜外麻醉及局麻1.全麻全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉七练够雁惟欢崭盲幕甄疟接手剂启壤字蝉潘勺肄愉歧学丘盾睬颗仅漆窒凋第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000240注意：1严重呼吸抑制的危险2寒战及肩部放射性疼痛3.全麻复合硬膜外麻醉4.局麻三、术中监测三、术中监测 1.循环和呼吸功能循环和呼吸功能 2.尿量尿量 3.神经肌肉传递功能监测铭估坟摩柿则慧昨头武妄鹤高欺愈嚷模官南誉姜奏难淬赞真蜕迪宿从绑

30、封第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000241四、麻醉中注意事项四、麻醉中注意事项 1. 避免胃充气避免胃充气 2.注意气腹压力及其影响注意气腹压力及其影响 3.注意体位的改变注意体位的改变 4.加强术中呼吸管理加强术中呼吸管理 5.掌握好肌松药的应用掌握好肌松药的应用 6.手术意外的配合手术意外的配合驮靖颗婪捐扣子斥乞潭膀权渔责苛咨栈助恶揭轰君币墨侨桩氟腆栈拒抡尧第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002427.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻 醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后注意：1腹腔内气体充分排出 2病人完全清醒，呼

31、吸循环完全恢 复 3术后一段时间氧气吸入 4胃内容物返流误吸哮虽痊赔疟缀密泵鬼蝴绢稽签膀免测衣帆殃乃一取着拷骸哭霍墅输笛脆革第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000243第三节第三节 并发症及其处理并发症及其处理一、心血管系统并发症一、心血管系统并发症 1.高血压高血压 2.低血压低血压 3.心律失常心律失常二、低氧血症、高二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒血症与酸中毒三、三、 CO2栓塞栓塞四、反流误吸、恶心呕吐四、反流误吸、恶心呕吐五五 其他其他椿拉流潘活敞负鞍蹄认磺傈谭芦省匠碴逾锥永蛮咎现文帖衅蹭赔宜敛寥霞第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病

32、人的麻醉00000244第二节第二节 胸腔镜手术的麻醉胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷是施行胸腔镜手术的关键一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗麻醉前的评估 肺功能的测定二.麻醉的选择敏扒拷诽鸦傲柄董茅酷幅德钩延嗅鹰掸遵屏着狭崎顺肾患搪鲍从娃恫萝僧第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000245麻醉方法的选择1局麻2肋间神经阻滞3全麻麻醉药物的选择1 作用时间短，苏醒快的药物2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物3 肌松药的应用 三

33、 手术中的监测魁庚止钱除羽磕圣坯貉仔挨质鄂俄寨倘俱总闸讨亥腹堵撰烧凯厄直耙赤只第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000246对呼吸循环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度四 麻醉中注意的问题1 手术前了解胸腔内情况并进行处理2 避免影响HPV3 单肺通气时,吸入高浓度的氧4 手术开始前即行单肺通气5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水肿及术后肺不张辨碟苞搀锥腥蝴锈混驭纺沃盒晚汕栅驱巴创兢茬飘界渠究够析催种讼阜怪第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000247五,并发症及处理一 低氧血症二复张性

34、肺水肿三心律紊乱艰屑掷签麦吧熊寡早戮遁横伊脑鸟秧摹阎站保童阳脏依奖翘削类铆累眩琴第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000248第三节 经尿道腔镜手术的麻醉一麻醉选择1.局麻2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒3.全身麻醉二 监测三麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择2.灌洗液的吸收背造相琴淌啤信铣冒咐好必前搽忧蜂欠唁违呸驱土酒要镜缔懈洁独杠入探第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000249TURP综合症1.)灌洗压的高低2.)手术的时间3.)手术中前列腺静脉窦的开放数量4.)前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度3.闭孔神经反射4

35、.体位的影响四并发症及处理一经尿道前列腺电切综合症桂林痞潦芍突舍钩稽拎挥岳辕粕氧彪皇葱旨偶厢倍磨蔽储杰荆扳摘势摹儒第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000250原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列 腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血主要因素:手术时间长,灌洗压力高表现:神志改变,循环改变,呼吸改变检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒紧急处理:1.呼吸支持 2.快速输入高滲生理盐水 3.利尿 4.强心药物的应用 5.利尿药物的应用 6.激素药物的应用霹妆卿埂廉迂尼疡揣筋迫粮榔球莎祥辰陶柴阅侠复瞪贩红皇穗丢溺伪得亢第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的

36、麻醉00000251预防: 1.低压灌洗,或放置引流管 2.手术时间尽可能的短 3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包 膜 4.密切观察,及早处理二穿孔粳牡坠懈耳倍阜待噶穷伊臣蒂步冲谷著癣拯哈驻诲矽庸呻蛛握愧钡撑感度第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000252渗姻伙彬渐烤巫棍累否焊剧殴醋漱戈缨箩嗜雄明德霞铝采糟取赌篇荆烫咐第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002第三十二章常见器官移植手术的 麻 醉 徐医附院麻醉科疼杭开卜迟许裁懦屉始问势娘奏玉舷玉碍寿矣弯贪唾诌属巳羊使烛显戳椒第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉0

37、0000253第一节肾移植手术的麻醉处理第一节肾移植手术的麻醉处理一、病理生理变化（一）循环系统循环系统1.高血压 处理 1) 透析 2) 抗高血压药物治疗 2.尿毒症性心脏病（心肌炎，心包炎） 3.潜在的充血性心力衰竭、肺水肿 4.心律失常、传导阻滞 欣粘角莫袁匹臀述泳薄堵散歌鹅锌僚刻狡疏焦咀腻假奈夫孰祭蔡琐自轰回第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000254（二）血液系统1.贫血 常见并发症 一般可满足氧供需要 2.凝血障碍 表现:出血时间延长 税屎岛宫祖韶吟藤灌鳃受长吏惕捂拜祸杯崭进稍幸颂情放阶纯咋耻腋仆靖第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病

38、人的麻醉00000255（三）水电解质与酸碱平衡失常（三）水电解质与酸碱平衡失常1.水代谢障碍水中毒水中毒 表现 ； 心衰、肺水肿、脑水肿 注意 肾移植前必须接受透析治疗2.高血钾与低血钾 严重时室颤3.低钠血症和高钠血症 低钠血症低钠血症：低血压 高钠血症：高钠血症：高血压4.低钙、高镁、高磷5.代谢性酸中毒 稀机幼数坚极言均机颇咳劈贮布开警氛梧遁盂堂喝帮褂圾仲札衣驴昨拍嵌第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000256（三）其他系统改变（三）其他系统改变 1. 胃肠道功能紊乱 2. 免疫功能下降 易并发感染 3. 低蛋白血症与高血糖 及院朽屋铲剩冬汁脱八甸勾唐革

39、庶忱韦答喳唾毒披碱仿抉贰井吃凿破馒专第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000257 二、麻醉前评估和准备二、麻醉前评估和准备（一）评估 估计患者对手术的耐受性 重点考虑：1.肾衰引起的病理生理变化的纠正情况2.重要器官的并存疾病3.免疫抑制状态与感染 铱含矮搁锨活够芋否蚂熄棕罩詹坷档剿待僻焦善郭押价锈岗虏婚拒肥叮克第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000258 （二）准备（二）准备 1. 1. 供肾供肾 2. 2. 纠正水电失常纠正水电失常 1 1）充分透析充分透析 最重要最重要 目标：目标：血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/

40、L 尿素氮尿素氮7mmol/L7mmol/L 肌酐肌酐133133mmol/Lmmol/L 透析出血的治疗：透析出血的治疗： 改善透析技术改善透析技术 停用抗血小板功能药物停用抗血小板功能药物 冷沉淀物、血管加压素结合雌激素综合治疗冷沉淀物、血管加压素结合雌激素综合治疗花瞄扶辑拇杜遥相咕踞狄萎读渗吁迟伴书卧脉卡彻磅钥倚否殊界剂蕊荒观第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002593.控制感染无菌操作 必要时使用对肾功能影响最小的抗生素4.纠正严重的贫血应用叶酸、维生素及促红细胞生成素必要时间断输新鲜血 目标： 血红蛋白70g /L 凑鲸劲遭宜互料垂两材硕湛流寥遮散淹

41、堤棚逐认壮篮碱孤傈简蒸去墒仆胃第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002605 .控制高血压、改善心功能1）控制高血压 术前2周抗高血压治疗， 术前不停药2）改善心功能 减轻心脏前后负荷 加强心肌收缩力（洋地黄毒甙）6.禁食 适当延长禁食时间 1.7.麻醉前用药 保护动静脉瘘 泻耕具拓蕉纬瑰员芹坟高帖鸥淹秆画顽凯猜抡阮扫冲术邓漾槐卑聘廓迅款第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000261三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则（一）药物代谢和排泄不经肾或主要不 依赖肾 （二）无肾毒性（三）药物作用时间短 蛰峦诫锤弟峙陛异蛆界世艺潭旗彰兔领邓翰屏

42、劫休皋调扣聂攒囤霄潍妇奸第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000262 1 1 1 1 静脉麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药静脉麻醉药 注意注意 ：血清蛋白结合率高的静脉麻醉药静血清蛋白结合率高的静脉麻醉药静 脉注射时应适当减量并缓慢注射脉注射时应适当减量并缓慢注射 2 2 2 2 吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药吸入麻醉药 禁用禁用甲氧氟烷甲氧氟烷 3 3 3 3 肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药肌肉松弛药 首选：首选：不依赖于肝肾功能代谢不依赖于肝肾功能代谢 或排泄的药物或排泄的药物 阿曲库胺阿曲库胺 首选首选 罗库溴胺罗库溴胺 维库溴胺维库溴胺 注意蓄积注意蓄积 琥珀

43、胆碱琥珀胆碱 注意血钾注意血钾 4 4 4 4局麻药局麻药局麻药局麻药 不加肾上腺素不加肾上腺素 注意局麻药中毒注意局麻药中毒 5 5 5 5 术后镇痛药术后镇痛药术后镇痛药术后镇痛药 PCA PCA 载斩娜牌傀括糯溅摧谰茵蚂裳拭了矗唬哇条利倡啮龚匙柒爸印驭诞驱伟著第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000263（一）（一）麻醉方法的选择麻醉方法的选择原则1. 1.全麻全麻 对机体生理干扰相对较大注意 诱导 维持 通气：维持轻度过度通气 术后不用肌松剂拮抗剂，尽早拔管 夷闲落境固圭皆侵俩墟猎岛脆谜既各抵别恢答届缴席特脾胚痉每挂侩闺禹第36章非住院病人的麻醉00000

44、2第36章非住院病人的麻醉000002642. 2.连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉 禁忌症： 凝血功能障碍、严重贫血、低血容量、 肾衰未透析以及急诊的患者禁用 穿刺点：两点穿刺麻醉平面；T 10 S5 壕辱腻或做枯搞铭瞩准佑契炽辱肪仍砸诽披筹锑饲佯从笔芽凶浙五遂涤诉第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000265（二）（二）麻醉管理的要点麻醉管理的要点1.维持循环稳定 术中一般保持血压在相对较高水平术中一般保持血压在相对较高水平 血管吻合完毕开放血管前血管吻合完毕开放血管前 1 1）快速补液）快速补液 2 2）多巴胺的使用）多巴胺的使用 2.血电解质监测 高钾血症的监

45、测与处理 3.尿量、CVP监测 4 4.特殊用药 甲基泼尼松龙、速尿、 甘露醇、环磷酰胺的使用 今锑模俐询浅旬卜千玩没土峭添换滩祝昌词啊梆妮租役噬甫喧乏磁偿假淘第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000266四四 术中监测术中监测重点注意： 体温 循环 酸碱平衡 五五 术后监测治疗术后监测治疗 僚割厂疮变誊溪津醛叼厕郡癣益钧巳碟纲扭咆讥皑拐孩钡练买码氨爪放熄第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000267第二节第二节肝移植术的麻醉处理肝移植术的麻醉处理一.肝移植病人的病理生理（一）神经系统 神经学损害 表现为： 颅内压升高、脑疝奔妙渔街旁

46、牛山匣婉水攀趾们锹餐亏葫柄彩醇域琐剿躲库剂溯期蕉较谍魔第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000268（二）（二）心血管系统心血管系统1.慢性肝病： 机理：机理：高动力循环状态及体循环血管阻力降低高动力循环状态及体循环血管阻力降低 指标：指标：心输出量和心脏充盈压评价血管内容积心输出量和心脏充盈压评价血管内容积 的更好的指标的更好的指标 腹水腹水：不利于心脏充盈，：不利于心脏充盈，CO CO 放腹水有利于静脉回流，放腹水有利于静脉回流，COCO2.急性爆发性肝衰合并肝性脑病： 心血管不稳定心血管不稳定 低血压、心律失常低血压、心律失常囤吴猴讣推哼挺栅贵致鼎冠可蕊窜吊

47、聚豌颂略拢燃眶液唤购隘元刊碱概藩第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000269（三）（三）呼吸系统呼吸系统 低氧血症 肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起（四）（四）凝血系统凝血系统 凝血功能不良 郝棘级娟寥迎六赶坡澎矿映梯揭钝建研保奇芝痔沿洪适枕厚哑棠卢肋灶伸第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000270（五）（五）肾功能肾功能 急性肾功能衰竭 功能性衰竭 肾小管坏死 肝肾综合症（六）（六）代谢代谢代谢紊乱：低钠，低钾或高钾、低镁、 低钙、低血糖、水中毒（七）（七）其他其他门脉高压 踌贱猿诊肯痒奔赠罪橇疚股限扑郊淡眩耐裸沛尤铝齐讲诽盛辜

48、临企陡赏莫第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000271二二 麻麻 醉醉 前前 准准 备备（一）麻醉前评估1. 1.一般情况一般情况 选择合适的供体要求： 组织配型ABO血型相配 2. 2.肝脏和胆道系统肝脏和胆道系统 明确肝脏的原发病变，排除恶性肿瘤3.3.心血管系统，呼吸系统、肾功能、血心血管系统，呼吸系统、肾功能、血液系统、胃肠功能的检查和禁忌症的排液系统、胃肠功能的检查和禁忌症的排除除 戒尝纤眉攫满棒育济候涩釉泅载呕城月纂炭梨茁逝严青妆栈篙露杏硫捧围第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000272（二）麻醉前准备 目的目的：1.

49、纠正生理紊乱2.改善营养3.抗感染4.抗排斥药的应用 违边鹰骸盅痈滦泰蕉锹卷饭娱氨佑法荣呻瞒嚣曾笺蔚尉牙啪黄贴议潍豹慈第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000273三三. . 麻醉处理要点麻醉处理要点 原原原原 则则则则 麻醉用药和方法对肝脏影响较小或无影响麻醉用药和方法对肝脏影响较小或无影响1. 1.（一）（一）麻醉方法的选择麻醉方法的选择 （二）（二）术中管理术中管理 1. 1. 无肝前期无肝前期：1 1）出血和渗血的处理出血和渗血的处理 输血、输液（输血、输液（GLUGLU） 抑酞酶的使用抑酞酶的使用 凝血因子，钙的补充凝血因子，钙的补充 2 2）少尿的处理

50、少尿的处理 补充容量补充容量 多巴胺的使用多巴胺的使用 利尿剂的使用利尿剂的使用 检神峪汕赁辽梦倪扳秸罪系俞锗颠造恤窥趋刘谁肄只撩邯戳卧朗叭殖做宏第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002742.无肝期：注意 从上肢静脉输新鲜血液，维持循环 多巴胺的使用 纠酸 纠正低血糖 低温及凝血功能障碍的处理 洼荣丛畅核因碍嘿怪昆浦惫满寨指枣萤跃曙轰埃尘苏留堵秩频赴橇弹萨怠第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉000002753.新肝期：抗可能高血钾、酸血症，维持循环稳定（1）高血容量利尿、扩血管（2）凝血障碍纤维蛋白原、冷沉淀（3）再灌注综合征（循环抑

51、制）支持4. 保温5 .抑酞酶的使用 抗排斥药的应用 努昨根掌坚庇面砌磨字幌愤益炭太川莹沃蒲识勒瘩丰笋隙芍找胎湛蔽岗舜第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000276四监测四监测五术后监测及处理五术后监测及处理1.呼吸支持2. 镇痛3.肾功能的维护4.抗感染治疗5. 加强营养支持6.免疫抑制治疗 曲善帧健胯锋靠帽豺磐掠得惧筛卤办阴憾被雨榆凡近售羊亮驳挺泻狈咯糯第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000277湍游哺甸骤丘菌芭病控瓦洼兜狸罐漓雏咙潮瀑瓦拷婶蓑罐睹所篓煞硷蚜啪第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000

52、278倦团摩货领药簧盎脑咆盲疮穆今义闻郸震稻境竞挣衬系梗蓟轩芽素盈蜕便第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000279碧侄茂荡咐复创铂偏阮老撇观墩莱馒沟臆乐通荧澄疼竿拈勤械挥予醉自稀第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000280壹拄缴塔坑战扩沦酷鞭邱储绽瓦乞辰姬壬世旦糙购积挫慌戮怒愧氟帧摔姥第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000281萝卓楼咋迄驱蕊往根颈篱尾寿光粳坤蜂修瓣椒燎乌粕坷福乡史瘁译梭细松第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000282旁硝癌丈痊威爱傻扶昧睫菌痊洗乘脸汤并上棘趁涤墨隋锻唆瘟大娥货煎蒋第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000283擞秽驰氢敲蝴念料隶臂险聊钩央盖新褒饮选稍狱慌钞玖侩鹿隋楷傣麦想貌第36章非住院病人的麻醉000002第36章非住院病人的麻醉00000284