全国优秀全国优秀MMACSMMACS抗栓治疗抗栓治疗病例病例征集征集病例提交人：__马剑英______ 工 作 单 位： ____省_上海 市 __复旦大学附属中山医院中山 医院所 属 科 室： __心内_ 科 患者情况•年龄： 58 岁•性别：： ☑ 男 □女•主诉：反复胸闷3年，胸痛5天 •现病史：患者3年前出现活动后胸闷、胸痛不适，经休息症状好转3天前,患者反复出现胸闷、胸痛，每次持续近半个小时，含服硝酸甘油稍稍缓解，至我院门诊高血压病史7余年，口服抗高血压药物，血压控制比较理想 系统回顾（既往史、家族史)•高血压病史10余年，口服安博维150mg 每天一次，倍他乐克 25mg 每天两次，血压控制在130/80mmHg•2000年因胃溃疡而致消化道出血，经治疗后已愈，长期口服奥克治疗•无吸烟、饮酒等不良嗜好否认家族遗传病史 查体：•T ：36.7 P：71次/分 •R：18次/分 BP： 100/80mmHg •一般状况尚可，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音，肝脾未及，双下肢不肿 急诊实验室检查结果•急诊检查：–心电图：心电图检查显示为心房纤颤，ST-T段压低。
–实验室检查：cTnT正常 入院心电图 入院实验室检查•入院后第一天查–cTnT 阴性， NT-proBNP 1376pg/ml， CK 62 U/L， CK-MB 5U/L，D-二聚体 0.28mg/L，尿素 5.4mmol/L；肌酐 65umol/L；尿酸 403umol/L；葡萄糖 5.5mmol/L；总胆固醇 3.81mmol/L;甘油三脂 0.88mmol/L；HDL 1.94mmol/L；LDL 1.52mmol/L•入院后第二天查–cTnT 阴性， CK 73U/L， CK-MB 6U/L；hs-CRP 1.5mg/L 入院诊断•冠心病 •急性冠脉综合征•阵发性心房纤颤•高血压病 危险评估（GRACE评分结果）–入院时经GRACE评分为，住院期间死亡率为2％，6月时死亡率为4％；–住院期间GRACE评分死亡或心肌梗死率为16％，6月时死亡或心肌梗死率25％–出院时GRACE评分为：死亡率1％，死亡或心肌梗死率为2％ 治疗过程（一）•急诊予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，可达龙静脉滴注1小时后心房纤颤转为窦性心律，未再有胸闷、胸痛发作，为进一步诊治入院 •入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗–阿司匹林100mg每天一次–氯吡格雷 75mg 每天一次–比索洛尔 1.25mg 每天一次–厄贝沙坦 150mg 每天一次–阿托伐他汀 20mg 每天一次–依诺肝素 0.6ml 皮下注射，每12小时一次 治疗过程（三）•随后4天，继续给予抗血小板、抗凝、利尿剂、抗血小板治疗–阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，qd•抗凝治疗–依诺肝素 0.4ml 皮下注射。
•利尿剂：速尿、安体舒通•经治病情好转，患者无胸闷、胸痛表现，肺部无罗音，心电图仍然显示ST段压低，心肌酶谱正常，患者及家属拒绝进一步介入治疗 临床转归 •患者出院后继续服用抗血小板、降压、调脂、利尿等治疗•随访至6个月，患者院外，心绞痛症状基本消失 讨论——诊断思路•该患者为由 ，入院前因为胸痛入院，胸痛时间较短，入院后查心肌酶谱正常，因此诊断不稳定性心绞痛 讨论——危险评估•患者入院时心电图显示存在ST-T压低，GRACE评分显示住院期间心肌梗死或死亡发生率为16％，属于高危患者，患者住院期间发生急性左心衰表现也间接证明了这一点•经过治疗后好转，患者出院时已无心衰表现，心电图显示ST段压低仍然存在，心肌酶谱接近正常，仅cTnT略高于正常，此时GRACE评分显示为6月时死亡率1％，死亡或心肌梗死发生率为2％，经6月随访，患者未再有急性冠脉综合征及急性左心衰发作，仅有心房纤颤及心绞痛发作，并可以药物控制 2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS GRACE评分具有较好的预测价值•提示：GRACE评分对于患者住院期间及出院后出现不良事件具有较好的预测价值，可以及早发现高危患者，若及早进行干预，可能就会进一步降低患者不良事件的发生。
讨论——药物治疗ACS患者的治疗•临床中我们常面临各种情况，使得高危患者无法接受介入治疗，本例病案就是因为患者家属拒绝进行介入治疗，成药物治疗ACS患者，就需要更严格地依照指南进行规范治疗，特别是抗血小板治疗 ACS患者常因多种因素接受药物治疗Chan MY, et all. JACC. 2008; 1:369-78 讨论——ASA应用•现有的研究已经显示阿司匹林并不是剂量越大抗血小板效果就越好，而且最近公布的Current研究也证明300mg阿司匹林与100mg阿司匹林每天一次口服相比对于ACS患者并没有进一步降低死亡率，因此，患者入院后继续给予100mg每天一次口服，2007年NSTE-ACS指南中，如无禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg，长期75-100mg，因此，虽然患者既往每天口服100mg，但在ACS发生后还是建议再次给予负荷剂量，然后长期口服维持； ACS患者单用阿司匹林降低心血管事件疗效存在局限性l增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率l约8-38%的患者存在阿司匹林抵抗，急性期单纯应用阿司匹林抗血小板作用较弱阿司匹林存在治疗局限 •氯吡格雷+阿司匹林双重治疗，可以显著降低患者死亡风险和再发心血管事件的风险讨论——氯吡格雷应用急诊 •CURE研究发现，波立维300mg负荷剂量治疗24小时即可显著降低缺血性事件发生率达34%药物治疗患者，波立维® 300mg/75mg尽早给予，获益显著Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502 波立维®300mg/75mg实现NSTEMI/UA患者显著的临床净获益 中断波立维治疗严重降低非介入治疗UA/NSTEMI患者生存率Fox K. AA, et al. CURE presents •2007年NSTE ACS指南波立维+ASA双联治疗得到指南明确推荐 。