弥散性血管内凝血(6)课件

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1、讲授内容 概述 病因和发病机制 诱发因素 分期 机能代谢变化-临床表现弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation DIC弥散性血管内凝血(6)催化作用催化作用催化作用催化作用变化的方向变化的方向变化的方向变化的方向磷磷磷磷脂脂脂脂表表表表面面面面阶阶阶阶段段段段血纤维形成血纤维形成血纤维形成血纤维形成CaCa2+2+PF3PF3 CaCa2+2+ aaaaaaa aPF3PF3 CaCa2+2+aaaaSKSKPKPKHMWKHMWKCaCa2+2+aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaCaCa2+2+aaaaaa表表表表面面面面激激激激活活

2、活活内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统（传统通路）（传统通路）（选择通路）（选择通路）血液凝固机制血液凝固机制凝血旁路凝血旁路弥散性血管内凝血(6)凝血过程三个阶段：凝血过程三个阶段：内凝途径内凝途径外凝途径外凝途径凝血活酶形成凝血活酶形成（aPLCa2+）反馈性加速凝血酶原反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化向凝血酶的转化凝血酶生成凝血酶生成诱导血小板的不可逆聚集诱导血小板的不可逆聚集激活激活、III激活纤溶酶原，增强激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性纤溶系统活性纤维蛋白生成纤维蛋白生成弥散性血管内凝血(6)弥散性血管内凝血(6)DIC病因病因如内毒素等如内毒素等a激肽释放酶原激肽释放酶原纤溶酶纤溶酶

3、激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原激肽激肽低血压低血压激肽的激活激肽的激活弥散性血管内凝血(6)af激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原激肽激肽纤溶酶原活纤溶酶原活纤溶酶原纤溶酶原化素原化素原活化素活化素纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统凝血系统激肽系统激肽系统纤溶系统纤溶系统补体系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系弥散性血管内凝血(6)凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）

4、3.旁路途径旁路途径1.完整的血管内皮；完整的血管内皮； 2.血流速度相对较快血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；生理性抗凝物质；5.纤溶系统。纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！弥散性血管内凝血(6)概念：致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血弥散性血管内凝血(6)DIC的本质是什么？凝血功能异常！ 血液凝固性先升高-表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低-表现为出血。弥散性血管内凝血(6)DIC的病因一、急

5、性感染一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 二、妊娠并发症二、妊娠并发症 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤三、恶性肿瘤转

6、移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病四、血液病 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。异常蛋白血症。五、大量组织损伤五、大量组织损伤 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。脉高压分流术等）。弥散性血管内凝血(6)发病机制发病机制（一）（一）组织严重破坏，大量组织因子入组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统血，启动外凝系统1.启启动动步步骤骤：组组织织因因子子（tissuefactor

7、,TF）释释放放,并与并与因子结合。因子结合。2.原因：组织损伤释放原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达损伤表达TF（感染）（感染）组组织织因因子子（TFTF） ：是是由由263263个个氨氨基基酸酸残残基基构构成成的的跨跨膜糖蛋白。膜糖蛋白。血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生变足够严重时，均有可能产生DICDIC弥散性血管内凝血(6)组织组织组织因子活性（组织因子活性（/mg）肝脏肝脏10肌肉肌肉20脑脑50肺脏肺脏50胎盘蜕膜胎盘蜕膜2000问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？弥散性血管内凝血

8、(6)常见于：常见于：1.产科意外：约占产科意外：约占DIC病例的病例的8.620%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等其中羊水栓塞最为常见。其中羊水栓塞最为常见。2.外科手术及外伤：约占外科手术及外伤：约占12.715%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤挤压综合征挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占肿瘤组织大量破坏：约占2028.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广

9、泛转移者诱发以广泛转移者诱发DIC。4.感染性疾病感染性疾病弥散性血管内凝血(6)机制：aaaTFCa2+aa(+)(+)传统通路传统通路选择通路选择通路aa激活激活因子的活性可因因子的活性可因TFTF的有无相差的有无相差4000040000倍倍组织损伤组织损伤弥散性血管内凝血(6)二、血管内皮细胞受损，激活二、血管内皮细胞受损，激活，启动内凝系统，启动内凝系统启动步骤：启动步骤：因子活化因子活化原原因：异物入血，激活因：异物入血，激活VEC损伤，胶原暴露，激活损伤，胶原暴露，激活机制：机制：1）固相激活固相激活：因子因子与表面带负电荷的物与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活

10、性部位质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）2）液相激活液相激活：液相激活又称酶液相激活又称酶性激活，性激活，和和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片和碎片f，称，称液相激活。液相激活。弥散性血管内凝血(6) PK、HMW-KPK、HMW-K（a)负电荷负电荷PKKKa、f、a（正反馈）（正反馈）弥散性血管内凝血(6)注：注： 细菌、病毒、螺旋

11、体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。内皮细胞。一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。动外凝途径。弥散性血管内凝血(6)三、血小板被激活，血细胞大量破坏三、血小板被激活，血细胞大量破坏1.血小板被激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性

12、：粘附，聚集，释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。颗粒内容物，加速凝血过程。原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤机制：机制：血小板激活血小板激活粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放弥散性血管内凝血(6)胶原胶原vWF血小板血小板Gpb血小板黏附并被激活血小板黏附并被激活表达血小表达血小板膜糖蛋白板膜糖蛋白Gpb/a+纤维蛋白原纤维蛋白原+Gpb/a（Gpb/a)（搭桥作用，使血小板聚集）（搭桥作用，使血小板聚集）血小板结构血小板结构血小板细胞骨架蛋白再构筑血小板细胞骨架蛋白再构筑表达表达“配体诱导的结

13、合部位配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展）（血小板扁平，伸展）表面出现磷脂酰丝氨酸表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂或肌醇磷脂结合结合、等等（带负电荷磷脂）（带负电荷磷脂）凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限纤维蛋白网形成纤维蛋白网形成（网罗血细胞形成（网罗血细胞形成凝块）凝块）血块回缩血块回缩形成坚固血栓形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）（血小板中肌动蛋白收缩）血小板在血小板在DICDIC中一般为继发性作用。中一般为继发性作用。弥散性血管内凝血(6)TXA2aGpPLCPIP2IP3DG肌浆网释放钙肌浆网释放钙Ca2+-钙调蛋白钙调蛋白肌动球蛋白收缩肌动

14、球蛋白收缩分泌分泌释放释放PKCTXA2PGG2/PGH2AAPEPCPLA2COXTX合成酶合成酶激活剂激活剂血小板激活过程血小板激活过程激活剂激活剂（血小板内）弥散性血管内凝血(6)血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放弥散性血管内凝血(6) RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。 2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘附聚集附聚集RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝血反应血反

15、应弥散性血管内凝血(6) 中性白细胞、单核细胞破坏中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。 3.白细胞破坏白细胞破坏目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF弥散性血管内凝血(6)四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等（Ca2+）a，aa2.急性坏死性胰腺炎：有大量急性坏

16、死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶胰蛋白酶入血，入血，aaa+弥散性血管内凝血(6)弥散性血管内凝血(6)影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素一一.单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使DIC的形的形成。成。如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、如：内毒素

17、休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性全身性Shwartzman反应（反应（gneralizedshwartzmanreaction,GSR)弥散性血管内凝血(6)二二.血液凝固的调控失调血液凝固的调控失调血管内主要存在的两种抗凝机制：血管内主要存在的两种抗凝机制：.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C.蛋白酶抑制物类抑制机制：蛋白酶抑制物类抑制机制：抗凝血酶抗凝血酶（AT-）组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物（TFPI）弥散性血管内凝血(6)1.蛋白蛋白C缺乏或活性下降缺乏或活性下降蛋白蛋白C(proteinC,PC)蛋白蛋白C系统系统血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thro

18、mbomodulin,TM)蛋白蛋白S(proteinS)蛋白蛋白C抑制物抑制物(proteinCinhibitor,PCI)PC依赖于依赖于VitK，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活能激活PC，激活的，激活的PC称为活化蛋白（称为活化蛋白（APC），有多方面），有多方面抗凝血，抗血栓功能。抗凝血，抗血栓功能。灭活灭活a、aA.阻碍了阻碍了a和和a组成的组成的因子激活物形成因子激活物形成B.阻碍了阻碍了a和和a组成的凝血凝血酶原激活物的形成组成的凝血凝血酶原激活物的形成阻碍阻碍a与血小板的结合与血小板的结合刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解刺激纤溶酶

19、原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解弥散性血管内凝血(6)PS：血管内皮细胞或血小板膜上有一种含血管内皮细胞或血小板膜上有一种含-羧基谷羧基谷氨酸的蛋白质，即是氨酸的蛋白质，即是PS，目前认为，目前认为PS是作为是作为APC的辅酶的辅酶而起而起作用的。作用的。作用：作用：.加速加速APC对对a的灭活：的灭活：.对补体的作用：对补体的作用：PS40%以游离形式存在，以游离形式存在，具有抗凝活性，具有抗凝活性，60%与与C4bP形成复合物，失形成复合物，失去抗凝活性，去抗凝活性，而而C4bP是急性时相反应蛋白。是急性时相反应蛋白。弥散性血管内凝血(6)血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）：）：TM是血管

20、内皮细胞上存在的是血管内皮细胞上存在的凝血酶受体凝血酶受体，TM与凝与凝血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了其激活其激活PC的作用。的作用。因此，因此，TM是使凝血酶由是使凝血酶由促凝转向抗凝促凝转向抗凝的重要的血管的重要的血管内凝血抑制成分。内凝血抑制成分。弥散性血管内凝血(6)弥散性血管内凝血(6)2.抗凝血酶抗凝血酶（AT-）减少：）减少：血浆中最重要的抗凝物质就是血浆中最重要的抗凝物质就是AT-和肝素，约和肝素，约占全部抗凝血酶活性的占全部抗凝血酶活性的75%。机制：机制：AT-是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而是一种丝氨酸蛋白酶抑

21、制物，而a、a、a、a、a的活性中心均含有丝氨酸残基。的活性中心均含有丝氨酸残基。肝素作用于肝素作用于AT-的的Lys残基可大大增强其抗凝活性残基可大大增强其抗凝活性肝素肝素AT-a另外，组织因子途径抑制物（另外，组织因子途径抑制物（TFPI）也属于蛋白酶抑）也属于蛋白酶抑制物类抗凝物质，其主要作用是抑制制物类抗凝物质，其主要作用是抑制a/TF、a。AT-(ArgSer)（Ser）a弥散性血管内凝血(6)三、肝功能严重障碍三、肝功能严重障碍正常肝脏能合成凝血因子（正常肝脏能合成凝血因子（、），），也可灭活也可灭活a、a、a、等，并能合成具有抗凝和纤溶、等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（作用

22、的物质（PC、AT-、纤溶酶原）。所以重症、纤溶酶原）。所以重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱。用将发生严重紊乱。1.合成合成AT-、PC、纤溶酶原减少、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活肝细胞灭活a、a、a能力下降能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质）样物质四、血液的高凝状态四、血液的高凝状态是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。弥散性血管内凝血(6)1.妊娠

23、妊娠血小板及凝血因子血小板及凝血因子（、）抗凝及纤溶物抗凝及纤溶物（AT-、t-PA、u-PA）来自胎盘的纤溶抑制物来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括注：纤溶酶原活化素包括t-PA、u-PA组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（t-PA）几乎所有组织中都含有数量不等的几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，其中以子宫、，其中以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。产生部位：产生部位：血管内皮细胞血管内皮细胞合成，缺氧、酸中毒、组胺、合成，缺氧、酸中毒、组胺、PAF等都可使等

24、都可使t-PA从内皮细胞释放。从内皮细胞释放。功能：将纤溶酶原精功能：将纤溶酶原精561-缬缬562处肽链裂解，处肽链裂解，形成具有形成具有活性的纤溶酶。活性的纤溶酶。灭活：在肝脏。灭活：在肝脏。DICDIC时，常伴有继发性纤溶系统激活，时，常伴有继发性纤溶系统激活， 这是因微血管中这是因微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PAt-PA从内皮细胞释放从内皮细胞释放。弥散性血管内凝血(6)尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶

25、如胰蛋白酶、激肽中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。产生部位：目前认为泌尿生殖系产生部位：目前认为泌尿生殖系上皮细胞是上皮细胞是u-PA的主要的主要产生部位。产生部位。功能：与功能：与t-PA一样，另一样，另t-PA与与u-PA有协同激活纤溶作用。有协同激活纤溶作用。纤溶酶原活化剂抑制物（纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）产生部位：血管内皮细胞产生部位：血管内皮细胞功能：使功能：使t-PA活性降低活性降低破坏途径：破

26、坏途径：APC、凝血酶均可中和、凝血酶均可中和PAI弥散性血管内凝血(6)2.酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒损伤损伤VEC启动内、外凝系统启动内、外凝系统当当PH值值时：肝素抗凝活性时：肝素抗凝活性凝血因子活性凝血因子活性血液高凝血液高凝血小板聚集性血小板聚集性3.抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：环节：损伤血小板和内皮损伤血小板和内皮C膜膜带负电荷磷脂暴露带负电荷磷脂暴露血液处于血液处于抑制抑制PC活化或抑

27、制活化或抑制APC活性活性高凝状态高凝状态使使PS弥散性血管内凝血(6)五、微循环障碍五、微循环障碍休克休克MC障碍障碍血液淤滞血液淤滞红细胞聚集、血小板粘附红细胞聚集、血小板粘附酸中毒及内皮细胞损伤酸中毒及内皮细胞损伤肝、肾血供肝、肾血供凝血、纤溶产物清除凝血、纤溶产物清除六六.纤溶过度抑制纤溶过度抑制纤溶蛋白溶解系统活性受抑纤溶蛋白溶解系统活性受抑微血栓不易分解微血栓不易分解促进促进DIC的形成的形成见于：不恰当地应用见于：不恰当地应用EACA、PAMBA弥散性血管内凝血(6)典型典型DIC的的3个时期个时期 高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶期继发性纤溶期凝血凝血纤溶纤溶系统

28、系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液血液凝固凝固性性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板 ，Fg 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长凝血时间延长凝血时间延长血小板血小板 ，Fg ,FDP ，3P试验试验阳性阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长 急性急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶，高凝期不容易发

29、现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。亢进期可以部分交叉。弥散性血管内凝血(6)分型：分型：急性型急性型1.按发生快慢分按发生快慢分亚急性期亚急性期慢性型慢性型2.按代偿情况分：按代偿情况分：失代偿型失代偿型代偿型代偿型过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子消耗消耗生成生成消耗消耗=生成生成消耗消耗生成生成 DIC程程度度急急，重重轻轻慢慢性性,恢恢复复期期 症状症状典型典型不明显不明显不典型不典型实验室检查实验室检查凝血因子凝血因子无明显异常无明显异常凝血因子凝血因子DIC的临床表现的临床表现-出血、休克、器官功能障碍、贫血。一一.出血出血发生率高达发生率高达84%88%；机制：机

30、制：1.凝血物质的消耗凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：（纤溶系统激活：（1）KK激活纤溶酶激活纤溶酶（2）t-PA合成和释合成和释放放弥散性血管内凝血(6)3.纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）的形成）的形成概念：概念：纤纤溶溶酶酶水水解解纤纤维维蛋蛋白白原原（Fbg）或或纤纤维维蛋蛋白白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。）。AB肽肽DFb(g)nYX片段片段ED作用：抗凝作用：抗凝X.Y碎片：与碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制碎

31、片：抑制FM聚合聚合大部分大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集：抑制血小板粘附、聚集FDP弥散性血管内凝血(6)FDP的检查的检查w w血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P试验）试验）正常：（正常：（）DIC：（：（+）意义：检查意义：检查FDPX片段片段的存在。的存在。w wD二聚体检查二聚体检查D二聚体（二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤）是纤溶酶分解纤维蛋白（维蛋白（Fbn）的产物）的产物DIC诊断的重要指标诊断的重要指标，是反映是反映继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进的重要指标的重要指标弥散性血管内凝血(6

32、) 纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白原纤维蛋白原FDP纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(或乙醇）或乙醇）FMX自我聚合自我聚合沉淀沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理血浆鱼精蛋白副凝试验原理弥散性血管内凝血(6) 出血出血DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）弥散性血管内凝血(6)DIC出血的临床特出血的临床特点：点：1.广泛、多个广泛、多个部位出血，不能部位出血，不能用原发疾病解释；用原发疾病解释； 2.常伴有常伴有DIC的的其其它临床表现，它临床表现，如休克等；如休克等；

33、3.常规的止血药常规的止血药无效。无效。DIC出血的发生机出血的发生机制制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP 弥散性血管内凝血(6)二、休克二、休克 DIC是通过启动休克的是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！个始动环节引起休克的！致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血

34、管扩张、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性 弥散性血管内凝血(6)三、器官功能障碍三、器官功能障碍 DIC时，器官功时，器官功能障碍主要由于能障碍主要由于微血栓大量形成！微血栓大量形成！ 肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍肾肾-肾功能障碍肾功能障碍心心-心泵功能障碍心泵功能障碍肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛综合症综合症垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓弥散性血管内凝血(6) 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓弥散性血管内凝血(6)四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫微血管病性溶血性贫血血 DIC血象血

35、象（裂体细胞）（裂体细胞） 机制：机制：1.RBC挂在纤维挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，红细胞变形能力下降，脆性增加。脆性增加。弥散性血管内凝血(6)RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）弥散性血管内凝血(6)防治原则防治原则一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环1.扩容扩容2.解痉解痉3.纠酸纠酸4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素指征：能迅速除去病

36、因的指征：能迅速除去病因的DIC原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少减少慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全弥散性血管内凝血(6)AT-在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在，但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期恢复期酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。弥散性血管内凝血(6)典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期

37、剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细速；尿分、细速；尿少。少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血），外周血见裂体细胞；血小板小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋

38、白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精），鱼精蛋白副凝试验（蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。 试分析该病例试分析该病例DIC的证据、发病机制、的证据、发病机制、诱发因素和分期。诱发因素和分期。弥散性血管内凝血(6)本章目的要求：本章目的要求： q1.掌掌握握DIC，GSR、微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血的的概概念念及英语词汇。及英语词汇。q2.掌握掌握DIC的发病机制，机体变化和临床表现。的发病机制，机体变化和临床表现。q3.熟悉影响熟悉影响DIC发生发展的因素，发生发展的因素，DIC的分期、分型。的分期、分型。q4.了解了解DIC的防治原则。的防治原则。弥散性血管内凝血(6)弥散性血管内凝血(6)