变态心理学与健康心理学知识

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1、变态心理学变态心理学第一节：关于变态心理学第一节：关于变态心理学第一单元 学科简史n变态心理学的发展变态心理学的发展n公元前5-4世纪，古希腊医学家希波克拉底（Hippocrates）提出脑是思维的器官，并提出了精神病的体液病理学说。变态心理学的发展n亚里斯多得（Aristitle, 公元前384-322年）认为心脏是精神的发源地。n也有人认为精神位于横隔、子宫等处。n欧洲中世纪宗教的干涉阻碍了精神病学的发展。n祖国医学内经（公元前3-2世纪）提到人的精神活动可归于“心神”等。变态心理学的发展n现代精神病学的奠基人：德国学者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）以临床观察为基础，

2、提出了精神疾病的临床分类原则。早发性痴呆。n弗洛伊德（Sigmund Freud, 1856-1939）n巴浦洛夫（1849-1936）n德国Jasper的精神病现象学变态心理学的发展： 20世纪中叶以来n精神药物的发展n神经科学的发展n发病机制的逐步阐明第二单元 变态心理的病因模式n一、心理动力学模式n心理发展各阶段上接受刺激过多或者太少，会使心理的发展受到挫折，就会造成“退化”或“固着”，就造成未来人格的变态、异常。n防止、抵御和消除焦虑我们需要克服非理性冲动。克服力量不足，冲突就让非理性冲破防线，则产生异常心理和行为；如果冲不破防御，冲突会潜藏到潜意识之中，并以扭曲的形式变形表现自己。行

3、为主义模式n心理异常时“不良学习”的结果n心理异常也可以通过条件反射即“学习”的过程而予以否定，即所谓的“矫正”存在人本主义模式n生活不是最求舒适，而是作为一个人存在于世n纯真是最重要的，纯真使人成为真正的自我，如果把幸福和快乐理解错了，就会导致失望和焦虑。n“存在和责任”而形成的存在焦虑是人的基本焦虑。n有些焦虑是正常的，有些焦虑是神经症性的。第二节第二节 正常心理与异常心理的概念正常心理与异常心理的概念第一单元 正常心理与异常的概念n正常心理 正常的、正确的反映、认识客观世界的本质和规律性。n异常心理 丧失了正常功能的心理活动。，因各种因素导致的不能按社会认可的适宜方式行动，以致其行为后果

4、对本人或社会是不适应的心理状态。第二单元 心理异常的判别标准n常识性的区分离奇怪异的言谈、思维和行为过度的情绪体验和表现自身社会功能不完整影响他人的正常生活 心理异常的判别标准n统计分析的标准 心理特征符合常态分布，居中的大多数人属于心理正常，而远离中间的两端被视为心理异常。心理异常的判别标准n心理测验的标准 通过心理测验在标准情境下，取得被判别者行为样本予以数量化描述并加以分析，以判别心理异常与否。心理异常的判别标准n病因症状的标准 被判别者是否存在是否表现出相应的症状表现。心理异常的判别标准n社会适应标准 当事人社会行为能力受损，不能按照社会认可的方式行事。第三节 常见异常心理的症状n认知

5、障碍n情感障碍n意志障碍n行为障碍n意识障碍认知障碍：感知觉障碍n感觉障碍：过敏、减退、缺失、内感不适n知觉障碍：病理性错觉、幻觉（听、视、嗅、触、内脏性）n感知觉综合障碍：视物变形症，非真实感感觉障碍n感觉过敏 感觉阈限降低，对低强度刺激的感受迟钝。多见于神经症或感染后虚弱状态患者。n感觉减退 感觉阈限增高，见于抑郁症状、木僵状态和意识障碍患者。n内感性不适 不明确、不具体的不舒适感，或难以忍受的异常感觉，多见于精神分裂症、抑郁、或脑外伤后综合症。知觉障碍n病理性错觉 意识异常的情况下对客观事物歪曲的认知，把客观事物顽固的感知为性质完全不同的另一种事物，多见于精神病患者或意识障碍者，也见于癔

6、症患者。知觉障碍n幻觉幻听：命令性幻听、评论性幻听、争论性幻听等，多见于精神分裂症。幻视：看到简单不成形的形象，或整个景象或场面，多见于精神分裂症。幻嗅幻味幻触内脏性幻觉知觉障碍n真性幻觉 幻觉清晰、生动、位置精确与客观事物一样n假性幻觉 模糊、不生动、位置不精确，不是通过相应的感觉感知到的，而是存在于大脑中感知综合障碍n视物变形 视物显大症、视物显小症n视物错位 周围视物的距离发生了改变n时间感知障碍 感觉时间或停滞不前或飞驰而过n体型感知障碍 整个躯体或个别部分发生了变化n运动感知障碍 运动与静止的混乱多见于癫痫或精神分裂症多见于癫痫或精神分裂症认知障碍：思维障碍n思维联想过程：思维奔逸，

7、思维迟缓，贫乏，病理性赘述，思维散漫，思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，象征性思维，语词新作，逻辑倒错性思维，思维云集n思维内容障碍妄想：关系妄想、被害妄想、特殊意义妄想、影响妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感强迫观念超价观念思维奔逸n思维活动量增加和思维联想速度加快n具体表现：语量多、语速快、口若悬河、滔滔不绝、词汇丰富，会出现音联、意联、随境转移。n多见于躁狂状态或情感性精神障碍躁狂发作。思维迟缓n思维活动显著缓慢、联想困难、思考问题吃力、反应迟钝。n具体表现：雨量少、语速慢、语音低沉、反应迟缓。n多见于抑郁症状或情感性精神障碍抑郁发作。思维贫乏n

8、思想内容空虚，概念和词汇贫乏。n具体表现：对询问无明确的应答性反应或回答非常简单，沉默寡言，很少主动讲话。n多见于精神分裂症或器质性精神障碍痴呆状态思维散漫n联想松弛，内容散漫n具体表现：不中肯不切题，答非所问n多见于精神分裂症早期破裂性思维n思维散漫的严重表现。n具体表现：不能表达完整的句子，只是词语的堆砌，内容支离破碎，杂乱无章，使人不解其意。思维中断n无意识障碍也无明显外界干扰而出现思维过程的短暂中断。n多见于精神分裂症思维插入n思考过程中突然出现于主题无关的意外联想，有明显的不自主感，自感思维是被外力强加的，不受意志支配。n常见于精神分裂症思维云集n不受意愿支配的饲草，强制性地大量涌现

9、在脑内，内容往往杂乱多变，毫无意义，毫无系统，与周围环境无任何联系。n多见于精神分裂症，躁狂症，也见于脑器质性精神障碍。病理性赘述n思维活动迂回曲折，叙述事件不紧不慢，力求精细，过分详尽的描述，患者并不觉得自己啰嗦，反而认为所讲必不可少。n多见于癫痫、脑器质性精神病、老年性精神障碍、焦虑强迫症和轻度智能低下。病理性象征性思维n混淆象征与现实，把毫无逻辑关系的具体事物和抽象的概念生硬联系起来，违反常人思维习惯。n多见于精神分裂症语词新作n自己创造文字、图形并赋予其特殊含义。n多见于精神分裂逻辑倒错性思维n思维的逻辑性明显障碍，推理过程荒谬、既无前提又缺乏逻辑根据。n多见于精神分裂症妄想n以毫无根

10、据的设想为前提进行推理，违背思维逻辑，得出不符合实际的结论n对荒唐的结论坚信不移n原发性妄想n继发性妄想关系妄想n把与自己无关的事牵连到自己身上来，并坚信他们的一举一动都是为自己而发。n多见于精神分裂症被害妄想n坚信周围某人或团伙对自己进行监视、打击、陷害甚至在食物中放毒。n多见于精神分裂症和偏执型精神病。特殊意义妄想n认为周围人的言行、举动不仅与自己有关而且又一种特殊含义。n多见于偏执型人格障碍物理影响妄想n认为自己的思维、情感、意志行为受到外界某种力量的支配、控制和操纵。n多见于精神分裂症夸大妄想n夸大自己的财富、地位、能力、权利等。n可见于情感性精神障碍躁狂发作，精神分裂症和脑器质性精神

11、障碍。自罪妄想n毫无根据认为自己犯了严重错误和罪行，甚至认为自己是罪大恶极、死有余辜，应受惩罚。n主要见于情感性精神障碍抑郁发作，也可见于精神分裂症。疑病妄想n毫无根据地认为自己患了严重躯体疾病或不治之症。n多见于精神分裂症，也可见于更年期或老年期精神障碍。嫉妒妄想n坚信配偶不忠，另有外遇。n多见于精神分裂症，酒精中毒性精神障碍、更年期精神障碍者。钟情妄想n坚信某异性对自己产生了爱情n多见于精神分裂症内心被揭露感n认为自己的想法未经语言文字的表达就被别人知晓n常见于精神分裂症强迫观念n不合理或不必要地反复出现某种观念、虽力图摆脱，但仍难以克制，且伴有主观上的被迫感和痛苦感。n强迫回忆n强迫性穷

12、思竭虑n强迫计数n强迫性怀疑n强迫性对立观念n强迫意向超价观念n强烈情绪化并在意识中占主导地位的观念，有一定的事实基础，但片面且与事实情况相左。n多见于人格障碍和心因性精神障碍患者。认知障碍：注意障碍n增强：神经症、更年期精神障碍、各种妄想症状n涣散：各种神经症、精神分裂症n衰退：精神分裂症、抑郁症、脑器质性精神病、意识障碍、过度疲劳等n随境转移：躁狂症或各种原因引起的躁狂症状n注意固定：妄想状态或强迫症n狭窄：智能或意识障碍的痴呆病人认知障碍：记忆障碍n增强：躁狂、偏执、抑郁n界限性遗忘：癔症n顺行性遗忘：脑外伤n逆行性遗忘：脑外伤、老年性精神病、严重精神创伤、CO中毒n近事遗忘：脑器质性精

13、神病n远事遗忘：老年性痴呆n错构：酒中毒n虚构：酒中毒、痴呆认知障碍：智能障碍n精神发育迟滞n痴呆认知障碍：自知力n对自己本身精神状态的认识能力n神经症患者拥有完整自知力n精神病患者常表现自知力不全或丧失认知障碍：定向力障碍n时间n地点n人物情感障碍：情感性质改变n高涨n低落n焦虑n恐惧情感障碍：程度改变n高涨：躁狂症及各种精神病引起的躁狂状态n低落：抑郁症及各种精神病引起的抑郁状态n焦虑：焦虑症n恐怖：恐怖症情感障碍：性质改变n倒错：精神分裂症n迟钝：精神分裂症n淡漠：精神分裂症情感障碍：脑器质性损害n情感脆弱：癔症、神经衰弱和脑动脉硬化性精神病n易激惹：躁狂状态、癔症，躯体性疾病（甲亢）和

14、器质性精神病n强制性哭笑：脑器质性精神病n欣快：麻痹性痴呆、脑器质性疾病意志障碍n增强：妄想狂、精神分裂n减退：癔症、精神分裂n缺乏：晚期精分、脑器质性精神病n倒错：青春型或偏执型精神分裂症n矛盾意向：精神分裂症行为障碍n兴奋n木僵n违拗n蜡样屈曲n缄默n被动型服从n刻板动作n强迫意识障碍n对周围环境：嗜睡-昏迷n自我意识障碍：人格解体、多重人格第四节第四节 常见精神障碍常见精神障碍精神障碍的分类和诊断系统nCCMD-3nDSM-IVnICD-10精神障碍分类（CCMD-3）00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍10:精神活性物质所致的精神障碍20:精神分裂症,偏执性精神障碍30:情感性（心境

15、）障碍40:神经症与心因性精神障碍50:心理生理障碍:进食睡眠性功能60:人格障碍与性心理障碍70: 精神发育迟滞80:儿童少年期精神障碍90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况幻觉妄想言语散漫行为怪异激越性行为什么是精神病性障碍？ 现实检验能力损害现实检验能力损害幻觉、妄想等幻觉、妄想等 自知力缺乏自知力缺乏没有病感没有病感精神病性疾病的特征精神分裂症精神分裂症n一组病因未明的精神病n思维、情感、行为等多方面障碍n精神活动不协调n不能区别现实和想象流行病学资料n精神病性障碍中最常见的形式n缓慢起病n多在青壮年发病n通常意识清晰、智能正常n病程迁延、反复加重n时点患病率5.31, 终生患病

16、率6.55(93)n没有性别差异精神分裂症的症状有哪些精神分裂症的症状有哪些n阳性症状正常功能的歪曲或者过度n阴性症状相关的正常行为、功能的缺乏幻觉错觉妄想怪异行为思维障碍阳性症状阴性症状情感淡漠、迟钝意志缺乏注意损害思维贫乏社会隔离、愉快感缺乏什么是幻觉？什么是幻觉？n缺乏客观刺激的知觉体验n涉及各个感觉器官n最常见听幻觉、视幻觉n病人视幻觉为真实体验n威胁、侮辱、谴责等n评论、命令、回响等什么是错觉？什么是错觉？n对刺激的错误知觉n是一种歪曲的知觉n可见于正常人如光线暗淡时n错视最常见什么是妄想？什么是妄想？n是一种病理信念n坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服n与病人的社会、经济和文化背景

17、不符n常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒什么是怪异行为？什么是怪异行为？n不协调性兴奋做鬼脸、叫喊n木僵、蜡样屈曲、违拗n模仿、刻板n冲动/攻击行为什么是思维障碍？什么是思维障碍？n思维过程没有逻辑性n观念之间没有联系n常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作n思维插入、被窃、洞悉、广播什么是情感淡漠？什么是情感淡漠？n缺乏正常表达情绪的能力n表现刻板面容n很少有姿势改变或随意动作n没有眼神交流n缺乏情感反应n缺乏语言音调的变化什么是思维贫乏？什么是思维贫乏？n对问题反应迟钝n回答简单、难于深入n言语内容单调乏味什么是意志缺乏什么是意志缺乏/ /减退？减退？n缺乏动力/动

18、力不足n表现缺乏勤奋和坚忍不拔n卫生差、不修边幅n情感平淡、冷淡n缺乏能量/动力精神分裂症的临床分型偏执型青春型紧张型单纯型未定型偏执型临床表现偏执型临床表现n幻觉、妄想为主要临床表现n起病缓慢n青年和中年为主n继发情绪和行为异常n最常见的类型n预后较好青春型的临床表现青春型的临床表现n联想障碍、情感不协调、行为障碍为主n思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为n伴有片段的幻觉、妄想n起病较急n年龄较轻n预后较好紧张型的临床表现紧张型的临床表现n紧张症状群为主要临床表现n缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等n可以有冲动行为n起病急n预后好单纯型临床表现单纯型临床表现n以阴性症状为主要临床表现n情

19、感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏n早期类神经衰弱表现、性格改变内向等n起病缓慢n发病年龄早n预后差精神分裂症的诊断精神分裂症的诊断n诊断程序n评估工具n诊断标准n鉴别诊断诊断程序诊断程序n精神异常病史（主述、诱因、起病、变化、目前状况）n体格检查（包括神经系统检查）n精神检查n实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、神经心理测定、影像学检查）常用评估工具简易精神症状评定量表（BPRS）阳性症状群评估量表（SAPS）阴性症状群评估量表（SANS）阳性阴性症状群评估量表（PANSS）临床大体印象量表（CGI）精神分裂症诊断标准精神分裂症诊断标准- -CCMD-3CCMD-3n症状标

20、准n严重程度标准n病程标准n排除标准症状标准症状标准n反复出现的言语性幻听n思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏n思维插入、被窃、被广播、思维中断n被动、被控制，被洞悉体验n原发性妄想或其它荒谬的妄想n思维逻辑倒错、病理性象征性思维、语词新作症状标准症状标准n情感倒错，或明显的情感淡漠n紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为n明显的意志减退或缺乏以上症状至少2项，并非其它所致。严重和病程标准严重和病程标准n自知力缺乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月排除标准排除器质性疾病所致排除精神活性物质所致排除其它功能性精神障碍治疗n治疗原则n治疗方法n治疗选择n治疗疗程n

21、治疗注意事项治疗原则治疗原则n药物治疗为主n在专科医生指导下使用n小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量n掌握所用药物的主要不良反应n剂量个体化n用足疗程再评判药物的疗效n安全、有效、不良反应少、方便、价廉静脉点滴肌肉注射口服药物门诊治疗住院治疗药物治疗物理治疗 （电休克/电抽搐治疗）治疗方法治疗选择治疗选择住院治疗病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险门诊治疗病情轻、病人合作治疗、家庭支持好常用药物n传统的抗精神病药物 多受体作用，D2受体为主n不典型抗精神病药物 双受体作用，5-HT2/D2治疗疗程n药物足量治疗6-8周无效应该换药n治疗有效维持使用n症状完全消除，

22、病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发n维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3。n时间2-3年，反复者长期治疗电抽搐治疗n适用于严重的兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等n疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数药物不良反应n服药后开始定期体格检查（心率、血压、体重）n神经系统检查（EPS、镇静、记忆）n胃肠道（恶心、呕吐、便秘、口干）n实验室检查（肝功能、心电图、肾功能、血象、血糖、血脂等）n其它如性功能康复治疗n集体活动如娱乐、体育n作业n生活能力训练（家政等）n职业训练（缝纫等）n专业知识教育n

23、家庭精神卫生知识教育急性短暂精神病性障碍偏执性精神障碍分裂-情感性障碍周期性精神病感应性精神病其它精神病性障碍急性短暂精神病性障碍n分裂样精神病-符合症状标准，病程不到1个月n旅途性精神病-旅途、疲劳、拥挤、缺氧、缺乏睡眠/营养、应激。停止旅途和充分休息后很快缓解，病程1周内缓解。n妄想阵发-无明显诱因突然产生多种结构松散，变换不定的妄想，可有错觉、短暂幻觉、恍惚等偏执性精神障碍n指一组以系统妄想为主要临床症状n妄想内容较固定，有一定的现实性，不经了解，难辨真伪n一般没有幻觉，即使有也持续短暂n不涉及妄想时，病人无明显的其他心理方面异常n病程3个月周期性精神病n指一组急性起病n反复发作、症状相

24、仿n自主神经症状、精神症状、内分泌失调为主要临床表现n精神症状有思维、情感、行为、意识等n女性多见，发作与月经有关n病程2周，6个月内3次发作n抗精神病药物效果不明显，不能预防复发感应性精神病（感应性妄想障碍）n以系统妄想为突出症状n发生于同一环境或家庭中两个关系极为密切的亲属或挚友中（如母女、夫妻、师生等）n妄想内容相似n感应者处于权威地位，被感应者具有驯服、依赖的人格特点n病程迁延，脱离环境被感应者可缓解心心 境境 障障 碍碍概概 述述n心境障碍心境障碍, ,又称情感性精神障碍或情感性障又称情感性精神障碍或情感性障碍碍, ,其中其中, ,躁狂发作、抑郁发作和双相障碍躁狂发作、抑郁发作和双相

25、障碍（躁郁症），通常称为情感性精神病（躁郁症），通常称为情感性精神病。n心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落心境障碍以明显而持久的心境高涨或低落为特征，伴有思维和行为改变。有反复发为特征，伴有思维和行为改变。有反复发作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某作倾向，发作后可缓解，但也可能残留某些症状些症状。n临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。n单相抑郁发作多见，双相其次，单相躁狂少见。 CCMD-3 对心境障碍分类详尽，同时，根据不对心境障碍分类详尽，同时，根据不同分类依据，又存在

26、不同的其他分类系统，但同分类依据，又存在不同的其他分类系统，但临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发临床上诊断与处理心境障碍主要是针对以下发作：作： 躁狂发作躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 双相发作双相发作躁狂发作躁狂发作：临床特点：临床特点 躁狂发作以心境高涨为核心症状,可从欣快高兴到兴奋狂躁，或激惹不宁。心境高涨与其处境不相称，并伴有思维、行为和躯体的相应症状。社会功能受损。 特征性症状：1. 心境高涨 2. 思维奔逸 3. 意志活动增强 4. 躯体症状 5. 其他症状躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准( (症状标准症状标准) ) CCMD-3CCMD-3 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列

27、3项（若仅为易激惹，至少需4项）（1）注意力不集中或随镜转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸、联想加快或意念飘忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动；（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）；（7）睡眠减少；（8）性欲亢进。2.2.躁狂发作诊断标准躁狂发作诊断标准 【严重标准】【严重标准】 严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。 【病程标准】【病程标准】 （1） 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； （2） 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1

28、周。病例：病例： 王某 男 41岁 职工 高中文化 两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。 以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装1套、休闲西装6件

29、、衬衫2件、皮鞋2双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。病例诊断病例诊断 症状标准症状标准 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。 2.具有下列症状(标准8项中,至少34项): (1)语言增多; (2)自我评价过高; (3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、 挥霍无度; (5)睡眠减少; (6)性欲亢进。 3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。 严重标准严重标准 ：损害社会功能，给他人造成不良后果。 病程标准病程标准 ：符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。诊断：诊断： 心境障碍（复发

30、性躁狂）双相障碍双相障碍 是指目前发作符合躁狂或抑郁是指目前发作符合躁狂或抑郁标准标准,而以前有过相反状态的发作而以前有过相反状态的发作（至少（至少1次）次）; 或患者处于躁狂或患者处于躁狂抑郁抑郁混合发作状态混合发作状态, 传统称为躁狂抑郁症传统称为躁狂抑郁症 ( 躁郁症躁郁症 )。病例：病例： 谢某 男 52岁 工人 初中文化 37岁时, 无明显诱因出现兴奋、话多、与人争吵、乱化钱、夜不眠、不能胜任工作，后转为情绪低落、语言减少、终日卧床、经常在无人时听到有人讲话，烦躁激惹，有自杀行为，被首次送入院，诊断 “双相情感性障碍（抑郁相）”，住院2月余出院恢复工作。以后于 1989年、1991年

31、、1998年、2001年和2002年先后6次发病并住院治疗。分别诊断为 “双相情感性障碍（抑郁相）”， “情感性精神障碍（躁狂相）”。每次发作间歇言行正常，并能恢复工作和正常生活。 2002年3月末次出院后在家休养，因邻里小事发生争吵后，出现睡眠减少，情绪激惹，经常听到有人讲话声而不见其人。兴奋话多，内容夸张自大。拒绝服药和门诊随访，外出不归、殴打家人，踢坏邻居房门，自称 “本人神经病又发作”，扬言用刀杀人，病情持续一月余，第7次被送入院。病例诊断病例诊断病史：病史： 病程10余年，7次住院，均诊断为 “双相情感性精神障碍”，有躁狂发作，也有抑郁发作。本次：本次： 症状标准症状标准 以情绪高涨

32、、兴奋激惹为主。具有以下症状： （1） 语言增多； （2）自我评价过高； （3）睡眠减少;（4）有幻听； （5）行为冲动，有伤人企图。 严重标准严重标准 ：损害社会功能，给他人造成影响。 病程标准病程标准 ： 本次发作持续超过一周 （一月以上）。诊断：诊断：双相障碍，目前为躁狂发作心境障碍的治疗处理心境障碍的治疗处理治疗处理以控制和预防发作为主。n躁狂发作的治疗处理躁狂发作的治疗处理1. 多数患者需住院治疗多数患者需住院治疗, 及时用药及时用药, 加强护理。加强护理。 2. 药物治疗药物治疗 (1) 锂盐锂盐 (2) 其他心境稳定剂其他心境稳定剂 (3) 抗精神病药抗精神病药 3. 电抽搐治疗

33、电抽搐治疗双相障碍的治疗和处理双相障碍的治疗和处理1. 多需住院，及时予以治疗，加强护理。多需住院，及时予以治疗，加强护理。2. 根据双相发作的当时状态予根据双相发作的当时状态予 以对症治疗和处以对症治疗和处理，即躁狂发作治疗躁狂；理，即躁狂发作治疗躁狂； 抑郁发作治疗抑抑郁发作治疗抑郁；郁； 混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）混合发作常以心境稳定剂（如锂盐等）作为首选药物，并结合发作状态的特点联合作为首选药物，并结合发作状态的特点联合应用其他药物。应用其他药物。3. 双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治双相障碍治疗时易发生躁狂或抑郁状态经治疗后相互转换，治疗处理中及时调整治疗方疗后相互转换

34、，治疗处理中及时调整治疗方案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗案。对双相障碍的抑郁发作患者，除应用抗抑郁药外，常需合并锂盐治疗。抑郁药外，常需合并锂盐治疗。预防复发预防复发 心境障碍心境障碍 (单相或双相情感性精神障单相或双相情感性精神障碍碍 ) 易反复发作易反复发作, 治疗缓解后需预防复发。治疗缓解后需预防复发。 1. 药物维持治疗药物维持治疗 使用锂盐等心境稳定剂或抗抑郁药。 2. 定期随访，接受心理治疗。定期随访，接受心理治疗。 3. 家庭和社会支持系统。家庭和社会支持系统。抑郁症的概念抑郁症的概念(Depression)n 抑郁症是情感性精神疾病或心境障碍的一个类型，也是一种常见的精

35、神疾病。临床上以情绪低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征的抑郁发作。抑郁症的流行病学n时点患病率时点患病率：成年男性 2- 3%n 成年女性 5- 9%n终生患病率终生患病率： 男性 5-12%n 女性10-25%抑郁症的病因n生物生物： 5-羟色胺系统n 去甲肾上腺素系统n 其他神经递质n 遗传、内分泌等遗传、内分泌等n心理心理：成长经历；应激n社会社会抑郁症的临床表现n女性抑郁症患病比例是男性的2倍。n好发年龄在25-44岁，65岁后首次发病少。n情绪低落、兴趣或愉快感缺失为抑郁症最突出、最典型的症状。且至少持续2周。n情绪低落的特点是患者感到抑郁、悲伤、绝望、失去信心或神情沮丧。可从患者的脸

36、部表情、动作行为观察得到。多数患者伴有焦虑。抑郁症的临床表现（续）n兴趣或愉快感缺失主要表现为对习惯的兴趣爱好及娱乐活动缺乏动力。给人一种脱离社会、封闭自己的印象。部分患者性欲望、性活动明显减少。n部分患者诉说没有感觉,或整天担忧,或易激性增高.还有部分患者以躯体不适为突出主诉,如躯体疼痛等(旧称隐匿性抑郁症)。抑郁症的临床表现（续）n食欲减退是常见的症状，患者为生存而强迫自己进食，但没有饥饿感。体重下降明显。个别患者为食欲增加，体重增加。n睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，早醒是抑郁症的特点。其他睡眠障碍有入睡困难、多梦、易醒、醒后难以入睡、彻底不眠。个别患者表现为睡眠过度。抑郁症的临床表现

37、（续）n可出现精神运动性迟滞，如言语、思维、动作缓慢，严重者达木僵程度。或者表现为激越，如坐立不安等。n患者经常感到能力下降、精力不足、躯体易疲劳。n自责或无用感、“废人感”也是常见的症状。患者过分夸大自己的缺点或不足，严重者可达妄想程度，如自罪妄想。抑郁症的临床表现（续）n多数患者体验到思维能力、注意力、决策能力明显受损，并常常归咎于记忆力减退，工作效率明显下降。n厌世感、自杀观念、自杀企图是抑郁症常见症状，也是最危险的症状。自杀观念、自杀企图或自杀行为常与抑郁症的严重程度有关。自杀较难预料。抑郁症的临床表现（续）n少数患者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，通常与抑郁情绪一致，但持续时间短暂，一

38、般不超过2周。n其他伴随的精神障碍有强迫症、神经性厌食、惊恐障碍、酒依赖等。n抑郁发作病程一般约6个月，少数长达1-2年。病程长短与年龄、病情严重程度、发作次数有关。抑郁症的诊断n以情绪（心境）低落为主要特征。以情绪（心境）低落为主要特征。n至少伴有下列至少伴有下列4项症状：项症状：n 1.对日常活动丧失兴趣、无愉快感；n 2.精力明显减退，无原因的持续疲劳； n 3.精神运动性迟滞或激越；n 4.自我评价过低或自责，或有内疚感， n 可达妄想程度；抑郁症的诊断（续）n 5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；n 6.反复出现想死之念，或有自杀行为；n 7.失眠、或早醒、或睡眠过多；n 8.食欲

39、不振、或食欲减退、体重明显下n 降；或食欲增加、体重明显增加；n 9.性欲明显减退。抑郁症的诊断（续）n病程持续至少2周。n社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。评定抑郁的常用量表nHAMD：17项。分值：24，17，7nSADnBDInCES-D：16无，16-19可能，19肯定抑郁症n到2020年，抑郁症将位居世界致残性疾病的第二位（WHO 1998）。n因重性抑郁症住院的病人有15%的概率自杀。n典型的抑郁症病人94%经治疗可以得到康复，只有6%可转为慢性。n只有不足10%的重性抑郁症病人得到充分的治疗。nHirschfeld and Keller,1987综合性医院中的抑郁症n普通

40、门诊病人： 9%n急性住院病人：30%nKatong W . J Clin Psychiatry 1990综合性医院中的抑郁症n抑郁症状被忽视的原因：n 非特异性的躯体主诉n 治疗的副作用n 疾病自然的情绪反应抑郁症n抑郁症漏诊或未经有效治疗的后果是严重的： n 15%未经治疗的重症抑郁未经治疗的重症抑郁病人会自杀病人会自杀。nRegier DA. JAMA 1990 自杀研究：几个概念自杀研究：几个概念nCompleted suicide: 自杀死亡.nSuicide attempt: 自杀未遂.nSuicide ideation: 自杀意念.- DSM-IV标准标准全球自杀率示意图全球自杀

41、率：年龄性别分布全球自杀率中国自杀率：WHO， GBDn99年11月在北京WHO-Ministry of Health collaborative meeting 上卫生部副部长殷大奎报告1993年中国自杀率22.2/100000n卫生部1987年起向WHO做官方死亡率报告（包括自杀率，WHO. World Health Statistics Annual. Geneva: WHO, 1989, 1990, 1993, 1995; /WHO. The World Health Report 1999. Geneva: WHO, 1999.）nGBD study对中国预防医学会的死亡率数据做了一

42、些修正，得出中国1990年自杀率为30.3（哈佛学者：Murray CJL, Lopez AD）；WHO用类似的修正方法估计中国1998年自杀率32.9。中国自杀率: Phillips MR. Suicide rate in China. Lancet 2002 95-98 in China: annual suicide rate: 23/100000n中国每年自杀死亡人数: 287000n占所有死亡人数3.6%n在15-34岁人群中为首位死亡原因 (19%)n女性比男性高25%n大量自杀发生在农村青年女性n93%自杀发生在农村 n农村自杀率为城市的三倍n中国占世界人口21%；中国自杀人数占

43、世界自杀总人数的44%；中国女性自杀人数占世界女性总自杀人数的56%。n女性自杀年龄段有2个高峰：青年和老年n男性呈线性上升各国自杀率n美国：1981年11.5；1998年10.4 (/10万) 男性18.7，女性4.4； 白人/黑人：2/1n低于 1/10万的国家： Syria, Egypt, Lebanonn高于40/10万的国家： 多为前苏联n最高：Hungary(60/10万）n美国、澳洲第一代移民的自杀率和他们原国家的自杀率类似文化、种族是重要影响因素？自杀高危因素：Stress-Diathesis Modeln精神疾病：n90%符合某种精神障碍n60%为情感障碍n其余为分裂症、酒依

44、赖、物质滥用、人格障碍（边缘型和反社会型）、焦虑障碍等。尤其是主观抑郁、无望、自杀观念明显者n而痴呆、精神发育迟滞不显著自杀高危因素（续）n躯体疾病n社会快速现代化（Durkheim E 1992 London）n负性生活事件：丧失、生活变更、创伤、自恋性伤害等。n自杀未遂史，急性应激，严重慢性应激，低生活质量，严重人际冲突，有直系亲属或朋友自杀。自杀高危因素：中国特点1.Self poisoning with pesticide. Michael R Phillips, BMJ 20032.Risk factors for suicide in China. Michael R Philli

45、ps, Lancet 20023.Suicide rates in China,1995-99. Michael R Phillips, Lancet 2002n仅63%符合某种精神障碍诊断（原数据为2-24%，31%），国外90%。n仅40%符合情感障碍诊断，国外60%。n农村青年女性冲动性自杀多：农药问题、有无宗教或法律禁忌？n仅7%接受过精神卫生服务，国外55-89%自杀高危因素：社会心理因素n社会/家庭及其活力出现障碍n受教育程度低n法律困境n不稳定的社会地位n医疗服务差n贫穷n社会隔离:Social isolationn暴力n易获得致命方式自杀未遂后再次自杀的预测因素n男性n45岁以

46、上n独身、离异、寡居n失业或退休n慢性躯体疾病n严重精神障碍n人格障碍n酒/物质滥用n暴力手段n留下遗书综合性医院中的抑郁症n 抑郁症可加快内科疾病的进程，使内科疾病的死亡率增高，超过了预期的单纯内科疾病的死亡率。nRovner BW. JAMA 1991抑郁症和心脏病n15%到25%的心脏病人患重症抑郁，比普通人群高3倍，也高于其他慢性病人。n Caney PM. Am J Cardiol 1987n Forrester AW. Int J Psychiatry 1992n Gonzalex MB. Depression 1996n Wells KB. Am J Psychiatry 199

47、3抑郁症和肿瘤n 不同肿瘤患者患抑郁症的几率不同。总体来说，约为24%。n 肿瘤患者患抑郁症与住院、躯体功能差、生活质量低、缺乏社会支持有关。但大部分未得到特异性的抗抑郁治疗。nMc Daniel JS. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:89-99.抑郁与焦虑n抑郁症与焦虑相伴发是规律而非例外n目前的证据无法解释这种重叠n焦虑-抑郁相伴发者预后较差 （自杀危险增加）n如果焦虑或惊恐障碍患者的抑郁情绪较严重或反复出现，则常常使用抗抑郁药nKeller MB et al. J Clin Psychiatry 1995;56:22-9重性抑郁症的后果n损害心理社会功能n人际

48、关系n娱乐活动n性活动n总的生活满意度nCoryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7.青少年及成年的重性抑郁症与自杀n因重性抑郁症而住院的成人中有15%的概率采取自杀n青少年自杀 在过去30年中上升三倍 在美国为继事故后的第二位死因 青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗n Robins and Kulbok. American Psychiatry Press 1988n Eisenberg L. Pediatr Ann 1984;13:47-53.老年抑郁症与自杀n患病率 在全部自杀成功者中占25% 自杀成功的比例较年轻人高

49、80%的自杀企图者为抑郁症患者n初级保健的重要性 自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊 自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊nConwell Y. Cnisis 1994;15:153-54.重性抑郁症的心理社会后果n5年的前瞻性研究结果： 随访时已恢复2年的患者仍然具有广泛而严重的功能损害，包括与朋友及家人的关系、娱乐活动、性活动及对生活的整体满意度。 n Coryell W et al. Am J Psychiatry 1993;150:720-7抑郁症是否已经得到充分的治疗n重性抑郁症患者中只有不到10%的人接受足够药量、足够疗程的治疗。n可能的解

50、释：医生对抑郁症漏诊；病人拒绝治疗或治疗的依从性低；在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择前者；担心副作用、其他禁忌症及药物的过量中毒问题。 nKeller MB et al. Arch Gen Psychiatry 1986;43:458-66抑郁症的治疗n心理治疗：认知-行为治疗-n药物治疗：TCA、SSRI、MAOI、n SNRI-n电休克治疗：无抽搐电休克SSRI的临床疗效n优点优点 1.过量致死的可能降低n 2.副作用大多轻微n 3.对抑郁症及多数焦虑障碍有效，已证实的适应症有：惊恐障碍、社交焦虑障碍、 OCD、PTSD、 神经性贪食症n不足不足：开支过高n Preskorm

51、SH. J Clin Psychiatry 1993n Dement WC. JAMA 1993维持治疗n目标在于预防再次发作（复发）n需要进行维持治疗的患者为：n 3次重性抑郁发作，或n 2次发作，情感障碍家族史阳性，快速复发， 发病时年纪较大或严重发作，同时有焦虑障碍或物质滥用问题n维持治疗药量与起初有效治疗量相等n治疗时间应相当于2个发作周期（4-5年）n减药停药应缓慢进行抑郁症的处理：经济方面n高达80%的开支为间接开支n在美国，抑郁障碍造成的经济负担比冠心病、关节病及II型糖尿病高n抑郁症常常未 能被及时识别，其危害较之其他严重疾病更为隐蔽nSouetre E et al. Ther

52、apie 1993; 48:81-8.nBoyer P et al. Pharmacoeconomics 1998; 13:157-69.nGreenberg PE et al. Journal of Psychiatry 1993; 54: 419-24.结论n抑郁症会对社会造成巨大负担n但其识别率和治疗率均相当底n抑郁症是可治疗的疾病n如治疗率增加，则抑郁症的间接开支可大大降低神经症神经症精神障碍分类（CCMD-3）n00:脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍n10:精神活性物质所致的精神障碍n20:精神分裂症,偏执性精神障碍n30:情感性（心境）障碍n40:神经症与心因性精神障碍n50:心理

53、生理障碍n60:人格障碍与性心理障碍n70: 精神发育迟滞n80:儿童少年期精神障碍n90:其他精神障碍及与精神卫生相关的几种情况以往的神经症分类（CCMD-2-R）n恐惧症n焦虑症n强迫症n疑病症n神经衰弱n抑郁性神经症n癔症神经症：CCMD-3n恐惧症：场所、社交、特定n焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑n强迫症n躯体形式障碍：躯体化、疑病等n神经衰弱 惊恐障碍惊恐障碍引言引言n设想一个人心不在焉地迈下街沿走上横道线。突然，一阵刺耳的紧急刹车声让她注意到一辆飞速行驶的汽车在她前面嘎然停下。她顿时心跳加速，惊出一身冷汗，好像灵魂就要出窍，那辆车差点撞上她。这个女人浑身颤抖地僵住在横道线上，心中想，

54、今天没出事真是谢天谢地，以后走路得多留神，然后继续赶路。对一次差点危及生命的事件，她反应得很恰当。引言n另外一个人，正在游泳池边休息，突然觉得浑身不舒服，那情形与穿马路的女人感受到的应激性反应一样，虽然没有明显的原因，他却感到乏力、胸痛，大腿发抖，并且有一种快要死去的感觉。这个人可能正处于心脏病发作，或者他可能是一个惊恐障碍患者，这样的患者在人群中有成千上万。引言n某些人的神经系统会在不恰当的时候发出危险信号。在没有受到任何刺激的情况下，他们会感受到与在危险的处境中相似的情绪和躯体体验。惊恐发作似乎突然降临，甚至在找不出任何可以让人害怕的地方也会发生。n一般来说，惊恐发作持续的时间只有几分钟，

55、它会让人感觉好象心脏病发作，马上要死去，或好象自己要发疯了。惊恐发作的人描述：“这是让我感到最恐怖的体验”引言n惊恐发作病人第一个本能反应是冲到医院看急诊或者去看心脏病专家，但许多医生对惊恐障碍并不熟悉，当从各项检查难以为惊恐发作找到一个解释时，病人会被以“没什么”或“那只是有些紧张”这样的保证打发回家。n惊恐障碍者在得到治疗之前，有时已经花了好几年的时间被从一个又一个医生之间推来推去，直到某个医生认为存在一种真实的可以治疗的问题为止才被注意。 “最杰出的冒名顶替者最杰出的冒名顶替者” 获得正确的诊断对于有惊恐障碍的患者而言是最大的困难之一。惊恐障碍被认为是医学中最杰出的“冒名顶替者”之一，因

56、为它的各种症状同那些见于诸如心脏病发作，呼吸系统疾病，以及甲状腺疾病等，其他各种功能失调的症状是相似的。惊恐障碍: 描述n惊恐障碍指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作。n发作突如其来，让人极端痛苦，持续几分钟或更久一些。n在惊恐障碍中，发作不限于发生在特定的可预料的情境中，而可在任何情境中。n惊恐发作后会持续担心再次发作。惊恐发作的常见症状n气短，心脏剧跳，头晕或轻度头痛，手麻、足麻，胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥，出汗，震颤或颤动，潮热或寒战，不真实感，迫切想逃脱，口干，恶心，难以集中思想或讲话，肌肉紧张，视物模糊，怕死去、失去控制或发疯。惊恐发作的特点 在惊恐发作中患者一般竭力想逃开某

57、种特定的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。惊恐发作的特点 惊恐发作有时（并不总是）会导致对某些情境的广场恐怖样回避，在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪，或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此，可分为惊恐障碍伴广场恐怖症和惊恐障碍不伴广场恐怖症两种类型。惊恐障碍的发病机制惊恐障碍的发病机制n遗传因素或者躯体生化方面的变化与环境应激（或者说生活事件）一起，共同起着重要的影响作用。n把某些躯体感受解释为危险信号的人发病倾向高。n首次发病经常是起病前有压力很大的生活事件发生，诸如：失去亲人，生活搬迁或者婚姻破裂等。惊恐障碍的诊断一、症状标准二、严重标准三、病程标准一、症状标准

58、：惊恐发作需符合以下 4项：1)发作无明显诱因、无相关的特定情境，以致发作不可预测；2)发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；3)发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、频死恐惧，或失控感等痛苦体验；4)发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。惊恐障碍的诊断二、严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。三、病程标准：在 1个月内至少有 3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续 1个月；惊恐障碍的流行病学n约有20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验。然而只有2%的人群一年中经历的惊恐发作非常频繁，符合惊恐障碍的诊断标准。n一

59、般起病于二十几岁时，而首次发作通常出现在近20岁时。n这种障碍会在家属中发生，而且患者女性多于男性，大约为 23 ：1 。惊恐障碍的病程n如果不治疗，一周可以有数次惊恐发作，甚至每天都有发作。反复发作持续数周至数月，甚至达数年，并导致广场恐怖。 惊恐障碍的预后n好的治疗结果有赖于患者能配合进行相关的技能训练来控制与惊恐有关的躯体感觉症状。许多严重或者病程长的患者需要认知-行为治疗。惊恐障碍的治疗 1、连续评估 2、根据患者的需要进行宣教，让其认识疾病的本质。 焦虑及“战斗或逃避”反应的本质 惊恐发作的特点 过度换气在焦虑中的作用 惊恐患者常见的恐惧惊恐障碍的治疗3、指导患者不要回避任何情境或场

60、合，即使这使他感到很不舒服。否则回避可能导致广场恐怖症，提高残疾程度。惊恐障碍的治疗4、提供控制焦虑症状的训练技能，鼓励患者系统练习以下技能：n呼吸控制-缓慢呼吸训练n放松训练惊恐障碍的治疗 5、鼓励患者不要用镇静药来控制焦虑，一些严重的患者用抗抑郁药来控制惊恐发作是有效的。惊恐障碍（急性焦虑）案例 D先生今年四十三岁，原在一家国营企业担任仓库管理员。半年多前，一次在下班回家的路上感到有些胸闷和头晕，他以为是一天工作下来劳累了一点，只要回去休息一下就可以了。没想到就在快要到家门的楼梯上他突然感到一阵气透不过来的感觉，胸口阵阵刺痛，心脏狂跳，好象有一股热血从全身朝脑门上涌，伴随着强烈的恐惧，他感

61、到自己马上就要不行了，用足所有的力气闯进家门倒在床上。 家中只有七十来岁的老母亲在，看到人高马大的儿子（1.80米）跌跌撞撞地进门就往床上倒，也大吃一惊，忙走上前去看是怎么回事，只见儿子躺在床上满脸惊恐，手摸着胸口，浑身是汗，拼命地呼吸，老母亲二话不说，连忙打120叫救护车，并叫上二个邻居帮忙把D先生送到了医院的急诊室。经过医院的各种检查，结果除了“心动过速，偶见房性早搏”以外，其他的结果均显示正常。挂了一瓶盐水，医生看看情况没什么特别，就叫D先生可以回去了，看着D先生的一脸茫然和疑惑，医生又加了一句：“有什么不舒服请再来”。 到家后，D先生非常担心万一自己的“心脏病”再次发作，因为这种感觉实

62、在太恐怖了，之后的几天里又发作了两次，结果又是去医院急诊，各种检查结果也没发现有什么异常。他不明白为什么医生会查不出他的毛病，多次去了许多大医院的专家门诊，都告诉他没什么毛病，让他放心，但他实在放心不下来，甚至感到很气愤：“没病为什么会这么难受？还要经常发作？医生还配给我保心丸、丹参片和其他很多中西药却吃不好？”每次看病检查还要花掉很多钱和时间精力，而病情却似乎越来越重。半年多下来还经常要请病假，领导和同事问他经常去看什么病，他感到难以回答，担心别人说他没病找病，难以理解。为防止自己万一发作起来倒下没人能够帮助自己，他变得不敢一个人出远门，也不敢一个人待在家里，每天要老母亲陪在身边。 D先生从

63、小丧父，母亲一个人含辛茹苦把他和他姐姐带大，从小对他宠爱有加，姐姐也是任何事都让着他。长大成人后D先生自然也是对母亲非常孝顺，唯命是从。然而D先生结婚以后这种家庭的平衡被打破了，妻子经常和他母亲发生争执，而他很听母亲的话，让妻子非常不高兴。而D先生的单位也越来越不景气，经济效益每况愈下，使他心情非常郁闷。终于在二年前妻子跟其他的男人走了，留下他和正在读高中的女儿以及老母亲，生活的希望破碎了。半年多前的发病显示他已感到心力耗竭，再也难以支撑下去了。经一位内科专家的建议，他在老母亲的陪同下跨进了心理诊室，经诊断为“惊恐障碍”。神经症：CCMD-3n恐惧症：场所、社交、特定n焦虑症：惊恐障碍、广泛性

64、焦虑n强迫症n躯体形式障碍：躯体化、疑病等n神经衰弱n场所恐惧症场所恐惧症场所恐惧症概述n惊恐障碍常常伴发场所恐惧（希腊语中对上集市感到害怕）；n有场所恐惧的人害怕呆在公共场所，他们感到要从那里逃离会是困难的；而某些场所恐惧表现为害怕孤单。场所恐惧症概述n一些有场所恐惧的人不乘公交车或不去商场购物。另外一些人不愿离开家，常常终年累月地呆在家里。n一些人只有在某个信赖的伙伴的陪同下，才能离开家。n另一种变异形式是一些人成为“区域限制性”，家庭和工作之间能在一条固定的路线上往返。他们不敢冒险走出自己认为“安全”的地方以避免引起焦虑，他们几乎不会偏离家庭和单位之间的常规路线。场所恐惧症概述n一些人有

65、场所恐惧但从来不发生惊恐发作，另一些有人惊恐障碍也不会发展成场所恐惧症。但是有许多患者同时罹患这两种障碍。他们主要的担心是在公共场所或者在某个得不到紧急救助的地方出现惊恐发作。场所恐惧症概述n患者总是会担忧将来发生惊恐发作，而每一次新的复发会强化这种恐惧。在许多情况下，对再次发作的担忧所引起的焦虑可以和真正的惊恐发作时达到同样程度。场所恐惧症概述n场所恐惧症患者在生活中，竭力回避各种他认为会引发惊恐发作的情境。通常表现为患者会远离曾经有过病情发作的那些地方。患者还倾向于避开那些可能不容易逃离或者得到救助的地方。诸如此类的行为，将使他的生活变得一团糟。n从本质上说场所恐惧症是对于某些情境的回避，

66、在这些情境中，病人担心会出现惊恐发作。这常常会发生在某些公共场所，那些地方“似乎不太容易紧急逃离”。场所恐惧症：描述n场所恐惧症是处在难以逃避的情境中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状。因此常伴发于惊恐障碍。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。这些情境通常为：独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车、火车、飞机、小轿车，在电梯里或桥上。场所恐惧症：描述通常在患者经历过惊恐发作或惊恐样症状后，场所恐惧症逐步发展。如果患者回避害怕的情境，焦虑就会减少，惊恐症状发生的频率就会减少甚至不发生。然而，因为存在对惊恐的预期恐惧，即使惊恐发作或惊恐样症状消失了，场所恐

67、惧症也会经常持续存在。场所恐惧症：诊断以恐惧为主，需符合以下 4项：1)对某些客体或处境有强烈恐惧，程度与实际危险不相称；害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；场所恐怖症：诊断2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；4)知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；场所恐惧症：鉴别诊断n严重的社交恐怖症患者，也可以因害怕被别人审视而回避外出或去公众场合。 n回避不是因为妄想或强迫思维的结果。场所恐惧症：流行病学n每年有近2%人群患场所恐惧症（伴或不伴惊

68、恐障碍），女性比男性更多见，发病高峰在25至30岁之间。场所恐惧症：病程和经历如果不治疗，场所恐惧症可成为一种慢性致残性疾病。回避会对患者的工作和社会功能造成明显的影响。大部分患者可以通过认知行为治疗而治愈，部分患者服药有效 。场所恐怖症的治疗计划 针对每个患者的特定问题，治疗措施各有不同。通常场所恐怖症的治疗包括： 1、连续评估 2、关于焦虑的宣教 场所恐怖症的治疗计划3、提供控制焦虑症状的训练策略,鼓励患者经常练习这些技能。 呼吸控制-缓慢呼吸的练习 放松训练4、逐级暴露于恐惧的情境5、鼓励患者不用镇静剂控制焦虑。抗抑郁药能有效控制有些患者的惊恐发作。特定恐惧症特定恐惧症特定恐惧症概述特定

69、恐惧症概述n几乎所有的人都有令自己害怕或者想要逃避的处境。有些人会害怕工作面试，另一些人则在深夜独处时感到不自在。n但大多数人试图控制自己的恐惧并尽力正常去生活。特定恐惧症概述特定恐惧症概述n但有些人的生活却在不适当和不由自主的恐惧中消耗。通常的应对方法不起作用，他们需要避开那些会引发强烈焦虑而导致无法正常生活的事物或处境，深受恐惧症之苦。n虽然恐惧症患者能意识到这种害怕毫无理由，但是却无能为力。虽然他们知道从理论上说并不可怕，但当其暴露在某些事物或处境下，仍会体验到极度的焦虑和恐惧。特定恐惧症概述特定恐惧症概述n某些人恐惧的强度是不可预料而且前后不一致。如一个恐高症患者某日可能会穿越一座大桥

70、，而在其下次做同样尝试时却会止步不前。n对某种诸如狗，昆虫等特定事物或某些诸如飞行，深水等特殊场景的不合逻辑却真实而强烈的恐惧。n对某种动物的恐惧是最常见的特定恐惧症。另一些典型的特定恐怖包括害怕飞行（飞行恐惧症），害怕封闭的空间（幽闭恐惧症），害怕高空（恐高症），害怕鲜血（血液恐惧症）。特定恐惧症概述特定恐惧症概述n某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。n在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。特定的恐惧症：描述特定的恐惧症的特征是对一种事物或情境有持续的、不合理的害怕和回避。引起特定的恐惧症的情境对象范围非常小，这些情境可能对年幼的哺

71、乳动物曾经有过一些保护功能。特定恐惧症：诊断以恐惧为主，需符合以下4项：1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；2)发作时有焦虑和自主神经症状；3)有反复或持续的回避行为；4)知道恐惧过分、不合理或不必要，但无法控制；特定的恐怖症：流行病学非常常见，人群中有8%可以诊断为特定的恐怖症，但只有人群的1%寻求治疗。 女性的患病率几乎是男性的2倍。开始于儿童期的恐怖一般不治疗也会消失，然而较晚发病的患者常会发展成慢性。 大多数特定的恐怖症常常

72、不引起足够的功能损害而未给予治疗 。特定的恐怖症的处理方案1、连续评估病情。如问患者是否一直回避所害怕的情境，暴露于恐怖情境时，让患者自己评定焦虑程度（焦虑总分为10分，0没有焦虑，10是最严重焦虑）。2、根据患者需要进行焦虑本质的宣教。3、提供控制焦虑症状的训练方法，并鼓励患者经常练习缓慢呼吸、放松训练。4、逐级暴露于恐怖情境是主要的治疗方法。5、患者不应该用镇静剂来应对恐怖情境。社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症：描述 社交恐怖症的主要特征是害怕被别人审视或否定地评价，害怕自己会做一些令人窘迫的事，或有些表现可能会丢脸（包括表现出明显的焦虑症状）。这种担心可只限于特定场合，也可涉及大部分社交场

73、合。社交恐惧症：描述暴露于害怕的情境通常会立即引起焦虑反应，并伴有“战斗或逃避”反应的症状。另外还会出现脸红、发抖、恶心和急于去厕所。这些症状使患者特别窘迫。 对特定的的社交场合害怕常会导致回避，一个广泛性社交恐怖症患者可能会发展为几乎完全的社会隔离。社交恐惧症：诊断1.害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；2.常伴有自我评价低和害怕批评；3.发作时有焦虑和自主神经症状；4.有反复或持续的回避行为；5.知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；社交恐惧症：流

74、行病学社交恐怖症和惊恐发作及广场恐怖症一样常见。男女发病率相似。5-17%。社交恐怖症呈慢性波动病程，如果不治疗，会导致明显的社会或职业功能损害。认知-行为治疗的预后较好，药物治疗也有帮助。社交恐惧症:典型病例n男性，40岁，科长，转业干部，已婚n病前人格：认真、仔细、内省、追求完美、在乎别人评价-n主要症状：脸红，紧张，不自在，怕别人笑话（办公室、开会）n其他症状：写字痉孪，上公共厕所有人时紧张，注意力不集中n酒后缓解n继发抑郁n自我痛苦n社会功能影响社交恐惧症的演变社交恐惧症的演变: : 恶性循环假说恶性循环假说害怕被别人评价回避特定的场合缺乏社交技能缺少社交学习经历缺少社交强化锻炼病前人

75、格特点强迫、回避型人格障碍（或倾向）：强迫、回避型人格障碍（或倾向）： 内省、认真、仔细、追求完美、敏感、 在乎别人对自己的评价、刻板、做事前好计划周全、喜欢按部就班、 难以接纳自己、渴望出众等。Liebowitz 社社 交交 焦焦 虑虑 量量 表表 (LSAS)： 害怕/焦虑 回 避1. 公 众 场 合 打 电 话 2. 参 加 小 组 活 动 3. 公 众 场 所 吃 东 西 4. 公 共 场 合 与 人 共 饮 5. 与 重 要 人 物 谈 话 6. 在 听 众 前 表 演、演 示 或 演 讲 7. 参 加 聚 会 8. 在 有 人 注 视 下 工 作 9. 被 人 注 视 下 书 写

76、10. 与 不 太 熟 悉 的 人 打 电 话 11. 与 不 太 熟 悉 的 人 交 谈 12. 与 陌 生 人 会 面 13. 在 公 共 卫 生 间 小 便 14. 进 入 已 有 人 就 座 的 房 间 15. 成 为 关 注 的 中 心 16. 会 议 上 发 言 17. 参 加 测 试 18. 对 不 太 熟 悉 的 人 表 达 不 同 的 观 点 和 看 法 19. 与 不 太 熟 悉 的 人 目 光 对 视 20. 在 小 组 中 汇 报 21. 试 着 搭 识 某 人 回避22. 去 商 店 退 货 23. 组 织 聚 会24. 拒 绝 推 销 员 的 强 制 推 销 社交恐

77、惧症分型n广泛性：广泛性： 害怕各种社交场合 起病早，害怕人际交往，独身，家族遗传倾向，与酒依赖和抑郁症的同病率高，受教育年少，就业成功率低。n非广泛性：非广泛性：只对2、3种社交场合害怕帮助筛选社交恐惧症的几个问题帮助筛选社交恐惧症的几个问题l是否害怕难堪，使你不得不回避做事和与人交谈l是否你回避任何成为关注中心的活动l是否你最害怕的是自己难堪和愚蠢的举动Adapt from the SPIN社交恐惧症的治疗社交恐惧症的治疗心理治疗 认知-行为治疗-药物治疗 社交恐惧症的处理方案将根据每个患者的特定情况而采取不同处理策略。总体上社交恐怖症趋于发展为严重、慢性的病程（特别是原来有回避型人格障碍

78、基础的患者），需要由相当的技巧来进行有效的治疗，特别是针对患者的被人审视和负性评价的信念。社交恐惧症的处理方案对轻度的患者或无法转诊接受认知-行为治疗的患者，建议进行以下治疗：（1）连续的评估。（2）焦虑本质的宣教。回避的宣教。（3）缓慢呼吸练习。（4）逐级暴露于害怕的情境。社交恐惧症的处理方案（5）鼓励患者放弃一些“安全行为” 。（6）鼓励患者面对此时此刻的实际情形，而不是 害怕将来的后果。（ 7） 有 些 患 者 可 能 需 要 学 习 基 本 的 交 谈 和 社 交 技 能，并在其最不反感的社交场合进行训练。（8）鼓励患者不要用酒精和镇静剂来控制焦虑（9）如果上述措施后社交焦虑或回避仍持

79、续存在，则应转诊或向专家咨询。广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍神经症：CCMD-3n恐惧症：场所、社交、特定n焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑n强迫症n躯体形式障碍：躯体化、疑病等n神经衰弱广泛性焦虑障碍：描述n广泛性焦虑障碍（GAD）是以持续、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系 。n典型的表现常常为担心自己或亲戚患病或发生意外；异常地担心经济状况；过分担心工作或社会能力。GAD患者的焦虑症状是多变的，可出现下列症状：症状 神经质或不安、肌肉紧张、震颤、易疲劳、大祸临头、情绪易激惹、出汗、头晕或眩晕、注意力不集中、过度警觉、心悸、气急、尿频、抑郁心境。广泛性焦虑障碍 诊断

80、GAD必须是至少几个星期内的大部分时间有焦虑症状，通常已持续6个月。焦虑症状有：n忧虑（如：担心未来，感到“紧张不安”、注意力集中困难）n运动紧张（不安、头痛、震颤、不能放松）n其他高警觉症状（如出汗，心率加快，口干，胃不适，眩晕，头晕）完整定义n广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。n病人因难以忍受又无法解脱，而 感到痛苦。诊断标准一、症状标准： 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2项：1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；2)伴自主神经症状或运动性不安。二、严重标准：社会功能受损，病

81、人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。三、病程标准：符合症状标准至少已 6个月。广泛性焦虑障碍：流行病学 GAD是最常见的焦虑障碍之一，占人群的2-8%。GAD也是初级保健中最常见的诊断之一（通科医生或社区健康中心）。GAD的发病年龄变化很大，在20-40岁之间。男女都会患GAD，但男女患病率的比较研究无明确结果。广泛性焦虑障碍：病程和预后 GAD是一种慢性障碍，可逐渐发展和波动，病程可表现为稳定不变型，也可表现加重或缓解型。大多数患者自发病后在大部分时间内都有症状，但有四分之一的GAD患者可有缓解期（三个月或更长时间内没有症状）。GAD的焦虑和担忧可因应激而加重。GAD的处理方案1、连续评估。

82、2、根据患者的需要进行有关焦虑本质的宣教。3、控制焦虑和减少紧张的方法训练 放松法和呼吸的控制来减轻焦虑的躯体症状 制订短期的放松或分散注意力活动计划（尤 其是那些以往有用的活动） 用结构式问题解决法帮助患者解决引起担忧 的应激因素 神经衰弱概述n近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断。nCCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。神经衰弱概述n指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症

83、状。神经衰弱概述n这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其它任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。诊断一、症状标准：1.符合神经症的诊断标准；2.以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列 2项：诊断1)情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；诊断

84、2)兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快)，但无言语运动增多。 有时对声光很敏感；诊断3)肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛)或头晕；4)睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；5)其它心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等；诊断二、严重标准：病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。三、病程标准：符合症状标准至少已 3个月。躯体形式障碍躯体形式障碍神经症：CCMD-3n恐惧症：

85、场所、社交、特定n焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑n强迫症n躯体形式障碍：躯体化、疑病等n神经衰弱躯体形式障碍定义n病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。躯体化障碍治疗必须建立一个稳定的治疗联盟。承认病人的疼痛和痛苦，对其进行系统全面的评估。将诊断告诉病人，医生应在积极地解释和现实地和病人讨论预后、目标和治疗计划之间保持平衡。向病人指出他们的症状缺乏躯体疾病的证据，可能和应激有关，帮助病人获得内省。与病人家庭建立良好关系，理解症状，促进其改变。部分病人可辅以抗焦虑药和抗抑郁药。躯体化障碍病例1患者，男性，45岁。因反复出现多种

86、多样、变换不定的躯体不适主诉十余年。患者自小性格内向、倔强。70年代曾下乡劳动，有一恋爱对象。80年代因回沪工作而中断。92年因厂里效益差而下海做生意，2年后生意失败，逐渐感到胃部有气体游串全身，到达舌部时被牵拉；肋侧有两根管子只通下面。患者看过无数中医均无明显缓解。在治疗初始因医患关系不好，患者感到无人理解。被建议精神科治疗时勃然大怒。和家人关系也因此非常紧张，患者已多年未工作，拿着微薄的薪水仍四处求医。疑病症定义是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性均不能打消其疑虑。患者常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形疑虑或优势观念也属本症。本

87、障碍男女均有，无明显家庭特点，常为慢性波动性病程。疑病症病情特点患者常伴有焦虑或抑郁。常为慢性波动性病程。很多患者仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构就诊，除非在障碍发展早期就通过内科和精神科医生的默契配合来转诊。伴发残疾的程度变异甚大。某些病人用症状左右家庭及社会关系；相反，少数病人的社会功能正常。疑病症诊断标准症状标准：以疑病症状为主。至少有1项：对躯体疾病过分担心的程度与实际情况明显不对称。对生理现象和异常感觉作出疑病性解释但不是妄想。牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。严重标准：社会功能受损病程标准：符合症状标准至少3个月疑病症鉴别诊断躯体化障碍：病人注意的重点是障碍本身及其将来

88、的后果；重点放在个别的症状上。此外疑病症的先占观念仅涉及一种或两种躯体疾病，病人诉及的病名前后一致，而躯体化障碍，诉及的疾病数量较多，且经常变化。疑病障碍在两性的发病率没有差异，也没有特殊的家庭特点。疑病症治疗注意点1早期阶段，医生（很可能是通科医生）应该做彻底的评诂和所有适当的检查。医生应该对躯体检查和任何特殊的检查给予清楚、确定的报告,并对书面的检查结果给予口头的补充说明。如果检查未发现疾病，医生应将重点从躯体疾病转向心理社会方面。经过多种医学检查及各科专家会谈后，建议转向精神科治疗可能会引起病人的愤怒，他们认为自己的问题未得到严肃的考虑。疑病症治疗注意点2最初有用的策略是向病人解释，目的

89、并不是完全消除所有的躯体症状和根治疾病，而是关心，目标是改善功能。另一有用的策略是鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体、情绪和社会方面的疾病，所有这些均需要医生进行评估和处理。定期约见病人，可澄清是否需要进行其他医学检查。疑病症治疗支持性治疗：首要的是建立稳定的工作联盟。保证同时给予解释，避免过分频繁地躯体检查。认知行为治疗：病人放大了躯体感觉，认为症状就意味着疾病。不恰当的健康概念就导致了一种躯体感觉放大的认知模式。认知行为治疗主要有两个基本目标：挑战错误假设和避免回避行为。药物治疗：对于有明显焦虑、抑郁或强迫症状的病人，可以考虑使用抗抑郁药治疗，主要是SSRI。但要防止用药不当会强化病人的疑

90、病观念。三、躯体形式自主神经紊乱定义是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上，又发生了非特异的，但有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。四、持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的

91、发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。癔症解离（转换）障碍n指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。癔症解离（转换）障碍n本障碍有癔症性人格基础和起病常受心理社会（环境）因素影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。一、症状标准：1.有心理社会因素作为诱因，并至少有下列 1项综合征：1)癔症性遗忘；2

92、)癔症性漫游；3)癔症性多重人格；4)癔症性精神病；5)癔症性运动和感觉障碍；6)其它癔症形式。2.没有可解释上述症状的躯体疾病。二、严重性标准：社会功能受损三、病程标准：起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。癔症性遗忘1.符合癔症诊断标准；2.对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘；3.排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫痫发作，或其它急性器质性障碍）恢复后的遗忘。癔症性漫游1.符合癔症诊断标准；2.在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；3.漫游中能保持基本的自我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；4.有自我身份

93、识别障碍，但非癔症性多重人格；5.事后有遗忘；6.开始和结束都是突然的。癔症性身份识别障碍多种人格障碍1.符合癔症诊断标准；2.以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格；3.对周围环境缺乏觉察，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与病人改变了的身份相联系；4.上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸；5.无幻觉、妄想等精神病性症状；6.排除分裂症及其相关障碍、情感性精神障碍。癔症性精神病n 癔症性附体障碍：以神怪或死者的亡灵等附体的自我身份识别障碍为主，因此取代了自己的身份，可达妄想程度。n与文化相关的癔症性附体障

94、碍：症状的产生及内容都与作为诱因的心因和宗教迷信有关，可达妄想程度，伴有情感爆发、哭笑无常、暗示性明显增高，或癔症性双重人格或多重人格等癔症症状；有部分的或完全的选择性遗忘，可伴有虚构；症状突然发生和中止，持续时间短暂。n癔症性木僵：以木僵为主。癔症性躯体障碍n癔症性运动障碍：有躯体运动不能障碍，如肢体瘫痪、站立不能，或步行不能；n癔症性抽搐发作：突然和出乎意料的抽搐发作，类似于癫痫发作的某种形式，但并无意识丧失、咬舌、严重摔伤，或小便失禁。但应注意与癫痫发作的同病情况相鉴别。n癔症性感觉障碍：有躯体感觉障碍，如失音、失明、耳聋，或部分或整个躯体的某种或所有正常皮肤感觉的部分或全部丧失（应标明

95、触觉、针刺觉、震动觉、热觉、冷觉等）；应应 激激 相相 关关 障障 碍碍明显应激引起的焦虑障碍明显应激引起的焦虑障碍障碍 症状和特定的表现急性应激反应 继一次创伤事件后短期内（数天）出现定向障碍、焦虑、遗忘、 激越和退缩。创伤后应激障碍 回忆以往严重创伤事件时有持久的焦虑，可有恶梦、闪回、回避能勾起创伤事件回忆的情境。适应障碍 继一次明显的生活改变或应激后出现短暂的痛苦和情绪障碍（如居丧、离婚、失业、生病）。典型的创伤事件包括：n暴力袭击（如性或身体的袭击，行凶抢劫）；折磨，被作为人质，绑架，或成为战俘；恐怖分子袭击；严重汽车交通事故；自然或人为灾难的受害者；被诊断为（或所爱的人被诊断为）患有

96、致命的疾病；无思想准备的情况下目击或听到其他人不幸死亡或受伤。Sebastio Salgado: Kroatien 1994Annie LeibovitzDomestic violenceSebastio Salgado: Croatia 1994Moscow, October 26, 2002(Keystone, NZZ am Sonntag, 27.10.2002)急性应激反应n急性应激反应是对创伤性事件反应的短暂状态。急性应激反应的症状在这创伤事件后的几分钟之内发生，几天（甚至几小时）之内消失可有以下症状：n 最初的“茫然”状态、意识水平下降、激越或活动过度、退缩、焦虑症状（如出汗，心跳

97、加快，脸红）、注意力狭窄、定向力障碍、抑郁、健忘。n 导致急性应激反应的事件与导致创伤后应激障碍的事件同样严重。诊断：ICD-10当有下列情况时可诊断急性应激反应：患者暴露于创伤事件中在创伤事件后1小时内出现症状符合相应的症状标准症状在2天之内开始消退这种反应不伴有任何其他精神或行为障碍DSM-IV的诊断标准l障碍在创伤事件后四周之内发生，持续2天到四周l面临创伤的提示感到痛苦，或通过做梦，想象，错觉或闪回再度体验该事件l明显回避能激发创伤性记忆的情境（如人物、地点、想法）鉴别诊断 适应障碍指对生活中的应激源的短期焦虑反应，但适应障碍的应激源（如失业，关系破裂）通常没有急性应激反应中的创伤事件

98、严重。n如果这些症状只是其他精神障碍（除人格障碍外）已有症状的加剧，则不应诊断为急性应激反应。n急性应激反应通常在应激后的几天内，甚至几小时之内消失。个体人格的脆弱性和应对方式会影响急性应激反应的反生和严重程度。因为大部分人面临较大的应激事件不发生这种障碍。急性应激反应的处理方案 1、帮助患者脱离创伤事件。这将使产生进一步创伤的可能性降低到最小程度。如必要时可提供实际帮助，找到安全住所，或保护患者不再出现进一步的损失（财产、工作）。 2、与患者讨论在创伤事件中发生了什么（如看到什么，患者是怎样做的，或感觉到什么，或者那时在想什么），这种讨论可帮助患者减少对在创伤事件中自己的反应的任何负性评价。

99、例如，一些患者可能会对自己在创伤事件中出现无助感而感到自责（如认为自己没有为阻止创伤事件做任何努力），而这种负性评价在创伤事件中是一个常见的反应。大多数情况下，在面临这种创伤时要做出任何其他方式的努力几乎是不可能的。3、提供有关对创伤事件的典型反应的宣教，指导患者在事件后的几小时和几天中怎样应对最好。4、鼓励患者通过对家人或朋友讲述有关的经历来面对这种创伤。5、时间。向患者保证这种急性应激反应在短期内会过去。6、社会支持对帮助患者应对创伤发生后的事情非常关键。必须找出可能的支持来源和促进其他人提供支持（如双亲、家庭、朋友、同事和单位领导）。7、应用简单的放松方法。这些方法对应激反应的焦虑和紧张

100、的处理是有效的，如：控制呼吸，做操，放松训练或愉快的活动。8、鼓励患者逐渐面对与创伤事件有关的情境（如回去工作，但一次可能仅几小时）。9、建议患者不要用药物或酒精来应对创伤反应，而是鼓励患者采用上述的第7项的简单放松方法。10、确保患者得到随访及咨询。如症状持续则需要特别的治疗，并更改诊断为创伤后应激障碍。创伤后应激障碍n创伤后应激障碍（PTSD）的特征为继创伤或灾难性事件之后长期存在的焦虑反应。通常为经历或目睹了创伤事件，如死亡或死亡威胁，自己或他人受到严重伤害，自己或他人的人身安全受到威胁。可表现为无助、高度紧张和恐惧。nPTSD常在创伤事件后3-6个月内发生（有时可更久），表现为：n 想

101、象，做梦，或创伤事件的闪回；回避可提示创伤事件的线索；遗忘了创伤事件的重要方面；暴露于可提示创伤事件的情境会出现高度警觉和焦虑；抑郁或易激惹；社会退缩；注意和记忆困难；恶梦和睡眠障碍；容易惊跳。2、诊断：ICD-10经历了一次如前所述的极度的创伤事件；在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤情境反复出现，无法摆脱；回避可提示创伤事件的情境；无法全部回忆创伤事件，或者至少有下列高度敏感和唤醒症状中的2项：睡眠障碍，易激怒或愤怒，注意力集中困难，过度警觉，易惊跳。鉴别诊断n适应障碍的应激源没有PTSD严重。不象PTSD那样对不愉快的经历有鲜明的重复体验感。虽然PTSD与急性应激障碍的诊断系统不同，但通

102、常以症状持续的时间来区分。在创伤后立即出现症状应诊断急性应激障碍，而在创伤后一个月或更长时间内出现症状的则为PTSD。PTSD可同时伴抑郁。流行病学n大约有一半成人说经历过PTSD那样的事件。但仅有5%的男性和11%的女性发生PTSD。PTSD的发病率通常女性为男性的两倍。发病年龄取决于创伤经历发生时的年龄。nPTSD常是一种慢性疾病，伴有明显的残疾和功能障碍，影响人际关系、工作和身体健康。5年之内有一半患者可康复，接受专门治疗的患者康复速度较快。PTSD的处理方案nPTSD是一种严重的障碍，治疗非常困难。建议转诊给在PTSD方面有专长的医生治疗。有效的治疗为帮助患者系统地面对与创伤事件有关的

103、体验、记忆和情境。这种治疗会导致对创伤性的记忆有强烈的情绪反应，需要相当的治疗技巧。创伤性回忆中的元素创伤性回忆中的元素n视觉：图像或由图像引发的结果n情绪：感受，如难过的感受n触觉：身体感知的方式，比如是以冲撞还是触摸的方式n嗅觉：嗅觉印象：焦糊气味n听觉: 作为听觉回忆,比如枪击声、尖叫声n叙事：作为可以向人们叙述的创伤性故事创伤性回忆特点创伤性回忆特点n严重精神创伤后急性阶段主要以单一、片段的知严重精神创伤后急性阶段主要以单一、片段的知觉回忆出现觉回忆出现n回忆中出现的元素不一定总与创伤经历紧密相连回忆中出现的元素不一定总与创伤经历紧密相连n画面回忆最为常见画面回忆最为常见n凌乱、片段的

104、回忆很少随着时间的流逝自行减少凌乱、片段的回忆很少随着时间的流逝自行减少n创伤发生后的短时间里，没有一个受害人会有一创伤发生后的短时间里，没有一个受害人会有一个受害人会有叙事式的回忆个受害人会有叙事式的回忆n*部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆是精神部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆是精神创伤的典型特征之一创伤的典型特征之一创伤性记忆的神经生物学基础创伤性记忆的神经生物学基础n创伤性回忆的PET结果：右脑激活：杏仁核、脑岛、颞叶中部、右侧视皮层；左册额叶下区域活跃性显著性下降n左半球通过词语、符号对信息进行分析、连贯、分类（显性回忆）；右半球对来自杏仁核及周围核团的非言语性、整体的、动力性的信

105、息进行加工（隐性回忆）n冷整合系统海马（完整、中立、信息化）VS热整合系统杏仁核（直接、快速、情绪化）n片段的、与情境有关的回忆以及围绕在其周围的创伤模式是在创伤过程种种表现背后的原动力，“生理性神经症”PTSDPTSD的危险因素的危险因素危险因素危险因素加权后的平均效应量加权后的平均效应量性别性别 ( (女女) ).13.13年轻年轻.06.06社会经济地位低社会经济地位低.14.14缺乏教育缺乏教育.10.10智力低智力低.18.18种族种族( (少数裔少数裔) ).05.05精神病史精神病史.11.11童年虐待史童年虐待史.14.14其他先前创伤其他先前创伤.12.12其他童年负性生活史

106、其他童年负性生活史.19.19精神疾病家族史精神疾病家族史.13.13创伤的严重程度创伤的严重程度.23.23缺乏社会支持缺乏社会支持.40.40生活应激生活应激.32.32创伤治疗的基础创伤治疗的基础n可靠的治疗关系 有节制的结盟 高度尊重患者的个性和帮助其恢复自主能力n何时可以讨论创伤 由患者掌握主动权创伤治疗的基础创伤治疗的基础n稳定化 表达性-支持性的连续谱上找到一个恰当的平衡点 直接面对创伤情景：必须保证病人具有足够强的自我功能、一定的社会支持、健康的躯体状况和诚实的治疗愿望创伤治疗的基础创伤治疗的基础n稳定化技术 帮助病人了解PTSD发生的过程和机制，病人因可预测性而感到安全 共情

107、、关注、容纳病人 展现治疗师足够的承受能力，获得信任 明确治疗师和病人的边界，增强自我意识 进行心理知识教育 保护病人不被过度情绪宣泄的所损害 寻找社会和家庭支持 帮助日常生活的安排 必要时合并药物治疗适应障碍n适应障碍的特征为在明显的生活改变或应激源后出现短期的痛苦和情绪障碍。导致适应障碍的典型应激源或生活事件包括：居丧，离婚，新的工作，移民，难民身分，经济困难，慢性病或疾病的威胁，自然灾害，结婚，家庭中有新生儿或退休。应激源可只影响个人，也可以影响整个家庭或整个社区。常见症状n 抑郁心境，焦虑或担忧，感到不能应付目前的生活或今后的计划，失眠，与应激有关的躯体症状（头痛，腹部不适，胸痛，心悸

108、），影响社会功能或日常活动，突发的暴力行为（罕见），攻击或反社会的行为（青少年），尿床、吮大拇指、讲话孩子气（儿童）。n 适应障碍通常持续几天到几星期，极少数可超过6个月。诊断n上述症状在一个明确的应激源或生活改变后的一个月（最长三个月）之内出现，通常于一个月左右消失，可诊断为适应障碍。必须有明确依据表明，如没有应激源或生活改变就不会发生这种障碍。因此，诊断依赖于症状的内容和严重性以及患者的人格和成长史。居丧反应：一种特殊情况n不正常的悲痛反应可归属于适应障碍，但严格地说，正常的居丧反应不是适应障碍。n居丧反应指在对自己有重要意义的亲人死亡后出现的悲哀感和抑郁。很多情绪和躯体的问题可与居丧反应

109、有关，包括悲伤、焦虑、与失眠和厌食有关的躯体症状。患者较可能滥用酒精，并可能易患躯体疾病。在这种情况下，一般不可能解决应激源，提供几个星期或几个月以上的咨询和支持十分重要，通常可以使患者尽快从痛苦中恢复，预防出现继发性抑郁。危险因素精神异常史（患者可能较脆弱，易旧病复发）；有与应激有关的疾病史；所爱的人意想不到地死亡或暴死（尤其是被杀或自杀）；配偶或孩子死亡（比双亲死亡有更大影响）；高度倚赖的人死亡缺乏社会支持对居丧最初阶段反应的处理： 大多数患者居丧后即处于震惊中。一些人会投入实际工作中，而另外一些人在工作时如没有协助会不知所措，且注意力集中困难。这两种反应都是正常的。如果患者希望看所爱的人

110、的尸体，即使这尸体已被毁坏，只要有助于患者适应死亡的事实，就可允许那样做。但患者不愿看到所爱的人的尸体也是可以接受的。有时，死亡过程快而无痛苦，患者可从这样的信息中可得到安慰。n避免用苯二氮卓类药物，除非是短期内用于因严重失眠而痛苦者。人们会依赖苯二氮卓类药而不愿意学习其它应对方法。n最初，居丧的人需要有哭泣和倾诉有关他们的丧失和感受的机会。一个好的聆听者能接受他们的各种各样的情绪和想法（如愤怒，内疚，焦虑，害怕，悲伤），居丧的人可从倾诉中获益。一位好的聆听者不过多打断他们，没有过多的指导，能反馈患者的想法和感受（如，“因此你感到好象在你最需要他的时候，他离开了你。”或“听起来，好象你那时最大

111、的担忧是现在你怎样照顾这些孩子”）。n强烈的情绪反应常见于居丧后的前几周，包括：哭泣、易激惹、担忧、愤怒、内疚、失眠、日常活动的兴趣丧失、抑郁或焦虑的躯体表现。n在第一个月期间，这种反应被视为“惯常的”。完全康复的时间因人而异，有些人在急性悲痛后几个星期就很快康复，而另一些人在丧失后可残留功能损害达4-5年。每个人都需要个别评估和治疗。n如果居丧者原来有精神障碍的病史，则最好是在医生感到必要时每周一次监测这种障碍的早期症状的信号。也需要评估自杀的危险性，尤其是以前企图自杀过。居丧的处理（1）不要将正常的反应看作是病态n如果居丧者认为他们的悲痛反应与他们的文化所能接受的不相符，他们会感到痛苦。例

112、如，他们可能感到没有足够的痛苦，他们不能哭，或担心他们的感觉会随时间消失。使他们确信所经历的悲伤反应在正常范围之内是重要的。（2）提供信任和支持关系n社会支持是帮助人们应对悲伤的一个重要因素。如果得到的支持不够充分，医生的部分作用就是补充这种支持。通过使他们增加应对能力和功能水平，以确保他们获得有益的专业帮助，然后达到长期能完全独立。对那些社会支持不足的人，鼓励其他社会支持系统参与支持。（3）逐渐能面对可触发想起丧失的情境n有时居丧者回避他们周围的许多情境，在这些情境中可能会想起丧失，引起痛苦。这些情境可能是和他们所爱的人有关的地方或事物，或是想到或想象所爱的人。持续回避将只能延长悲伤反应，鼓

113、励人们应用下列策略克服他们的回避：n逐级暴露于痛苦的情境n暴露期间控制情绪波动n进行性肌肉放松和/或缓慢呼吸训练能帮助人们控制在暴露训练期间情绪波动的水平。n运用积极的联系n暴露于丧失的情境会引起积极或消极的记忆，鼓励人们在暴露训练期有意去想积极的记忆或愉快的事件。（4）鼓励患者控制负性思维n对死者过分的自责（如“要是那晚我不允许他出去就好了，这全是我的错”），或为过去有较小的争执而过分内疚（如“她死前那天我们发生过争论，现在我将永远不能弥补了。”），这样的负性思维将会增加痛苦的体验。帮助居丧者对他们的信念进行客观的检查，教他们用较现实的和合适的信念取代歪曲的信念（如：“我不能断言那晚会发生什

114、么，这不是我的错”）。如果负性思维不能消除，可向有认知治疗专长的医生咨询或转诊。（5）问题解决法n居丧者经常存在许多实际问题，尤其是在资金，住房或小孩照顾等方面。应用结构式问题解决法帮助人们解决问题和恢复控制力。（6）鼓励参加积极的活动n愉快的事件有助于人们从他们的丧失中得到解脱。逐渐参加以前一直从事的或喜欢的积极的活动。慢慢参加过去与所爱的人共同分享的活动，也可帮助他们面对丧失的情境。然而，有时他们会对参加愉快的活动感到内疚，需要得到“允许”才进行积极的活动。（7）促进维持健康l短期休息和减轻压力（如停止工作）可能有帮助，但鼓励人们在几个星期之内恢复正常的活动。l避免用酒精或其它药物减轻压力

115、。l鼓励人们维持合理的饮食，进行一些锻炼。l应鼓励恢复正常的睡眠和生活节奏。第五节 心理健康与心理不健康第一单元 心理健康的描述性定义n 各类心理活动正常，关系协调，内容与现实一致和人格处在相对稳定的状态。第二单元 评估心理健康的标准n三标准体验标准操作标准发展标准第二单元 评估心理健康的标准n心理健康水平的十标准心理健康水平的十标准心理活动强度心理活动耐受力周期节律性意识水平暗示性康复能力心理自控力自信心社会交往环境适应能力第八节第八节 压力与健康压力与健康一、压力的定义 压力是压力源和压力反应共同构成的一种认知行为体验过程二、压力源的种类n生物性压力源 躯体创伤或疾病、饥饿、性剥夺、睡眠剥夺、噪音、气温变化等。二、压力源的种类n精神性压力源 个体错误的认知结构、个体不良经验、道德冲突以及长期生活经历造成的不良个性心理特点。二、压力源的种类n社会环境性压力源 纯社会性的纯社会性的，如重大变革，重要人际关系破裂，家庭长期冲突，战争等自身状况造成的人际适应问题三、压力源的测评n社会再适应量表n日常生活中小困扰的测量n知觉压力的测评第二单元 压力的适应n压力的种类一般单一性生活压力叠加性压力破坏性压力第二单元 压力的适应n压力的适应警觉阶段搏斗阶段衰竭阶段