《重视脊柱关节病的髋关节病变课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重视脊柱关节病的髋关节病变课件（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 重视脊柱关节病的髋关节病变重视脊柱关节病的髋关节病变中日友好医院中日友好医院 风湿免疫科风湿免疫科 马丽马丽 病人给了我压力和思索（病人给了我压力和思索（1 1）l 患者男性，患者男性，28岁，博士毕业，病程岁，博士毕业，病程 2年，一直中药治疗年，一直中药治疗l 2年前开始出现腰痛，晨僵年前开始出现腰痛，晨僵l 1年前出现间断左髋关节痛，近年前出现间断左髋关节痛，近1个月疼痛明显并成持续个月疼痛明显并成持续 性，活动受限，行走困难。性，活动受限，行走困难。l 查体腰椎前屈受限查体腰椎前屈受限, Schober 试验，左髋关节活动明显试验，左髋关节活动明显 受限受限l CRP5.0mg/dl
2、, ESR 60mm/h l X线示：双侧骶髂关节线示：双侧骶髂关节III 改变，左髋关节病变改变，左髋关节病变 病人给了我压力和思索（病人给了我压力和思索（2 2）l X线示：双侧骶髂关节线示：双侧骶髂关节III 改变，左髋关节病变改变，左髋关节病变 病人给了我压力和思索（病人给了我压力和思索（3 3）l 多种非甾体效果不满意，益赛普爱若华治疗多种非甾体效果不满意，益赛普爱若华治疗 1个月，疼痛明显缓解个月，疼痛明显缓解 ，CRP/ESR接近正常接近正常l 下一步治疗怎么办？（费用问题、仍有疼痛）下一步治疗怎么办？（费用问题、仍有疼痛） 病人给了我压力和思索（病人给了我压力和思索（4 4）l
3、 左髋关节病变左髋关节病变 病人给了我压力和思索（病人给了我压力和思索（5 5）l最近在最近在301医院骨科行髋关节滑膜切除术，医院骨科行髋关节滑膜切除术， 希望能延长出现严重髋关节病变的时间希望能延长出现严重髋关节病变的时间 l 左髋关节病变左髋关节病变 强直性脊柱炎的髋关节病变强直性脊柱炎的髋关节病变 为什么要重视？为什么要重视？呼吁重视呼吁重视ASAS的髋关节病变的髋关节病变 为什么要重视为什么要重视ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(1)(1)l脊柱关节病髋关节病变发生率高脊柱关节病髋关节病变发生率高 可高可高 达达3866*l尤其在少年发病的脊柱关节病易累及髋关节尤其在少年发病的脊
4、柱关节病易累及髋关节* 诊断与诊断评析书一 为什么要重视为什么要重视ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(2)(2)l致残性致残性l是是AS致残的主要原因，准确发生率不清致残的主要原因，准确发生率不清l有些患者活动受限、功能障碍有些患者活动受限、功能障碍 为什么要重视为什么要重视ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(3)(3)l髋关节病变常为隐匿起病髋关节病变常为隐匿起病l早期症状不典型早期症状不典型l不引起人们的关注不引起人们的关注 为什么要重视为什么要重视ASAS的髋关节病变？的髋关节病变？(4)(4)l只有认识到疾病的严重性只有认识到疾病的严重性l从医生到患者和家属都重视起来从医生到患者
5、和家属都重视起来l才能积极去治疗才能积极去治疗l才能减少疾病的危害性才能减少疾病的危害性髋关节病变的主要特征髋关节病变的主要特征l 髋关节疼痛髋关节疼痛l 常为双侧，也可以为单侧常为双侧，也可以为单侧l 查体时髋关节活动受限或局部叩痛查体时髋关节活动受限或局部叩痛l 重者重者ESR快或快或CRP升高升高l 早期早期X线无改变，晚期可见关节间隙消失线无改变，晚期可见关节间隙消失l 早期早期MRI示关节腔积液示关节腔积液 滑膜增生滑膜增生 关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏 关节间隙消失关节间隙消失AS髋关节病变发展顺序髋关节病变发展顺序 液滑膜炎液滑膜炎 软骨破坏软骨破坏 关节间隙消失关节间隙消失
6、 软骨下骨破坏软骨下骨破坏 髋关节骨性强直髋关节骨性强直应与无菌性股骨头坏死鉴别应与无菌性股骨头坏死鉴别髋关节受累髋关节受累X线改变线改变ASAS髋关节病变与股骨头坏死的区别髋关节病变与股骨头坏死的区别lAS髋关节病变：滑膜炎髋关节病变：滑膜炎 软骨破坏软骨破坏 关节关节 间隙消失间隙消失 软骨下骨破坏软骨下骨破坏 骨性强直骨性强直 （早期出现关节活动受限）（早期出现关节活动受限）l 无菌性股骨头坏死：股骨头缺血坏死无菌性股骨头坏死：股骨头缺血坏死 软软 骨破坏骨破坏 关节间隙消失关节间隙消失 骨性强直骨性强直 （ 晚期出现关节活动受限）晚期出现关节活动受限） 股骨头坏死股骨头坏死X X线改变
7、线改变 出现了髋关节病变出现了髋关节病变是否要早期有效的干预？是否要早期有效的干预？l 答案很肯定答案很肯定:一定要干预一定要干预l 而且呼吁早期、有效地干预而且呼吁早期、有效地干预 出现髋关节病变了是否要早期有效的干预？出现髋关节病变了是否要早期有效的干预？为什么要早期、有效地干预为什么要早期、有效地干预 l早期病变相对轻容易控制早期病变相对轻容易控制l症状可能不重、时间也不长，症状可能不重、时间也不长， 然而已出现然而已出现慢性滑膜炎病理慢性滑膜炎病理改变改变 为什么要早期有效的干预？为什么要早期有效的干预？ 髋关节慢性滑膜炎病理改变髋关节慢性滑膜炎病理改变l患者男性，患者男性，18岁岁l
8、6个月前出现炎性下有个月前出现炎性下有 腰痛腰痛l3个月前出现左髋关节个月前出现左髋关节 疼痛疼痛l查体左腿查体左腿“4字字”试验试验lHLA-B27+l骶髂关节骶髂关节CT:双侧虫蚀双侧虫蚀 样改变伴增生硬化样改变伴增生硬化l髋关节滑膜活检示慢性髋关节滑膜活检示慢性 滑膜炎滑膜炎(大量淋巴细胞大量淋巴细胞侵侵 润）润） l新西兰的新西兰的Paul总结性地报道了多篇关于总结性地报道了多篇关于RA滑膜组织不同阶段病理改变滑膜组织不同阶段病理改变 的研究，得出非常有价值的结论：的研究，得出非常有价值的结论：慢性滑膜炎的病理改变均可以在所谓的早期慢性滑膜炎的病理改变均可以在所谓的早期RA中见到中见到
9、l这就可以解释早期这就可以解释早期RA虽然无症状或症状较轻，其实滑膜病理已出现慢虽然无症状或症状较轻，其实滑膜病理已出现慢性炎症改变，当病情继续发展，才出现典型的临床症状，所以有些病例性炎症改变，当病情继续发展，才出现典型的临床症状，所以有些病例刚出现典型临床症状，很快就出现软骨和骨的破坏刚出现典型临床症状，很快就出现软骨和骨的破坏这也可以解释为什么有些患者在出现症状之前一段时间即可检测到自身这也可以解释为什么有些患者在出现症状之前一段时间即可检测到自身抗体抗体l最后他结论到在出现最后他结论到在出现RA症状后，立即开始用症状后，立即开始用DMARD治疗绝对不算过治疗绝对不算过度治疗度治疗 来自
10、2004-APLAR是否能是否能 借见借见RA早期治疗早期治疗的一种理论根据？的一种理论根据？l 当然当然RA和脊柱关节病的滑膜炎的发病机理不一样和脊柱关节病的滑膜炎的发病机理不一样l 但病理上都是慢性滑膜炎症改变但病理上都是慢性滑膜炎症改变l 也有学者用治疗也有学者用治疗RA的药物治疗的药物治疗AS有效有效 是否能是否能 借见借见RA早期治疗早期治疗的一种理论根据？的一种理论根据？l 目前人类还没有能力修复已经破坏目前人类还没有能力修复已经破坏 的软骨的软骨l只能通过很好地控制滑膜炎症，而防只能通过很好地控制滑膜炎症，而防 止和减缓软骨和骨的破坏止和减缓软骨和骨的破坏 为什么要早期有效的干预
11、？为什么要早期有效的干预？l 积极控制炎症反应（在最短的时间内）积极控制炎症反应（在最短的时间内） 首选非甾体抗炎药首选非甾体抗炎药（乐松）（乐松）缓解病情药缓解病情药 或尽快选用生物制剂或尽快选用生物制剂MTX 或或SASP有很多人会认为有很多人会认为AS病情不像病情不像RA那么凶猛那么凶猛 治疗不需那么积极。治疗不需那么积极。 什么是早期有效的干预？什么是早期有效的干预？必须遵循个体化治疗原则必须遵循个体化治疗原则请注意请注意给药后迅速向炎症组织分布给药后迅速向炎症组织分布薬理治療薬理治療Vol27 No.7 1169 1999改変改変低低高高5 5分钟分钟分钟分钟1515分钟分钟分钟分钟
12、3030分钟分钟分钟分钟6060分钟分钟分钟分钟高选择性高选择性分布于靶组织分布于靶组织 文献文献 药药 物物 各各 组组 织织 浓浓 度度 比比 血浆血浆血浆血浆 滑膜滑膜滑膜滑膜 关节液关节液关节液关节液 肌肉肌肉肌肉肌肉 脂肪脂肪脂肪脂肪岩田等岩田等 吡罗昔康吡罗昔康 1.0 0.35 0.39 0.30 0.18(1987年年)近滕等近滕等 乐乐乐乐 松松松松 1.0 1.0 0.93 0.93 0.91 0.91 0.40 0.40 0.090.09(1989年年)副作用发生频度副作用发生频度研究例数研究例数研究例数研究例数13, 48613, 486 副作用发生例数副作用发生例数副
13、作用发生例数副作用发生例数409409例例例例(532(532件件件件) ) 副作用发生率副作用发生率副作用发生率副作用发生率3.033.03%主要副作用的种类主要副作用的种类主要副作用的种类主要副作用的种类 件数件数件数件数 频度频度频度频度(%) (%) 主要副作用的种类主要副作用的种类主要副作用的种类主要副作用的种类 件数件数件数件数 频度频度频度频度(%)(%) 胃、腹部不适感胃、腹部不适感胃、腹部不适感胃、腹部不适感 66 0.49 66 0.49 困困困困 倦倦倦倦 14 0.0114 0.01 胃胃胃胃 痛痛痛痛 53 0.39 53 0.39 头痛、头重头痛、头重头痛、头重头痛
14、、头重 6 0.046 0.04 食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振 14 0.10 14 0.10 皮皮皮皮 疹疹疹疹 等等等等 23 0.1723 0.17 恶心、嗳气、呕吐恶心、嗳气、呕吐恶心、嗳气、呕吐恶心、嗳气、呕吐 37 37 0.27 0.27 荨荨荨荨 麻麻麻麻 疹疹疹疹 5 0.045 0.04 腹腹腹腹 痛痛痛痛 12 0.09 12 0.09 搔搔搔搔 痒痒痒痒 感感感感 11 0.0811 0.08 腹泻、软便腹泻、软便腹泻、软便腹泻、软便 15 0.11 15 0.11 心心心心 血血血血 管管管管 心悸、心慌心悸、心慌心悸、心慌心悸、心慌 11 0.0111 0.01
15、 便便便便 秘秘秘秘 8 0.06 8 0.06 其其其其 他他他他 浮浮浮浮 肿肿肿肿 79 0.5979 0.59 烧烧烧烧 心心心心 9 0.079 0.07 胃下坠、胃刺穿感胃下坠、胃刺穿感胃下坠、胃刺穿感胃下坠、胃刺穿感 10 0.0710 0.07 胃、腹部胀满感胃、腹部胀满感胃、腹部胀满感胃、腹部胀满感 9 0.079 0.07 口口口口 腔腔腔腔 炎炎炎炎 8 0.068 0.06 胃溃疡、出血性胃溃疡胃溃疡、出血性胃溃疡胃溃疡、出血性胃溃疡胃溃疡、出血性胃溃疡 9 9 0.070.07中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经皮皮皮皮 肤肤肤肤临床检查值异常临床检查值异常临床检查值异常
16、临床检查值异常GOTGOT上升上升上升上升 1616件件件件 BUNBUN上升上升上升上升 5 5件件件件GPTGPT上升上升上升上升 1717件件件件 肌酸酐上升肌酸酐上升肌酸酐上升肌酸酐上升 2 2件件件件ALpALp上升上升上升上升 2 2件件件件 嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多 2 2件件件件消消消消化化化化器器器器l国际国际AS评价工作组评价工作组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟和欧洲抗风湿联盟 (EULAR)组织来自组织来自14个国家的个国家的22位专家位专家,根据各人根据各人 的经验的经验,并通过文献检索对有关问题进行分析、总并通过文献检索对有关问题进行分析
17、、总 结结,最后提出最后提出AS治疗的治疗的10条建议条建议l建议中的第一条：治疗个体化建议中的第一条：治疗个体化 疾病的个体化治疗是永远的主题疾病的个体化治疗是永远的主题ZochlingJ,VanHD,BurgosVR,etal. ASAS/EULA Rrecom mendations for the management of ankylosing spondylitisJ.Ann Rheum Dis,2006,65:442-452.lAS的治疗应根据以下情况做到治疗个体化的治疗应根据以下情况做到治疗个体化:(1)目前疾病的临床表现目前疾病的临床表现(中轴关节炎、外周关节炎、肌腱附着中轴关
18、节炎、外周关节炎、肌腱附着 点炎、关节外症状和体征点炎、关节外症状和体征)(2)目前临床及预后指标的严重程度目前临床及预后指标的严重程度(疾病活动度疾病活动度,炎症、疼痛、炎症、疼痛、 功能障碍功能障碍,残疾、结构破坏残疾、结构破坏,髋关节受累髋关节受累,脊柱畸形脊柱畸形)(3) 一般状况一般状况(年龄、性别、家族类似病史及相关用药情况年龄、性别、家族类似病史及相关用药情况)(4) 患者的期望值。患者的期望值。 疾病的个体化治疗是永远的主题疾病的个体化治疗是永远的主题l国际国际AS评价工作组评价工作组(ASAS) 提出提出AS治疗的治疗的10条条 建议中第八条建议中第八条抗风湿药抗风湿药l 即
19、没有证据表明缓解病情抗风湿药即没有证据表明缓解病情抗风湿药(DMARDs)包括包括 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节对中轴关节 受累的受累的AS有效。有效。 外周关节炎外周关节炎可考虑可考虑SASP治疗。治疗。 AS评价工作组提出治疗建议评价工作组提出治疗建议l 髋关节是否为外周关节？髋关节是否为外周关节？ 根关节：胸锁关节、肩锁、肩、髋关节根关节：胸锁关节、肩锁、肩、髋关节l 缓解病情药对根关节是否有效？缓解病情药对根关节是否有效？ 提出问题提出问题BraunJ,VanHD,DongadosM,etal.Staging of patients wi
20、th ankylosing spondylitis: a preliminary proposal J.Ann RheumDis,2002,61(Suppl):19-23.lASAS没有给出具体的治疗方案没有给出具体的治疗方案l 个人认为：髋关节是滑膜关节，又见到明显的滑膜炎个人认为：髋关节是滑膜关节，又见到明显的滑膜炎 一定要积极加用疗效确切的缓解病情药一定要积极加用疗效确切的缓解病情药 同时尽快诱导病情缓解同时尽快诱导病情缓解l具体方案：具体方案： 最好早期用生物制剂（经济条件允许）最好早期用生物制剂（经济条件允许） 或缓解病情药足量的非甾体抗炎药或缓解病情药足量的非甾体抗炎药 激素还是慎
21、用激素还是慎用 缓解病情药对根关节是否有效？缓解病情药对根关节是否有效？lMTX治疗治疗AS髋关节病变的临床研究髋关节病变的临床研究 结论：结论：MTX对髋关节病变的疗效优于对髋关节病变的疗效优于SSZ， 在治疗在治疗3年内髋关节功能明显改善；年内髋关节功能明显改善； MTX不良反应较轻，不良反应较轻， 可作为治疗可作为治疗AS髋关节病变的首选的药物。髋关节病变的首选的药物。 缓解病情药对根关节是否有效？缓解病情药对根关节是否有效？中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志2007年年4月月lMTX治疗治疗AS髋关节病变的临床研究髋关节病变的临床研究 结论：结论：MTX对髋关节病变的疗效优于对髋关节病变
22、的疗效优于SSZ， 在治疗在治疗3年内髋关节功能明显改善；年内髋关节功能明显改善； MTX不良反应较轻，不良反应较轻， 可作为治疗可作为治疗AS髋关节病变的首选的药物。髋关节病变的首选的药物。 缓解病情药对根关节是否有效？缓解病情药对根关节是否有效？中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志2007年年4月月 谢谢！谢谢！许多问题有待于进一步思考、尝试、总结许多问题有待于进一步思考、尝试、总结lASAS建议非甾体抗炎药仍为治疗建议非甾体抗炎药仍为治疗AS的一线药的一线药l乐松具有起效快、作用强、副作用小的特点乐松具有起效快、作用强、副作用小的特点l是治疗是治疗AS髋关节病变很好的选择髋关节病变很好的选择 非甾体抗炎药在治疗非甾体抗炎药在治疗AS中的地位中的地位
