恶性肿瘤的康复课件

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1、癌症康复、疼痛康复癌症康复、疼痛康复恶性肿瘤的康复癌（癌（cancer) lCancer 一词来源于拉丁语,原意是“螃蟹”，l癌被描绘成了横行霸道的螃蟹 。l我国每年癌症发病人数约我国每年癌症发病人数约160160万。万。l癌症致死原因癌症致死原因 第第1 1位。位。2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比恶性肿瘤恶性肿瘤27.23脑血管病脑血管病20.81心脏病心脏病 16.49呼吸系病呼吸系病 12.77损伤和中毒损伤和中毒 6.69消化系统消化系统 3.37v我国常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、我国常见的恶性肿瘤有肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最

2、为多见，肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，v占全部恶性肿瘤的占全部恶性肿瘤的7080。肿瘤的治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗生物治疗生物治疗生物治疗生物治疗中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗其它治疗（康复治疗）其它治疗（康复治疗）其它治疗（康复治疗）其它治疗（康复治疗）手术治疗手术治疗l 是一种最古老的治疗方法、最有效的方法。是一种最古老的治疗方法、最有效的方法。l 60%60%以手术治疗为最有效的方法。以手术治疗为最有效的方法。l 90%90%用手术作为诊断及分期的工具。用手术作为诊断及分期的工具。l 手术治疗在观念上有了很大的改

3、变。手术治疗在观念上有了很大的改变。l 手术治疗作为单一的治疗手段的实践已经过去。手术治疗作为单一的治疗手段的实践已经过去。 局部治疗手术治疗手术治疗在选择肿瘤手术治疗时应注意的在选择肿瘤手术治疗时应注意的基本问题基本问题：1. 1. 正确选择那些病人可以用手术治疗作为主要治疗手段。正确选择那些病人可以用手术治疗作为主要治疗手段。2. 2. 考虑手术后局部控制情况以及功能损伤间的关系。考虑手术后局部控制情况以及功能损伤间的关系。3. 3. 选择最佳的综合治疗方案控制局部病灶，防止远处选择最佳的综合治疗方案控制局部病灶，防止远处 转移。转移。 根治性手术治疗：根治性手术治疗： 对原发灶的广泛切除

4、对原发灶的广泛切除 + +周围淋巴转移区的切除周围淋巴转移区的切除例如：乳腺癌根治术： 全乳腺，胸大肌，胸小肌， 腋下脂肪组织，淋巴组织。手术切除的范围要考虑肿瘤的生物学行为皮肤的基底细胞癌为局部的浸润性生长很少有淋巴道转移 不必作区域淋巴结的清扫手术治疗手术治疗放射治疗 通过放射线（X射线、射线等）达到对肿瘤组织的杀灭，包括原发肿瘤和转移肿瘤。70%以上的肿瘤病人需要进行放射治疗。 根治性放疗 辅助性放疗 姑息性放疗局部治疗局部治疗放射治疗根治性放疗 以放射治疗为主要治疗手段，以达到根治肿瘤的目的。 常见的肿瘤： 鼻咽癌 宫颈癌 早期喉癌 其他恶性肿瘤由于医学等原因不能手术治疗的可以通过放射

5、治疗达到根治的。辅助性放疗 术前放疗减小肿瘤的体积，利于手术 术中放疗消灭肿瘤的残余病灶 术后放疗消灭肿瘤的残余病灶放射治疗放射治疗姑息性放疗 对于不能根治的恶性肿瘤，有时可以通过放射治疗达到缓解症状，减轻病人的痛苦，延长生存时间的目的。 骨转移 脑转移 肿瘤引起的大出血宫颈癌、鼻咽癌等 肿瘤引起的梗阻上腔静脉压迫综合症放射治疗放射治疗放射治疗的主要设备：体外放疗直线加速器（X线、电子线、 中子、质子） 钴-60治疗机（射线） 深部X线治疗机近距离放疗后装治疗机（192Ir、60Co、139Cs）放疗的辅助设备模拟定位机(X线、CT) 治疗计划系统 其它辅助设备放射治疗放射治疗医用直线加速器医

6、用直线加速器X线模拟定位机线模拟定位机CT模拟定位机模拟定位机治疗计划系统治疗计划系统 通过化学药物达到对肿瘤组织的杀灭的目的，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。主要是对（可能）出现的全身转移。以化疗为主要治疗方法的肿瘤辅助化疗、新辅助化疗姑息性化疗全身治疗化学治疗化学治疗以化疗为主要治疗方法的肿瘤 白血病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤等 在病情的不同阶段往往需要配合其他的治疗方法。 如放射治疗、生物治疗等。化学治疗化学治疗辅助化疗、新辅助化疗 辅助化疗：术后化疗 新辅助化疗：术前化疗姑息化疗 缓解症状，改善生活质量。减少远处转移缩小肿瘤以利于手术切除，减少远处转移化学治疗化学治疗生物治疗 通过生物药物达到对

7、肿瘤组织的杀灭及抑制的作用，包括原发肿瘤和全身转移肿瘤。目前还不是根治性治疗的方法。全身治疗目前最有前途的是分子靶向治疗分子靶向治疗：目前已用于临床的药物有：Herceptin(Trastuzumab，贺赛汀)Rituximab(美罗华)Glivec(STI51，格列卫)Iressa (ZD1839，Gefitinib) 生物治疗生物治疗v病情稳定，进入康复期病情稳定，进入康复期v贯穿于恶性肿瘤患者的诊断、治疗、治疗后、贯穿于恶性肿瘤患者的诊断、治疗、治疗后、终末期临终关怀的全过程终末期临终关怀的全过程 康复治疗康复治疗康复评定康复评定v(一一)躯体功能的评定躯体功能的评定 生活能力生活能力+

8、各系统功能各系统功能v(二二)癌痛的评定癌痛的评定 v(三三)心理评定心理评定焦虑、抑郁量表焦虑、抑郁量表v(四四)营养评定营养评定 v(五五)生活质量评定生活质量评定生活质量问卷生活质量问卷v【康复目标】【康复目标】1预防性康复预防性康复 2恢复性康复恢复性康复 3支持性康复支持性康复 4姑息性康复姑息性康复 v防止进一步发展防止进一步发展v提高生活质量提高生活质量v延长生存时间延长生存时间v 缓解并发症缓解并发症【康复治疗】【康复治疗】(一一)躯体康复躯体康复提高生活能力、提高生活质量提高生活能力、提高生活质量 1功能性康复功能性康复 v适量运动和适量运动和作业活动作业活动v避免涉及肿瘤侵

9、犯的部位和手术切口。避免涉及肿瘤侵犯的部位和手术切口。v能下地活动者能下地活动者低强度的有氧运动低强度的有氧运动v长期卧床后长期卧床后防止直立性低血压防止直立性低血压v不能下床的患者不能下床的患者床上进行肢体的被动活动，保持关节活动度，床上进行肢体的被动活动，保持关节活动度，防止血栓等并发症防止血栓等并发症针对性的功能训练针对性的功能训练v乳癌根治术后乳癌根治术后肩关节活动受限肩关节活动受限v骨肿瘤截肢骨肿瘤截肢假肢功能训练假肢功能训练v肺癌术后肺癌术后呼吸训练呼吸训练v骨转移癌骨转移癌肢具肢具 2形体康复形体康复 v (二二)癌痛康复癌痛康复 (三三)心理康复心理康复1阶段性康复阶段性康复

10、心理康复应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段。心理康复应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段。 (1)确诊前后：震惊、恐惧、抑郁、悲观确诊前后：震惊、恐惧、抑郁、悲观 否认、淡漠否认、淡漠v正确对待肿瘤，接受治疗，配合治疗正确对待肿瘤，接受治疗，配合治疗v经济、家庭、工作经济、家庭、工作 (2)治疗前后：疑惑、恐惧治疗前后：疑惑、恐惧 (3)终末期：悲观绝望终末期：悲观绝望v临终关怀临终关怀2康复方法康复方法 v个别个别+集体集体v倾听倾听+鼓励鼓励 (1)行为训练：干预减轻症状行为训练：干预减轻症状 (2)音乐治疗：辅助疗法，放松音乐治疗：辅助疗法，放松 (3)认知疗法：理性看待癌症认知疗法：理性看待癌症

11、 (4)艺术治疗：培养积极情感，减轻痛苦艺术治疗：培养积极情感，减轻痛苦v (四四)物理因子疗法物理因子疗法v压力疗法压力疗法v热疗热疗+冷料冷料v针对癌痛的理疗针对癌痛的理疗v (五五)营养疗法营养疗法v增加食物中热量和蛋白质的比重增加食物中热量和蛋白质的比重v热量热量10461464kJ(kgd)，v蛋白质蛋白质12 g(kgd)，v非蛋白热量中脂肪乳剂来源热量应占非蛋白热量中脂肪乳剂来源热量应占50左右，这有左右，这有利于补充必须脂肪酸，降低营养液的渗透压。利于补充必须脂肪酸，降低营养液的渗透压。v肿瘤患者中能经口吸收者，除蛋白质摄人量较多外，脂肿瘤患者中能经口吸收者，除蛋白质摄人量较多

12、外，脂肪、矿物质、维生素、微量元素摄人减少，糖类尤其不肪、矿物质、维生素、微量元素摄人减少，糖类尤其不足，要补充静脉液体和多种维生素，足，要补充静脉液体和多种维生素，v化疗化疗v全肠外营养全肠外营养v (六六)康复教育康复教育v心理、生理、社会心理、生理、社会v了解病情了解病情树立战胜恶性肿瘤的信心，参与树立战胜恶性肿瘤的信心，参与治疗方案中治疗方案中v不了解病情不了解病情v家属宣讲家属宣讲v辅助支持疗效好辅助支持疗效好中医治疗中医治疗疼痛的康复疼痛的康复恶性肿瘤的康复疼痛的概念疼痛的概念v疼痛是一种疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受不愉快的感觉和情绪上的感受，伴，伴有实质或潜在的组织损伤有

13、实质或潜在的组织损伤 v从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，保护机体免受进一步的损害保护机体免受进一步的损害 v过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一种种恶性刺激恶性刺激，会给病人带来心身的痛苦，会给病人带来心身的痛苦 不能自理的症状不能自理的症状不能自理的症状不能自理的症状癌症以外的病理因素癌症以外的病理因素癌症以外的病理因素癌症以外的病理因素治疗的副作用治疗的副作用治疗的副作用治疗的副作用癌症癌症癌症癌症失去了社会地位失去了社会地位失去了社会地位失去了社会地位失去了工作失去了工作失去了工作失去了工作,

14、 ,威望和收入威望和收入威望和收入威望和收入失去了在家庭中的作用失去了在家庭中的作用失去了在家庭中的作用失去了在家庭中的作用慢性疲劳和失眠慢性疲劳和失眠慢性疲劳和失眠慢性疲劳和失眠 忧郁忧郁忧郁忧郁无依无靠的感觉无依无靠的感觉无依无靠的感觉无依无靠的感觉失望失望失望失望毁容毁容毁容毁容身体因素身体因素身体因素身体因素总的疼痛总的疼痛总的疼痛总的疼痛 烦脑的官僚主义烦脑的官僚主义烦脑的官僚主义烦脑的官僚主义 朋友不来探视朋友不来探视朋友不来探视朋友不来探视 诊断延误诊断延误诊断延误诊断延误愤怒愤怒愤怒愤怒 无用的医生无用的医生无用的医生无用的医生 寡言的医生寡言的医生寡言的医生寡言的医生 没有医

15、生没有医生没有医生没有医生 治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败 易怒易怒易怒易怒 对医院的恐惧对医院的恐惧对医院的恐惧对医院的恐惧 害怕疼痛害怕疼痛害怕疼痛害怕疼痛 担心家庭担心家庭担心家庭担心家庭家庭经济家庭经济家庭经济家庭经济 害怕死亡害怕死亡害怕死亡害怕死亡失去尊严及对身体的控制力失去尊严及对身体的控制力失去尊严及对身体的控制力失去尊严及对身体的控制力 精神不实精神不实精神不实精神不实关于未来的不确定性关于未来的不确定性关于未来的不确定性关于未来的不确定性 对对对对 现今丧失信心现今丧失信心现今丧失信心现今丧失信心焦焦焦焦 虑虑虑虑 疼痛：社会疼痛：社会生物生物心理模式心理模式 流行病学流

16、行病学v疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一。常见的原因之一。v疼痛在普通人群中的发生率为疼痛在普通人群中的发生率为2045，v其中英国为其中英国为11，v加拿大为加拿大为11，v新西兰为新西兰为1424，v瑞典为瑞典为40，v美国为美国为245病理生理病理生理1痛感受器痛感受器 v广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。广泛分布于皮肤、角膜、血管壁。2疼痛传导通路疼痛传导通路 (1)新脊髓丘脑束：只在高等动物和人类的脊新脊髓丘脑束：只在高等动物和人类的脊髓丘脑束中存在髓丘脑束中存在 (2)旧脊髓丘脑束：除人类外也见于低等动物旧脊髓丘脑束：除人类

17、外也见于低等动物 (3)旁中央上行系统：旁中央上行系统： (4)背索多突触系统：背索多突触系统： (5)内脏痛的传导通路：内脏痛的传导通路：3疼痛调控疼痛调控疼疼 痛痛 的的 机机 理理有害刺激有害刺激局部组织局部组织损伤损伤痛感受器痛感受器疼疼痛痛中中枢枢疼疼 痛痛 的的 原原 因因由癌症本身引起由癌症本身引起（80%）与癌症治疗有关与癌症治疗有关（10%）手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移软组织的浸润和转移化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神

18、经病变病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病化，放射性脊髓病与癌症相关（与癌症相关（8%）与癌症无关（与癌症无关（8%）衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等经痛等身体身体因素因素社会社会-心理心理因素因素恐惧恐惧焦虑焦虑抑郁抑郁愤怒愤怒孤独孤独临床特征临床特征急性疼痛急性疼痛v持续时间较短的疼痛，持续时间较短的疼痛，v与手术创伤、组织损伤有关与手术创伤、组织损伤有关慢性疼痛慢性疼痛v弥散、长期、反复、抑郁、弥散、长期、反复、抑郁、v多重成瘾性多

19、重成瘾性癌性疼痛癌性疼痛疼痛的评定疼痛的评定 病人说痛，就是痛。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛。疼痛评估的原则和步骤疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉（疼痛是主观的）相信患者的主诉（疼痛是主观的） 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样样，而不是医生认为应该是怎样询集全面，详细的疼痛病史询集全面，详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引

20、导以及家属的帮助述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查仔细的体格检查评估患者疼痛的程度评估患者疼痛的程度疼疼 痛痛 评评 估估1、 疼疼 痛痛 部部 位位 及及 范范 围围2、 疼疼 痛痛 性性 质质 3 、疼、疼 痛痛 程程 度：度：l视觉视觉 模拟法模拟法 （VAS） l0

21、-10 数字分级法（数字分级法（NRS）l 疼痛疼痛 程度分级法（程度分级法（VRS）4、疼、疼 痛痛 发发 作作 相相 关关 因因 素素5、疼、疼 痛痛 对对 生生 活活 质质 量量 的的 影影 响响6、疼、疼 痛痛 治治 疗疗 史史评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（1）视觉模拟法（视觉模拟法（VAS、划线法）、划线法） 划一条横线（一般长为划一条横线（一般长为10cm），一端代表无痛，），一端代表无痛，另一端代表是剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其另一端代表是剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一条交叉线疼痛程度之处划一条交叉线 无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛

22、 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的横线作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相应的数字代表疼数字并列，用与患者划线交叉点相应的数字代表疼痛程度。痛程度。评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（2）数字分级法（数字分级法（NRS） 用用0-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字度的数字 0为不痛，为不痛

23、，1-3为轻度疼痛，为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，为中度疼痛，7-10为重度疼痛为重度疼痛NRS 10cm No pain/Worst Pain Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No Pain Worst Pain 6712182490123456810评估疼痛程度的分级法（评估疼痛程度的分级法（3）简易疼痛程度的分级法（简易疼痛程度的分级法（VRS） 0级：级： 无痛无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要

24、求服用止痛剂，睡眠受到干扰睡眠受到干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰睡眠受到严重干扰， 可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位疼疼 痛痛 影影 响响 面面 容容 表表D C B AF G H IE疼痛评价和记录方法疼痛评价和记录方法v首次疼痛评价首次疼痛评价详细病史体格检查社会心理评价适当的诊断检查v疼痛评价的连续性疼痛评价的连续性开始治疗后定时评价并记录疼痛每一次新的疼痛出现时每一次药物或非药物治疗后以适当间隔评价并记录疼痛康复治疗康复治疗【康复目标】【康复目标】v缓解疼痛缓解疼痛v降低耐受性与成

25、瘾性降低耐受性与成瘾性v提高生活能力和生存质量提高生活能力和生存质量v减轻家庭和社会的负担减轻家庭和社会的负担v急性急性v慢性慢性v癌痛癌痛v急性疼痛康复急性疼痛康复急性疼痛的定义急性疼痛的定义 国际疼痛研究协会（国际疼痛研究协会（IASP）的定义为：）的定义为：v近期产生且持续时间较短的疼痛，通常与手术创伤、近期产生且持续时间较短的疼痛，通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。组织损伤或某些疾病状态有关。v急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉。是许多疾病的一个主诉。 一、常见的急性疼痛一、常见的急性疼痛v手术后疼痛：

26、切口的创伤，内脏器官损伤手术后疼痛：切口的创伤，内脏器官损伤、引流物引流物的刺激的刺激 治疗的现状不容乐观治疗的现状不容乐观 v分娩痛：妇女一生中最剧烈的疼痛。随着宫缩的启分娩痛：妇女一生中最剧烈的疼痛。随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止。动而出现，新生儿的娩出而终止。v外伤痛或运动伤痛：造成机体组织损伤的各种因素外伤痛或运动伤痛：造成机体组织损伤的各种因素导致不同程度的疼痛。导致不同程度的疼痛。一、常见的急性疼痛一、常见的急性疼痛v烧伤、烫伤痛：是特殊类型的外伤痛，疼痛呈烧伤、烫伤痛：是特殊类型的外伤痛，疼痛呈持续性，程度较剧烈。持续性，程度较剧烈。v疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性

27、、缺血疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、急性关节、肌肉痛等。关节、肌肉痛等。v急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，病人不能忍受。病人不能忍受。急性疼痛的认知急性疼痛的认知v急性疼痛服务中心急性疼痛服务中心 (APS) v第一个急性服务中心成立于第一个急性服务中心成立于1986年华盛顿大学，年华盛顿大学，因其能够更好的规范和组织急性疼痛治疗，目前已因其能够更好的规范和组织急性疼痛治疗，目前

28、已在一些国外医院流行，在疼痛治疗中起着越来越重在一些国外医院流行，在疼痛治疗中起着越来越重要的作用。要的作用。 v一般由医疗和护理人员组成。由于许多技术和知识一般由医疗和护理人员组成。由于许多技术和知识都是由麻醉方法发展而来，因此麻醉医生被认为组都是由麻醉方法发展而来，因此麻醉医生被认为组建和管理急性疼痛服务中心的最佳人选。建和管理急性疼痛服务中心的最佳人选。 急性疼痛的认知急性疼痛的认知手术后镇痛手术后镇痛v麻醉医生根据手术创伤的大小，选择个体化镇痛方麻醉医生根据手术创伤的大小，选择个体化镇痛方法法v由麻醉医师建立病人随访记录单由麻醉医师建立病人随访记录单,评价疼痛效果。评价疼痛效果。v外科

29、医师及病房护士参与镇痛管理，对术后外科医师及病房护士参与镇痛管理，对术后24小时小时的第五生命体征监测、随时与麻醉医师联系调整和的第五生命体征监测、随时与麻醉医师联系调整和补充镇痛方案。补充镇痛方案。v即使采用了术后镇痛的措施，仍有即使采用了术后镇痛的措施，仍有80的患者主诉的患者主诉疼痛疼痛v手术后的急性疼痛常常可能演变成慢性疼痛手术后的急性疼痛常常可能演变成慢性疼痛v如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术后持续如何有效地控制手术后疼痛，尽可能减少术后持续性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和性疼痛甚至慢性疼痛的发生率，已成为临床思考和有待解决的问题。有待解决的问题。 目前观点认为，目

30、前观点认为，v疼痛治疗宜疼痛治疗宜尽早尽早进行。进行。v疼痛感受一旦形成，随着时间的推移，其治疗疼痛感受一旦形成，随着时间的推移，其治疗则越发困难。则越发困难。二、急性疼痛治疗的原则二、急性疼痛治疗的原则v消除病因消除病因、提供快速强效止痛、尽量使患者舒适满意。、提供快速强效止痛、尽量使患者舒适满意。v重视对患者的教育和心理疏导重视对患者的教育和心理疏导 v加强加强评估和随访评估和随访 v随访不局限于疼痛本身，应观察患者全身情况的变化，随访不局限于疼痛本身，应观察患者全身情况的变化，包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。贻误病

31、情。二、急性疼痛治疗的原则二、急性疼痛治疗的原则v疼痛治疗宜疼痛治疗宜尽早尽早进行，进行，彻底彻底镇痛。镇痛。 持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后神经元对疼痛刺激的阈值降低神经元对疼痛刺激的阈值降低, 使疼痛的强度和持续时间使疼痛的强度和持续时间增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。v提倡提倡联合联合镇痛镇痛 阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，为减少阿片类药物的副作用，提倡联合使用其他具有镇痛为减少阿片类药物的副作用，

32、提倡联合使用其他具有镇痛协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐定，氯胺酮等。定，氯胺酮等。二、急性疼痛治疗的原则二、急性疼痛治疗的原则v个体化个体化镇痛镇痛 不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此，镇痛方法应根据不同患者的反异很大，因此，镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。三三 常用药物：常用药物：三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则重度疼

33、痛中度疼痛轻度疼痛v按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物三三 常用药物（常用药物（NSAIDs）非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDs）单独使用可用于）单独使用可用于轻度一中度轻度一中度疼痛镇痛，是癌痛的三阶梯疗法的疼痛镇痛，是癌痛的三阶梯疗法的第一阶梯用药。它主要作用于外周，而不是中第一阶梯用药。它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，可以单独使用也可以作为其它镇枢神经系统，可以单独使用也可以作为其它镇痛药的辅助用药。痛药的辅助用药。三三 常用药物（常用药物（NSAIDs）v禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全、出禁用于有消化性溃疡、胃

34、炎、肾功能不全、出血倾向的病人。血倾向的病人。v注意避免两种或两种以上注意避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，同时服用，v只有在一种只有在一种NSAIDs足量使用足量使用12周后无效才周后无效才更改为另一种。更改为另一种。三三 常用药物阿片类药物常用药物阿片类药物 v阿片类镇痛药是目前临床上治疗急、慢性疼痛阿片类镇痛药是目前临床上治疗急、慢性疼痛最常用的药物之一最常用的药物之一v术后镇痛的主要药物术后镇痛的主要药物v对癌性和非癌性疼痛有一定疗效对癌性和非癌性疼痛有一定疗效常用阿片类药物的特点常用阿片类药物的特点药物药物作用作用强度强度适应症适应症剂型剂型特点特点可待因可待因弱弱中度疼痛中度

35、疼痛口服、肌注口服、肌注长期应用便秘发生率极高长期应用便秘发生率极高哌替啶哌替啶弱弱中重度疼中重度疼痛痛肌注肌注作用时间短，毒性代谢产物作用时间短，毒性代谢产物蓄积蓄积吗啡吗啡强强重度疼痛重度疼痛口服、皮下注射、肌口服、皮下注射、肌注、缓慢静脉注射注、缓慢静脉注射顽固性便秘顽固性便秘 恶心恶心 呕吐呕吐 美沙酮美沙酮强强重度疼痛重度疼痛口服、肌注、皮下注口服、肌注、皮下注射射替代治疗替代治疗丁丙诺啡丁丙诺啡强强中重度疼中重度疼痛痛舌下、肌注或者缓慢舌下、肌注或者缓慢静脉注射静脉注射半兴奋剂，比吗啡作用强半兴奋剂，比吗啡作用强2025倍；作用时间不一。倍；作用时间不一。芬太尼芬太尼极强极强中重度

36、疼中重度疼痛痛静脉注射、经皮贴剂静脉注射、经皮贴剂作用比吗啡强作用比吗啡强100倍倍阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点镇痛作用镇痛作用v药效强度药效强度 芬太尼芬太尼 吗啡吗啡 度冷丁度冷丁 70120 1 1/61/10v镇静作用镇静作用 镇痛剂量下镇痛剂量下,阿片类药物可以产生不同程度阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用的镇静作用 阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点心血管系统心血管系统v 芬太尼芬太尼: 可使心动过缓可使心动过缓,不抑制心肌收缩力不抑制心肌收缩力,大剂量大剂量不引起组织胺释放不引起组织胺释放,一般不影响血压。一般不影响血压。v 吗吗 啡啡: 心动过缓心动过缓,组

37、织胺释放组织胺释放,体位性低血压。体位性低血压。v 度冷丁度冷丁: 体位性低血压体位性低血压,心肌抑制。心肌抑制。阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点呼吸系统呼吸系统 阿片药物抑制呼吸中枢对阿片药物抑制呼吸中枢对CO2的反应性。的反应性。消化系统消化系统 顽固性便秘顽固性便秘 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体。直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体。 作用脑干相关部位的阿片受体作用脑干相关部位的阿片受体, 通过植物神经调节通过植物神经调节 产生作用。产生作用。 恶心恶心 呕吐呕吐 药物刺激延髓化学感受器。药物刺激延髓化学感受器。 体位性低血压。体位性低血压。 药物直接作用于胃肠道。药物直接作用于胃肠道。

38、 阿片类药临床药理特点阿片类药临床药理特点泌尿系统泌尿系统 尿量减少尿量减少,尿潴留。尿潴留。 影响抗利尿激素的释放。影响抗利尿激素的释放。 尿道平滑肌痉挛。尿道平滑肌痉挛。三三 常用药物常用药物v NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 如氯胺酮如氯胺酮v 其他辅助药物，如抗惊厥药和抗抑郁药等其他辅助药物，如抗惊厥药和抗抑郁药等四、常用的方法四、常用的方法v口服给药口服给药 方便方便 易于接受易于接受 适合轻度疼痛适合轻度疼痛v肌注给药肌注给药 为传统的术后镇痛常用方法为传统的术后镇痛常用方法 v静脉给药静脉给药 镇痛效果快镇痛效果快 血药浓度有波动大血药浓度有波动大vPCA给药给药 病人自控镇痛病人

39、自控镇痛 个体化镇痛个体化镇痛v椎管内给药椎管内给药 术后多模式镇痛术后多模式镇痛 v病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA)技术，成为过去十多年来技术，成为过去十多年来临床最常用的术后镇痛方法之一。同时促进了临床最常用的术后镇痛方法之一。同时促进了医疗目的吗啡用量的提高，明显改善了手术后医疗目的吗啡用量的提高，明显改善了手术后患者的生活质量患者的生活质量 慢 性 疼 痛 治 疗慢性疼痛和持续性疼痛慢性疼痛和持续性疼痛 持续性疼痛是指持续性疼痛是指中度到重度中度到重度，在特定情，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续焦虑等改

40、变，如不及时治疗，持续6个月以个月以上上，即成为慢性疼痛。，即成为慢性疼痛。慢性疼痛治疗原则：慢性疼痛治疗原则： 慢性疼痛：生活质量降低，躯体功能慢性疼痛：生活质量降低，躯体功能 障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至 自杀企图。自杀企图。 治疗目的：减轻疼痛，改善功能。治疗目的：减轻疼痛，改善功能。慢性疼痛的最常见原因：慢性疼痛的最常见原因：背痛、颈痛、头痛、口面痛背痛、颈痛、头痛、口面痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛纤维肌性疼痛纤维肌性疼痛骨骼肌和风湿痛骨骼肌和风湿痛-周围神经病性疼痛（多发性神经病痛）常因小神经纤维受累周围神经病性疼痛（多发性神经病痛）常因小神经纤

41、维受累所致，见于糖尿病，血管炎，所致，见于糖尿病，血管炎，AIDS，尿毒症，毒物和药物尿毒症，毒物和药物中毒，淀粉样变性。中毒，淀粉样变性。-有有10%糖尿病患者有神经性疼痛，涉及颅神经，胸腹神经，糖尿病患者有神经性疼痛，涉及颅神经，胸腹神经，肢体末梢，疼痛常持续数周到数月。肢体末梢，疼痛常持续数周到数月。纤维肌痛（纤维肌痛（FM）- 指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。-美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过三个月，胸三个月，胸11-胸胸12双

42、侧触痛。双侧触痛。-可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、植物神经紊乱、神经内分泌改变等。植物神经紊乱、神经内分泌改变等。非药物治疗非药物治疗 理疗理疗 （运动计划）、针刺、冷热疗（运动计划）、针刺、冷热疗 精神治疗精神治疗 经皮电神经刺激经皮电神经刺激 脊髓电刺激脊髓电刺激 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 【康复治疗】【康复治疗】v(一一)运动疗法运动疗法v纠正骨骼肌力量的紊乱关系以止痛。纠正骨骼肌力量的紊乱关系以止痛。v (1)医疗体操医疗体操v (2)关节松动术：关节松动术：v (3)治疗性锻炼：瑜伽治疗性锻炼：瑜伽v热敷热敷训练训练冷敷冷敷(二二)物理因

43、子疗法物理因子疗法1经皮神经电刺激方法经皮神经电刺激方法v低频镇痛低频镇痛v直流电直流电Mg+2其他电刺激疗法其他电刺激疗法 (1)刺激脊髓白质后索：刺激脊髓白质后索：在后索埋藏刺激电极，患者自己控制刺激器，主要治疗灼痛。 (2)刺激与镇痛相关的脑区：刺激与镇痛相关的脑区： 3热敷热敷 v亚急性和慢性阶段亚急性和慢性阶段v增加血流和代谢率，减少关节僵硬、肌痉挛和增加血流和代谢率，减少关节僵硬、肌痉挛和疼痛疼痛v慢性炎性疾病造成的关节僵直慢性炎性疾病造成的关节僵直v亚急性和慢性黏液囊炎、腱鞘炎和肱骨上髁炎亚急性和慢性黏液囊炎、腱鞘炎和肱骨上髁炎 (四四)外科疗法外科疗法v化学药品、永久性、破坏周

44、围神经、脊神经根、化学药品、永久性、破坏周围神经、脊神经根、交感神经系统，交感神经系统，v神经切断术、神经根切断术、交感链切除术及神经切断术、神经根切断术、交感链切除术及皮质毁损术等皮质毁损术等v短期缓解，随后会出现新的顽固性疼痛。短期缓解，随后会出现新的顽固性疼痛。 (五五)心理疗法心理疗法分散注意力、身心放松，降低中枢敏感，解除对分散注意力、身心放松，降低中枢敏感，解除对疼痛的注意。疼痛的注意。1生物反馈疗法和放松疗法生物反馈疗法和放松疗法 2操作性条件技术操作性条件技术 3认知技术和催眠术认知技术和催眠术 (六六)感觉性控制感觉性控制(PCA) (七七)中医疗法中医疗法1针灸疗法针灸疗法

45、 2推拿疗法推拿疗法 癌性疼痛的康复癌性疼痛的康复癌痛与生活质量癌痛与生活质量v疼痛是要求疼痛是要求“安乐死安乐死”的第二原因的第二原因v消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱消除疼痛是对癌痛患者最大的关爱v控制癌痛与提高生活质量（控制癌痛与提高生活质量（QOL）癌痛：全方位疼痛控制癌痛：可以改善患者的身心状况，提高生活质量【康复治疗】【康复治疗】控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天目的目的（1 1）v用现有的办法，大部分癌痛可以得到缓解用现有的办法，大部分癌痛可以得到缓解v消除药物止痛会导致成瘾的恐

46、惧心理消除药物止痛会导致成瘾的恐惧心理v让医务人员了解：让医务人员了解：癌痛伴随疾病本身又伴随治疗过程癌痛会随时间而变化癌痛可同时由多种原因引起如不及时缓解疼痛，病人的生理、心理、社会交往与精神均会受到影响目的（目的（2 2）v医务人员对癌痛要做出迅速有效的评价、诊断和治疗医务人员对癌痛要做出迅速有效的评价、诊断和治疗v引导患者及家属及时报告新疼痛或未缓解疼痛引导患者及家属及时报告新疼痛或未缓解疼痛v提供一些癌痛的治疗模式提供一些癌痛的治疗模式v提供有关麻醉品治疗癌痛的信息，将医疗上合法用药提供有关麻醉品治疗癌痛的信息，将医疗上合法用药与非法滥用药品区别开来与非法滥用药品区别开来v了解癌痛治疗

47、相关的医疗卫生政策了解癌痛治疗相关的医疗卫生政策癌痛的发病率癌痛的发病率每年新发癌（万人）每年死于癌（万人）每天经受癌痛（万人）全世界1000+600+500中国180+140-100控制疼痛的重要性控制疼痛的重要性v未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦v除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的非常重要的癌性疼痛的康复癌性疼痛的康复v 1药物疗法药物疗法 v 2物理因子疗法物理因子疗法 v 3放射疗法放射疗法 对恶性肿瘤本身有一定的控制对恶性肿瘤本身有一定的控制和治疗作用，对癌痛和治疗作用，对癌痛(尤以骨转移的癌痛尤以骨

48、转移的癌痛)有较有较好、较快的止痛效果。好、较快的止痛效果。v 4神经阻断和神经外科疗法神经阻断和神经外科疗法 v 5心理疗法心理疗法 v 6耐力训练耐力训练 三阶梯止痛方法三阶梯止痛方法重度疼痛中度疼痛轻度疼痛1.对待晚期疼痛病人的态度对待晚期疼痛病人的态度v过去过去（错误的）（错误的）基本上是放弃的态度，无任何工作可做即使做些工作也是徒劳无益道德观念上的错误v现在现在（正确的）（正确的）应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明 树树立立正确观念是是成成功功推推行行WWH HO O三三阶阶梯梯癌癌痛痛治治疗疗方方法法的的关关键键2. 对癌痛的认识对癌

49、痛的认识v过去过去（错误的）（错误的）认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免的满足于部分缓解v现在现在（正确的）（正确的）疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给予满意的控制 树树立立正确观念是是成成功功推推行行WWH HO O三三阶阶梯梯癌癌痛痛治治疗疗方方法法的的关关键键3. 对病人疼痛主诉的态度对病人疼痛主诉的态度v过去过去（错误的）（错误的）医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定v现在现在（正确的）（正确的）要相信病人主诉应以病人主诉为根据（量表） 树树立立正确观念是是成成功功推推行行WWH HO O三三阶阶梯梯癌癌痛痛治治疗疗方方法法的的关关键键4. 对吗啡的一些看法对吗啡

50、的一些看法v过去过去（错误的）（错误的）易产生成瘾视生理依赖为成瘾怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者痛苦v现在现在（正确的）（正确的）用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见严格区分身体及心理依赖应切实保证临床治疗需要剂量给足至CR 树树立立正确观念是是成成功功推推行行WWH HO O三三阶阶梯梯癌癌痛痛治治疗疗方方法法的的关键临终关怀临终关怀让死亡变得有尊严让死亡变得有尊严 v是指对生存时间有限（是指对生存时间有限（6个月或更少）的患者个月或更少）的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻进行适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理。临其疾病的症状、延缓疾病发展

51、的医疗护理。临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状。由于临终务和良好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要涉及到各种症状的姑息治疗，所以关怀必然要涉及到各种症状的姑息治疗，所以在肿瘤科领域它和姑息治疗往往是同义语。在肿瘤科领域它和姑息治疗往往是同义语。 是李嘉诚基金会捐资支持的为贫困癌症患者提供免费是李嘉诚基金会捐资支持的为贫困癌症患者提供免费镇痛治疗、心理辅导、护理指导的临终关怀医疗机构。镇痛治疗、心理辅导、护理指导的临终关怀医疗机

52、构。v李嘉诚基金会李嘉诚基金会1998年年11月投资于汕头大学第一附月投资于汕头大学第一附属医院兴建了全国首家宁养院，取得了良好的社会效益，属医院兴建了全国首家宁养院，取得了良好的社会效益，为惠及全国更多的癌症病人，为惠及全国更多的癌症病人，2001年年1月李嘉诚基金月李嘉诚基金会实施全国宁养医疗服务计划，每年捐资会实施全国宁养医疗服务计划，每年捐资2000万在全万在全国国20多所重点医院设立宁养院，这是全国目前唯一上多所重点医院设立宁养院，这是全国目前唯一上门免费为贫困病人提供镇痛治疗、心理辅导、生命伦理门免费为贫困病人提供镇痛治疗、心理辅导、生命伦理等方面照护的临终关怀机构。等方面照护的临

53、终关怀机构。v宁养院成立之初确立了宁养院成立之初确立了“为晚期癌症患者提供全程为晚期癌症患者提供全程服务，减轻肿瘤患者躯体痛苦，舒缓患者及其家属的心服务，减轻肿瘤患者躯体痛苦，舒缓患者及其家属的心理压力理压力”的服务宗旨。的服务宗旨。 宁养院宁养院宁养院宁养院l服务对象：家庭贫困的晚期癌症患者。服务对象：家庭贫困的晚期癌症患者。l服务内容：以癌症疼痛的止痛治疗为主，、服务内容：以癌症疼痛的止痛治疗为主，、l服务方式：家居诊疗，即定期上门探视病人和电话咨询。服务方式：家居诊疗，即定期上门探视病人和电话咨询。l服务程序：病人或家属提供有确诊依据的医疗文书，并服务程序：病人或家属提供有确诊依据的医疗文书，并持患者身份证和户口本到宁养院登记。由宁养院安排探持患者身份证和户口本到宁养院登记。由宁养院安排探访时间后，医护人员登门访视并对病人疼痛情况作出评访时间后，医护人员登门访视并对病人疼痛情况作出评估，对符合宁养服务条件者即予建立病案并提供治痛医估，对符合宁养服务条件者即予建立病案并提供治痛医疗服务。疗服务。v中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院v大连医科大学第一附属医院大连医科大学第一附属医院谢谢恶性肿瘤的康复