胆道疾病系统

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1、 应用解剖胆内胆道系统胆内胆道系统胆管的血供(9.10.11.12)胆总管直径胆总管直径0.6 - 0.8cm胆囊管胆囊管.肝总管肝总管.肝下缘肝下缘胆胆囊囊动动脉脉.肝肝右右动动脉脉.副副右右肝管穿过肝管穿过极易发生误伤的区域极易发生误伤的区域胆囊三角(Calot三角)胆汁分泌：胆汁分泌：800-1200ml/日日胆胆汁汁功功能能：乳乳化化脂脂肪肪，抑抑制制内内毒毒素素，刺激肠蠕动，中和胃酸刺激肠蠕动，中和胃酸分泌调节：神经内分泌分泌调节：神经内分泌胆胆汁汁代代谢谢：胆胆汁汁酸酸、胆胆固固醇醇、胆胆色色素素、磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱肠肝循环肠肝循环生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁)B B超超

2、超超首选首选首选首选放射学放射学放射学放射学核素扫描核素扫描核素扫描核素扫描肝功不好亦可用肝功不好亦可用肝功不好亦可用肝功不好亦可用胆道镜检查胆道镜检查胆道镜检查胆道镜检查十二指肠引流十二指肠引流十二指肠引流十二指肠引流一般不用一般不用一般不用一般不用特殊检查口服胆囊造影口服胆囊造影为为B超取代超取代静脉胆道造影静脉胆道造影已少用已少用经皮肝穿剌胆管造影（经皮肝穿剌胆管造影（PTC）内镜逆行性胰胆管造影（内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（磁共振肝胰管造影（MRCP）术中、术后胆管造影术中、术后胆管造影放射学检查 女女性性，40岁岁，反反复复右右上上腹腹疼疼痛痛10年年，再再发发

3、伴伴发发热热、黄黄疸疸1天天住住院院，10年年来来进进食食油油腻腻后后右右上上腹腹疼疼痛痛，放放射射至至右右肩肩，有有时时夜夜间间发发作作，1天天前前再再发发不不能能缓缓解解，出出现现发发热热，眼眼黄黄、尿尿黄黄，抗抗炎炎输输液液不不能能好好转转，幼幼时时常常有有上上腹腹钻钻顶顶样样绞绞痛痛，体体检检：神神志志淡淡漠漠，体体温温39C，P126次次/分分，BP90/70mmHg，巩巩膜膜黄黄染染，腹腹膨膨隆隆，右右上上腹腹肌肌稍稍紧紧张张，压压痛痛明明显显，反反跳跳痛痛阳性。阳性。胆道先天性畸形胆道先天性畸形胆道闭锁，先天性胆胆道闭锁，先天性胆 管扩张症管扩张症胆石病胆石病 胆囊结石，胆总管结

4、石，肝胆囊结石，胆总管结石，肝 内胆管结石内胆管结石胆道感染胆道感染 急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性胆囊炎，慢性胆囊炎， 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫胆道寄生虫 胆道蛔虫胆道蛔虫胆道肿瘤胆道肿瘤 胆囊息肉样变，胆囊癌，胆胆囊息肉样变，胆囊癌，胆 管癌管癌胆道疾病分分型型 三联症：腹痛、腹部包块、黄疸三联症：腹痛、腹部包块、黄疸先天性胆管扩张症胆石症 基本成因：基本成因：胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶醇过饱和易沉淀析出，结晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能胆囊收缩功能

5、 ，胆汁淤滞，胆汁淤滞胆囊结石静止性胆囊结石静止性胆囊结石20%-40%终终生无症状生无症状胆绞痛胆绞痛消化不良消化不良临床表现急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎MirizziMirizzi综合征综合征综合征综合征胆囊积液胆囊积液胆囊积液胆囊积液继发胆总管结石继发胆总管结石继发胆总管结石继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊癌变胆囊癌变胆囊癌变胆囊癌变并发症治 疗手术切除为首选手术切除为首选溶石溶石体外震波碎石体外震波碎石胆囊无功能或萎缩胆囊无功能或萎缩结石直径结石直径2-3cm合并糖尿病

6、、且已控制者合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障碍老年人和（或）有心肺功能障碍无症状胆囊结石手术指征优点：优点：优点：优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。快，住院短，瘢痕小。快，住院短，瘢痕小。快，住院短，瘢痕小。禁忌：禁忌：禁忌：禁忌：胆囊癌变胆囊癌变胆囊癌变胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连腹

7、腔广泛粘连腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻腹腔镜胆囊切除术（LC） 肝外胆管结石肝外胆管结石原发性、继发性原发性、继发性 成因：成因： 胆道感染胆道感染外源性外源性 -葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶水解水解非结合胆红素非结合胆红素析出，与钙结合析出，与钙结合胆红素钙胆红素钙胆囊管梗阻胆囊管梗阻继发感染继发感染引起肝细胞损害引起肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎病理变化 有

8、无梗阻及感染有无梗阻及感染Charcot三联症：腹痛、寒战高热、三联症：腹痛、寒战高热、黄疸黄疸影像学检查影像学检查临床表现以手术治疗为主以手术治疗为主三原则：三原则：1.术中尽可能取尽结石术中尽可能取尽结石2.解除胆道狭窄和梗阻解除胆道狭窄和梗阻3.保持胆汁引流通畅保持胆汁引流通畅治疗原则病因复杂病因复杂病理改变严重：狭窄、炎症、癌变病理改变严重：狭窄、炎症、癌变症状不典型症状不典型B超、超、CT、ERCP手术治疗三原则手术治疗三原则肝内胆管结石急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石急性非结石性胆囊炎性胆囊炎性胆囊炎性胆囊炎（5%5%）急性胆囊炎病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性

9、多病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背 影像学检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查：B B超，超，超，超，WBCWBC 治疗：最终治疗治疗：最终治疗治疗：最终治疗治疗：最终治疗手术手术手术手术 手术时机：手术时机：手术时机：手术时机：v发病发病发病发病48-72h48-72h以内以内以内以内v非手术治疗无效，且恶化非手术治疗无效，且恶化非手术治疗无效，且恶化非手术治疗无效，且恶化v严重并发症

10、严重并发症严重并发症严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口手术方式：胆囊切除，胆囊造口手术方式：胆囊切除，胆囊造口手术方式：胆囊切除，胆囊造口急性结石性胆囊炎病因：多种因素，不明，缺血，男性多病因：多种因素，不明，缺血，男性多病因：多种因素，不明，缺血，男性多病因：多种因素，不明，缺血，男性多表现：重危病人，严重创伤后，长期表现：重危病人，严重创伤后，长期表现：重危病人，严重创伤后，长期表现：重危病人，严重创伤后，长期TPNTPN治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术急性非结石性胆囊炎70%-95%合并胆囊结石合并胆囊结石表现不典型，消化不良症状表现不典型，消化不良症状B超示壁增厚，排空功

11、能超示壁增厚，排空功能 ，结石影，结石影有胆石者手术切除有胆石者手术切除无胆石者应慎重，保守治疗无胆石者应慎重，保守治疗慢性胆囊炎病因：病因： 胆管结石（胆管结石（76-88.5%） 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆管狭窄胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性重症胆管炎（ACST）病理：病理： 胆管完全梗阻胆管完全梗阻+化脓性感染化脓性感染 胆压胆压 胆小管破裂胆小管破裂 脓性胆汁逆脓性胆汁逆流流 大量细菌、毒素进入肝静脉大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环体循环 全身化脓性感染，多器官全身化脓性感染，多器官功能损害功能损害表现：表现：ReynoldsReynolds

12、五联征五联征五联征五联征 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制经抑制经抑制经抑制诊断诊断：五联征、五联征、五联征、五联征、B B超、血象超、血象超、血象超、血象 或或或或T39T39 C C，P120P120次次次次/ /分，分，分，分，WBC20WBC20 10109 9/L/L治疗：治疗： 原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压

13、力及早有效地降低胆管内压力及早有效地降低胆管内压力术前准备：术前准备： 广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗手术：手术：简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流非手术置管减压引流：PTCDPTCD、ENADENA

14、D突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染蛔，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症囊蛔虫，合并严重并发症胆道蛔虫病肿瘤性，非肿瘤性肿瘤性，非肿瘤性B超诊断超诊断恶性可能：恶性可能：1cm，短期增大，单，短期增大，单发，基底宽。发，基底宽。有症状者及恶性可能者手术有症状者及恶性可能者手术胆囊息肉样病变 女女性性，40岁岁，反反复复右右上上腹腹疼疼痛痛10年年，再再发发伴伴发发热热、黄黄疸疸1天天住住院院，10年年来来进进食食油油腻腻后后右右上上腹腹疼疼痛痛，放放射射至至右右肩肩，有有时时夜夜间间发发作作，1天天前前再再发发不不能能缓缓解解，出出现现发发热热，眼眼黄黄、尿尿黄黄，抗抗炎炎输输液液不不能能好好转转，幼幼时时常常有有上上腹腹钻钻顶顶样样绞绞痛痛，体体检检：神神志志淡淡漠漠，体体温温39C，P126次次/分分，BP90/70mmHg，巩巩膜膜黄黄染染，腹腹膨膨隆隆，右右上上腹腹肌肌稍稍紧紧张张，压压痛痛明明显显，反反跳跳痛痛阳性。阳性。