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1、常常规起搏器指起搏器指证病人病人如何正确如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭起搏方式以防治心力衰竭2014. 07.05 2014. 07.05 成都成都常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭 内容提要内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式与心衰的关系起搏方式防治心衰起搏方式防治心衰小结小结常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭 内容提要内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式与心衰的关系起搏方式防治心衰起搏方式防治心衰小结小结常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭右室起搏比例与心衰关系右室起搏比例与心衰关系MOSTMOST亚组分析分析与与Cum% VP40
2、% Cum% VP40%Cum%VP40%的患者的患者HFHHFH危危险性增加险性增加2.62.6倍倍Cum%VPCum%VP每增加每增加1%AF1%AF发生率发生率增加增加1%1%常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭DAVIDDAVID试验（ （JAMA2002JAMA2002） ）DDDRDDDR/70/70n=250n=250VVIR/40VVIR/40N=256N=256P P心室起搏比例心室起搏比例59%59%3.5% 3.5% 0.0010.001全因死亡率全因死亡率10.1%10.1%6.5%6.5%0.150.15心衰发生率心衰发生率22.6%22.6%13.3
3、%13.3%0.070.07结论：结论：右心室起搏百分比与终点事件发生率增高右心室起搏百分比与终点事件发生率增高成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增高衰发生率增高 MOSTMOST亚组分析及亚组分析及DAVITDAVIT研究结果显示：研究结果显示：RVARVA起搏是影起搏是影响响DDDDDD起搏疗效的原因。起搏疗效的原因。RVARVA起搏百分比与终点事起搏百分比与终点事件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不必要的必要的RVARVA起搏会导致死亡率和心衰发生率增高起搏会导致死亡率和心衰发生率增
4、高常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭收缩功能收缩功能心输出量心输出量区域性的左室功能区域性的左室功能室壁的压力室壁的压力收缩效率收缩效率收缩储备收缩储备RVARVA起搏：对左室功能可能的危害起搏：对左室功能可能的危害常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭不对称的改变不对称的改变长期：心肌发生重构和肥大长期：心肌发生重构和肥大Van Oosterhout, et al. Circulation 1998RV Apical Pacing: Myofibrillar DisarrayKarpawich: AHJ 1990;119:1077RVARVA起搏：对左室功能可
5、能的危害起搏：对左室功能可能的危害常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭综上所述，上所述，RVARVA起搏起搏对左室功能可能左室功能可能带来的危害来的危害左室功能不全左室功能不全舒张功能不全舒张功能不全收缩功能不全收缩功能不全重构重构 室间隔不对称肥大室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱肌原纤维排列混乱分子重构分子重构QRSQRS宽度宽度灌注紊乱灌注紊乱心室扩张心室扩张常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭数据数据显示：示：起搏器患者植入前后房起搏器患者植入前后房颤发生率很高生率很高病窦患者初次诊断时临床房颤的发生率为病窦患者初次诊断时临床房颤的发生率为40-70%40
6、-70%；初次诊断没有房颤的患者，随访中新发房初次诊断没有房颤的患者，随访中新发房颤率为颤率为3.9-22.3%3.9-22.3%；植入双腔起搏器的病窦患者，长期随访中植入双腔起搏器的病窦患者，长期随访中68%68%记录到房颤。记录到房颤。常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭房房颤VSVS心衰：互心衰：互为影响影响HFHF恶化引起或加重恶化引起或加重AFAFAFAF出现或加重引起出现或加重引起HFHF恶恶化化HFHF好转是否减少好转是否减少AFAF负荷负荷甚至复律？甚至复律？常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭 内容提要内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式与心衰
7、的关系起搏方式防治心衰起搏方式防治心衰小结小结常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭起搏方式防治心衰起搏方式防治心衰最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心室起搏：最小化心室起搏：VP% VP% 高高优化起搏位点：避免右室心尖部起搏优化起搏位点：避免右室心尖部起搏避免心力衰竭：起搏器升级避免心力衰竭：起搏器升级常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭提出最小化心房起搏的重要性提出最小化心房起搏的重要性Elkayam LU et al.Elkayam LU et al.的荟萃分析指出心的荟萃分析指出心房起搏比例高会增加房颤风险；房起搏比例高会增加
8、房颤风险；最小化心房起搏可以减少非临床必需最小化心房起搏可以减少非临床必需的频率适应性程控。的频率适应性程控。Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭2012HRS/ACCF2012HRS/ACCF起搏器器械起搏器器械及模式及模式选择专家共家共识解解读ACCF/AHA/HRS最新一次对于起搏器植入的指南于2008年发表；2012共识是对2008年普通起搏器指南的补充，旨在对于已经符合植入指南的患者提供更好选择单/双腔起搏和一些起搏算法的建议；2012共识主要针对成人患者，不针对小儿患者。Heart Rhyt
9、hm, Vol 9, No 8, August 2012常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭Incidence of atrial fibrillation with 20% atrial pacing increments.Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9AP%AP%每增加每增加20%20%， ，AFAF发生率生率显著增加著增加(P=0.001)(P=0.001)常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭频率适率适应性起搏功能性起搏功能影响房影响房颤发生率生率（ （SNDSND患者）患者）患者植入起
10、搏器，频率适应性起搏功能 “ON” VS“OFF”, AP% 平均为 72 vs 29% (P 40-50%40-50%将增加心衰将增加心衰和房颤的风险，特别对于左心收缩功能不良的患者和房颤的风险，特别对于左心收缩功能不良的患者不利，需要尽可能减少右心室起搏比例；不利，需要尽可能减少右心室起搏比例；减少右室起搏可以通过延长减少右室起搏可以通过延长AVAV间期或植入带有特殊间期或植入带有特殊算法减少右室起搏的起搏器实现；算法减少右室起搏的起搏器实现；如果患者基础如果患者基础PRPR间期很长或者心房起搏会使间期很长或者心房起搏会使PRPR间期间期延长（延长（250ms250ms），特殊算法不适用。
11、），特殊算法不适用。Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭病病窦患者起搏器和模式患者起搏器和模式选择I I 类类1. 1. 对于病窦（对于病窦（SNDSND）和房室传导完好的患者，更推荐使用）和房室传导完好的患者，更推荐使用双腔起搏（双腔起搏（DDDDDD）或心房起搏（）或心房起搏（AAIAAI），而不是心室起搏），而不是心室起搏（VVIVVI）。）。证据水平证据水平 A A2. 2. 对于病窦（对于病窦（SNDSND）患者，更推荐使用双腔起搏（）患者，更推荐使用双腔起搏（DDDDDD）或）或心房起搏（心
12、房起搏（AAIAAI），而不是心室起搏（），而不是心室起搏（VVIVVI）。）。证据水平证据水平 B BIIa IIa 类类1. 1. 频率适应性起搏对于有严重变时性功能不全症状的患者频率适应性起搏对于有严重变时性功能不全症状的患者有用，需要在后期随访再次评估其必要性。有用，需要在后期随访再次评估其必要性。证据水平证据水平 C C2. 2. 对于病窦（对于病窦（SNDSND）和房室传导完好的患者，程控双腔起）和房室传导完好的患者，程控双腔起搏器搏器最小化心室起搏最小化心室起搏可以帮助预防房颤（可以帮助预防房颤（AFAF）。）。证据水平证据水平 C C关键信息：关键信息：强调双腔起搏对于病窦患者
13、的重要性；强调双腔起搏对于病窦患者的重要性；强调频率应答对于病窦患者的重要性，并指出要结合后期随访；强调频率应答对于病窦患者的重要性，并指出要结合后期随访；提出提出最小化右室起搏功能最小化右室起搏功能的重要意义。的重要意义。Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭 减少不必要右室心尖部起搏减少不必要右室心尖部起搏目前目前临床常用的方法床常用的方法AAIAAI起搏；起搏；设定长的设定长的AVAV间期；间期；自动调节自动调节AVAV间期间期: Search AV, Search AV+ : Search AV,
14、 Search AV+ 以及以及其他其他AV AV 滞后功能；滞后功能；创新的起搏模式创新的起搏模式: MVP: MVP常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭起搏方式防治心衰起搏方式防治心衰最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心室起搏：最小化心室起搏：VP% VP% 高高优化起搏位点：避免右室心尖部起搏优化起搏位点：避免右室心尖部起搏避免心力衰竭：起搏器升级避免心力衰竭：起搏器升级常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭优化起搏位点化起搏位点对于必须心室起搏的患者，例如高度对于必须心室起搏的患者，例如高度AVBAVB、永久性、永久性AFAF伴
15、长间歇等，可选择较伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位生理的起搏部位，减少，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响较生理的起搏部位较生理的起搏部位 右心室流入道右心室流入道(RVIT)(RVIT)右室流出道（右室流出道（RVOTRVOT）HisHis束旁起搏束旁起搏右心室心尖部间隔部起搏右心室心尖部间隔部起搏右心室双部位起搏右心室双部位起搏常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭不同起搏部位不同起搏部位DSADSA图像像及双源及双源CTCT成像成像 A A：高位：高位间隔隔组，B B ：中位中位间隔隔组，C C： 低位低位间隔隔组， D D：游离
16、壁：游离壁组。图中中蓝色箭色箭头所指的所指的为双源双源CTCT成像的室成像的室间隔，黄色箭隔，黄色箭头所指的所指的为心室心室导线头端所在端所在位置。位置。术中影像不一定能完全判断室中影像不一定能完全判断室间隔位点隔位点沈法荣等双源CT精确判断室间隔起搏中国心脏起搏电生理杂志2012，26（3）：211常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭植入植入时的的DSADSA图像像（ （导线成角角度）成角角度）及双源及双源CTCT导线成像成像A A：DSADSA图像图像LAO45LAO45时时导线头端指向脊柱，成导线头端指向脊柱，成角角度为角角度为39.539.5，双源，双源CTCT成像证实
17、导线头端在成像证实导线头端在间隔部；间隔部；B B：DSADSA图像图像LAO45LAO45时时导线头端指向脊柱，成导线头端指向脊柱，成角角度为角角度为6.36.3，双源，双源CTCT图像证实导线头端在图像证实导线头端在游离壁。游离壁。32常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭起搏起搏导线跨三尖瓣角度（跨三尖瓣角度（导线成角角度）成角角度）的受的受试者工作特征曲者工作特征曲线以起搏器导线在三尖瓣处的以起搏器导线在三尖瓣处的拐角为点，垂直于水平线为拐角为点，垂直于水平线为一边，另一边为起搏器导线一边，另一边为起搏器导线的头端到导线的拐角连线的的头端到导线的拐角连线的成角，受试者工作
18、特征成角，受试者工作特征（ROCROC）统计分析该角度，预）统计分析该角度，预测能植入右心室间隔的测能植入右心室间隔的cutoffcutoff角度为角度为13.513.5，该，该点的特异性为点的特异性为90%90%，敏感性为，敏感性为87.5%87.5%。33常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭中中间隔植入：影像学隔植入：影像学不超过不超过2 2个椎体个椎体横隔横隔在在LAO45LAO45下：下：观察导线头端观察导线头端与椎体间关系。与椎体间关系。常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭导线头端位于导线头端位于第第3 3、4 4区域。区域。在在RAO 30RAO 3
19、0下：将下：将心影分成心影分成4 4等分，等分，即成即成4 4个区域。个区域。中间隔植入：影像学常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭心心电图因人而异，并不能完全判断因人而异，并不能完全判断选择位点位点高位及中位间隔组仅高位及中位间隔组仅40%40%左右有左右有I I导联为导联为等电位性或负向。等电位性或负向。沈法荣等双源CT精确判断室间隔起搏中国心脏起搏电生理杂志2012，26（3）：211以术中影像将92例流出道间隔起搏分为高位和低位两组，结果发现I导联QRS波群主波方向均以向上为主。毛家亮，郝静，张琪，等.右室流出道室间隔和右室心尖部起搏心电图的对照研究J.上海医学杂志，2
20、007，30：90常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭胸前胸前导联QRSQRS起始波方向起始波方向（ （n n=102=102） ）高位室间隔病例数高位室间隔病例数中位室间隔病例数中位室间隔病例数游离壁病例数游离壁病例数正向（%）负向（%）正向（%）负向（%）正向（%）负向负向（%）V1导联导联010001000100V2导联导联010001000100V3导联导联010001003.696.4V4导联导联010001001000V5导联导联81.818.285.114.91000V6导联导联10001000100037常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭起搏方
21、式防治心衰起搏方式防治心衰最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心房起搏：减少心房起搏最小化心室起搏：最小化心室起搏：VP% VP% 高高优化起搏位点：避免右室心尖部起搏优化起搏位点：避免右室心尖部起搏避免心力衰竭：起搏器升级避免心力衰竭：起搏器升级常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭常常规起搏升起搏升级为CRTCRT预防心衰防心衰发生生欧洲心衰调查中欧洲心衰调查中8%8%的患者中装有心脏起搏器的患者中装有心脏起搏器20%20%的起搏器患者中心功能为的起搏器患者中心功能为IIIIII至至IVIV级且级且LVEF35%LVEF35%CRTCRT注册研究中注册研究中20%20%的患者之
22、前植入起搏器的患者之前植入起搏器MOSTMOST：SSSSSS，3 3年随访心衰发生率年随访心衰发生率10%10%；UK-PACEUK-PACE：AVBAVB，5 5年随访心衰发生率，年随访心衰发生率，20%20%。Cleland et al. Eur Heart J 2003; 24: 442-63Cleland et al. Eur Heart J 2003; 24: 442-63Thackray et al. Eur Heart J 2003; 24: 1143-52Thackray et al. Eur Heart J 2003; 24: 1143-52Gasparini et al.
23、 Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:S2-S10Gasparini et al. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:S2-S10 39常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭BioPaceAll patients have a class I indication for permanent ventricular pacing a high likelihood of being paced at the ventricular level at least 66% of the time, regard
24、less of the pre-implant spontaneous QRS-complex duration and morphologyEuropace (2006) 8, 629635The primary objective of the study is to determine whether synchronous biventricular pacing to prevent iatrogenic ventricular desynchronization confers a clinical benefit in patients with conventional ind
25、ications for permanent ventricular pacing, regardless of spontaneous QRS duration and morphology or LV size and function.40常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭PACEBiventricularPacinginPatientswithBradycardiaandNormalEjectionFractionThe Pacing to Avoid Cardiac Enlargement (PACE) study was a prospective, double
26、-blind, randomized, multicenter clinical trial.In this study, we examined whether biventricular pacing is superior to right ventricular apical pacing in preventing deterioration of left ventricular systolic function and cardiac remodeling in patients with bradycardia and a normal ejection fraction.
27、N Engl J Med 2009;361:2123-34.41常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭PACEComparisonofPrimaryEndPointsat12MonthsbetweenPatientsWhoReceivedBiventricularPacingandThoseWhoReceivedRightVentricularApicalPacingN Engl J Med 2009;361:2123-34.42常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭N Engl J Med 2009;361:2123-34.PACEComparisonofPrim
28、aryEndPointsat12MonthsbetweenPatientsWhoReceivedBiventricularPacingandThoseWhoReceivedRightVentricularApicalPacing43常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭Biventricular Pacing for AtrioventricularBiventricular Pacing for AtrioventricularBlock and Systolic DysfunctionBlock and Systolic DysfunctionBLOCK HFBLOCK HF
29、研究目的：研究房室传导阻滞研究目的：研究房室传导阻滞患者，双室起搏是否减少死亡患者，双室起搏是否减少死亡率、病死率和左室重构；率、病死率和左室重构；研究方法：研究方法： 入选标准入选标准房室阻滞需要起搏房室阻滞需要起搏LVEF50%LVEF50%；NYHA INYHA I，IIII，IIIIII不具有不具有CRTICRTI类适应症类适应症之前未植入过起搏器或之前未植入过起搏器或ICDICDImplant(CRT-P/D)Establish OMT(30-60 days)Randomize 1:1Control:RV pacingTreatment:BiV pacingDouble-BlindF
30、ollow-upEvery 3 monthsFollow-upEvery 3 monthsN Engl J Med 2013;368:1585-93.常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭Biventricular Pacing for Biventricular Pacing for AtrioventricularAtrioventricularBlock and Systolic DysfunctionBlock and Systolic DysfunctionBLOCK HFBLOCK HF研究结果：研究结论：AV阻滞，LVEF50%患者，BiV起搏相比RV起搏减少26%
31、联合终点（死亡率，心衰相关紧急护理，LVESVI增加）；心衰紧急护理和全因死亡联合终点风险降低27%。死亡率死亡率/HF/HF紧急护理、紧急护理、LVESVILVESVI死亡率死亡率/HF/HF紧急护理就诊紧急护理就诊N Engl J Med 2013;368:1585-93.常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭2013ESC2013ESC心心脏起搏与再同步治起搏与再同步治疗指南更新指南更新CRTCRT适应证适应证1.窦性心律2.房颤3.3.心衰和常规起搏适应证心衰和常规起搏适应证4.CRT后备ICD常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭2013ESC2013ES
32、C：起搏器升：起搏器升级建议建议 类别类别证据水平证据水平1)1)从传统的起搏器或从传统的起搏器或ICDICD升级升级 CRTCRT适用于适用于LVEF 35%LVEF 35%，高心室起搏百分比，高心室起搏百分比，NYHA IIINYHA III级和非卧床级和非卧床IVIV级，优化药物治疗的级，优化药物治疗的HFHF患者患者I IB B2)2)开始就应用心脏再同步治疗开始就应用心脏再同步治疗 心衰患者，心衰患者，EFEF降低，预计高心室起搏降低，预计高心室起搏% %，为了降低心衰恶化风险应该考虑为了降低心衰恶化风险应该考虑CRT CRT IIaIIaB B 新新: : 以前是以前是 IIa I
33、Ia新新: BLOCK HF: BLOCK HF常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭 内容提要内容提要起搏方式与心衰的关系起搏方式与心衰的关系起搏方式防治心衰起搏方式防治心衰小结小结常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭小小 结常规起搏适应证患者的心衰和房颤发生及右室起搏比例高互为关联；减少心房起搏可以减少房颤发生；减少右室起搏比例，病窦患者可以应用算法，房室传导阻滞患者可以优化右室起搏部位；对于起搏依赖和心衰的患者今早应用心脏同步化起搏可以有效防治心衰。常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭谢谢聆听谢谢聆听! !常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方
34、式以防治心力衰竭Q&*%RZW7mbk4Ew-143H1+(!8aQnOUsRViU(9hSnY(jU3JbTzB*uF(zGh9DHL90llf!qrahuemJT!I&LxZB)uB9TRPzJge2fXuNoD6XxneGyvm$46BacTrEJjsa*#joVEUzJri7ZTnoTpCF$Dd5&fmIPo05X-z)W9Aw$75mLKw9mrB93ZEv5SaB51nVefmSuAl8d2q*w7wBFOBA1Y6R4ugo-IpY8t6a5tzzvdBPY4(jUvu0Sg%wXh*-3bqho%X1yM$V1Ke$b2#KGb68PP%QYLKERJ05&*rhN%xNJ-
35、cbVcFLP-bboHG6FrrE$G*ZO2wAXkE533qgLpxbIItkCRN*)VDD&dx9c8AwY6!56Pl#U+#W5ZUAPOrc8)*#KEZ3bLKsfzL3B35(Dbr%w#uCMt$qZFFX-9AxSw7itYvMTRhT30Qq3$5p6kHErrmM8vEH88KhhIcbxaizOAuNmv3vhu6&9!hHYwGo6VZ4o9#TTXZIGbNOi+3vk97us48CgiX60%ilb-#H#00$pnws2wEZukD&89ViGIlsJy-JZ%V8pAdKKzx0O%Ss2ALKB9+wYMl$vyWyR-v4FLKv6uBZUCYBAr
36、PSpW00g7pJuKcky(t0QUB+pECDWe$!*kC4tmaB9SW-lxnbstVC5VjUlHfVxzS5j(h+Mgl+Kt$VV)TEr0fmEde1Jsn*F3I4ClzqHBz4eFY7cm%IJi2om#qrg80t*pvN7zDKii21XXpIW62xED(p32-Txy&Cdm!9fLU%ClGTeR9lcxEOlP!q8rMicY!32K5LKW4D3GBq&#gy(zFYQ&DC*0ATH$Z8Djwu8!J0PNPh+JAj&Gqmerkdv9Y)M19ngp*9Eqq+r%YEXQe+#jumtf#REu)tU5u&atDNPW-bHI6x$RUtKH
37、S9MUV%PGi3MIAAr&g+ZB#lN5YMzDUjBR5cbxWopIeD5rnl*Uxj8f-TUXltFYunpRUKQa9IQ6k4)4+PdrO*m4!4OvXHdWw6YQ*hI!H-Vv89CJ9jN-p(GH$#PO3P(HaVuyWA5#9K2BWtdsfv!x%kV8lEC0zPeMuUBwQueR7RC&PunZ&b79+0lYx*e5Dj9riFh&c82yCKLH(Wf9Yh(7tLe5u28cJ6$EBk#)!HHyuTp63h8W*TFXdp#UE#T7MpvTYhCjTe4KeKHo(915+bPUe$IlKQEaQN*KO7T4biMG6&H*nr!x
38、aezo9t2Pn(cRMZ%8DsQD+MkOSmXCBDa5FHNdjOSkz*01IGdneCIrxgvseHsbUqlxFRZbflw#MyOB*vuxE9tHSlW&0*$x40&b6Chd&NSO8miP1-AiSFiOcuN+(Wt#NVeFyV$iw3(&ERWx*c)T8Tp(h%LDA)w1TC&76!k&o9(#b(WEp*9yN$+TNs7+V4qDsR5s$z-k4vGKTu2b-1a2*QPnV*A!#)o(RyNv9rK7$j-WmO5MTX%m-ABEmX7ri%G#fV$XLhHxHsIy)-XwmWgIzLX76xImM0xbxZP6#u510P5pcbAn
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