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1、神经系统功能监测及评估2011.2.10意识的主观判断n分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷n评分系统q昏迷评分：GCS、GCS-P、GLSq镇静-躁动评分q对MCS的评分q卒中评分嗜睡嗜睡n是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。停止刺激后很快入睡。昏睡昏睡n接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡且很
2、快又入睡昏迷昏迷n是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。n 按其程度可分为：按其程度可分为：n （1 1）浅昏迷）浅昏迷n （2 2）深昏迷）深昏迷深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失
3、深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow Coma Scalen1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立n包括对睁眼、语言和体动的评价Glasgow Coma ScalenGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障
4、碍的程度。n以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，57分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。睁眼评估言语反应n患者能理解的语言n定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好n应答错误：回答与所问相关，只是错误n言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复n言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容运动反应格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反运动反应应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活遵嘱活动动6 6呼唤睁
5、眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定刺痛定位位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺躲避刺痛痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢刺痛肢屈屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢刺痛肢伸伸2 2不能活不能活动动1 1瞳孔瞳孔n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒毒等等病病情情变变化的一个重要指征。化的一个重要指征。n应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。正常瞳孔正常瞳孔n正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形n边缘整齐边缘整齐n两侧对称、相等，两侧对称、相等，n对光反应灵敏对光反应灵敏n
6、在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm -4mm2.5mm -4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大n瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称瞳孔，称瞳孔散大散大n颅内压增高、常见于颅颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。毒及濒死状态。 n 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小n瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小n常见于氯丙常见于氯丙 嗪中毒嗪中毒n 吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。n有机磷农药中毒有机磷农药中毒瞳孔n两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等: :两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 n瞳孔对光反应消失：瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者评估
7、n运动系统检查肌容积、肌张力运动系统检查肌容积、肌张力n一、肌容积一、肌容积n 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。周径，两侧对比。n二、肌张力二、肌张力n 肌张力肌张力 (muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。n1、肌张力增高、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。q痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，
8、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。称折刀样肌张力增高。 见于锥体束损害。见于锥体束损害。q强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高 。如果存在肢体震颤，则在过。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。力增高。 见于锥体外系损害。见于锥体外系损害。n2、肌张力降低、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时
9、阻力减少，关节运动范围扩肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。评估n运动系统检查肌力n肌力肌力n 肌力是指肌肉的收缩力。肌力是指肌肉的收缩力。n1.肌力分级：采用肌力分级：采用0 5级的六级分级法级的六级分级法n 0级完全瘫痪。级完全瘫痪。n 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。级肌肉可收缩，但不能产生动作。n 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。n 3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。n 4级能作抗阻力动作，
10、但较正常差。级能作抗阻力动作，但较正常差。n 5级正常肌力。级正常肌力。感觉系统检查浅感觉浅感觉n1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失过敏、减退或消失)与范围。与范围。n 2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。粘膜。n3.温度觉：用盛有热水温度觉：用盛有热水(40 50 )或冷水或冷水(5 10 )的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查深感觉n1、运动觉：、运动觉：被检者闭目，
11、检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。n2、位置觉：位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。n3、振动觉：振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查复合感觉检查n1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。者皮肤某处，让被检者指出被触部位。n2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚
12、两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为值指尖为24mm4mm，手背，手背2 23mm3mm，躯干，躯干6 67mm7mm。n3.3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形简单图形(方、圆、三角形、十字等方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。，让患者辨出。n4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常
13、用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。两手比较。反射系统检查浅反射n1.1.角膜反射（角膜反射（oorneal reflexoorneal reflex）：）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为目动作，触及角膜侧为直接角膜反直接角膜反射射。未触及侧为。未触及侧为间接角膜反射间接角膜反射。n 反射通路：角膜反射通路：角膜 三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核
14、三叉神经感觉主核双侧面神经双侧面神经核核面神经面神经眼轮匝肌。眼轮匝肌。反射系统检查浅反射n2.2.腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)(abdominal reflex)：被检：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T(T7 7 8 8) )、脐孔水平脐孔水平(T(T9 9 1010) )及腹股沟上及腹股沟上(T(T11 11 1212) )的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。部
15、分偏移。n3.3.提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)(cremasteric reflex)反射反射中心中心L L1 1 2 2。与检查腹壁反射相同，竹签与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。反射系统检查浅反射n.跖反射跖反射(plantar reflex) ：反射中心：反射中心S12 2。被被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向
16、内侧，正常反应为足趾跖屈（即部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性征阴性)。n5.肛门反射：反射中心肛门反射：反射中心S45 5。用竹签轻划肛门用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射系统检查深反射n刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射腱反射。五、反射系统检查深反射n肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射(biceps reflex) (biceps reflex) （C C5 5 6 6，肌皮神经），肌皮神经） n 患者肘部半屈，检查者以左患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头拇指或中指置于患者肘
17、部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。屈肘动作。反射系统检查深反射n.肱三头肌反射肱三头肌反射(triceps reflex) （C67 7，桡神经），桡神经） n 患者上臂外展，肘患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。缩，引起前臂伸展。反射系统检查深反射n. .桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射(radioperiosteal (radioperiostea
18、l reflex) reflex) （C C5 56 6，桡神，桡神经）经） n 患者前臂半屈半旋前患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋缩，引起屈肘和前臂旋前动作。前动作。反射系统检查深反射n膝反射膝反射(knee reflex)(knee reflex)（L L2 2 4 4) )n 坐位检查时，坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使以左手托起其膝关节使之屈曲约之屈曲约120120，用右手，用右
19、手持叩诊锤叩击膝盖髌骨持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。起小腿伸展。反射系统检查病理反射n1.Babinski1.Babinski巴宾斯基征巴宾斯基征 取位与检取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。呈扇形展开。n2.Chaddock2.Chaddock查多克征查多克征 用竹签用竹签在外在外踝下方足背外缘，由后向前划踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖至趾跖关节处，阳性表现同关节处，阳性表现
20、同BabinskiBabinski征。征。n3.Oppenheim3.Oppenheim奥本海姆征奥本海姆征 医生用拇医生用拇指及示指指及示指沿被检者胫骨前缘沿被检者胫骨前缘用力由上用力由上向下滑压，阳性表现同向下滑压，阳性表现同BabinskiBabinski征。征。n4.Gordon4.Gordon戈登征戈登征 检查时用手以一检查时用手以一定力量定力量捏压腓肠肌捏压腓肠肌，阳性表现同，阳性表现同BabinskiBabinski征。征。反射系统检查病理反射n5.Hoffmann5.Hoffmann霍夫曼征霍夫曼征（C C7 7 T T1 1，正中神经），正中神经） n 为上肢锥体束征。检为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为四指轻度屈曲反应则为阳性。阳性。
