《谌贻璞慢性肾脏病的高血压治疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《谌贻璞慢性肾脏病的高血压治疗ppt课件（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性肾脏病的高血压治疗慢性肾脏病的高血压治疗北京中日友好医院肾病中心北京中日友好医院肾病中心谌贻璞谌贻璞美国美国JNC 6 报告报告-Arch Inter Med, 2019, 157:2413-2446WHO/ISH 2019 指南指南-J Hypertens, 2019, 17:151-183中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2019. 10美国美国JNC 7 报告报告-JAMA, 2019，289:2560-2572ESH/ESC 2019 指南指南J Hypertens,2019，21:1011-1053WHO/ISH 2019 指南指南J Hypertens,2019： 21:
2、1983-1992MDRD实验概略实验概略: 美国美国NIHNIH指点，指点，1515个肾病中心参与，前瞻性、随个肾病中心参与，前瞻性、随机、双机、双 盲、对照实验盲、对照实验 840 840例慢性肾功能不全病人例慢性肾功能不全病人, , 每每4 4个月察看一次个月察看一次GFRGFR变化变化 125I-125I-碘酞酸盐去除率碘酞酸盐去除率, ,平均察看平均察看2.22.2年年 研讨血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进研讨血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展展 19841985 19841985年设计，年设计，1985198819851988年预实验年预实验,19881993,198819
3、93年年 正式实验，正式实验，1994 20191994 2019年总结，公布结果年总结，公布结果5+105+10篇论著篇论著 肾本质高血压降压目的值肾本质高血压降压目的值MDRD实验高血压研讨的总结文献：实验高血压研讨的总结文献：实验设计文献：实验设计文献： 1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566 2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18实验总结文献：实验总结文献： 1. New Engl J Med 1994; 330:877 2. Ann Intern Med 2019; 123:754 3. J Am Soc Nephrol 2
4、019; 5:2037 4. Hypertension 2019; 29:641 5. Hypertension 2019; 30:428肾本质高血压降压目的值肾本质高血压降压目的值肾本质高血压降压目的值肾本质高血压降压目的值 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日日时，平均，平均动脉脉压(MAP)(MAP)应控制达控制达 92mmHg 92mmHg125/75mmHg125/75mmHg以下；以下； 尿蛋白尿蛋白11克克/ /日日时， MAP MAP应控制达控制达97mmHg97mmHg130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。其中收其中收 缩压及脉及脉压降低更重要降低更重要 对并并发冠心病
5、的冠心病的肾本本质性高血性高血压患者也平患者也平安安 对并并发脑卒中的卒中的肾本本质性高血性高血压患者平安患者平安否？否？“肾脏病改病改动饮食研食研讨MDRDMDRD 美国美国1994199420192019肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 要能有效降低血要能有效降低血压！ 常首常首选长效降效降压药 常需多种降常需多种降压药配伍运用配伍运用假假设不能将血不能将血压降达目的降达目的值，即不能，即不能 有效有效维护靶器官靶器官肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾本质性高血压病人常需终身服药，肾本质性高血压病人
6、常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代谢紊乱时，应非常留意降压药对这些代谢紊乱时，应非常留意降压药对这些 代谢的影响代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降降压药种种类 血脂血脂 血糖血糖 血尿酸血尿酸 利尿利尿药 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂 * *受体阻滞受体阻滞剂受体阻滞受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞通道阻滞剂对上述代上述代谢无影响无影响肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 要能最有效地要能最有效地维护肾脏！ 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂ACEIA
7、CEI 血管血管紧张素素受体拮抗受体拮抗剂ARB)ARB) 钙通道阻滞通道阻滞剂CCBCCB 其它降血其它降血压药物物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗顺应证：治疗顺应证： 降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧张素素血血管管紧张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固固酮阻阻力力容容积积ACEI类药物降血压机制类药物降血压机制血管扩张血管扩张血容量血容量醛固固酮交感交感兴奋ACE缓激激肽 降解降解产物物AA降低高
8、血压降低高血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低作用机理：能有效的降低肾小球内高小球内高压 降低系降低系统高血高血压降低球内高降低球内高压间 接作用接作用 扩张出球小出球小动脉脉扩张入球小入球小动脉脉 降低球内高降低球内高压直接作用直接作用 ACEI致出致出球小球小动脉脉扩张，从而降，从而降低球内高低球内高压、高灌注及高高灌注及高滤过“三高三高FilteredProteins球内压球内压出球小出球小A A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：改善作用机理
9、：改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性 A A能改能改动肾小球小球滤过膜孔径屏障，增膜孔径屏障，增 加大孔物加大孔物质通透性通透性 ACEI ACEI 阻断了阻断了AA生成，故能减少尿蛋生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白白、尤其大分子蛋白滤过血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：减少作用机理：减少肾小球内小球内细胞外基胞外基质(ECM(ECM蓄蓄积 A A刺激刺激肾小球小球细胞增多胞增多ECMECM产生生 A A刺激刺激纤溶溶酶原激活原激活剂抑制物抑制物PAIPAI生成生成 纤溶溶酶原激活原激活剂tPAtPA被抑制被抑制 纤溶溶酶及基及基质金金 属蛋白属蛋白酶MMPMMP
10、产生减少生减少 ECM ECM降解减少降解减少 -ACEI -ACEI阻断了阻断了AA的上述致病作用，减少的上述致病作用，减少ECMECM蓄蓄积 降低降低肾小球内小球内“三高三高 间接效接效应 直接效直接效应 改善改善肾小球小球滤过膜膜选择通透性通透性 减少减少细胞外基胞外基质蓄蓄积 治疗机制：治疗机制：血压依赖血压依赖非血压非血压依赖依赖肾小球血液肾小球血液动力学效应动力学效应非肾小球血液非肾小球血液动力学效应动力学效应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 减低肾小球内“三高 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋
11、白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 用用药本卷本卷须知：知： SCr SCr3mg/dl3mg/dl时可用可用ACEIACEI治治疗，但是需留意如下副作用：，但是需留意如下副作用： 引起高引起高钾血症血症 血清肌血清肌酐SCrSCr上升上升 两种情况：两种情况： -前者前者为正常反响，后者提示正常反响，后者提示肾脏缺血缺血 SCr SCr升高幅度升高幅度3030，常，常发生用生用药头2 2月内月内 SCr SCr升高幅度升高幅度3030 5050血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效
12、血容量缺乏严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致 SCr异常增高的处置：暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂 ARB ARB在治在治疗高血高血压上能上能够有有 ACEI ACEI 疗效，效，还能能够比比 ACEI ACEI有如下有如下优点：点： 不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 疗效不受效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 疗效不受效不受ACEACE基因多基因多
13、态性影响性影响 促促进AA与与AT2AT2受体受体结合合发扬效效应血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂 肾脏部分作用上，部分作用上，ARBARB与与ACEIACEI能能够有如下不同：有如下不同： 扩张出、入球小出、入球小动脉脉强度的差度的差别，ARBARB不如不如ACEIACEI明明显AT1AT1受体密度学受体密度学说，缓激激肽学学说 肾脏贮钾作用作用 ARB ARB 比比 ACEI ACEI轻前列腺素作前列腺素作用用血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂 药物作用物作用 ACEI ARB高血高血压 入球小入球小动脉阻力脉阻力 出球小出球小动脉阻力脉阻力 肾小球小球滤过率率
14、尿蛋白尿蛋白 血管血管紧张素素AT1AT1受体拮抗受体拮抗剂药物作用物作用 ACEI ARB ACEI ARB血尿酸血尿酸 * *血清血清钾 RIRI时调理理剂量量 多数是多数是 否否HDHD时调理理剂量量 多数是多数是 否否 注注 * * 仅氯沙坦有此作用沙坦有此作用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂有关双有关双氢吡吡啶类CCBCCB维护肾脏作用的争作用的争论： 降低系降低系统高血高血压降低降低肾小球内高小球内高压 扩张入球小入球小动脉脉 扩张出球小出球小动脉脉 添加添加肾小球内高小球内高压钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 - - 有无维护作用关键是能否有无维护作用关键是能否 将血压降达目的值将血压降达目的值
15、 如能将血压控制达目的值如能将血压控制达目的值 即能有效维护肾脏即能有效维护肾脏 双氢吡啶双氢吡啶CCBCCB的血压非依赖性肾脏维护作用的血压非依赖性肾脏维护作用 减少肾脏肥大减少肾脏肥大 调理系膜大分子转运调理系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分减少生长因子的促有丝分裂作用裂作用 减少自在基的构成减少自在基的构成 添加一氧化氮生成添加一氧化氮生成 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 降低剩余肾脏的代谢活性降低剩余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质冷静改善尿毒症性肾钙质冷静钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 用用Northern blot, Western blot Northern blot, Weste
16、rn blot 或或酶谱法法检查了五种了五种CCBsCCBs对平滑肌平滑肌细胞和成胞和成纤维细胞胞对细胞外基胞外基质的作用的作用 结论: :CCBsCCBs能抑制能抑制、型胶原合成型胶原合成CCBsCCBs能加能加强MMPMMPCCBsCCBs能抑制能抑制TIMPTIMP所以，所以，CCBs CCBs 具有抑制具有抑制细胞外基胞外基质蓄蓄积作用作用Michael et al. Proc Natl Acad Sci USA 2019 ；93：547882钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 CCB在治在治疗肾本本质性高血性高血压上并非第一上并非第一选择药，但是，是运用最多的降，但是，是运用最多的降压药物。物
17、。 由于：由于：为有效降有效降压ACEI /ARB常需常需配伍配伍CCB运用；运用； 当当ACEI/ARB副作用限制运用副作用限制运用时， CCB仍能运用。仍能运用。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其它降血压药物其它降血压药物 都具有血压依赖性肾脏维护效应，只需都具有血压依赖性肾脏维护效应，只需把系统高血压降达目的值，均能延缓肾功把系统高血压降达目的值，均能延缓肾功能损害进展能损害进展 当用当用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂及双氢吡、利尿剂及双氢吡啶啶CCBCCB降压效果不佳时，可配合运用这些降压效果不佳时，可配合运用这些降压药治疗降压药治疗 首选首选ACEI或或ARB )与利尿剂配伍运用尤
18、其水钠潴留明显时与利尿剂配伍运用尤其水钠潴留明显时再与再与CCB配伍运用配伍运用上述药物忌讳或结合运用疗效不佳时，选上述药物忌讳或结合运用疗效不佳时，选 择运用其它降压药择运用其它降压药肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择 血压超越降压目的血压超越降压目的15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血血压超越降超越降压目的目的15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿噻嗪利尿剂剂ACEI / ARB + 襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能到达目的血压仍不能到达目的加长效加长效CCB (添加至中等剂量添加至中等剂量)假设达标， 那么继续药物结合治疗Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661肾本质高血压降压药物选择肾本质高血压降压药物选择加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(假设已用维拉帕米或地尔硫卓那么可假设已用维拉帕米或地尔硫卓那么可改用氨氯地平类药物改用氨氯地平类药物)血压仍未到达目的值血压仍未到达目的值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询根底心率根底心率70血压仍不能到达目的血压仍不能到达目的根底心率根底心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661
