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1、提高护理人员手卫生依从性提高护理人员手卫生依从性邯钢医院普外科9/7/20249/7/2024主主 题题 选选 定定题目目总分分顺序序选定定院政院政策策重要性重要性迫切性迫切性圈圈员能力能力提高提高护理文理文书书写正确性写正确性3.7532.753.2512.752提高提高护理人理人员洗手依从性洗手依从性554.53.7518.251提高留置提高留置针使用率使用率43.52.6252.62512.752提高健康教育落提高健康教育落实率率3.752.3752.3752.2510.755降低降低压疮发生率生率3.8753.12522.87511.8754主主 题题 选选 定定 理理 由由手手卫卫生
2、是生是预预防和控制医院感染最防和控制医院感染最简单简单、最、最经济经济、最有效、最有效的要素。的要素。追求追求“零感染是我零感染是我们们的的终终极目的。极目的。文献文献查阅查阅：在医：在医疗护疗护理操作中，手理操作中，手污污染是呵斥医院感染染是呵斥医院感染的重要的重要传传播途径，播途径，经过经过院内洗手可以减少院内洗手可以减少30%30%的医院感的医院感染。染。 手手卫卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危生能极大地减少医院感染并降低感染的危险险性。性。9/7/2024活动方案表：甘活动方案表：甘 特特 图图WHATWHENWHOHOW WHERE 月月 周周 项目项目4月月5月月6月月7月月
3、8月月9月月10月月11月月负负责责人人品品管管工具工具活活动动地地点点2341234123412341234123412341234主题主题选定选定鲁鲁爱爱芹芹头脑头脑风暴风暴护办室护办室计划计划拟定拟定庞庞建建玲玲甘甘特特图图护办室护办室现况现况把握把握王王丹丹丹丹查查检检表表护办室护办室目标目标设定设定李李小小玲玲柱柱形形图图护办室护办室解解 析析庞庞建建玲玲鱼鱼骨骨图图护办室护办室对策对策拟定拟定鲁鲁爱爱芹芹头头脑脑风暴风暴护办室护办室实施实施检讨检讨推推移移图图护办室护办室效果效果确认确认柱柱形形图图护办室护办室标标 注注9/7/2024现现 状状 调调 查查对对象象普外科全体护理人
4、员普外科全体护理人员时间时间20192019年年4 4月月3030日日20192019年年5 5月月3030日日方法方法采取察看并记录的方式对一个月内随采取察看并记录的方式对一个月内随机抽取的机抽取的150150名在科内进展护理操作名在科内进展护理操作的护理人员进展调查并进展统计分析。的护理人员进展调查并进展统计分析。9/7/2024人员类型人员类型护士护士人员类型人员类型护士护士人员类型人员类型护士护士数量数量数量数量数量数量数量数量时机时机指征指征手卫生行为手卫生行为时时机机指征指征手卫生行手卫生行为为时时机机指征指征手卫生行为手卫生行为时时机机指征指征手卫生行手卫生行为为时时机机指征指征
5、手卫生行手卫生行为为时时机机指征指征手卫生行手卫生行为为1病人前手消6病人前手消1病人前手消6病人前手消1病人前手消6病人前手消操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确2病人前手消7病人前手消2病人前手消7病人前手消2病人前手消7病人前手消操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无病人
6、后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确3病人前手消8病人前手消3病人前手消8病人前手消3病人前手消8病人前手消操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确4病人前手消9病人前手消4病人前手消9病人前手消4病人前手消9病人前手消操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥
7、皂和水操作前肥皂和水体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确5病人前手消10病人前手消5病人前手消10病人前手消5病人前手消10病人前手消操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水操作前肥皂和水体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无体液后无病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套病人后戴手套环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确环境后正确邯钢医院手卫生依从性调查表邯钢医院手卫生依从性调查表科室：
8、普外科科室：普外科 检查人员：检查人员： 检查日期：检查日期： 年年 月月 日日9/7/20249/7/2024需要进行手卫生的操作需要进行手卫生的操作执行次数执行次数未执行次数未执行次数依从性依从性无菌操作前81633%接触病人前62420%接触病人后401869%接触病人环境后112728.9%合计658543%现现 状状 把把 握握目的设定：柱目的设定：柱 形形 图图目的值目的值医院评审中对于手卫生依从性的规定医院评审中对于手卫生依从性的规定为为90% 9/7/2024提高提高47%缘由分析要因确认问题点圈员打分情况总分鱼骨图中要因鱼骨图小要因圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈
9、员8人工作太忙，没有足够时间6个人在工作中对手卫生没有足够的重视8医务人员被病人感染机率很低3忘记了什么情况下应该洗手或手消1接触同一患者污染到清洁部位是同一人没必要洗手3认为戴手套就不用洗手4诊疗前手是干净的可以不洗手6频繁洗手对皮肤有损伤5清洁剂、消毒剂刺激皮肤引起皮肤干燥6管理科室对促进医务人员洗手或手消没有足够重视2未对洗手或手消的效果进行有效的监控4环境手速干消毒剂数量太少5手消毒剂位置不方便4工作环境中洗手池位置不方便4洗手池旁没有配备足够的清洁剂4洗手池旁没有干手设施或干手设施不够7经济手消液、干手纸费用太高3手消液无法收费，科室控制用量5合计809/7/20249/7/2024
10、序号类别选项1个人在工作中对手卫生没有足够的重视个人在工作中对手卫生没有足够的重视82洗手池旁没有干手设施或干手设施不够洗手池旁没有干手设施或干手设施不够 73工作太忙，没有足够时间工作太忙，没有足够时间64诊疗前手是干净的可以不洗手诊疗前手是干净的可以不洗手 65清洁剂、消毒剂刺激皮肤引起皮肤干燥清洁剂、消毒剂刺激皮肤引起皮肤干燥 66手消液无法收费，科室控制用量手消液无法收费，科室控制用量 57手速干消毒剂数量太少手速干消毒剂数量太少58频繁洗手对皮肤有损伤频繁洗手对皮肤有损伤 59未对洗手或手消的效果进行有效的监控 410洗手池旁没有配备足够的清洁剂411手消毒剂位置不方便412认为戴手
11、套就不用洗手413工作环境中洗手池位置不方便 414医务人员被病人感染机率很低 315手消液、干手纸费用太高316接触同一患者污染到清洁317科室对促进医务人员洗手218忘记了什么情况下应该洗手或手消 1要因确认9/7/2024确确认一：个人在任一：个人在任务中中对手手卫生没有足生没有足够的注重的注重要因要因确确认过程程经过手手卫生知生知识知知晓率和依从性的比率和依从性的比较可以可以发现人的注重程度是很大的要素人的注重程度是很大的要素手卫生现场考试评分表手卫生现场考试评分表时间： 姓名： 合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互
12、揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分59/7/202495分以上为合格手卫生知识知晓率考试人数考试人数合格人数合格人数合格率合格率1515100%9/7/2024要因确认洗手池旁没有干手洗手池旁
13、没有干手设备或干手或干手设备不不够 确确认过程程 调查一周一周发现干手干手纸用完后不能及用完后不能及时供供应，护理人理人员洗完手后只能用白大衣擦干，或自然甩干。洗完手后只能用白大衣擦干，或自然甩干。9/7/2024要因要因要因确认任任务太忙，没有足太忙，没有足够时间 确确认过程程 经过调查上午和下午依从性的上午和下午依从性的调查，发现下午任下午任务量量少少时洗洗 手依从性明手依从性明显高于上午。高于上午。9/7/2024要因要因时间时间需洗手需洗手次数次数执行次执行次数数未执行未执行次数次数依从性依从性上午60253542%下午60402067%要因确认诊疗前手是干前手是干净的可以不洗手的可以
14、不洗手 确确认过程程 调查发现有有2/3的的护理人理人员以以为我的手只需没我的手只需没进接触接触病人或病人的病人或病人的环境，我只在治境，我只在治疗室接触就以室接触就以为手是干手是干净的。的。9/7/2024要因要因要因确认清清洁剂、消毒、消毒剂刺激皮肤引起皮肤枯燥刺激皮肤引起皮肤枯燥 确确认过程程 检查消毒液消毒液阐明明书，发现里面含有里面含有护肤成份，不存肤成份，不存在刺激皮肤的景象。在刺激皮肤的景象。9/7/2024不是要因要因确认手消液无法收手消液无法收费，科室控制用量，科室控制用量 确确认过程程 护士士长当当过多年感控多年感控员，熟知手，熟知手卫生的重要性，从未生的重要性，从未控制控
15、制过手消的用量，只是大家手消的运用量手消的用量，只是大家手消的运用量较少，所以未少，所以未敢多敢多领用。用。9/7/2024不是要因要因确认手速干消毒手速干消毒剂数量太少数量太少确确认过程程走廊无扶手，手消液无法放置。走廊无扶手，手消液无法放置。治治疗车上配有手消，但上配有手消，但仅有三有三辆，无法，无法满足每人一足每人一辆的需的需求。求。治治疗 盘内无手消。内无手消。9/7/2024要因要因要因确认频繁洗手繁洗手对皮肤有皮肤有损伤 确确认过程程 频繁用肥皂洗手确繁用肥皂洗手确实可以可以损伤皮肤，但无明皮肤，但无明显污渍时可以用手消液，降低可以用手消液，降低对皮肤的皮肤的损伤。9/7/2024
16、不是要因缘由分析对对 策策 拟拟 定定问题主要因素对策措施措施负责人人洗手池旁没有干手设施或干手设施不够指定主班及时补充确保干手纸不间断主班每日早晨将一日所需干手纸量备齐工作太忙，没有足够时间增人数减少工作量1、弹性排班，病人多时适当增加护士人数2、护士长向护理部提出要人申请。个人在工作中对手卫生没有足够的重视培训，了解不洗手的危害。观看手卫生宣传片提示标语粘贴标语 ：你洗手了吗诊疗前手是干净的可以不洗手 工作人员互相提醒发现有不洗手时及时互相提醒。物手速干消毒剂数量太少增加手消放置数量1、领取手消存放装置，每个病房一瓶手消。2、领取小瓶手消，便于治疗盘或口袋内放置对对 策策 实实 施：一施：
17、一对策一对策名称指定主班及时补充确保干手纸不间断主要原因洗手池旁没有干手设施或干手设施不够改善前：1.干手纸周一至周五能保证半天用量。2、干手纸用量为 26包/月。对策内容：1.主班每日早晨将一日所需干手纸量备齐2、及时清点科室库存，不足时及时领货对策实施：负 责 人：赵俊芳实施时间：8月1日10月30日实施地点：治疗室对策处置：主班将干手纸列为日常必备补充物品，每日及时补充。 对策效果确认：干手纸使用量由之前的每月26包增至45包。9/7/2024P D C A对对 策策 实实 施：二施：二对策二对策名称增人数减少工作量主要原因工作太忙，没有足够时间改善前：1、本科护士人，每天一名治疗班，六
18、名责任班。对策内容： 1、弹性排班，病人多时适当增加护士人数2、护士长向护理部提出要人事申请，增加见习护士或实习护士，尽量做到每日两名治疗班每组三名责任班另配一名见习或实习人员。对策实施：负 责 人：实施时间：8月20日10月30日实施地点：普外科病区 对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过增加护士人手，减少了工作紧张程度，使护理人员有时间洗手。 对策效果确认： 工作忙时不洗手的医护人员，由培训前 20人/周，减少到10人/周。.9/7/2024P D C A对对 策策 实实 施：三施：三对策二对策名称培训，了解不洗手的危害主要原因1、诊疗前手是干净的可以不洗手 2、个人在工作中对手
19、卫生没有足够的重视改善前：1.对不洗手所造成的危害了解不深入。对策内容：观看手卫生宣传片对策实施：负 责 人：实施时间：8月10日8月13日实施地点：护士站对策处置：经由效果确认该对策为有效对策，1、通过对人员培训，了解了不洗手的危害，照片过目难忘。2、将此内容列为新护士入科培训必备内容。 对策效果确认： 认为诊疗必须洗手的人数由以前5人的增至15人9/7/2024P D C A对对 策策 实实 施四施四对策一对策名称提示标语主要原因1、诊疗前手是干净的可以不洗手 2、个人在工作中对手卫生没有足够的重视改善前：1. 不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起
20、来没有洗手。对策内容：粘贴标语 .对策实施：负 责 人：实施时间：6月19日7月23日实施地点：普外科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。 对策效果确认：诊疗前 不洗手的医护人员，由培 训前20人/天，减少到5人/天。9/7/2024P D C A对对 策策 实实 施：五施：五对策三对策名称工作人员互相提醒主要原因1、诊疗前手是干净的可以不洗手 2、个人在工作中对手卫生没有足够的重视改善前：1.洗手的五个时刻范围过大。年轻护士洗手时刻不明确。2、认为别人不洗手与我无关。 对策内容：1.细化洗手的五个时刻。2、人人都是监督员，发现对方没有洗
21、手及时出声提醒。对策实施：负 责 人：全体护理人员实施时间：6月20日10月25日实施地点：普外科病区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过细化原则、互相提醒，有效减少了不洗手次数 对策效果确认： 接触病人环境后的洗手依人性由28.9%增至71.9%9/7/2024P D C A对对 策策 实实 施：六施：六对策二对策名称增加手消放置数量主要原因手速干消毒剂数量太少改善前：1病房内无手消2.走廊内无扶手，无放置手消的地方。3.想洗手时发现周围没有手消。对策内容：1、取手消存放装置，每个病房一瓶手消。2、每辆治疗车上悬挂一瓶手消对策实施：负 责 人：实施时间：6月25日9月30日实施地
22、点：普外科病区 对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。 对策效果确认：手消的使用量每月增加。.9/7/2024P D C A效效 果果 确确 认认9/7/2024需要进行手卫生的操作需要进行手卫生的操作执行次数执行次数未执行次数未执行次数依从性依从性无菌操作前331076.7%接触病人前20969%接触病人后361078.2%接触病人环境后23971.9%合计1123874.7%提高了提高了31.7%总结分析9/7/2024还需还需提高提高15.3%无无 形形 成成 果：雷达图果：雷达图9/7/2
23、024圈内圈内8人共同评分，每项分别为人共同评分，每项分别为5分、分、3分、分、1分，总分分，总分40分分规范化放疗三科洗手指征细化原那么1、接触患者前包括：体格检查前、翻身前、为患者改换衣物前、为患者修饰前等要洗手。2、无菌操作前包括：注射、输液、改换液体、吸氧、雾化、导尿、换药等所在操作前均要洗手。3、接触患者体液、血液后需用肥皂清洗双手后再用流动水彻底冲净。4、接解病人后体格检查后、翻身后、为患者改换衣物后、为患者修饰后、护理操作后等要洗手。5、接触病人周围环境后接触医疗仪器、床单位或整理床单之后。9/7/2024规范化1、将手卫生依从性考核列为常规考核工程 ，每三个月1次。2、将手卫生培训列为每年必培训工程，同时列为新护士及见习、实习人员必备培训工程。9/7/2024 跟踪验证3月10日-3月20日9/7/2024150次洗手时机依从性74.1%下一步目的在继续提高护理人员手卫生依从性的同时提高医生的手卫生依从性。9/7/2024他敢和他敢和他握手他握手吗吗？9/7/2024目的尚未达成，同志仍需努力目的尚未达成，同志仍需努力
