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1、下肢浅静脉曲张的诊治下肢浅静脉曲张的诊治静脉曲张一、发病原因1、遗传：占发病总数30%，其中父辈20%，祖辈10%.2、妊娠：骨盆内压力增加，压迫骼内静脉，下肢静脉血回流障碍。3、职业病：长期站立工作，如教师、厨师、理发师、售货员。4、负荷过重：长期从事体力劳动者，如工人、农民、搬运工等。5、冷热刺激：长跑远动员，大汗淋漓，突然被冷水冲洗或冬季在冰冷环境中作业（冻伤）均可破坏下肢静脉血管。6、其它：如外伤，直接损伤下肢浅或深静脉瓣膜。静脉曲张二、发病机理1、原发性下肢静脉曲张：单纯涉及下肢浅静脉，瓣膜关闭不全。原发性瓣膜关闭不全：先天性静脉壁薄弱、弹性降低、静脉瓣结构不良。继发性瓣膜关闭不全：
2、重体力劳动、长时间站立、静脉炎史及各种原因引起的腹压增高。2、继发性下肢静脉曲张：继发于深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞、动静脉瘘，导致浅静脉压力增高而曲张。各种原因造成的下肢浅或深静脉损伤、瓣膜关闭不全、静脉血管逆流；局部浅静脉血管容量增加、管径内压力增加、血管壁膨胀、曲张、下肢静脉压增高；足靴区毛细血管增生、通透性增加，产生色素沉着、脂质硬化、皮下组织营养不良性改变。静脉曲张 二、发病机理静脉曲张三、下肢静脉的解剖与生理特点主干：下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵
3、圆窝，汇入股静脉。在小腿下13紧贴隐神经。小隐静脉起自足背静脉网外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。属支：大隐静脉在入股静脉之前有37个分支，而以5支最为多见，腹壁浅、旋髂浅、阴部外、股外侧和股内侧静脉。静脉曲张 三、下肢静脉的解剖与生理特点静脉曲张三、下肢静脉的解剖与生理特点交通支：传统观念认为：在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。新观念认为：所谓交通支静脉，是这些静脉可穿透腿部表浅筋膜。交通支并不完全是浅深静脉系统之间的连接，许多交通支直接引流皮肤和皮下组织的血液进入深静脉系统，不与浅静脉相通。这些交通支静脉还相互连接成静脉弓。所以单纯
4、剥脱大隐静脉并不能解除深静脉系统高压经异常交通支对皮肤的影响。交通支多位于大腿下段和小腿。大腿内侧：中13为Hunter交通支；下13为Dodd交通支；小腿：内侧：五个交通支：踝后、踝上、踝中、小腿中部、膝下交通支，均位于大隐静脉后方，胫骨内侧。其中内踝交通支有3支（踝后Cockeet、踝上Cockeet、踝中Cockeet，分别位于足跟上6CM、12CM、18CM），引流小腿下1/3内侧面的静脉血，直接进入胫后静脉。外侧：交通支较粗大，引流小腿下1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。交通支瓣膜功能不全，与隐静脉曲张的发生和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。静脉曲张 静脉曲张三、下肢静脉的解剖与
5、生理特点静脉瓣膜：下肢深、浅静脉和交通支静脉内都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口以及深浅静脉交通支静脉内，均有瓣膜存在。瓣膜单向开放，保持血流从远端近端或由浅深部流动。瓣膜发生功能不全，则血液逆流出现静脉曲张。下肢静脉血的向心回流依靠：心脏搏动舒缩力、肌肉舒缩的泵作用、呼吸时胸腔内负压吸力三者的组合作用。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，不致发生返流。静脉曲张四、临床分级标准 国际CEAP分级(C0C6)共7个级别：0期：C0为无静脉疾病的体征。一期：C1为有扩张或网状的静脉：毛细血管扩张，网状静脉扩张，严格说它们都不是真正的静脉曲张，仅影响美观，可以不用治疗。静
6、脉曲张四、临床分级标准 二期：C2为有静脉曲张：在站立位时腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管，高出皮肤，在腿部抬高或平卧后可消失，常有小腿酸胀、易疲劳等不适感觉，此期是治疗最佳时期。静脉曲张四、临床分级标准三期：C3为出现水肿：曲张血管增多，小腿开始出现水肿，以站立过久或劳累后较明显，晨起时水肿可消退。患肢常比对侧腿增粗，一些患者还出现皮肤搔痒，严重者呈现湿疹、瘀积性皮炎等皮肤病变。静脉曲张四、临床分级标准四期：C4为出现皮肤改变(色素沉着,湿疹,皮下脂肪硬化)：血管内血液瘀积过多，静脉压力明显增高，使一部分血液成分渗透至血管外的皮肤及皮下组织，造成局部皮肤发红，变紫，直至发黑（血中铁元素沉积），
7、并且失去弹性而变硬。静脉曲张四、临床分级标准 五期：C5皮肤改变(已愈合溃疡)：为急性溃疡期，发黑变硬的皮肤在外力作用下发生破溃，很难自愈，严重影响工作与生活。静脉曲张四、临床分级标准六期：C6为皮肤改变(活动性溃疡)：未经正确治疗的静脉性溃疡反复发作，常见于踝关节附近及小腿下段，俗称“老烂腿”。静脉曲张五、临床表现1浅静脉曲张：主要为大隐静脉及其属支发生静脉显露、扩张、隆起、弯曲，小隐静脉也可可单独或与大隐静脉曲张并发。小腿病变较广泛和明显。近年来，DePalma等提出，浅静脉曲张的标准为其管径4mm。2静脉机能不全：患者出现肿胀、疼痛、酸胀和沉重感。肿胀多发生在小腿，特别是踝关节平面，呈凹
8、陷性肿胀，程度和范围亦随病情的轻重而不同，晨轻，午后或长时间站立、行走后加重。疼痛、酸胀和沉重感多发生于直立或行走时。3瘀积性皮炎：多发于小腿下1/3处及两踝附近。初为红斑、瘀点、瘀斑和色素沉着斑。继发湿疹、糜烂、感染。在色素沉着处出现浸润、肥厚、粗糙、苔癣化。严重时诱发自体敏感性皮炎。4小腿静脉性溃疡：静脉淤滞性溃疡，溃疡常发生于内踝上部和小腿内侧下1/3处。溃疡可在受至轻微的创伤后发生，由于局部的血运不好，溃疡常经久不愈。静脉曲张 六、检查方法1传统的检查方法：Trendelenburg试验：判断隐股静脉瓣膜功能和交通静脉瓣膜功能。Perthes试验：阴性表示深静脉通畅，阳性表示深静脉不通
9、畅。Pratt试验：检查交通静脉瓣膜功能是否正常。静脉曲张六、检查方法2应变容积描记（SPG）和光电容积描记（PPG）：门诊对初诊下肢浅静脉曲张患者常用的物理检查方法。SPG可检测下肢深静脉是否通畅，而PPG则能分辨大隐静脉、交通静脉和深静脉瓣膜功能不全。3连续波多谱勒及双功彩超检查：能准确定位隐股静脉结合部和隐腘静脉结合部的位置和深度，交通静脉和血液返流的来源。可以准确测量主干静脉直径，可鉴别单纯性大隐静脉曲张是否同时存在深静脉病变有较高准确性。4静脉造影：目前诊断下肢浅、深和交通静脉系统病变的“金标准”，它包括下肢深静脉顺行造影和曲张静脉造影两种方法。静脉曲张六、检查方法静脉曲张七、诊断标
10、准原发性下肢静脉曲张诊断并不难，根据临床实践总结诊断标准如下。1有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。2患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。3深静脉通畅，隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。4超声多普勒或静脉造影示隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。5可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。静脉曲张八、鉴别诊断原发性下肢静脉曲张、深静脉回流受阻或瓣膜功能不全以及其他病变等皆可引起下肢浅静脉曲张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：多发生在股、腘静脉，主要病变为瓣叶的游离缘松弛下垂，合拢时留有漏斗形间隙，发生血液向远侧逆流。其特点：患肢有较重的重垂不适及肿
11、胀，行走时症状加重，平卧时缓解；因早期破坏小腿交通静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；顺行静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达的部位，可以判断病变的严重程度。静脉曲张八、鉴别诊断下肢深静脉血栓形成后综合征：下肢深静脉血栓阻塞性回流障碍，病程进入后期，血栓机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病变。浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适。常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明
12、显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。若鉴别诊断仍有混淆，可行静脉造影检查确定。静脉曲张八、鉴别诊断动静脉瘘：常有明显浅静脉曲张，后天性动静脉瘘多由创伤引起，局部可以扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续性杂音；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显增长、粗大。静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉压明显升高，抬高患肢后，不象单纯性浅静脉曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。必要时行动脉造影，可以进一步明确诊断。先天性静脉畸形骨肥大综合征（简称KTS）为一种先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程中坐骨静脉系统残留而形成。少见。有浅静脉曲张、患肢增长增粗、皮肤呈现大片
13、血管瘤样红斑三个主征，体征常局限于下肢的外侧面。需认真细致检查，以免误诊为单纯性浅静脉曲张，而错误地施行了不恰当的手术。静脉曲张九、治疗静脉曲张选择治疗方法时，严格掌握适应症是保证治疗成功的关键。（一）静脉曲张的治疗1保守治疗适应症（1）范围小、程度轻而又无明显症状；（2）妊娠期妇女；（3）全身情况差，重要生命器官有器质性病变；（4）年龄大，不愿手术。方法：（1）弹力袜：循序减压弹力袜（GEC）效果最好，它分短统、长统和连裤袜三种，其原理是借助于专业的压力梯度设计，即由脚踝处渐次向上递减，收缩小腿肌肉以对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血。（2）应用增加静脉弹性和降低其通透性的
14、药物，如七叶皂苷素（Escin）等。（3）中医中药2硬化剂注射和加压包扎法：适用于限局性静脉曲张常用硬化剂：5%鱼肝油酸钠和酚甘油溶液、50%葡萄糖溶液、20%或30%氯化钠溶液等。静脉曲张九、治疗静脉曲张九、治疗3手术治疗：为最常用的方法。凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和或深浅静脉间交通支瓣膜功能不全及检查确认深静脉通畅者。手术方法：分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤，还应切除迂曲扩张的属支。切除不尽的曲张静脉，可缝扎或注射硬化剂。隐静脉高位结扎术：隐静脉瓣膜功能不全，交通支瓣膜功能正常者；交通支结扎术交通支瓣膜功能不全，而隐静脉瓣膜功能正常者；隐静脉剥脱
15、术：隐静脉瓣膜功能不全，交通支瓣膜功能也不全者。静脉曲张九、治疗（1）传统方法：大隐静脉曲张高位结扎+主干剥脱术。现代观点：选择性GSV剥脱术，即手术只剥脱或切除有病变的隐静脉段。该方法手术范围小，创伤反应小、隐神经损伤率低（4.8%），保留了无病变的静脉段，便于今后血管搭桥转流术。（2）钩式静脉切除术：它是硬化治疗的一种替代方法。术前先将要切除的静脉作皮肤画线，术中局麻，做12mm切口，用静脉钩、输精管钳或爱力斯钳拉出病变静脉切除。该手术在足部、踝周围，腘筋膜处或膝部的前表面手术效果好。静脉曲张九、治疗（3）内镜下交通静脉离断术：方法：在远离病变部位（膝下8cm偏内侧）做2处0.5及1cm切
16、口，制作腔隙充入CO2气体，在深筋膜（Scarpa筋膜）深面，以电刀或超声刀分离，可在镜下清楚地发现离断交通静脉，达到治疗目的。静脉曲张静脉曲张九、治疗腔内激光治疗下肢浅静脉曲张:于内踝上方2cm处通过套管针放入超滑导丝，沿大隐静脉主干直达卵圆窝，顺导丝插入5F血管鞘导管，退出导丝，于导管内置入和激光治疗仪连接的激光光纤。设置激光发射功率12，脉冲时间为1秒，间隔1秒，发射激光一边烧灼闭合曲张静脉，一边后撤导管和光纤至内踝处，助手以手沿大隐静脉行程压迫光纤脉冲点处，促使曲张静脉闭缩闭塞，最终呈纤维化。静脉腔内导管电凝术静脉腔内射频消融术曲张静脉透光旋切术（Trivex）：置入内镜照明装置和输液
17、管，注入麻醉肿胀液，用旋切器抽吸、切碎静脉团，最后通过输液管吸出。静脉曲张九、治疗静脉曲张九、治疗（二）深静脉瓣膜功能不全：主要指股浅、腘静脉瓣膜功能关闭不全。适应症：无深静脉血栓形成史；静脉造影及彩超证实深静脉通畅，瓣膜存在；术中指压股浅、腘静脉瓣膜存在且有返流。术式：股浅静脉腔内外瓣膜成形术股浅静脉壁环形缩窄术（戴戒术）静脉瓣膜移位术带瓣静脉段移植术静脉外肌袢代瓣膜术：腘静脉瓣膜功能不全（三）湿疹和皮炎及溃疡：换药、理疗、清创、植皮。静脉曲张九、治疗 静脉曲张十、预防预防措施：穿用弹力袜套保护，使浅静脉能处于萎陷状态；工作体操、经常走动，踝关节的伸屈活动，使腓肠肌能发挥有效的泵作用，以减轻浅静脉内压力静脉曲张谢谢！静脉曲张
