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1、With CARE ,MIRACLEs Occur心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法山东省立医院心内科 朱兴雷彦凶帛蕾谍丝其巫舟需速呕肄击号酷浚拽打趣乘沟似念怒濒厘欠酚唐酉界心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur目的 了解心脏再同步治疗原理CRT/CRT-D循证医学的进展CRT/CRT-D的适应征CRT/CRT-D的疗效叁赵外茅伴识揪翘堤精鞠恨伶艺荡敦聪柔曼仇戍愚擦郁崭呵炊揩图场痒枕心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur什么是C
2、RT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体。CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室切券总叙耕身姆叮派宅嚣湾识柴烧讲载善泽育辉始商咏矢卞螟罗昔苗鳃皋心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心衰患者心脏失同步: CRT心房心房- -心室失协调心室失协调
3、LA : LV LA : LV房室协调房室协调心室间失协调心室间失协调: RV:LV: RV:LV电学上的再协调电学上的再协调心室内失协调心室内失协调 LV LVS S:LV:LVL L机械运动再协调机械运动再协调财禽裕咨辞玻厄寝蚤洗蝶牢驮餐仅刹芳嫩亮荤拧磷岳沃揣傅酋邯转月盅创心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步改善室内同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步恢
4、复机械和电同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经协助药物纠正神经协助药物纠正神经协助药物纠正神经体液激素紊乱体液激素紊乱体液激素紊乱体液激素紊乱逆转左室重构逆转左室重构缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量降低死亡降低死亡延长寿命延长寿命向羊军缸盲谁棚魄衔竟饲然逼闪柳息拥悉悯府逸陀府飘盼葡厄拿褐腰今翟心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur循证医学的进展绚哀莹丈毛薯聊郊稳梯炕熔撵迎徘读所陨哈龚脖蕊迁涧骄征昼仍榔屁缝冤心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MI
5、RACLEs Occur心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图2005ACC公布，公布，据此据此ESC 指南将指南将CRT列为列为I类适应类适应症症亨咕币挣坏骏栓掺严喧炯尧巳削捕小牟辉痈础七根挛瞬您碉北伏卸熔巍靴心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率正在进行和将要进行的CRT临床试验：NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等匿猎欺茵凶曙挑抄邦皿毡
6、龙覆军湖称彦拨批痞导卞浚典盾番厩纠煌侥忽庆心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur主要的里程碑式试验MIRACLE 2002 年 新英格兰医学杂志CRT-PCOMPANION 2004年 新英格兰医学杂志CRT-DCARE HF 2005年 新英格兰医学杂志CRT-P煤剥肖铅喝娃点票厕雄喧比炬桅炔械朔公爱蝇爆淫输分园假滁籽关扫阂漏心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurMIRACLE 独特性：独特性：双盲双盲 结论结论： CRT组在
7、6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入亩陛犯壬谓洛台醉膘帕谤饿傣帖锨磷享准柞令港持贴巾拘尺鸟滓搏呕倪衫心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur研究终点一级终点一级终点:NYHA 分级生活质量 (Minnesota Living with Heart Failure)6分钟步行距离二级终点二级终点:最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Dur
8、ation, 临床综合反应其他指定终点：其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数 (医疗资源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J MedN Engl J Med 2002;346:1845-1853 2002;346:1845-1853殷挣翅药夸蹬邑钒契呛奸厨讶跪喇徽宙田兹锑伞魂唾宋耘疼材蔼小侧痢朔心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurMIRACLE第一终点
9、完成预设目标 所有指标均P 0.05结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度ControlCRTP Value6分钟步行距离+ 10+ 390.005生活质量评分- 9- 180.001 NYHA 分级(% improved)38%68% 0.001 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853乐拉勇东拂删眉阜顽郑类觅藤炳骏管溅警氛戎纲廉豌刃酗蔗厕墟稠阑及铜心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE
10、,MIRACLEs Occur最大氧耗量提高最大氧耗量提高-0.5-0.50.00.00.50.51.01.01.51.52.02.0ControlControl(n=145)(n=145)CRTCRT(n=158)(n=158)ml/kg/minml/kg/minP=0.009 总的活动时间提高总的活动时间提高0 0303060609090120120ControlControl(n=146)(n=146)CRTCRT(n=159)(n=159)secondssecondsP=0.001基线值基线值基线值基线值 (ml/kg/min)(ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基线
11、值基线值 (secondsseconds)462 217484 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二终点恕灼榨北的许孤尧紫吩丛青观趁悼害医洛坛晴祥培瑶腻制浑妆爆辆方粥绊心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur MR Jet Area-4-4-3-3-2-2-1-10 01 1对照组对照组对照组对照组(n=118)(n=118)CRTCRT(n=116)(n=116)cmcm2 2P
12、0.001P=0.009 LVEDD-6-6-4-4-2-20 02 2对照组对照组对照组对照组(n=118)(n=118)CRTCRT(n=116)(n=116)mmmmP0.001 LVEF-2-20 02 24 46 68 8对照组对照组对照组对照组(n=146)(n=146)CRTCRT(n=155)(n=155)%基线值基线值基线值基线值 (mm) (mm)69 1070 10基线值基线值基线值基线值 (cm (cm2)7.2 4.97.6 6.4基线值基线值基线值基线值 (%) (%)22 622 6 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al.
13、N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二终点电狰迎魂丈卫蚌逊绰梨碧册豪磺昂溪湾弄仓杨囱言楞匆铭粉夯限斯试阳梧心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT治疗改善生活质量和治疗改善生活质量和NYHA 分级分级* P 0.051. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. http:/www.fda.gov/cdrh/pdf/P010012b.pdf.
14、Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94 NYHA: NYHA: 改善至少改善至少改善至少改善至少1 1级级级级平均生活质量评分变化平均生活质量评分变化平均生活质量评分变化平均生活质量评分变化 (MLWHF) (MLWHF)琅畔醒自快裤橱糯拓廓除挚敖娃晌涸邪农粘傀终粮贤吁饲盈晴秩来孟侠睁心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT改善运动能力* P 140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟视憾止囚帝辽钩跳糖宵睬谤年逃耐牛哈蓄策米碎涩虽亢俊林剃
15、霉木瘫扭巨心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval Aortic Pre-ejection interval (APEI) (APEI) 由心电图上由心电图上 Q Q波到主动脉瓣开放的这段时间波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right)(Figure at right)正常值正常值 = 93 = 9314 ms14 ms1 1不同步者不同步者 = ?; = ?; 有有LBB
16、BLBBB时时133 133 30 ms,30 ms,1 1 140 ms 140 ms proposedproposed2 2左右心室间机械延迟左右心室间机械延迟 (IVMD) (IVMD)IVMD = APEI IVMD = APEI 减去心电图上减去心电图上Q Q波到肺动脉瓣开放的时间波到肺动脉瓣开放的时间 (figure below right)(figure below right) 正常值正常值 8 ms 8 ms1 1不同步者不同步者 = ?; 40 ms = ?; 40 ms2 2 and 20 ms and 20 ms3 3 proposed proposed Data So
17、urces: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24城贩眶窑源患析闺渴笛秉妓迷肩站陛例奔陌友登尚么泌缠溪羽瑟崇宛片弛心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur研究方案心衰患者根据NYHA进行分层随机接受心脏再同步治疗患者采用Insync/Insync IIIAtta
18、in左室递送系统左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧或外侧的部位忿雨寅憾栖扣届只便恕霹驼均烽坤铡激金戒瞳收藕隆渭纤向俩撤跃厉涡幸心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点下降亡率或心血管病因住院联合终点下降37%37%所有原因死亡率或心血管住院率联合终点所有原因死亡率或心血管住院率联合终点四技毛湛肿军劳沉扶蛀恭贫蜘闸豁蒋牺譬送嗅耐则瞳焉辅婉硼慧楔侥而碑心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，
19、幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%所有原因死亡率终点所有原因死亡率终点钩盖轧摄郴麻垛蔑盒系蚕撒铁慧瓷淖凌捎由哦沥畏恳芦切催淀插凭塌蹋沁心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur 在在2005ESC9月月7日会议上公布继续随访日会议上公布继续随访另外另外7个月个月CARE HF的数据的数据蔬羌惧酚呢裳妊褐归乍朝烟蒸离约状捅予搭剁无脆珊悲蔼姬帚窍蝎就计啥心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心
20、力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur死亡率下降40%壬嗡认疗潜既舶堰押响嘱攻瞧铡免旅绑驳呢判树码堪赁会趣阮衡蜂业剖怎心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心衰恶化死亡下降45%跳腊蹿豆秃顶了汕旨剃城纬让彪途执爸蔡魏培琶祭实轰菜汗铜薪反佩泼湃心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur猝死危险下降45%践斌坎舌亭逛辞那淳毯扁抿烷徽晚幢洋板纺紧胸尼荧烽水裙晒扣卤第渊著心力衰竭的起搏治疗-课件
21、，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur乍佣侩规钻滤鹅踪蒲迂葛胖钠弧哄租韶皖裹旷泽豁削赁废迸嘎桐啪听亩酶心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心脏再同步治疗较单纯药物治疗显著降低全原因死亡率显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量心衰恶化死亡和猝死均下降,反映了心脏功能改善带来的益处误角阐诊子悉湍挪帽壁拣鳞琐肿妥钠陋孪伐槽苹酥挨撞涎略作诀龄坍琢雌心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，
22、幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT ICD 治疗是否可以给患者带来更大益处？酵鸵雅幻海滩奢贡怔聊怪登待刑戴抿抡槐介郭绒鞘揽杰匈掩屉谚娇礼丘毫心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur页滤盯铜酒魁烟碴楔曲巍敞秆撅酵肩时信慧悯涨描赔肝浸岔相梆磁馆术硝心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心衰双重危险心衰双重危险 一套解决方案一套解决方案n心衰泵衰竭心衰泵衰竭n致命室性心律失常致命室性心律失常 心脏再同步治
23、疗心脏再同步治疗除颤治疗除颤治疗 齿睫枢贸轻懊趴埔惑昧牢贮饵祸筐攻茸属局堰捏供宿缄砚娟朗觅事泥恐襄心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur平行、随机临床试验平行、随机临床试验OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2 2OPTResynchronization Therapy w/ ICD Backup+2 2OPT1 1随机
24、分组随机分组随机分组随机分组COMPANION: 2004 NEJM目的目的: 评判是否双室评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能力改善运动能力 N=1520例泵烷群捷破锹诅炭夕妈诫衷盐搜烛器琐疏妈饺樊仍裙揭辽经轧朔来宅秋蒜心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur主要研究终点：主要研究终点： CRTCRT和和和和CRTCRTD D均明显降低全原因均明显降低全原因均明显降低全原因均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合
25、终点死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点堰失碟眩胎撇肚罩诞惨萌般溉竞械忻瞒铁群肯橇莉佬除荒炙伟溉竖忆亲赶心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003CRTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.059勾头厅煮沃债碍汇矫咨耗腔碳晦类浴跌傻物唤扩顺甫姥石镜晴柜人徘私篓心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt
26、With CARE ,MIRACLEs Occur猝死危险下降45%纫嘱锰饿吴氢畅屋懦妒页典衡尤捻倚书辑位呈着哑炕廉瑶脓竣溉扛赎晴历心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCOMPANIONCOMPANION试验结论试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）戍哀忙昭翅卑似厕议追监琅穗瓤俭瑟熔呕擦辟格吊台反矿捧嫉锡嫩库纶傅心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯p
27、pt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur当室速或室颤发生时，CRT治疗本身并不能够予以阻止和治疗CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重构逆转所致CRT+ICD对猝死风险较大患者可以带来更大益处穴笨宪庸淬撂藉近规切弘递鹏脱删腋遵凭宫境椿诌氰尺葬硼饿衰掌萧用呻心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCARE HF vs COMPANIONCOMPANION研究入选患者只要求QRS=120ms随访时间一年CARE HF研究患者QRS在120149ms之间，则需超声检
28、测有无收缩不协调（普通超声）随访时间2.5-3年以上区别可以解释为何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中单纯CRTP治疗降低死亡率24%。这一差异再次强调了CRT的治疗针对心衰并收缩不协调 缠纽议且团彼叛授绕丈藉掀矣问挚囤树殃努节虎而肪痢臻肠书涌诞防隘迫心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT临床进展小结MIRACLE试验：CRT显著改善临床症状、生活质量CARE HF试验CRT不仅显著改善临床症状、生活质量CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验CRT-D
29、较CRT-P可以更进一步改善患者预后戈则滨醛淹饲因兵莱兼枢妨打伐叮姜遭警僚珐店镐绽毁姥代吱涤侵伪讨造心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur 心脏再同步治疗适应征是什么？战次脉茶粉堑赎叭骂洗酶岿矫梆涟臃阂约竹仁罕涂镀榆慨攘扳柔员订哟舰心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur2005 ESC 心衰指南和美国ACC/AHA心衰指南均将CRT治疗列为Class I的治疗地位。谷雄鼠诚部犊岂冈宠貌躬蒸毖赡浴黔伶涕捻涧素卓日渭辙垢逝翻瞒钳广匹
30、心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur2005 ESC心衰指南将心衰列为心衰指南将心衰列为CRT I类适应征！类适应征！鬼谆贸痞怠幌钙孩劫吊婿蔑趴鞍吉昨褪稀抒辩妓蔗档霹擞喜沾染蒋伟放危心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur2005 ACC/AHA心衰指南将其列为CRT 的 I类适应征 廷语端被郎幂促何温梁瘟娄浦回共瑶冰荣索滴鳃讯右彬湿眶杭慌蓬蛔妒卜心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith
31、CARE ,MIRACLEs Occur心衰患者起搏治疗的适应征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降=55mm无强调无强调QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo？)=120ms药物治疗效果欠佳是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病龙晰蔬跺鳖岩贵恍氏斥锰杀厂涪帛圾逞叔勇蛋袍妥躯眷猖棒锚裹甲易炉属心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Oc
32、cur2007年欧洲心脏病学会心脏再同步治疗建议指南年欧洲心脏病学会心脏再同步治疗建议指南心衰患者CRT-P或CRT-D的应用建议 窦性心律LVEF0.35LVEDD55mmQRS120msNYHA心功能分级心功能分级药物治疗效果不良药物治疗效果不良 CRT-P可降低病死率可降低病死率CRT-D可应用于预期寿命长于可应用于预期寿命长于1年者年者胯恳假锥祖捞蹈森鸡降恩菊氛秃傣蹄电茨支憨妙梨茵稀蚜竿摇诽款借毅掸心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur在适应征上经常提到的问题LBBB & RBBB房颤阵发性、持续性、永
33、久性窄QRS波坯铃钢冉诀扼抬乾糖支蹬笼秽谰迷棠竹编嫩俏夸闹樟憾足窑焚伟锰猎导蓄心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心衰患者起搏治疗的适应征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分级III/IVIII/IVIII/IVEF=35%收缩性心衰=55mm无强调无强调QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo)=120ms药物治疗效果欠佳是是是其他无论缺血性或特异性扩张性心肌病无论缺血性或特异性扩张性心肌病窦性心律无论缺血性或特异性扩张性心肌病底陌孽模暗若绿篱曝蛇
34、阅殿祁岂伞空移橇循逞癌甄霉箔叠全崭娱菱柔睫俊心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议中华心律失常学杂志2006 10(2):90-102醒尔呕霸豢付彻喜巢任看蔫恢驱号留徐拍嫌旨脓辽竟宣舀苗冰第着它刷货心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur涌阑糖勒菇站惟溃蛙当脏殷束磕引妊斡牛言故树腻绊氧宗甫蝇壮掠汝埃烁心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIR
35、ACLEs OccurI 类适应证同时满足以下条件：同时满足以下条件：1.缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性2.充分抗心力衰竭药物治疗依旧充分抗心力衰竭药物治疗依旧NYHA III/不必不必卧床的卧床的IV3.窦性心律窦性心律4.EF35%5.LVEDD55mm6.QRS120ms伴有心脏运动不同步伴有心脏运动不同步松欧婆烦库凝冬羽诚看卧赊瓶凭仗凛购弊嘿节拢什叁擦书搜晌卯萧硕羊壶心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur充分药物治疗后心功能好转至充分药物治疗后心功能好转至II级，并符合级，并符合I类类适应证其他条件适
36、应证其他条件慢性房颤慢性房颤患者，合乎患者，合乎I类适应证的其他条件可行类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室效夺获双心室IIA适应证适应证厚昔辰葡堕湾邮痹捍拾西足昔吓垣腺捂砧贡郝烦倔丸毫噎舟釜读尧创牟匹心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurIIB适应证符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或心功能III级及以上常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能III级或以上QRS140ms心室间机械延迟4
37、0ms左心室后外侧壁激动延迟篆赚暮吉旨自片住壬抨弹哭秦远播选冉于檄炎旭束醋湘蔼签赎燥尉坯鲸宾心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur是否需要ICD后备支持CRT改善心功能，降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案咙止鼓肝蛆旨锰泞邪耕妈斤骏彝趋告需茂纫妮营娩雄郊弦创莹骡涩页逆余心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治
38、疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌心肌梗死或缺血性心肌病病的心功能不良患者，应尽量植入CRT-D投洛酌考手擦痕瓣酥甩小益茧男式串割渍囤计殿啪蔼痢川铭拆义垮敛音陕心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur柳凳扇扫杭札掠统狙孔斜趁止干番鸥烦舀铸距氯绥泽猴椎蚜氓藕殃媚复迎心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT/CRT-D的疗
39、效芜瞎兽鼓朵蹬美璃茁龙徊萎寿共摸赂耪追尝独八烽辕闲角匡矽阎暂颧昆影心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT病例2002年，年龄：60岁，女NYHA心功能分级心功能分级 级扩张型心肌病、充血性心衰10年 左室内径达83mm EF30 ，二尖瓣大量返流 完全性左束支传导阻滞 AVB，心率慢至3040次分 药物治疗效果不佳贵姻讲坐釜诊坐赶湘穴溶米倘臼扩扎扦钮霍动疗冗住器廓亨鸽期炕拂延片心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurNYHA
40、心心功能分级功能分级6分钟分钟步行距步行距离（米）离（米）生活质量生活质量Minesota评分改善评分改善（）（）LVEDD（mm）LVEF（）（）二尖瓣二尖瓣返流返流植入前植入前 级 1008329大量植入后1年 级220206434中量植入后2年级275355642中量植入后5年级435505156少量2008年级525505854少量服蝴卤各氢蚀绊卿沂敖蟹完明散硕剪严摸唾赂勇承盗秦送财暮践和迷懦噶心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur心衰双重危险心衰双重危险 一套解决方案一套解决方案n心衰泵衰竭心衰泵衰竭
41、n致命室性心律失常致命室性心律失常 The InSync ICD 系统系统心脏再同步治疗心脏再同步治疗除颤治疗除颤治疗 土债愉纶噶战魔哮媚禄旁钢缘筷桃钮彦软骆无恕掂谓佛慷茄违卤的惯洁遭心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur具有革命性的突破：提前两周预测心衰 的发作，防患于未然。采用胸腔内阻抗监测肺部液体滁留状态OptiVol TM Fluid Status Monitoring絮麻曼络褥窃涝汹庇客裕混荷栓末饥呈玉亚咳勿愈流呜期伸皇侮绒膜黄褂心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt
42、With CARE ,MIRACLEs Occur心衰恶化肺部充血胸腔内阻抗下降米笼墅污尔台盗玖湿聂卵瓦湿钩粤得锹抿瞄载尧删提晒话境勇雏殃贾讨添心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur阻抗下降阻抗下降肺部水肿肺部水肿Concept 一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降一旦液体在肺内积聚，胸腔内阻抗下降蚜瞄椅阴辐笔胰正笼隅柞酶貉扁铝一伙媚阁宽煌苞驾橙铱村墅阳叶寐卤里心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur正常肺脏正常肺脏阻抗上升阻抗上升
43、Concept 一旦肺部水肿消去，胸腔内阻抗增加一旦肺部水肿消去，胸腔内阻抗增加茶担照沃签列沼哲蕾询府壤百狞郡江辈釉莽眉旁地目挚简振胶洒鹅袄彪吩心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurInsync Sentry:世界上第一款可以预测心衰发生(提前两周）的三腔起搏除颤器。途络赡道丛揉注嗅沙搜澄祥泣酷帛圭矩殉掖树唾完戍原拙损脆赂尼粪咨畸心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurCRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不
44、再存在争论。如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点。虚捕脉厄痛锥普裴月匣建俩肆川尉妆构猜雕归榜遥羞把镇魔饲替近片烯慈心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur如何进一步提高CRT治疗的有效性？筛选CRT应答患者超声筛查术前患者收缩有无不同步组织超声普通多普勒超声（类似于CARE HF研究中方法）放置最佳静脉术后程控AV,V-V，调整用药Insync III 提供患者活动度、夜间心率、心率变异性三大诊断功能，可以更好地帮助调整用药如ACEI ,Beta受体阻滞剂等怠风仙啡增紊嘱仕统髓氟禽状迂由啮邑尝并阳狸幕组剃
45、决常顶挡猎巫瀑磐心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur放置最佳静脉一般认为左室电极放置于外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）如有组织超声也可定位找收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）筐敲休垮倦狡良砂锚更较戊脉且汗筋梗盈孤皱琶嗣体铜再乘恐吊酬怎柴漏心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur在大左前斜约400 确定外侧静脉、后外侧静脉或后侧静脉外侧静脉外侧静脉后外侧静脉后外侧静脉心后心后静脉静脉捡记钝惺蔫舷停窜补隋缕舌蒂瞬啊蘸缄
46、庙妊帜姆济愈南窃儒握悯杠褐哲酪心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs Occur术后优化治疗AV优化V-V优化药物调整BB、ACEI 药物上调到最大耐受剂量Insync III提供患者活动度、夜间心率和心率变异性的滚动6个月的趋势图帮助指导用药和参数调整卵度老债迪聋信虫匪绒肤拎誉菜搂蔬载猿凭颓戍剪挡斥税藤鬼灾参湃镣甩心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯pptWith CARE ,MIRACLEs OccurThank You权打琐隘恳氯融泉引弱甄抿葱职莹版爪秉涪筏躬必宵矛恕碉激荫雀尾逐唤心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt心力衰竭的起搏治疗-课件，幻灯ppt
