《【临床医学】心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【临床医学】心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择CRT-P还是还是CRT-D?docin/sundae_meng心衰器械治疗选择CRT-P还是CRT-D?docin/suCHFCHF的患病率和死亡率的患病率和死亡率患病率：全球患病率：全球22220000万，美国万，美国 500500万，万， 中国中国585585万（万（0.9%0.9%，20192019年统计年统计) )新发病例：新发病例：全球约全球约 2 20000万，美国万，美国 5050万万CHFCHF平均平均5 5年生存率：年生存率：50%50%，差于恶性肿瘤，差于恶性肿瘤docin/sundae_mengCHF的患病率和死亡率患病率：全球2200万
2、，美国 500万心衰器械治疗的历史心衰器械治疗的历史起搏器：起搏器：19901990年首次使用双心腔起搏及短年首次使用双心腔起搏及短AVAV间期改善心功能间期改善心功能CRTCRT： 20192019年实现左、右心室同步起搏年实现左、右心室同步起搏 2019 2019年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE将心衰列为将心衰列为CRTCRT的的a a类适应证类适应证 2019 2019年成为年成为IaIa类适应症类适应症ICDICD： 20192019年：心梗后左室功能低下，年：心梗后左室功能低下，EPEP诱发出持续性诱发出持续性VT/VF VT/VF I I类类AADAAD不抑
3、制不抑制 2019 2019年年IIaIIa类：左室功能低下，类：左室功能低下，LVEF30%LVEF11年年AVID CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITE2019年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治疗建议的I类适Endpoints (mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for a major cardiovascular event or all-cause mortalityCARE-HF 研究研究813 patients813 p
4、atients with patients with advanced heart failure with patients with advanced heart failure (LVEF 35%, NYHA class III or IV), and cardiac (LVEF 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchronydyssynchronydespite standard pharmacological therapy.despite standard pharmacological therapy.Randomized
5、RandomizedControlControlContinued optimal pharmacological Continued optimal pharmacological therapytherapyn=404n=404CRTCRTPharmacological therapy with CRTPharmacological therapy with CRTn=409n=409ACC 2019Endpoints (mean 29.4 months):CCARE-HF入选标准入选标准 1818岁岁NYHA III/IVNYHA III/IV，需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续需要襻利尿剂
6、治疗的心衰至少持续6 6周周已接受标准药物治疗已接受标准药物治疗LVEF=35%LVEF=30mm/mLVEDD=30mm/m（除以身高参数（除以身高参数) )QRS=120msQRS=120ms如果患者如果患者QRS QRS 在在120-149ms120-149ms之间需满足下列之间需满足下列3 3条心脏收缩不条心脏收缩不同步标准中的两条：同步标准中的两条：主动脉射血前间期延迟主动脉射血前间期延迟140ms140ms心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40ms左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟CARE-HF入选标准18岁CARE-HFCARE-HF的的一级终点( (所有原因死亡率或心血
7、管住院率联合终点所有原因死亡率或心血管住院率联合终点) )1.00CRT : 159 pts (39%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.75HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77)Event-free SurvivalDaysP 无事件组无事件组 (35.914.2 /0.526.0ms， p = 0.0323)。QTD无事件组无事件组(46.413.5/5.14.1ms,p 0.0001)QTD增加组增加组29%发生发生MACE事件
8、，事件， 不增加组不增加组3%（p=0.0017）多元回归分析：基线多元回归分析：基线QTD改变强烈预示改变强烈预示MACE的发生，的发生， 独立于独立于QTc，QRS宽度，宽度，LVEF，LVEDV(p 0.001)之外之外结论：结论：双室起搏后双室起搏后MACE事件与起搏诱导的事件与起搏诱导的QTD增加有关增加有关 安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别CRT后可能后可能 发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择CRTD治疗治疗CRT术后起搏诱导的QT离散度增加可以预测SCD发生J AmCRT
9、CRT治疗对心室复极的影响治疗对心室复极的影响JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE IN PRACTICE 2009 13(19)2222例例CRTCRT治疗后随访体表心电图治疗后随访体表心电图QTQT离散度及离散度及Tpeak-Tpeak- end end间期以及间期以及Tpeak-endTpeak-end离散度离散度评价心室复极异质性评价心室复极异质性CRTCRT术前、术后术前、术后1-121-12个月，分别在右室起搏、左室起个月，分别在右室起搏、左室起 搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标QTQT离散度及离散度及Tp
10、eak-endTpeak-end、Tpeak-endTpeak-end离散度在离散度在双室起搏双室起搏 时最小时最小，左室起搏时最大左室起搏时最大CRTCRT治疗后心室复极异质性指标明显改善，并且随着治疗后心室复极异质性指标明显改善，并且随着 时间延长，心室复极异质性指标逐渐变小时间延长，心室复极异质性指标逐渐变小CRT治疗对心室复极的影响JOURNAL OF CLINICCRT可能增加猝死发生率可能增加猝死发生率动物和人类的研究发现：心外膜起搏增加跨室壁的复动物和人类的研究发现：心外膜起搏增加跨室壁的复 极离散（极离散（TDR)TDR)，后者是室性心律失常发生的基础，后者是室性心律失常发生的
11、基础荟萃分析发现：人类荟萃分析发现：人类CRTCRT治疗对致心律失常基质的影治疗对致心律失常基质的影 响结果不一致，有研究认为响结果不一致，有研究认为CRTCRT增加心律失常的危险增加心律失常的危险（BecarefulBecareful研究），有研究认为研究），有研究认为CRTCRT有抗有抗SCDSCD作用作用（Care-HFCare-HF研究研究) )但是但是CRTCRT术后术后SCDSCD仍然很高，仍然很高，COMPANIONCOMPANION研究证实研究证实 只有只有CRT-DCRT-D显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率CRT可能增加猝死发生率动物和人类
12、的研究发现：心外膜起搏增加Buxton AE. N Engl J Med. 2019;341:1882-90.Time after Enrollment (Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心脏骤停发生率123450p 0.001EP-指导的抗心律失常药物治疗没有抗心律失常药物治疗EP-指导的ICD治疗MUSTT 研究研究MI, EF0.40, NSVT或或EP诱发诱发VT与与EPEP指导指导AADAAD治疗组和无治疗组和无AADAAD治疗组相比治疗组相比ICDICD能够明显降低总死亡率能够明显降低总死亡率55%55%，心律失常死亡率，心律失常死亡率73%73%B
13、uxton AE. N Engl J Med. 2019;MADIT-II 的结果的结果除颤器组14.2%传统组19.8%P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3Moss AJ. N Engl J Med. 2019;346:877-83.ICD与对照组相比，总死亡率减少与对照组相比，总死亡率减少30%平均随访平均随访12个月个月MIMI后至少后至少1 1个月，个月，LVEF0.3LVEF
14、0.3MADIT-II 的结果除颤器组14.2%传统组19.8%PEndpoints Endpoints (median 45.5 months):(median 45.5 months):All-cause mortalityAll-cause mortalitySCD-HeFT2,521 patients with moderately 2,521 patients with moderately symptomatic CHF (NYHA Class II or III) symptomatic CHF (NYHA Class II or III) and LVEF 35%and LVE
15、F 35%Randomized, double-blind, multicenterRandomized, double-blind, multicenterConventional CHF Conventional CHF TreatmentTreatment + + PlaceboPlaceboConventional CHF Conventional CHF Treatment + Treatment + ICDICDSingle lead implantable Single lead implantable cardioverter defibrillator cardioverte
16、r defibrillator programmed for ventricular programmed for ventricular fibrillation (VF) treatment onlyfibrillation (VF) treatment onlyTreatmentTreatmentConventional CHF Conventional CHF Treatment + Treatment + AmiodaroneAmiodaroneAntiarrhythmic agentAntiarrhythmic agent 800 mg Week 1, 400 mg Week 2-
17、4 800 mg Week 1, 400 mg Week 2-4 Chronic therapy:Chronic therapy: 200 mg/day if 150 lbs200 mg/day if 200 lbs400 mg/day if 200 lbsN ENG J MED 2019Endpoints (median 45.5 months)0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Plac
18、ebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT 结果结果对于中度对于中度CHF，预防性植入，预防性植入ICD能降低能降低23死亡率，死亡率，延长寿命延长寿命28. 9%34. 1%35. 8%0.40.30.20.10Mortality06121824 入选标准入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访平均随访29个月个月Optimize: B, ACE-I, DiureticsDEFINITE 方案方案 21岁岁非缺血性心脏病非缺血性心脏病有症状有症状CHF病史病史
19、LVEF 35%过去过去6个月内有个月内有 NSVTHolter发现发现10 PVCs/h DEFINITE 试验，试验，79% NYHA只有只有 I-II级级Hazard Ratio (95% CI) ICD vs. OMTP-ValueReduction in Death w/ICD全因死亡全因死亡 (All Pts)(All Pts)0.65 (0.40 - 1.06)0.0835%全因死亡全因死亡 (NYHA (NYHA Class III)Class III)0.37 (0.15 - 0.90)0.0263%心律失常所心律失常所致猝死致猝死0.20 (0.06 - 0.71)0.00
20、680%DEFINITE 试验，79% NYHA只有 I-II级Ha有有ICD作为后备的作为后备的CRT治疗总死亡率下降治疗总死亡率下降20%Am J Cardiol 2019;99:232238CRT-P vs CRT-D 疗疗效研究效研究N=1298例例Age: 64+/-9ICM: 43%EF: 24+/-7CRTD: 56%AF: 19%MILOS 研究研究有ICD作为后备的CRT治疗总死亡率下降20%Am J Ca2019年年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议治疗建议ICDCRT缺血性心肌病缺血性心肌病 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 左室功能不全
21、左室功能不全 (30-35%) (120ms 2019年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CR2019年年ESC心脏起搏和再同步心脏起搏和再同步化治疗指南化治疗指南心衰患者中心衰患者中CRT-PCRT-P或或CRT-DCRT-D应用推荐应用推荐I I 类类尽管药物优化治疗，仍有症状，尽管药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV NYHA III-IV LVEF 35%LVEF 35%LV LV 扩大扩大 (LVEDD55 mm)(LVEDD55 mm)窦性节律窦性节律宽宽QRSQRS波波 ( 120 ms)( 120 ms)CRT-PCRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：
22、可以降低发病率和死亡率（证据分级：A A）CRT-DCRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的对于有良好功能状态，预计生存超过一年的 患者是可接受的选择（证据分级：患者是可接受的选择（证据分级：B B）2019年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南心衰患者中CRACC/AHA/HRS 2019 器械治疗指南器械治疗指南LVEF 0.12s，窦性节律，窦性节律，有或没有有或没有ICD功能功能的的CRT是经药物优化治疗，是经药物优化治疗，NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者治级心衰症状患者治疗适应证疗适应证LVEF 0.12s， 和和AF，有有或没有或没有ICD功能功能的的C
23、RT对经药物优化治疗，对经药物优化治疗，有有NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者级心衰症状患者是合理的是合理的I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIII
24、aIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.没有明确那些病人必须没有明确那些病人必须CRTDACC/AHA/HRS 2019 器械治疗指南LVEF 0.12sNYHA II-IV级级QRS0.12sNYHA IV级级?QRS0.12sNYHA II-III级级CRTDCRTD是否对所有心力衰竭病人较是否对所有心力衰竭病人较CRTCRT有额外获益不清楚，加之有额外获益不清楚，加之费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要进一步循证医学研费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要进一步循证医学研究或荟萃分析结果，以及明确的指南或共识提供临床参考究或荟萃分析结果，以及明确的指南或共识提供临床参考心力衰竭病人器械治疗的选择QRS0.12sQRS0.12谢谢谢谢谢谢！
