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1、腹膜透析相关感染的诊治原则腹膜透析相关感染的诊治原则内 容n腹透相关感染的趋势n出口和隧道感染的诊治n腹膜炎的诊断n腹膜炎的规范治疗 二十年来，腹透相关腹膜炎的发生率逐步下降Perez-Fontan et al. PDI 2005. 25: 274-284n 565例腹透病人n 1145 病人年，693次腹膜炎，1986-2004腹膜炎发生率的下降很大程度上与双联系统的广泛使用有关7,81. Ota K et al. Kidney & Dialysis 1991; 30: 103-111 2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85. 3. Li PK et al.
2、 PDI 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. AJKD 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis & ransplant Registry 2005. National Renal Registry 2006; ISSN 1675-8862. 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683-694. 7. Strippoli GF et al. JASN 2004; 15: 2735-2746. 8. Daly
3、CD et al. NDT 2001; 16:341-374 ；腹透相关腹膜炎感染率在阶段时间内下降的百分比Japan1980-20051,2Hong Kong1996-19993,4Malaysia2000-20055Korea1995-1999663%42%38%57%下降百分比 亚太地区腹膜炎发生率也显著下降腹膜炎发生率逐年下降Brown F, et al. PDI 2007;27:565-574n 澳大利亚新西兰透析移植登记n 1588 病人年，2073次腹膜炎，25年n 腹膜炎发生率从6.5 0.35 次次/病人年病人年2.3 0.47 次次/病人年病人年透析相关感染的住院率（USR
4、DS 2010） Period prevalent ESRD patients; adjusted for age, gender, race, & primary diagnosis. ESRD patients, 2005, used as reference cohort. 仁济腹透患者技术失败原因2000-2004，随访至2006240例患者Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8仁济腹透患者死亡原因Fang W, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:4021-8虽然腹膜炎发生率
5、已明显下降，但是n仍是导致腹透技术失败和拔管的首要原因v16% -18% 拔管n引起住院率增加vCANUSA研究 23的住院原因n重症腹膜炎影响腹膜超滤和透析效能v重症腹膜炎超滤衰竭常见n导致死亡率增加腹膜炎是腹透患者的严重并发症！腹膜炎是腹透患者的严重并发症！腹膜炎感染途径12354出口处感染的诊断n定义：导管出口处周围2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物细菌培养阳性。出口评分系统 0分 1分 2分肿胀 无 只有出口，0.5cm和/或隧道痂皮 无 0.5cm充血 无 0.5cm疼痛 无 轻微 严重引流物 无 浆液性 脓性 出口处评分4分或4分以上认为有感染。脓性分泌物，即使是单有
6、脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。出口处感染隧道感染n定义：导管出口处上方2.5 cm以上，沿着导管的皮肤出现红、肿、热、痛，出口处可能有分泌物流出，细菌培养阳性。n隧道感染通常与出口感染并存。 n隧道感染可能出现红肿或隧道的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过B超检查才能发现。隧道超声提高隧道感染的检出率n 隧道感染可引起腹膜炎，有时临床表现隐匿n 腹透管隧道超声检查， 显著提高隧道感染的检出率上海第二医科大学学报 2004;24(3):195-198导管出口处感染和隧道感染的处理n最严重和常见：金葡菌和绿脓杆菌。n经验性治疗抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。n如果患
7、者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。n严重出口处感染，每天用高渗性盐水纱布缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。导管出口处和隧道感染的处理n革 兰 氏 阳 性 菌 感 染 ： 口 服 耐 -内酰胺酶青霉素或一代头孢。n耐甲氧西林的金葡菌：万古霉素。n愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染：加用利福平600mg qd。n绿脓杆菌出口处感染：喹诺酮类药物。n治疗须持续到外出口完全正常，疗程至少两周。 腹膜炎的诊断标准具备下列三项中的一项为疑似，二项即可诊断。n有腹膜炎的症状和体征，包括腹痛、透出液混浊、腹部压痛和/或反跳痛。vCoNS腹膜炎腹痛较轻v链球菌，革兰氏阴性杆菌和金
8、葡菌腹痛较重n透出液白细胞100/mm3 ，中性50%。n革兰氏染色及细菌培养阳性。腹透患者腹痛的鉴别诊断n注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活动性结肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肾绞痛、女性盆腔炎等n注意与胃肠道穿孔的鉴别！透出液混浊的鉴别诊断n化学性腹膜炎n嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎n血性腹水n腹腔内恶性肿瘤n乳糜腹水n干腹患者的引流液处理步骤Step 1：初步诊断症状和体征 透出液白细胞计数和分类 透出液涂片革兰氏染色 透出液培养药敏 评估出口处和隧道，若有分泌物送培养Step 2：紧急处理（如非常浑浊或腹痛剧烈，冲洗）Step 3：经验性治疗（尽早开始，典型者不必等腹水常规报告）Step 4
9、：根据疗效和药敏结果 选择最终治疗方案标本留取n嘱患者将混浊的透出液带来n留 腹 时 间 短 时 ， 透 出 液 白 细 胞 可 能 50%仍考虑腹膜炎n干腹患者可予1L透析液留腹12小时，引流后送检n可疑患者应将腹透液留腹至少2小时后送检n不能及时送检时，将混浊透出液保存于4v减慢细菌增殖v避免白细胞杀灭细菌标本处理n培养阴性率应20%。n在血培养瓶中直接注入5-10mL腹透流出液，培养阴性率为20%。n理想培养技术：将50mL透出液3000g离心15分钟，沉淀物加入3-5mL无菌生理盐水悬浮，分别接种到固体培养基和血培养基中。培养阴性率 5%。提高致病菌检出的阳性率n用药前进行培养n尽早送
10、培养（6h）v注入血培养瓶后，置于37n腹透液在腹腔保留4h以上v第一袋透出液最佳n50ml离心15分钟，沉渣用3-5ml生理盐水悬浮并注入血培养瓶中n提高实验室培养技术，包括标本中抗菌素的去除经验性治疗变迁ISPD推荐n1993年：万古霉素n1996年：第一代头孢+氨基糖甙类n2000年：第一代头孢+氨基糖甙类（尿量100ml/d） n2005年：v必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。v革兰氏阳性菌用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌用三代头孢或氨基糖甙类药物。n2010年：v万古霉素或头孢菌素+三代头孢或氨基糖甙类经验性治疗的原则治疗时机n典型的腹膜炎必须立即开始治疗n只有透出液浑浊而没有其他症状
11、的患者v等待细胞计数、分类和革兰氏涂片结果（2-3h）v如白细胞计数无增加，分类中不以中性粒细胞为主，革兰氏涂片阴性，暂不治疗经验性治疗的原则n联合治疗v必须覆盖G+菌和G-菌n药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果n用药途径：腹腔内使用v间断用药时，抗生素留腹6hv一代头孢建议持续用药尽早开始腹腔内应用抗生素留腹至少6h覆盖G+菌和G-菌药物选择依据患者及中心既往致病菌的药敏结果G+菌：第一代头孢或万古G-菌：第三代头孢或氨基糖甙类决定下一步治疗方案收治入院或确定随访时间等待培养和药敏结果0-6小小时时6-8小小时时经验性治疗的流程后续治疗n一旦培养结果获得，根据药敏调整抗生素。n对于有
12、残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%n疗程至少2周，重症腹膜炎疗程3周。凝固酶阴性的葡萄球菌n多由接触污染引起v评估操作n通常轻症n疗效好n可形成生物膜导致复发性腹膜炎v更换导管凝固酶阴性的葡萄球菌继用G+敏感药物停用G-药物评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：l继续抗感染治疗l排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：l重新培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：l拔管不伴导管感染：l疗程14天伴导管感染：l考虑拔管l疗程14-21天链球菌或肠球菌n接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起n链球菌腹膜炎预后好n肠球菌腹膜炎较重n氨
13、苄西林腹腔内连续用药治疗n肠球菌加用氨基糖甙类n耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀肠球菌或链球菌停用经验性治疗药物连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：l继续抗感染治疗l排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：l重新进行培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：l拔管不伴导管感染：l链球菌疗程14天l肠球菌疗程21天伴导管感染：l考虑拔管l疗程21天氨苄西林耐药使用万古VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺金黄色葡萄球菌n严重的腹膜炎n多由导管感染引起，也可由于接触污染n由导管感染引起的需
14、拔管金黄色葡萄球菌继用G+敏感药物停用G-药物；评估导管感染评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：l继续抗感染治疗l排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：l重新进行培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：l拔管MRSA使用万古霉素或替考拉宁；加用利福平口服5-7天伴导管感染：l拔管l至少3周后重置管不伴导管感染：l疗程至少21天培养阴性的腹膜炎n培养阴性率应20%透出液培养第1-2天阴性继续治疗好转：l继续初始治疗，疗程14天无好转：l特殊培养排除少见致病原l考虑真菌感染治疗5天无好转：l拔管如第3天仍阴性：评估疗效，复查透出液白细胞培养阳性根据培养选择抗生素及
15、疗程培养阴性好转：l继续治疗，疗程14天拔管后继续治疗至少14天铜绿假单胞菌腹膜炎n严重腹膜炎n多由导管感染引起v需拔管n两种抗生素假单胞菌属好转：l继续治疗l疗程至少21天无好转：l重新培养并评估不伴导管感染伴导管感染联合使用2种机制不同的敏感药物评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养合适的抗生素治疗5天无改善：l拔管拔管继续口服或静脉抗感染治疗至少2周其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎n大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌n由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起单一单一G-菌菌好转：l继续治疗l疗程14-21天合适的抗生素治疗5天无改善：l拔管其他单一G-杆菌嗜麦芽窄食
16、单胞菌根据药敏选择抗生素评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养联合使用2种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：l继续治疗l疗程21-28天多种细菌混合感染腹膜炎n多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。n多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。多种细菌混合感染多种细菌混合感染不伴导管感染：l继续抗感染治疗l疗程取决于疗效，至少 21天多种G-菌或G-与G+混合感染：感染来源于肠道联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类腹腔内脏器病变/脓肿等应及时拔管根据药敏选择抗生素伴导管感染：l拔管多种G+菌感染：接触污染导管感染继续
17、抗感染14天外科评估真菌性腹膜炎n重症腹膜炎，可导致25%以上的死亡率n多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者n确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）治疗至少10天难治性腹膜炎n难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状仍不改善者。v应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。n治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管！难治性腹膜炎等到10天时拔除腹透管的结果Szeto JASN 2002;13:1040-1045Based on 154 patients.35% 的病人用这种方式治疗死亡32% 的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使PD失败腹透相关腹膜炎拔管的指征 n难治性腹膜炎：合适的抗生素治疗5天无效n复发性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后4周内再发，致病菌与前次相同或培养阴性n难治性出口处或隧道感染n真菌性腹膜炎n以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管n重现性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后4周后再发，致病菌与前次相同n分枝杆菌腹膜炎n多种肠源性微生物小 结n腹透相关腹膜炎的发生率已明显下降n规范诊断，提高培养阳性率n积极降低腹膜炎的危害n尽早开始经验治疗n根据培养结果和药敏选择抗生素n抗感染疗程要足n难治性腹膜炎及时拔管
