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1、长长沙市中心医院医院放射科沙市中心医院医院放射科 陈陈丹丹 肛瘘的磁共振肛瘘的磁共振诊断断精选ppt 主要内容主要内容 肛瘘概述及检查方法肛管直肠解剖肛瘘MRI诊断分型、分级肛瘘MRI新技术肛瘘的MRI报告书写精选ppt一、肛瘘概述及一、肛瘘概述及一、肛瘘概述及一、肛瘘概述及检查检查方法方法方法方法 肛瘘是肛肛瘘是肛门直直肠瘘的瘘的简称，是外科常称，是外科常见病，指直病，指直肠或肛管因肛或肛管因肛门周周围间隙感染、隙感染、损伤（包括医源性）、异物、（包括医源性）、异物、肿瘤等病理因素与肛瘤等病理因素与肛门周周围皮肤相通所形成的异常通道，由原皮肤相通所形成的异常通道，由原发性内口、瘘管、性内口、
2、瘘管、继发性外口构成性外口构成 多由肛周多由肛周脓肿慢性迁延而成，感染慢性期慢性迁延而成，感染慢性期 非手非手术难以治愈、以治愈、术后切口愈合后切口愈合时间较长 长期感染刺激可能期感染刺激可能恶变 与肛周与肛周脓肿的区的区别 临临床表床表床表床表现现：反复！反复！反复！反复！精选ppt精选pptp 肛周肛周脓肿和肛瘘是同一疾病和肛瘘是同一疾病过程的两个程的两个阶段，段，脓肿是肛瘘的早期是肛瘘的早期阶段，是急性段，是急性发作期；肛瘘是肛作期；肛瘘是肛门周周围脓肿的后期，是炎症的慢性化的后期，是炎症的慢性化阶段。段。精选ppt瘘管瘘管瘘管瘘管n瘘管包括瘘管包括主瘘道主瘘道及及分支瘘道分支瘘道 主瘘
3、道主瘘道为肛周或会阴部皮肤至肛管直肛周或会阴部皮肤至肛管直肠或其或其邻近位置的管状近位置的管状结构，构，两端各有一个开口，内口位于肛管上皮粘膜，外口两端各有一个开口，内口位于肛管上皮粘膜，外口连于肛周皮肤于肛周皮肤 分支型瘘管自主瘘管在体腔内向周分支型瘘管自主瘘管在体腔内向周围延伸，肛延伸，肛门腺体分泌的黏液引腺体分泌的黏液引流出体外受阻形成，包括末端是盲端或达肛周及会阴部皮肤表面的流出体外受阻形成，包括末端是盲端或达肛周及会阴部皮肤表面的内径小于内径小于1cm1cm的条状、管状或的条状、管状或线状异常分支；状异常分支；还有内径超有内径超过1cm1cm的呈的呈马蹄形或不蹄形或不规则形状的形状的
4、脓肿。精选ppt肛瘘的肛瘘的肛瘘的肛瘘的诊诊断方法断方法断方法断方法1.1.直直肠指指检 a.a.对于分型帮助不大于分型帮助不大 b.b. 术后复后复发难以摸清楚以摸清楚2.2.直直肠超声超声 侵入性侵入性检查, , 继发感染的患者感染的患者难以耐受以耐受, ,对操作者依操作者依赖性性强, , 对比度分辨率比度分辨率较差差, , 外括外括约肌和耻骨直肌和耻骨直肠肌肌显示示较差差3.X3.X线、CTCT瘘管造影瘘管造影 对瘘管通瘘管通畅、分支少的肛瘘有一定作用，而、分支少的肛瘘有一定作用，而对肛肛管内部管内部结构及构及肠黏膜下病黏膜下病变等的等的诊断作用有限。断作用有限。精选pptMRIMRI检
5、查：因因具有无具有无创、软组织分辨率高、分辨率高、操作操作简单、重复、重复检查的的优势，从多个方位、序列从多个方位、序列扫描，能描，能够获得理想的得理想的图像，与像，与术后病理基本相符，便后病理基本相符，便于于临床医床医师了解患者肛瘘的了解患者肛瘘的走行走行、数目、内、数目、内口口位置、与括位置、与括约肌关系等，确肌关系等，确定合理治定合理治疗方案，降低复方案，降低复发率。率。精选pptMRIMRI检查检查技技技技术术 MRI MRI对软组织分辨率高，可以分辨率高，可以较好地好地显示直示直肠壁各壁各层次次组织结构，构，尤其是肌肉尤其是肌肉软组织，从而有助于肛瘘的，从而有助于肛瘘的诊断断和了解周
6、和了解周围炎症侵及的炎症侵及的范范围精选ppt 扫描序列：描序列： 平平扫 T1WIT1WI、T2WIT2WI压脂脂 矢状位矢状位 T2WIT2WI压脂脂 斜冠状位斜冠状位 沿肛管方向平行于直沿肛管方向平行于直肠长轴的的 T2WIT2WI压脂脂 FOV 200 FOV 200精选ppt 横断位横断位 以直以直肠为中心与肛管垂直的中心与肛管垂直的 T1WIT1WI轴位位 T2WIT2WI抑脂抑脂精选ppt 增增强扫描描 对比比剂： 钆喷酸葡胺酸葡胺 扫描方法：描方法：DCE-MRIDCE-MRI 对比比剂剂量、速度：量、速度：10ml10ml对比比剂+10ml+10ml生理生理盐水水 2ml/s
7、2ml/s 扫描序列：横断位、冠状位、矢状位描序列：横断位、冠状位、矢状位 T1WIT1WI、T2WIT2WI压脂脂 瘘管造影瘘管造影 将将4ml4ml对比比剂与与16ml16ml生理生理盐水均匀混合后水均匀混合后经瘘道瘘道外口注入并充外口注入并充满瘘道瘘道 横断位横断位 T1WIT1WI 冠状位冠状位 T1WI-vibe (1mmT1WI-vibe (1mm薄薄层扫描）描） 矢状位矢状位 T1WIT1WI抑脂抑脂精选ppt解剖学肛管解剖学肛管: :齿状状线至肛至肛缘外科肛管：外科肛管：解剖学肛管解剖学肛管 + + 齿状状线上方上方1.5cm1.5cm，即包括肛管直，即包括肛管直肠环上上缘至肛
8、至肛缘范范围。 二二.直直肠肛管解剖肛管解剖精选ppt精选pptu齿状状线：又称梳状又称梳状线，肛管与直，肛管与直肠的交界的交界线，由肛瓣和肛柱下端由肛瓣和肛柱下端组成，呈成，呈锯齿状，是重要状，是重要的解剖学的解剖学标志志( (大部分内口所在位置大部分内口所在位置) )。u肛梳：肛梳：齿状状线向下延伸向下延伸约1.5cm1.5cm的幅度，的幅度，围绕肛管形成肛管形成环形的形的 隆起，又称痔隆起，又称痔环，表面，表面为覆覆层扁平上皮，深部含有痔外静脉扁平上皮，深部含有痔外静脉丛，并借致，并借致密密结缔组织与肌与肌层紧密附着。密附着。u白白线： 肛梳下肛梳下缘，为内括内括约肌下肌下缘与外括与外括
9、约肌皮下部之肌皮下部之间的的环形浅沟，称内外括形浅沟，称内外括约肌肌间沟，直沟，直肠指指检时可可扪及。及。精选ppt肛管肛管直直肠肌肉肌肉 内括内括约肌肌外括外括约肌肌浅部浅部皮下部皮下部 深部深部肛提肌：肛提肌：耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌骨尾骨肌耻骨直耻骨直肠肌肉肌肉耻骨前列腺肌（或耻骨阴道肌）耻骨前列腺肌（或耻骨阴道肌） 尾骨肌（坐骨尾骨肌）尾骨肌（坐骨尾骨肌）肛肛肛肛门门括括括括约约肌复合体肌复合体肌复合体肌复合体精选ppt精选ppt肛肛肛肛门门直直直直肠肠周周周周围间围间隙隙隙隙n以肛提肌以肛提肌为界，分界，分为肛提肌以上和以下肛提肌以上和以下间隙隙p肛提肌以上肛提肌以上间隙隙骨盆
10、直骨盆直肠间隙隙（2 2个）个）直直肠后后间隙隙直直肠粘膜下粘膜下间隙隙p肛提肌以下肛提肌以下间隙隙肛肛门周周围间隙隙坐骨直坐骨直肠周周围间隙隙（2 2个）个）肛肛门皮下皮下间隙隙精选ppt耻骨直肠肌肛门内括约肌精选ppt耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成“吊环”环绕肛门直肠部。 精选ppt内括约肌外括约肌联合纵肌外括约肌内括约肌联合纵肌精选ppt外括外括约肌肌外括外括约肌肌外括外括约肌肌外括外括约肌肌外括外括约肌肌外括外括约肌肌外括外括约肌肌精选pptEASEAS：肛：肛门外括外括约肌；肌； LMLM：联合合纵肌；肌；IASIAS：肛：肛门内括内括约肌；肌； LALA：肛提肌；：肛提肌； P
11、rPr：耻骨直：耻骨直肠肌；肌；IcIc：髂骨尾骨肌；骨尾骨肌； V V：阴道穹隆；：阴道穹隆； IomIom：闭孔内肌孔内肌ICprEASLMEASprICIASVICprEASLMEASprICIASV精选ppt精选pptEASEAS：肛：肛门外括外括约肌；肌； Pr Pr：耻骨直：耻骨直肠肌；肌；PcPc：耻骨尾骨肌；：耻骨尾骨肌；IASIAS：肛：肛门内括内括约肌；肌；LMLM：联合合纵肌；肌；AclAcl：肛尾：肛尾韧带LMEASIASprpc精选ppt定位标志：肛缘和肛门钟精选ppt三三 肛瘘分型、分肛瘘分型、分级及及MRI表表现精选ppt肛瘘分型肛瘘分型肛瘘分型肛瘘分型n 肛瘘肛
12、瘘 Parks Parks 分型分型根据瘘管与括根据瘘管与括约肌的关系肌的关系为依据分依据分为：A=A=括括约肌肌间型（型（约占占70%70%）B=B=经括括约肌型（肌型（约25%25%）C=C=括括约肌上型（近肌上型（近5%5%）D=D=括括约肌外型（近肌外型（近1%1%）精选ppt 括括约肌肌间型型 术中见肛周10点处可见外口，由外口插入探针，探查窦道，沿外口切开肛瘘瘘管周围组织，沿外口游离肛瘘瘘管，探针探查，找到内口，内口位于后正中线，内口位置较高（高位）精选ppt另一括另一括约肌肌间型型脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于6点钟方向。精选ppt冠状位示瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。精选pp
13、t 经括括约肌型肌型以探条经KC位8点处外口进入探查，见内口位于KC位8点距齿状线肛门约1.5cm处肛管，外口附近形成脓肿样改变，切开清除腔内内容物，见瘘管穿过肛门括约肌精选ppt术中以探条经KC位2点处外口进入探查，见内口位于KC位8点距齿状线约2.5cm处肛管。切开内外口连线之间的皮肤、皮下，电凝止血，见瘘管穿过肛门括约肌另一例另一例经括括约肌型肌型精选ppt(长箭头) 瘘管直接进入肛管直肠交界处，并在肛提肌上方形成脓肿（短箭头）括括约肌外型肌外型精选ppt另一括另一括约肌外型肌外型左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌之上。精选ppt冠状面T2WI。左侧括约肌上
14、型肛瘘(箭)瘘管穿过耻骨直肠肌经左侧坐骨肛门窝到外口，在T2WI上瘘管中心呈高信号，周围为低信号括括约肌上型肌上型精选ppt其他分型其他分型：实际上上临床更广泛的是美国床更广泛的是美国结直直肠外科医外科医师协会推荐的会推荐的简单、复复杂型肛瘘的分型肛瘘的分类标准（据瘘位置高低和瘘管数目可分准（据瘘位置高低和瘘管数目可分低位低位和和高位肛瘘高位肛瘘、单纯性性和和复复杂性肛瘘）性肛瘘）。精选pptn复复杂型肛瘘的内口常型肛瘘的内口常难以清楚以清楚显示，示，对其位置的判断一直是其位置的判断一直是诊断上的重点与断上的重点与难点。点。Beets-TanBeets-Tan等提出了正确推等提出了正确推测内口
15、位置的内口位置的标准，准，即估即估测位置与位置与实际所在的位置在同一个肛管水平所在的位置在同一个肛管水平层面及肛面及肛门钟（anal-clockanal-clock）指示的同一个象限内）指示的同一个象限内n HalliganHalligan等等经研究分析后指出，括研究分析后指出，括约肌内面肌内面积最大的最大的脓腔所在的位腔所在的位置往往就是内口所在的位置，可以有助于内口置往往就是内口所在的位置，可以有助于内口显示不清示不清时作推作推测。精选pptn MORRISMORRIS在在ParksParks分型的基分型的基础上，根据上，根据MRIMRI征象将肛瘘分征象将肛瘘分为级p 级：线形括形括约肌肌
16、间瘘瘘p 级：括：括约肌肌间瘘伴瘘伴脓肿或或继发瘘管瘘管p 级：非复：非复杂性性经括括约肌瘘肌瘘p 级：经括括约肌瘘伴坐骨直肌瘘伴坐骨直肠脓肿或或继发坐骨直坐骨直肠瘘管瘘管p 级：经肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有继发性性脓肿u 按照按照这种分种分类方法，可以准确地方法，可以准确地预测病人病人术后愈后情况：、后愈后情况：、级肛肛瘘的手瘘的手术治治疗能取得能取得满意的效果，一般不需要再次手意的效果，一般不需要再次手术，、，、级肛瘘往往需要再次手肛瘘往往需要再次手术治治疗。精选ppt级：线形括约肌间瘘精选ppt级：括：括约肌肌间瘘伴瘘伴脓肿或或继发瘘管瘘管精选ppt
17、级：非复：非复杂性性经括括约肌瘘肌瘘精选ppt级：经括括约肌瘘伴坐骨直肌瘘伴坐骨直肠脓肿或或继发坐骨直坐骨直肠瘘管瘘管精选ppt级：经肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有肛提肌或肛提肌上瘘，伴有或不伴有继发性性脓肿精选ppt几种特殊几种特殊几种特殊几种特殊类类型肛瘘：肛周阴囊瘘型肛瘘：肛周阴囊瘘型肛瘘：肛周阴囊瘘型肛瘘：肛周阴囊瘘精选ppt直直直直肠肠癌伴多癌伴多癌伴多癌伴多发发瘘道瘘道瘘道瘘道精选ppt克克罗恩病瘘管恩病瘘管精选ppt藏毛藏毛藏毛藏毛窦窦- -肛管周肛管周肛管周肛管周围围瘘道瘘道瘘道瘘道病变与肛管括约肌无关精选ppt四、肛瘘四、肛瘘四、肛瘘四、肛瘘MRIMRI进进展及展及展及展及
18、诊诊断断断断p传统的的MRIMRI技技术主要主要T2T2及抑脂序列上信号的增高程度、及抑脂序列上信号的增高程度、T1WIT1WI强化程度、化程度、括括约肌水肌水肿、肛周常、肛周常规序列渗出或序列渗出或脓肿等来大致估等来大致估测病病变的活的活动性，性，其判断其判断结果受制于操作者的果受制于操作者的诊断水平及断水平及经验，缺乏客，缺乏客观统一的量化一的量化标准，因此敏感度及特异度均有待提高。准，因此敏感度及特异度均有待提高。精选pptn 快速快速发展的功能磁共振成像（展的功能磁共振成像（Functional MRI Functional MRI ，fMRIfMRI）技）技术，包括包括动态对比增比增
19、强磁共振成像（磁共振成像（dynamic dynamic comtrastcomtrast-enhanced MRI-enhanced MRI，DCE-MRIDCE-MRI）及）及扩散加散加权成像（成像（diffusion diffusion eightedimagingeightedimaging，DWIDWI）序）序列及其定量、半定量参数，能精确列及其定量、半定量参数，能精确评估病估病变组织的的微血管生成、血微血管生成、血管通透性、管通透性、细胞构成胞构成等微等微结构的信息，达到构的信息，达到鉴别活活动期瘘管与慢性期瘘管与慢性纤维性疤痕性疤痕组织的目的，使得技的目的，使得技术能能够从解剖形
20、从解剖形态学和功能学和功能活活动性两方面反映肛瘘的整体情况，最大限度降低复性两方面反映肛瘘的整体情况，最大限度降低复杂性肛瘘的性肛瘘的术后复后复发率率精选ppt同同同同层动态层动态增增增增强扫强扫描描描描nDCE-MRIDCE-MRI在快速注射在快速注射对比比剂进入体内的同入体内的同时采集采集图像，随着像，随着兴趣区趣区（region region ofinterestofinterest，ROIROI）内血流灌注和血管通透性的增加，）内血流灌注和血管通透性的增加，对比比剂随着人体血流从毛随着人体血流从毛细血管网流入血管网流入细胞外及血管外胞外及血管外间隙，可在隙，可在T1WIT1WI显示病灶
21、在各个增示病灶在各个增强时相的相的强化程度；从而化程度；从而动态反映病反映病变的微循的微循环、灌、灌注和毛注和毛细血管通透性的血管通透性的变化，形象地反映出病灶的活化，形象地反映出病灶的活动性，并性，并获得信得信号号强度逐度逐渐上升的上升的时间信号信号强度曲度曲线。精选ppt弥散加弥散加弥散加弥散加权权成像成像成像成像nDWIDWI序列序列仅对水分子水分子扩散受限的炎性散受限的炎性组织有清晰的有清晰的显示，正常示，正常组织如如肛管黏膜和肛管周肛管黏膜和肛管周围的微小的微小动静脉血管无信号异常改静脉血管无信号异常改变，同，同时兼具背兼具背景抑制效果，肛周脂肪、蜂景抑制效果，肛周脂肪、蜂窝织炎及血
22、管高信号常常被不同程度抑制，炎及血管高信号常常被不同程度抑制，而内含粘稠而内含粘稠脓液的瘘管、内口及液的瘘管、内口及脓肿因因扩散受限呈高信号，因此散受限呈高信号，因此对肛肛周周脓肿的的显示更示更为敏感，更准确地敏感，更准确地识别肛瘘内口。肛瘘内口。精选pptn与增与增强T1WIT1WI序列相比，序列相比，DWIDWI不需要使用不需要使用对比比剂，特，特别适用于适用于对比比剂过敏的患者或敏的患者或肾功能不全的患者。功能不全的患者。n 相比于相比于DCE-MRIDCE-MRI，DWIDWI序列能序列能够利用利用ADCADC图精准量化精准量化评价体内水分子运价体内水分子运动受限的程度，受限的程度，计
23、算方便省算方便省时，不需要特殊，不需要特殊软件件进行后行后处理；而且不理；而且不需要很高的需要很高的时间和空和空间分辨力。分辨力。精选ppt精选ppt3D-FLASH3D-FLASH序列序列序列序列n3D-FLASH3D-FLASH 是是诊断肛瘘的敏感断肛瘘的敏感检查方法，方法，综合合应用用3D-FLASH 3D-FLASH 序列和数序列和数字减影技字减影技术，与，与传统序列相比明序列相比明显缩短了短了检查时间，尤其适用于因肛，尤其适用于因肛瘘而不能耐受瘘而不能耐受长时间卧床卧床检查的患者；同的患者；同时，3D3D动态MRIMRI技技术还可以可以真真实地再地再现盆底肌肉和筋膜盆底肌肉和筋膜组织
24、的解剖的解剖损伤类型和功能改型和功能改变形形态学，学，可以可以间接反映盆底接反映盆底韧带和筋膜和筋膜组织的功能状的功能状态，从而更好地，从而更好地阐述述发病病机制。机制。精选ppt 新技新技新技新技术术存在不足存在不足存在不足存在不足nDWIDWI图像分辨力低，像分辨力低，单独独应用用时不能明确瘘管与括不能明确瘘管与括约肌的关系；肌的关系；值越大，信噪比越大，信噪比较低，低，图像容易像容易变形，相形，相对于常于常规T2WIT2WI及及T1WIT1WI增增强序列序列诊断准确率明断准确率明显下降，因此需要慎重下降，因此需要慎重选择。nDWIDWI、DCE-MRIDCE-MRI对于于单纯的低位肛瘘的
25、低位肛瘘显示效果佳，不足之示效果佳，不足之处在于，在于，对于于高位复高位复杂性、伴有性、伴有脓肿形成的、形成的、术后复后复发的肛瘘，无法的肛瘘，无法显示内瘘口。示内瘘口。精选ppt五五五五 肛瘘的肛瘘的肛瘘的肛瘘的报报告告告告书书写写写写肛瘘内口肛瘘内口：内口定位准确：内口定位准确难，增，增强后呈点状、条状后呈点状、条状强化。有两个化。有两个问题需要回答：内口开口的径向位置，内口的水平高度，需要回答：内口开口的径向位置，内口的水平高度，绝大多数肛瘘在肛大多数肛瘘在肛管管齿状状线水平开口入肛管，与水平开口入肛管，与隐腺假腺假说相符。相符。原原发瘘管瘘管：活：活动性瘘管含有性瘘管含有脓液和肉芽液和
26、肉芽组织，在，在T2WIT2WI及抑脂序列呈高及抑脂序列呈高信号，活信号，活动性瘘管性瘘管经常有低信号的常有低信号的纤维环包包绕，瘘管壁可以明，瘘管壁可以明显增厚，增厚，特特别是在复是在复发性患者及手性患者及手术后患者。后患者。分支瘘管分支瘘管：MRIMRI优势在于能在于能够显示与原示与原发性瘘管相关的任何分支瘘管性瘘管相关的任何分支瘘管瘘管外口瘘管外口：瘘管开口于皮肤位置。：瘘管开口于皮肤位置。其它需要描写：肛管形其它需要描写：肛管形态及双及双侧坐骨肛坐骨肛门窝、肛提肌、坐骨直、肛提肌、坐骨直肠窝及及邻近盆腔近盆腔组织脏器情况。器情况。精选ppt报告模板精选pptMRI内瘘口漏内瘘口漏诊主要
27、有三方面主要有三方面原因注意原因注意 复复杂型肛瘘的型肛瘘的细小瘘管走行复小瘘管走行复杂且分支多、乱，且分支多、乱，DWIDWI及及T1T1增增强扫描描对于于细小小结构根部无法构根部无法显示示 部分人群肛管直部分人群肛管直肠粘膜粘膜层厚度不一致，局部增厚的肛厚度不一致，局部增厚的肛管直管直肠内内细小血管走行小血管走行, , 与肛瘘内口信号相似，造成与肛瘘内口信号相似，造成细小小瘘管、内瘘口漏瘘管、内瘘口漏诊； 肛瘘肛瘘术后复后复发的患者，的患者，术区肛管粘膜区肛管粘膜皱缩或内口或内口纤维瘢痕瘢痕样愈合，使得既往内瘘口愈合，使得既往内瘘口难以以观察，且察，且术后复后复发的新的新生内瘘口多生内瘘口多较原内口小、分支原内口小、分支杂、走行多、走行多样，造成，造成术后复后复发的肛瘘患者根部无法的肛瘘患者根部无法评估新生瘘管、瘘口的存在。估新生瘘管、瘘口的存在。精选ppt谢谢 ！精选ppt
