《医学专题—特殊人群的合理用药25816》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—特殊人群的合理用药25816（144页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、特殊人群的合理特殊人群的合理(hl)(hl)用药用药宣城中心医院宣城中心医院杨金虎杨金虎第一页，共一百四十四页。药物是防治疾病的重要武器，但同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果有时是完全不一样的，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括(boku)老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。第二页，共一百四十四页。1、老年人的合理用药随着社会的发展，医学(yxu)的进步和人民生活水平的不断提高，人类寿命正在延长，人口老龄化日益明显，我国也不例外，由于老年人在生理（
2、体质、体力、免疫力、吸收排泄、解毒能力等的降低，以及血液循环，细胞膜和血管的通透性，身体的适应能力、水和盐类的代谢，神经和内分泌等活动能力都减低），心理等方面均处于衰老与退化状态，且往往同时患有多种疾病，用药的频率与品种较多，故其副作用发生率也较大，有资料显示41-50岁者不良反应发生率为11.8%，80岁以上增至25%。据调查75岁以上的病人每日用药3-4种者占34%。药动学特点随着年龄而改变，血药浓度以增高，体内稳态机制调节变差，对某些药物作用的敏感性增强，免疫机制降低，导致过敏反应的增加。由此可见，在充分认识老年人生理、心理、病理特点及药物代谢动力学规律的基础上，做到合理用药，减少不良反
3、应，对老年患者尤为重要。第三页，共一百四十四页。1.1老年人的生理、病理特点1.1.1神经系统脑细胞为有丝分裂后的细胞，出生后其数量不再增加。因此，随着年龄增加，脑细胞逐渐老化减少而脑重量减轻，女性较男性明显。脑的血液循环在30岁以后就逐渐减慢，老年人虽平均脑动脉压保持恒定，但脑血管阻力增加，脑血流量减少，又由于脑耗氧量的减少，直接影响脑能量储备，导致功能减退，如表现为运动(yndng)的敏捷性差，适应能力低，易出意外事故等。第四页，共一百四十四页。1.1.2心血管系统的改变（1）心脏：老年人心肌细胞内脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化，造成心脏的生理功能普遍减退，心输出量
4、降低，心搏出量减少，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢。（2）血管：老年人无论是动脉(dngmi)、静脉或毛细血管表现在弹性纤维进行性磨损、断裂、钙沉积与血管胶原纤维交联，致使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，从而造成脑、冠脉、肾与肝血流减少。（3）血压：由于老年人动脉弹性降低，扩张度减退，因此收缩压随增龄而升高，运动时，舒张压虽与年轻人比较无多大变化，而收缩压明显上升，且运动后血压恢复正常也较缓慢，再加之老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，因而老年人易发生体位性低血压。第五页，共一百四十四页。1.1.3呼吸系统的改变老年人肺的容量和重量随年龄的增加(zngji)而减少，
5、肺泡膜变薄，肺小血管硬化，70岁时的肺泡面积仅为30岁的80%左右，肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低1/3。总之，老年人的肺组织僵硬，肋软骨钙化，肋运动减弱，脊柱萎降甚至驼背，或是胸廓硬化变形而成桶状胸及生理性肺气肿，使肺活量减少约25%，残气量约增加(zngji)50%，由于肺的适应性较差，故咳嗽效力下降，当有慢性气管炎时痰液分泌增加(zngji)气道阻塞，加重呼吸负担。第六页，共一百四十四页。1.1.4消化系统的改变包括口腔、食管及胃肠道的消化系统，老年往往牙齿易脱落，舌表面味蕾易萎缩，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌减少，PH降低、淀粉酶活性减弱，导致对食物消化不利，多数老年人胃
6、粘膜萎缩并伴有主细胞、壁细胞和副细胞的减少。有部分老人有低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌也相应减少，胃排空(pikn)加速；肠平滑肌张力不足，蠕动减慢，胰蛋酶等消化酶分泌减少，使消化能力下降。第七页，共一百四十四页。1.1.5泌尿系统的改变85岁老人肾单位可减少30%-40%，肾重量减少30%；80岁者肾小球的角质化由年轻人的1%上升至10%，由些肾小球的滤过率可降低32%，有效(yuxio)肾血流量降低4%，肾小管排泄功能减20%，重吸收功能降低31%，导致肌酐除率和尿比重降低，血中尿素氮增高。另外，老年人膀胱张力松弛、纤维组织增生，容量减少，膀胱括约肌萎缩，功能减退，前列腺增生，故常有尿急、
7、尿频、甚至尿失禁。第八页，共一百四十四页。1.1.6内分泌系统的改变老年人内分泌脏器的重量随着年龄的增加按胰腺、甲状腺、睾丸、肾上腺顺序减少，垂体无多大变化，并认为男性的甲状腺，女性的胰的重量明显(mngxin)减少。由此激素的分泌减少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性随增龄促性腺激素水平反而升高；不过，男女性老年人的促甲状腺激素明显(mngxin)减少。胰岛素分泌的变化不大。肾上腺皮质功能随年龄增加的变化是多种多样的，血中醛类类固醇可减少，而皮脂醇却无变化。第九页，共一百四十四页。1.1.7免疫功能的改变老年人细胞免疫功能普遍降低，易罹严重感染性疾病、免疫性疾病、
8、肿瘤等。1.1.8其它老年人在总体重中肌肉与体液量减少，而脂肪组织相应增加。50岁以后，男性体液量每年减少0.45kg，女性略少些，这一方面是由于细胞衰老(shuilo)死亡，细胞内液减少约21%，另一方面是脂肪组织增多而造成体液总量的绝对量与相对量的减少。第十页，共一百四十四页。1.2老年人的患病特点1.2.1老年人疾病的主要分类老年人易患的疾病以及患病对临床表现的特点都明显不同于中青年人。老年人患病主要包括：（1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；（3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风(tnfn)等
9、；（4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；（5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。第十一页，共一百四十四页。1.2.2老年人发病规律流行病学调查显示：在城市老年人主要疾病(jbng)的发病频率由高到低依次为：高血压病、冠心病、高脂血症、慢性支气管炎、脑血管病、糖尿病及恶性肿瘤等；在农村则以慢性支气管炎、肺气肿及慢性胃炎居多。1.2.3老年人发病的特点（1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微
10、，临床表现往往不典型。第十二页，共一百四十四页。（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。（3）多病集于一身，老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗
11、(zhlio)带来困难。第十三页，共一百四十四页。（4）易发生并发症：老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；失水和电解质失调(shtio)；血栓和栓塞症；多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；出血倾向、褥疮等。第十四页，共一百四十四页。1.3老年人用药的药效学特点药物进入机体后产生的药物效应的大小除与所使用(shyng)的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对药物的
12、反应也发生相应的改变。第十五页，共一百四十四页。因此，老年人的药物效应也有一定的改变，但这些改变难以(nny)用定量的方法来说明，而且也不规则。如老年人对硝基安定的吸收，分布及消除并不随年龄的变化，但在药物效应方面则有明显的改变，在老年人的作用持续时间延长，老年人比青年人更敏感。老年人用吩噻嗪类、-受体阻滞剂、肾上腺能神经阻断剂、三环类抗忧郁药及利尿剂等药物，均能增高体位性低血压的发生率，并能增加变化的幅度；但是，由于-受体效应机制的灵敏度降低，异丙肾上腺素的增加心率作用在老年人则降低，然而因首过效应的降低，血药浓度升高，其药效仍呈平衡状态。第十六页，共一百四十四页。1.3.1老年人生理功能改
13、变对药效学的影响老年人神经系统、心血管系统及内分泌系统等功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。1.3.2药物敏感性的改变对药效学的影响老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，尤其是女性。用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高，据714例住院病人的调查，80岁以上患者药物不良反应率为24%，而41-50岁的病人仅11.8%；虽然老年人发生不良反应有着诸多的原因，但因老年人患多种疾病需多种药物合并使用而造成药物不良反应高发生率亦是重要因素之一。老年人中枢神经系统的某些药物特别敏感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度(gud)抑制；对中枢抗胆碱
14、作用的药物可引起痴呆，损害记忆和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。第十七页，共一百四十四页。1.3.3用药依从性对药效学的影响所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是获得治疗成功的关键。据称老年人依从性差，不遵医嘱用药的可达60%，其中包括与医生的合作、饮食的控制(kngzh)、用药的间隔、停药和加用其它药物等，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等。第十八页，共一百四十四页。1.4老年人药物代谢动力学的特点老年人对药物吸收、分布、代谢、排泄与青年人有一定差异，但就药物
15、效应和产生不良反应而言，吸收与分布的影响并不大，而代谢与排泄具有重要的意义。1.4.1吸收口服是药物进入人体内的最常用的途径。水溶性药物经被动扩散或主动转运吸收；脂溶性药物通过被动扩散吸收。老年人胃肠血流量降低(jingd)，胃壁细胞功能减退。胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减慢，影响口服药物吸收速度与吸收程度。这些因素虽然不利于药物的吸收，但是胃肠功能正常时，对大多数药物的吸收差异不大。许多药物的吸收是靠浓度差的被动扩散，其吸收不会随年龄增长而减少，当然也有少数药物因胃酸缺乏而生物利用度不降低(jingd)。第十九页，共一百四十四页。1.4.2分布影响药物分布的因素较多，但只有机体组分的
16、改变和血浆蛋白降低的影响较突出。机体脂肪成分的增加，使脂肪与肌肉和体液的比率发生改变，以致改变药物的分布容积。由于老年人脂肪比例增加，因此水溶性药物，如乙酰氨基酚、安替比林，地高辛、乙醇在老年人组织中分布较少，而且药浓度(nngd)较高。相反，脂溶性药物利眠宁，硝西泮、地西泮、去甲西泮、利多卡因，在老年人组织上的分布较多，作用持续较久。由于老年人血浆蛋白水平低于青年人，高结合率（90%）及低分布容积（0.20L/kg）的药物更易受到影响，药物与血浆蛋白结合的竞争现象较青年更明显，与蛋白结合力强的药物可将结合力弱的药物置换出来，使后者在血浆中的游离浓度(nngd)增加，效应增强。此外老年人因酸性
17、糖蛋白的增加，也将增加某些碱性药物的蛋白结合率。第二十页，共一百四十四页。随着年龄的增长(zngzhng)，老年人血浆蛋白储量降低，尤其是白蛋白的浓度降低，使某些药物的血浆蛋白的结合降低，可影响药物的分布容积，血浆中游离药物浓度升高，这在药物效应方面具有重要意义。尤其与血浆蛋白高度结合的药物更为突出，如华法林给老年人正常剂量后，由于游离药物浓度高，可增加出血的危险，注射派替啶，老年人血药浓度比青年人高得多。第二十一页，共一百四十四页。1.4.3代谢肝微粒体羟化酶系统的代谢率，多种羟化型的转换、结合(jih)以及排泄，均决定药物在体内的作用强度及作用时间。一般老年人肝代谢要比青年人慢，从而使老年
18、人的药物半衰期比青年人长。临床上，一般老年人接受主要经肝脏代谢灭活的药物的剂量，应控制在青年人剂量的1/2-1/3，以免引起不良反应。第二十二页，共一百四十四页。导致老年人肝脏药物代谢能力降低的原因是：肝脏药酶活性降低，药酶数量减少，老年人肝脏血量减少。对于肝摄取率高的药物，由于老年人肝血流量的降低，一般剂量即可使血浓度明显增加。值得注意的是，一般肝功能检查难以预测老年人肝脏代谢药物能力的改变(gibin)。正常的肝脏功能并不一定表示肝脏代谢药物的能力正常。例如，药物与葡萄糖醛酸的结合能力不受年龄影响。所以，在临床实践中应因人、因时而异，制定个体化给药方案。第二十三页，共一百四十四页。1.4.
19、4排泄肾功能随年龄的增长而下降，20岁以后，每年肾小球滤过率下降1ml/min;至65岁肾小球滤过率降低35%。由于肾脏有很大的贮备能力或称做补偿功能，肾功能衰退通常并无临床症状。只是在发生并发症或某些应激状态时，才由于老年人的调节功能、应激功能、代偿功能的减退(jintu)、失调而不能对所增加负荷作出充分或迅速的反应，诱发体液和电解质失衡或其他肾功能不全疾病。第二十四页，共一百四十四页。肾血流量随年龄增长而降低。85岁时肾血流量仅为40岁时的1/2左右，主要经肾排泄的药物半衰期延长，血浓度增加，容易产生药物毒性反应。例如：地高辛、氨基糖甙类抗生素、头孢菌素、磺胺类、苯巴比妥、普鲁卡因胺、四环
20、素、西咪替丁、氯磺丙脲、呋噻咪、甲氨蝶呤等。老年人应用这类药物时应适当减少剂量，有条件时可进行(jnxng)血药浓度监测，根据血药浓度制定个体化给药方案。老年人骨骼肌萎缩，内源性肌酐不能指示肾小球滤过率正常，须以肌酐清除率为依据。第二十五页，共一百四十四页。1.5老年人合理用药的基本原则(yunz)由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。第二十六页，共一百四十四页。1.5.1给药方案应简
21、单明了、易于执行（1）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据(gnj)患者体重、健康状况，用药史以及肝、肾功能等实际情况，以缓解症状，减轻痛苦或纠正病理过程为目的，选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血压。第二十七页，共一百四十四页。（2）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，一般
22、采用成年人的1/2-1/3或3/4的剂量，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行血药浓度监测或参阅相关文献。（3）选择适宜的用药时间：老年人因视力、听力和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者(hunzh)，更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者(hunzh)易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。第二十八页，共一百四十四页。（4）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人
23、吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量(jling)较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。（5）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。第二十九页，共一百四十四页。1.5.2熟悉药物特性，注意同一药物作用于不同患者的效应差异（1）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经(zhngshshnjn
24、g)有素性的抗生素时列应注意。第三十页，共一百四十四页。（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，如类风湿性关节炎、肌纤维质炎（风湿）等，这些疾病往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应之一是长期大量应用可促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死(huis)或病理性骨折。此外，骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，故使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。第三十一页，共一百四十四页。（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。、（4）
25、利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效(yuxio)循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。第三十二页，共一百四十四页。1.5.3关注用药全过程，及时予以监督指导（1）药师细致解说用药注意事项：对有特殊注意事项的药物，在发药时重点解说，使患者明确用法；瓶签和药袋的标记要清楚，特别要关注那些患有多种疾病，肝肾功能不全的老人用药，药师在发药时一定要耐心(nixn)细致解说，保证病人掌握正确的用药方法。第三十三页，共一百四十四页。（2）家属要履行观察疗效与监督用药的责任：多数老年患者(hunzh)往往不需住院治疗，院
26、外用药是最为常见的，由于记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，故其家属负有监督用药与观察疗效及反应的责任，发现问题应及时处理，必要时应陪同患者(hunzh)到医院处理。（3）普及医药科普知识：老年患者往往比较关注且轻信与自己疾病相关的医药广告，社会各界应大力宣传医药科普知识，告知老年患者不要随意使用广告推荐的药品，不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗衰老药；同时也要告知老年患者，糖皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药物等都应避免滥用，否则会出现较严重的后果。第三十四页，共一百四十四页。1.6老年病人的几种特殊给药方法1.6.1间歇性用药经研究发现有些药物采用间歇给予法不仅可减少
27、频繁用药的麻烦，降低药品消耗，而且可以提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服用三次改为每天给药一次；有些抗癌药小剂量长期连续给予疗效不佳，而且副作用大，改为大剂量间断给予，不仅副作用减轻，而且疗效更好，如利尿剂，连续给予时利尿效果不明显，并可引起水电解质紊乱，而采取用药2-4天、停2-3天的可显著增强疗效，并可减轻不良反应。血小板的寿命为10天，新生血小板需要3天才会有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林采取隔日一次。皮质激素一天剂量一次服用比三次服用的副作用少，疗效好，因为服用皮质激素对垂体促皮质激素（ACTH）的抑制程度，每于服一次明显低于每天服用三次（上午8点给药，对血、尿
28、中17-或17、21-羟类固醇的储量影响(yngxing)不大，但每天三次服，可使皮质类固醇的排泄量降低一半），因此应将日总剂量一次（可的松、氢化可的松）或隔日（泼泥松）早晨给予。第三十五页，共一百四十四页。1.6.2按时辰服药机体对药物的敏感性及药代动力学等存在明显的周期性变化，根据其变化规律设计合理的给药方法可提高疗效和减少不良反应。如抗癌药物以中午用药毒性最小，夜间应用毒性最大；降压药以上午服药作用最强，且易致体位性低血压。故在上午服应适当减量。消炎痛的吸收率以上午7时最低。但是前列腺素酶以晚间活性较高，因此(ync)消炎痛以晚间给药较好。铁剂的吸收率以晚上7时最高，上午较低，以晚间服较
29、好。氨茶碱的吸收率以上午7时吸收率较高，以上午7时服较好，阿司匹林在上午6时服半衰期较长，消除慢，药效高，晚上6时服药疗效较差。利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52分钟，在早晨7时或晚上11时其作用只维持20-25分钟。乙酰胆碱、组胺的反应峰时间为晚上12点_早晨2点，因此(ync)哮喘容易在凌晨发病。抗组胺药早晨给生效慢但疗效持续时间长一倍。故早晨给药可起到事半功倍的作用。肾上腺皮质激素在上午8时服用疗效较好，副作用也较轻。第三十六页，共一百四十四页。1.6.3交替给药有些药物(yow)采取交替给药法可防止发生耐药，维持疗效，减少不良反应。如心功能不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂及
30、转换酶抑制剂。因为单纯的扩血管药可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水钠潴留，从而加重心脏负担，使护血管药的改善心功能和降压作用减弱。为此可应用利尿剂治疗水钠潴留以维持降压作用；但是利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引起血压增高，使治疗作用减退，对此可应用转换酶抑制剂以抑制肾素血管紧张素的活性，降低血压，改善心功能。第三十七页，共一百四十四页。1.6.4合理用药（1）合理停药可以防止(fngzh)蓄积中毒：有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡；半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达12天，一般连续用药不能超过7天，
31、否则会蓄积中毒；有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。第三十八页，共一百四十四页。（2）及时停药可以防止对药物的依赖性和成瘾性的发生：药物依赖性：如精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁、氨甲丙二酯）久用可引起(ynq)依赖性，一般用药不超过3个月，如必须应用，应更换药品：成瘾性：吗啡、杜冷丁等不能超过5天，因一般用药一周就产生耐药，1-2周就可引起(ynq)成瘾。如必须再用时应间隔10天。（3）防止药源性疾病：长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，长期应用广谱抗生素可引起二重感染；氯丙嗪可引起再生障碍性贫血，因此一般用药不超过2周。除
32、败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后2-4天停药，磺胺局部用药一般不超过5天。第三十九页，共一百四十四页。（4）合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：如抗痨治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右(zuyu)；抗精神病药物治疗，一般维持用药1-2年左右(zuyu)；抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达3-4年。（5）停药方法：逐渐减量停药或定期间断性停药可防止停药反应。例如催眠药、降压药等长期应用之后不能突然停药，突然停用可引起症状反跳，长期服用皮质激素后肾上腺皮质发生萎缩，如果突然停药则可导致肾上腺危象。故在长期用药后不可突然停药，均应采取逐渐减量停药方法。第四十页，共一百
33、四十四页。1.7药物相互作用两种以上药物并用，在药代动力学和药效动力学上相互影响，相互作用(zuyng)效应可以是协同、拮抗、累加及无关四种情况。合理并用可使治疗作用(zuyng)增强，不良反应减轻或减少，为此临床上许多配方希望能达到这种目的。例如治疗冠心病时并用-阻滞剂和硝酸类基本上可以取得治疗作用(zuyng)增强，不良反应减轻。相反不合理并用不仅疗效降低，而且不良反应加重，甚至产生严重的不良后果。药物相互作用(zuyng)是否发生，其作用(zuyng)的性质，程度受年龄、剂量、用药时间、病情等多种因素影响而存在很大的个体差异。个体差异直接影响其发生率，其个体差异大时其发生率低。个体差异还
34、表现在药物相互作用(zuyng)的性质上，即可同个体并用相同药物可以出现不同性质的药物相互作用(zuyng)。程度上的个体差异可表现为并用相同的药物可出现不同程度的相互作用(zuyng)。第四十一页，共一百四十四页。1.7.1药物相互作用的临床效应（1）有益的临床效应：治疗作用增强，不良反应减轻：并用药物后如能达到这种效果是最理想的。临床上有许多配方接近这种效应。如-阻滞剂和硝酸类，-阻滞剂和硝酸类两者在对心肌的耗氧、心率的影响上可以相互拮抗，而对心肌的供氧上可产生相互协同。减轻不良反应的药物并用：有些(yuxi)药可以拮抗另一种药物的副作用但并不影响其治疗作用。如维生素B6可预防呋喃类。异烟
35、肼对末梢神经的毒性。治疗作用增强的药物并用：对一些毒性较弱，升高血药浓度又较安全药物，可并用一些促进吸收，抑制药物代谢及排泄的药物，以达到提高疗效的目的。如丙磺舒可以抑制青霉素的排泄而增加其血清浓度和组织抗菌浓度；维生素C可以促进铁剂吸收。第四十二页，共一百四十四页。（2）不良临床效应：最不好的临床效应是治疗(zhlio)作用减弱，不良反应增加。不但不能达到治疗(zhlio)目的反而对机体造成损害，甚至发生严重不良反应。临床上也较为多见。如：单胺氧化酶抑制剂（优降宁、呋喃唑酮等）与麻黄素、间羟胺等合用，易致高血压危象；低血糖：如磺酰脲类与磺胺、阿司匹林等合用，易致低血糖；异烟叶肼、氯霉素等强力
36、药酶抑制剂与杜冷丁、心得安与吗啡合用，易致死亡。第四十三页，共一百四十四页。（3）不够理想的临床效应：临床上有两种情况介于最好和最差药物并用之间：并用后不良反应和治疗作用都增加：当一些毒性较大，并用药物可以促进吸收，并抑制代谢及排泄，和/或抑制蛋白结合，增加血药浓度的药物相互作用应尽量避免。因为并用后治疗作用虽然增强，但是不良反应也增强，且并用后很难掌握用药剂量，容易出现不良后果。临床上必须并用时应注意检测药物浓度，注意临床反应，并适当减少(jinsho)剂量或减少(jinsho)用药次数；药物并用后毒性反应和治疗作用都减弱：这种相互作用多由于减少(jinsho)药物的吸收，促进药物的代谢和排
37、泄及药物化学和生物效应相互拮抗所致。如是为了解毒，减轻不良反应，可以或必须并用。单从影响治疗作用上考虑应避免并用。当临床上必须并用时应注意适当加大剂量或适当增加用药次数以维持疗效。第四十四页，共一百四十四页。1.7.2药物相互作用的个体差异药物相互作用的发生受并用药物的剂量、用药时间、年龄(ninlng)、并用药物种类的多少、疾病、器官功能状况、药物并用的方法等多种因素影响，以上多种因素的影响而使药物相互作用的发生性质、程度及发生率存在很大的个体上的差异性。（1）用药剂量对药物相互作用的影响：有些药物在小剂量并用时可不发生相互作用，但随剂量的增加相互作用的发生率随之增加，如苯妥英钠与双香豆素合
38、用。第四十五页，共一百四十四页。（2）用药时间对药物相互作用的影响：产生酶诱导剂作用的药物干扰并用药物的相互作用，一般需要数天后才会发生，因为酶诱导作用需要足够长的时间才能产生。否则不会发生相互作用。（3）并用药物种类对药物相互作用的影响：并用药物的种类越多其相互作用的发生率越大。而且引起毒性增加，疗效降低的药物相互作用，大多是同时并用了多种药物所致。（4）年龄对药物相对相互作用的影响：一些致命和接近致命的相互作用绝大多是发生在50岁以上的老人；婴儿的代谢(dixi)和排泄功能低下，因此也特别容易发生药物相互作用。第四十六页，共一百四十四页。（5）疾病对药物相互作用的影响:有些疾病容易(rng
39、y)发生药物相互作用，如黄疸、高血压、溃疡、肾功能不全、糖尿病等。（6）长期服药对药物相互的影响：长期服用某些药物，如皮质激素、口服避孕药、镇静药、催眠药、长期饮酒、服用毒性药物（如氨甲喋呤、抗凝剂、抗癫痫药、洋地黄、降糖药、茶碱等药物）的病人容易发生药物相互作用。（7）机体脏器功能状态对药物相互作用的影响：肝、肾功能不全者容易发生药物相互作用。有些药物并用可因脏器功能不同而发生性质完全不同的相互作用。例如,心脏的起搏功能和传导功能正常的高血压，并用-阻滞剂和钙拮抗剂可获得很好的效果;但是如果心脏的传导功能和起搏功能受损时，并用这两类药物就会发生严重的不良后果。第四十七页，共一百四十四页。（8
40、）并用方法对药物的相互作用的影响：药物并用的方法不同，所产生的效果也可以完全不同。例如，青霉素与氯霉素的并用，如果先用氯霉后用青霉素，或者两种药物同时使用，结果会使两种药物的抑菌作用都降低；但是，如果先用青霉素，至少两小时后再用氯霉素，则会明显增强疗效。1.8药物对老年人的影响老年人因生理因素影响到药物处理，药动学发生改变，血药浓度增高，体内稳定机制的减退，降低了对药物作用的代偿功能(gngnng);机体敏感性的改变。因此，药物的作用对老年人可产生一定影响。这些影响往往导致不良反应的发生。第四十八页，共一百四十四页。1.8.1部分药物作用对老年人的影响A肝素：60岁以上患者用药后出血发生率增高
41、，尤其是女性患者，应密切观察。华法林：老年人用后其抗血凝作用和副作用均增强，用药过程中应观察出血迹象，并检测凝血时间。B苯妥英钠：肾功能低下或血浆蛋白低的患者可增加神经和血液系统的副作用，应适当减少(jinsho)药量。C阿米替林、丙咪嗪：多数老年患者用药后易出现神经系统症状，如不安、失眠、健忘、激动、定向障碍、妄想等，发现后应停药。第四十九页，共一百四十四页。D庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素：由于老年人肾清除率降低(jingd)而半衰期延长，增强此类药物的耳毒性和肾毒性。应注意调整剂量或给药间隔时间。E青霉素：老年人因肾分泌功能减退，排泄减慢，使血药浓度增高，易出现中枢神经的毒性反应。如诱发癫
42、痫及昏迷等。故大剂量使用时宜谨慎。F四环素：因肾小球滤过率降低而导致半衰期延长，为减少副作用的发生，以减少剂量为宜。第五十页，共一百四十四页。G博莱霉素：老年人使用易发生肺纤维化，使用过程上应检查(jinch)肺功能总量超过400mg时更应注意。H地高辛：由于肾清除机能减退而延长半衰期，以及肥胖病人易出现中枢毒性反应，如恶心、呕吐或出现心脏毒性，应酌情调整剂量。I心得安：老年人用药时副作用增加，如头昏、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血及传导阻滞等，可能因肝功能及血浆蛋白含量的变化所致。应给药剂量个体化，并注意观察副作用的发生。第五十一页，共一百四十四页。J铁剂：由于(yuy)胃酸分泌减少，致使铁剂的
43、吸收可能减少，以适量同服稀盐酸为宜，或增加给药剂量。K左旋多巴：老年人用药易发生严重不良反应，如低血压、晕厥、恶心、呕吐，有时使抑郁症加重，定向障碍及妄想等，应减少剂量，并密切观察。L哌替啶：由于在体内游离型药物较多，可加重其恶心、低血压及呼吸抑制等副作用，谨慎为宜。M巴比妥类：因代谢与排泄的变化，可延长中枢抑制，或反而出现兴奋激动，宜慎用。N安定、利眠宁：可使中枢神经抑制性副作用增强。老年人宜适当减少剂量。第五十二页，共一百四十四页。O吩噻嗪类：老年人用药后震颤麻痹的发生率较高，应用小剂量开始给药，并密切注意注意这种副作用的发生。P钾盐：老年人用药易产生中毒症状，宜小剂量，最好监测血药浓度。
44、Q扑热息痛：由于(yuy)血浆半衰期的明显延长，宜容易造成积蓄而引起药物不良反应，应予注意。R茶碱：有充血性心力衰竭和肝硬变的患者，药物的清除率减慢，血药浓度升高。对大脑和心血管疾病的患者易引起癫痫发作和心律失常，应注意维持量的调整。第五十三页，共一百四十四页。1.8.2老年人用药注意事项由于不合理的用药，往往引起老年人医源性疾病或产生不良反应。因此，除上述一些具体要求问题外，对老年人的用药应注意以下原则。A明确诊断，掌握病情，采取准确的对病治疗和对症治疗。用药品种以少为佳。B熟悉所用药物的药理用用及药动学情况。C根据老年人药物效应特点，采用最少有效剂量为宜。D疗程要适当，停药要及时。E对药物
45、的副作用，不可轻易地用另一种药物去对抗。F不可因年老多病就多用药，严防滥用(lnyng)药。G根据老年人的特点适当选择剂型与包装，从各方面注意，便于给药方案和落实，必要时给予指导或监督。第五十四页，共一百四十四页。1.9常见的致老年人非合理用药因素易致老年人非合理用药的因素除了医师与药师外，还有下列常见的因素：（1）患者就医盲目性大老年患者常患有多种疾病。有人作过调查：1036名离休干部中患有两种以上疾病的高达87%，患三种以上疾病的占61%；他们大都到多个医疗机构去诊治。由于不同医疗机构之间难以交流传递患者诊治信息，多靠病历记载。倘若医师不能认真记载病史、询问情况，很有可能出现重复(chng
46、f)用药现象。第五十五页，共一百四十四页。（2）同药异名易致用药混乱根据药品命名原则，一种药品既有通用名，又可有商品名，不同的厂家生产的同一药品往往被命名为不同的商品名，生产厂家出于营销目的在标注(biozh)药品名称或宣传药品时都十分注重突出商品名，给医、药、患三方用药都带来了混乱，极易造成重复用药而徒添本不该出现的副作用。（3）复方药物制剂复方制剂是临床常用药物之一。如果医、药、患不熟知复方药物的组成，使用时势必会造成重复用药或引起不良反应。例如，含有乙酰氨基酚的复方制剂有：康必得片、泰诺感冒片、帕尔克、白加黑、感冒清片等。第五十六页，共一百四十四页。（4）繁多的药物剂型与规格如硝苯地平又
47、称硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片剂10mg/片、胶囊剂5mg/粒、10mg/粒，控释片20mg/片，喷雾剂100mg/瓶；同一药物同一剂型不同商品名其规格、含量不同、用法也不同，拜耳公司生产的硝苯地平称拜心通，为控释片，30mg/片；山东德州生产的硝苯地平称高宁，为缓释片，10mg/片如此众多的规格与剂型，令人眼花缭乱。（5）老年患者的特殊心态部分老年患者特殊的心理状态也是造成不合理用药的常见原因。如认识偏颇，迷信名、新、贵重药；治病心切乱投医；偏听偏信而不能完全(wnqun)遵从医嘱等。第五十七页，共一百四十四页。（6）看广告投医吃药广告是市场经济的产物，但在现阶段，由于体制等多方面
48、原因，医药广告难以如实(rsh)反映医药本身的真实情况，“报喜不报忧”的现象屡见不鲜，好的说得多，不利作用少说或根本不说，甚至任意夸大疗效（优点）误导患者，给患者就医择药带来负面影响。第五十八页，共一百四十四页。2小儿的合理用药新生儿、婴儿、甚至儿童，有许多与成人不同的生理、生化特点(tdin)。其体重、组成在不断变化，药代动力学及药效学也在不断变化。因此，多数药物在新生儿、婴儿或儿童的反应与成人显著不同。在临床实践中，小儿的用药方案多是根据其体表面积、年龄、体重按比例缩小成人剂量方案获得的。事实上，小儿并非按比例缩小的“成人”，这种用药方案往往难以达到预期目的。由于临床上许多供小儿使用的药物
49、并未进行儿童用药的研究，从而使儿童用药更加复杂、更加困难，这些特别应引起重视。第五十九页，共一百四十四页。2.1小儿的生理、生化(shnhu)特点与成人相比，新生儿、婴儿和儿童的生理生化功能具有明显的差异（见表1）生理生化功能新生儿婴儿儿童胃排空时间减慢（6-8小时） 减慢接近成人肠活动降低、不规则增强增强胃肠道吸收面积 减少接近成人 接近成人胆道功能未发育完全已发育已发育肝血流量减少-增加增加增加肝重与体重比增加增加增加肠道菌丛发育中接近成人 接近成人血液PH较低（7.4）接近成人 正常血浆白蛋白减少接近成人正常血浆球蛋白减少减少正常第六十页，共一百四十四页。游离脂肪酸升高正常正常肌肉血流量
50、减少增加增加皮肤穿透性增加增加正常尿液PH酸性不定不定肾血流量减少-增加增加正常肾小球滤过功能 弱逐步接近成人正常肾小管分泌功能 低正常正常肾小管吸引功能 低正常正常第六十一页，共一百四十四页。2.2小儿药物代谢动力学特点新生儿、婴儿和儿童是一个较模糊的说法，很难将其界限绝对划清，而且人的实际年龄与其功能年龄并非绝对相等。为便于讨论，我们且把从出生到1个月划为新生儿；1个月到1岁为婴儿；1岁到12岁为儿童。2.2.1吸收（1）胃肠道吸收：儿童胃肠道处于发育阶段，从出生到成人几乎是连续变化的，出生第一个变化最明显。新生儿与婴儿的胃排空时间和胃液PH值与成人不同，新生儿胃排空时间大于6-8小时，出
51、生后6-8个月才逐渐接近成人。刚出生时由于胃粘膜未完全发育，胃酸分泌很少，胃液PH值为6-8，数小时后降为PH2,然而在以后几天内因胃酸缺乏而PH值回升，2-3岁才接近成人胃液PH值。此外，新生儿肠蠕动不规则，胆汁分泌功能不全，肠道中微生物对药物代谢作用，在新生儿成长过程中也有变化。上述因素均影响药物自胃肠道的吸收，改变药物的生物利用度。尽管新生儿很少应用苯巴比妥、萘啶酸、利福平、苯妥英纳、丙戊酸钠、对乙酰氨基酚，但已知其口服生物利用度低于成人；而地高辛、氨茶碱、地西泮、磺胺类药物口服生物利用度则与成人基本相同；由于出生后几周内胃酸缺乏，青霉素、氨苄青霉素生物利用度增加达60%，而成人只有(z
52、hyu)30%。与成人一样，地高辛肌注吸收慢且不规则。新生儿常见的呕吐也减少口服药物的吸收。第六十二页，共一百四十四页。（2）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收多，局部外用(wiyn)时需注意潜在的危险性。脂溶性药物经皮吸收有很大差异，新生儿经皮吸收强，尤其当药物涂敷于表皮剥脱的皮肤上时。例如，苯胺颜料可引起婴儿高铁血红蛋白血症，G-6-PD缺乏者对与防蛀萘球一起存放的服装易发生过敏，甾体激素和六氯双酚乳剂局部应用可引起全身毒性。（3）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮下脂肪也少，加之周围血管极不稳定，受刺激即引起血管收缩，减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。如新生儿肌注苯巴比妥
53、和地西泮，吸收速度明显低于成人。儿童药物吸收的速率顺序为：静脉吸入舌下直肠肌肉口服皮下。第六十三页，共一百四十四页。2.2.2分布(fnb)新生儿、婴儿机体组成与成人有很大不同，早产儿总体液约占体重的85%，足月儿为70%，成人为55%。细胞外液由出生时45%降至17%（10-15岁达成人值），相反细胞内液从出生时的33%上升至40%（约4岁时），这些变化将改变药物的分布容积。大多数药物婴儿的Vd（一室模型药物的表现分布容积）比成人大，但少数药物如乙琥胺、洁霉素等相反，地高辛是特别的婴儿早期Vd比成人略大，婴儿后期和儿童时Vd比成人大3倍。这种生理特点主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药、青霉素
54、、速尿、头孢菌素及氨基糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量可获得与成人相同血药浓度。第六十四页，共一百四十四页。新生儿药物蛋白结合率比成人低，原因是血清白蛋白和r-球蛋白浓度低于成人；新生儿白蛋白结合能力低于成人。出生1-2年后，蛋白结合能力达成人水平。如氨苄青霉素、苯妥英钠、磺胺药、苯巴比妥、丙咪嗪、茶碱、利多卡因等。有些药物儿童千克体重分布容积远远大于成人。新生儿苯妥英钠分布容积为1.3L/kg，成人仅为0.61L/kg，水杨酸盐婴儿和成人分布容积则分别为0.3L/kg和0.15L/kg。对新生儿来说，置换作用引发的药物相互作用十分重要。酸性药物，如水杨酸盐、磺胺药，新生儿消除缓慢(hunm
55、n)，易置换血清白蛋白中胆红素。游离胆红素穿过血脑屏障，引起脑损害。过量维生素K（合成的，非天然的）也与胆红素竞争同一作用部位。出生后3个月，血脑屏障开始形成。在此之前胎儿对许多作用于中枢神经系统的药物如镇静剂十分敏感，应加以注意。第六十五页，共一百四十四页。2.2.3代谢新生儿药物(yow)代谢较慢，需要一个月时间才能达到成人水平，主要为葡萄糖醛酸化和N-去烷基途径的酶系统功能不全，因此，新生儿氧化作用和葡萄糖醛酸化作用比成人低，而去甲基化作用和硫酸络合作用则高于成人。对乙酰氨基酚、氯磺丁脲、哌替啶、保泰松、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素、水杨酸盐、吲哚美辛、萘啶酸等
56、的葡萄糖醛酸化作用比成人低。第六十六页，共一百四十四页。以葡萄糖醛酸转移酶为例，则出生时，其活力(hul)只有成人的1%。因此许多依赖葡萄糖醛酸络合后消除解毒的药物易引起中毒。灰婴综合征即由于新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶，氯霉素不能被代谢排出体外而引起血浓度增高，抑制细胞蛋白合成，氨基酸堆积中毒，表现为畏食、呕吐、腹胀、面色苍白、发绀、虚脱等。出生后1个月药物的代谢速率增加明显，此后变缓，1年后接近成人水平。第六十七页，共一百四十四页。某些情况下，如利多卡因，半衰期的延长并不能反映代谢能力的大小，而是由于新生儿的较大分布容积所致。有些药物的体内代谢儿童(rtng)比成人快。如苯巴比妥、氨茶碱、地
57、西泮、苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺、磺胺药、二氮嗪半衰期比成人短，1-8岁儿童(rtng)肝代谢率高于婴儿和成人。这种现象是由于该年龄组儿童(rtng)肝体积和分布容积相对值大，欲获相同稳态血浓度所需剂量大于成人。药酶的诱导作用于出生前即已形成，其程度几乎可达成人水平。如苯巴比妥治疗新生儿高胆红素血症引起的胆红素络合作用增强以及母体服用苯巴比妥引起的地西泮消除速率增加。早产儿，一定程度上的婴儿或成人，即有能力将氨茶碱代谢为咖啡因。提示出生前代谢有力即已形成。第六十八页，共一百四十四页。2.2.4肾排泄肾排泄能力（单位体表面积）新生儿明显低于成人。新生儿肾小球滤过率约10ml/(min.m2),2
58、-4个月后达成人水平，对氨基马尿酸消除率出生时约为25ml/(min.m2)，6个月后达到成人水平。新生儿肾功能比成人低，因此影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。如庆大霉素的t1/2在48小时的新生儿为18h，5-22日的新生儿为6h，1-3岁的幼儿为1h，成人为2h。利尿剂的作用与药物在肾组织中的浓度有关，因为6个月内婴儿药物的小管排泄达不到成人水平，因此，要达到最大的利尿效果，新生儿应比一般按年龄(ninlng)折算所需剂量要大得多。新生儿和婴儿的肾功能缺乏昼夜节律，尿PH值较成人低，尿浓缩能力差，碳酸氢钠阈值
59、偏低，均影响某些药物的排泄。新生儿尿液偏酸可促进弱碱性药物的排泄而降低低弱酸性药物的排泄。第六十九页，共一百四十四页。2.3小儿用药的特有反应由于小儿的生理生化功能与药代动力学特征皆有别于成人，故某些药物使用后可能会出现小儿的特有反应。2.3.1对药物有超敏反应小儿中枢神经系统尚未健全(jinqun)，对中枢神经系统的药物敏感，用吗啡可引起呼吸抑制；常规量的洋地黄即可出现中毒。对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸盐可致酸中毒，应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻，使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。第七十页，共一百四十四页。2.3.2部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸胎儿出生后2-3d
60、出现生理性黄疸，大约2周自然消退。新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。（1）易引起新生儿溶血或黄疸的药物解热镇痛药：非那西丁、乙酰苯胺、阿司匹林(spln)、安替比林、辛可芬等；抗疟药：伯氨喹、戊烷喹、扑疟喹、阿的平、奎宁等；抗菌药：尤其是长效磺胺（如磺胺林）呋喃妥因、呋喃他酮、呋喃唑酮等；第七十一页，共一百四十四页。抗生素：新生霉素、氯霉素、四环素、青霉素、头孢菌素、利福平等；砜类：氨苯砜、大艾松、普罗米佐等；中枢神经(zhngshshnjng)抑制药：吩噻嗪类（如氯丙嗪、丙氯拉嗪），地西泮、苯巴比妥、水合氯醛、乙醇、三溴乙醇、氯仿、氯丁醇等；其他
61、：二巯丙醇、亚甲蓝、对氨水杨酸、异烟肼、甲苯磺丁脲、奎尼丁、丙磺舒、合成维生素K、苯肼、乙酰苯肼、三硝基甲苯、甲睾酮、黄体酮、皮质激素、萘、砷、烃类化合物、四氯化碳、苯甲酸钠、咖啡因、烟酸钠、洛贝林、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等。药物引起黄疸或溶血的途径可能有三个方面：溶血；影响肝细胞处理胆红素的能力；增加胆红素自肠道再吸收。第七十二页，共一百四十四页。（2）新生儿黄疸的药物治疗1）酶诱导剂：因新生儿肝微粒酶仅为成人的1%-2%，故未结合的胆红素不能有效地与葡萄糖醛酸结合，而致高胆红素血症。酶诱导剂可诱导肝细胞微粒体，增加葡萄糖醛酸转移酶的合成，使未结合的胆红素与葡萄糖醛酸的结合力增加。肝清除胆
62、红素的能力提高，其结果是血清游离胆红素水平下降，一般须用药(ynyo)2-3d才开始显效。常用药(ynyo)物为苯巴比妥和尼可刹米，单独应用苯巴比妥疗效比单用尼可刹米好，两药联合应用可提高效果。第七十三页，共一百四十四页。苯巴比妥还可增加肝细胞内蛋白含量，使肝细胞膜的通透性提高，从而增加肝细胞膜摄取未结合胆红素的能力。用药剂量(jling)：苯巴比妥5mg/(kg.d)，分2-3次服用。孕妇于临产前二周开始50-100mg/d。尼可刹米100mg/(kg.d)，分3次服。上述药物对降低血清胆红素较有效。琼脂可稳定胆红素于水溶液，阻止胆红素被细胞转化，并具轻泻作用，阻断胆红素肝肠循环，减少胆红素
63、的再吸收，减轻黄疸程度。活性炭也可减少肠壁对未结合胆红素的吸收，为辅助治疗，临床少用。第七十四页，共一百四十四页。2）抑制溶血(rnxu)过程：常用的药物为泼尼松或氢化可的松，但有人认为无效。用量如下:泼尼松2.5mg/次，2-3次/d；氢化可的松10-20mg/d，静滴。3）减少胆红素形成：近年发现锡-原卟啉与胆红素结构相似，能抑制微粒体血红素加氧酶，降低血清胆红素水平，用于新生儿ABO溶血也有效，用量如下：锡-原卟啉0.5mol/kg（相当于0.25ml/kg），一般用1次。r-球蛋白1g/kg，6-8h内静脉滴注。第七十五页，共一百四十四页。为减少游离的未结合胆红素，还可输注白蛋白。据研
64、究1mg的白蛋白可与10mg胆红素联结，因而用白蛋白可减轻游离未结合胆红素对脑细胞损伤(snshng)，预防核黄疸发生，但有的白蛋白制剂含防腐剂，而防腐剂本身应可能具夺位作用（如苯甲酸钠）。近来生产的白蛋白制剂中有不含防腐剂者，则无此弊病。用量：白蛋白1g/kg加10-20ml葡萄糖滴注，心衰者禁用，如无白蛋白可用血浆25ml/次滴注，1-2次/d。第七十六页，共一百四十四页。2.3.3高铁血红蛋白症新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感，其主要原因有：一是新生儿红细胞内的6-磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白；其二是由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促
65、酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症。因此，新生儿应用非那西丁、长效磺胺(hunn)、亚甲蓝、苯佐卡因以及与其类似的局麻药、硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白的可能，应慎重。此外，因新生儿体内的胃酸含量低，使还原硝酸盐的微生物能在胃肠道迅速生长，而使硝酸盐转化为可引起变性血红蛋白的亚硝酸盐。第七十七页，共一百四十四页。2.3.4出血(chxi)新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血，应用保泰松、皮质激素类，三
66、氟拉嗪、氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。第七十八页，共一百四十四页。2.3.5神经系统毒性反应新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应，如吗啡类药物易引起呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；皮质激素易引起手足搐搦；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且(rqi)可能引起多发性神经根炎；四环类致颅内增高，囱门隆起。第七十九页，共一百四十四页。2.3.
67、6灰婴综合征氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”，其死亡率很高，尤其剂量超过100mg(kg.d)时发生(fshng)此症机会更高；故一度曾被禁用于新生儿。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，但强调必须进行血药浓度监测，其治疗药物范围为10-25mg/L。如无血药浓度监测条件，除非无其他抗生素可供替代与选择时绝不可应用氯霉素。第八十页，共一百四十四页。2.4小儿合理用药的基本原则2.4.1严格把握用药特征临床医师和药师应了解小儿不同发育时期的生理生化特点、药物的特殊反应，严格掌握用药特征，做到合理用药，防
68、止或降低药物不良反应。2.4.2选择适宜的给药剂量与间隔时间小儿用药剂量是一个既重要又复杂的问题，由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质强弱各有不同，因此很难用某一统一的公式来推断，准确而又具体的给药剂量，这就需要临床医师和药师在实践中具体问题，具体对待，因人而异。另外，给药间隔过短，给药过频，既不方便(fngbin)，也易导致小儿体内血药浓度过高，理想的做法是依据测定的体内药物浓度来调整给药剂量与间隔时间。第八十一页，共一百四十四页。2.4.3选择适宜的给药途径一般来说，能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。新生儿皮下注射容量很小，药物可损害周围组织且吸收不良，
69、故一般不用。静脉给药时，一定要注意控制滴注速度，切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏死。使用外用药时，时间不宜太长，因为婴幼儿皮肤角化层薄，药物很易透皮吸收，引起中毒。2.4.4关注小儿禁用或慎用的化学药物常见的小儿禁用或慎用的化学药物有：阿司匹林(spln)、吲哚美辛、氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素、氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、水合氯醛、地西泮、氯氮平、利血平、二巯基丙醇、维生素K3、亚甲蓝、甲基睾丸酮、苯甲酸钠咖啡因、山梗菜碱、毛花苷丙、地高辛、甲磺丁脲、呋塞米等。第八十二页，共一百四十四页。2.5儿科用药剂量的计算方法用药后总希望患者体内的血药浓度尽快达到并保持在治疗浓度范围
70、之内，为此(wic)需要根据药代动力学参数，结合患者具体情况制定给药方案。儿科用药剂量的计算，历来是儿科医务人员关注的问题。由于小儿机体发育不够成熟，其药代动力学、药效学、药物感应性与成人相比都有它的特殊性，个体差异大，许多药物小儿剂量的计算，需视药物的性质而定。常用药物剂量计算方法种类很多，可根据药物的特性选用。第八十三页，共一百四十四页。2.5.1已知千克(qink)体重剂量的药物许多儿科常用药物的儿童与新生儿千克剂量是已知的。对这类药物剂量得计算，比较简单，以千克体重剂量乘以体重千克数即可。这种方法比较方便、实用，是目前最常用的方法。（1）体重的估算：进行实际称量，结果准确，故为临床所常
71、用。但对大多数诊病儿，特别在冬季脱衣不便，实际称量有一定的困难，可根据年龄对体重进行估算。第八十四页，共一百四十四页。（2）千克体重剂量的选择：有些药物用途或给药途径不同，千克体重剂量可能不同，需根据用药目的、给药途径选择相应的千克体重剂量，有些药物，千克体重剂量可在一定范围内进行选择，一般情况可选择中间平均值计算所需要剂量。计算结果不一定是整数，为了(wile)方便用药根据该药物制剂规格，稍加调整。年长儿，特别是学龄儿童，算得的剂量往往稍微偏高，可采用千克体重剂量偏下或下限值。有时算得的剂量可能比成人剂量还大，实际给药时不得超过成人剂量。幼儿按千克体重剂量计算所得结果，往往稍为偏低，可采用千
72、克体重剂量偏上或上限值计算。此外，还需结合临床经验或病情适当增减，例如营养不良，对药物敏感性增加，应酌情减量：度营养不良者减15%-25%，度营养不良者减25%-40%。有时尚需考虑小儿的合作情况、溅洒等问题，量取误差，考虑实际上能达到的用量。有些药物，其千克体重剂量在不同的文献有一定的出入，可能由于不同研究，工作方法不同或个体差异，所得结果不同。或者是随着用药经验的积累，可进行比较后选用，一般情况可多考虑近期国内权威性的文献为准。必要时可测血药浓度后选择。第八十五页，共一百四十四页。2.5.2根据成人剂量折算新生儿或其它缺乏儿童或新生儿千克体重剂量资料的药物，一般根据成人剂量折算。只要进行小
73、儿药物临床研究时，一般在成人期试验后先确定成人剂量，再按体表面积来折算小儿剂量，毒性反应大的新药酌情减少。其它的药物，折算方法较多，将主要方法介绍(jisho)如下。（1）按年龄比例根据成人剂量折算：出生-1月，成人剂量的1/18-1/14；2-4岁，成人剂量的1/4-1/3；1-6月，成人剂量的1/14-1/7；4-6岁，成人剂量的1/3-2/5；第八十六页，共一百四十四页。6月-1岁，成人剂量的1/7-1/5；6-9岁，成人剂量的2/5-1/2；1-2岁，成人剂量的1/5-1/4；9-14岁，成人剂量的1/2-2/3。根据年龄按比例由成人剂量折算小儿剂量的方法，由于个体差异，有较大差距，计
74、算(jsun)方法比较粗糙，仅适用于一般药物的计算(jsun)。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。第八十七页，共一百四十四页。（2）按体重比例由成人剂量折算：小儿剂量=成人剂量小儿体重/70kg小儿体重计算公式：出生-6月，体重（kg）=3+月龄0.6；7-12月，体重（kg）=3+月龄0.5；2-12岁，体重（kg）=年龄(ninlng)2+8。按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。但方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整。第八十八页，共一百四十四页。（3）按体表面积(minj)折算剂量：小儿剂量=成人剂量小儿表面
75、积（m2）/1.73小儿体表面积=（体重0.035）+0.1或小儿体表面积=（年龄+5）.07按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整个阶段。第八十九页，共一百四十四页。按体重折算剂量与按体表面积折算剂量，存在一定的差异。千克(qink)体表面积（SA/kg）新生儿为0.065，3个月为0.056，约为成人（0.027）的2倍，故按体重与体表面积折算婴幼儿剂量，两者几乎可以差1倍。体表面积法计算小儿剂量，一般认为比较合理，但体表面积计算起来比较麻烦，其前提是需要准确的小儿体重与身高数。实际工作中，对每一患者特别是门诊患
76、者测量体重与身高，较难做到，不然亦只能根据年龄估算，所以按体表面积计算剂量，不大方便，故临床上目前仍然较为普遍采用按千克(qink)体重剂量计算剂量。第九十页，共一百四十四页。2.5.3根据药代动力学参数计算剂量根据药物已知的治疗血药浓度范围以及给药间隔时间，应用药代动力学参数计算给药剂量，包括单次给药的剂量以及重复多次给药的负荷剂量（首次(shuc)剂量，有的称“突击剂量”）与维持剂量，并结合血药浓度监测，进行个体化给药方案设计，能使患者血药浓度保持在有效、安全范围以内，这就是科学合理用药。第九十一页，共一百四十四页。2.5.4其它有些药物剂量适应幅度较大。如复方甘草合剂、驱蛔灵、硫酸镁等可
77、按年龄递增。有些药物，如助消化药、蓖麻油等仅分婴儿与儿童剂量，有些药物的剂量对整个儿童期都一样，如甲苯达唑、大蒜素等，甚至和成人一样。有的药物应用目的不同，剂量亦不同，如阿司匹林(spln)。有的根据病情，剂量不所不同，肾功能受损时，应根据受损程度减少剂量。所以，计算药物剂量时应根据具体情况进行具体分析，根据小儿生理特点、病情轻重、药物作用及适用范围，结合临床经验，酌情运用，不可机械地千篇一律。第九十二页，共一百四十四页。2.6小儿药物治疗中存在的问题2.6.1小儿的药物不良反应据调查药物不良反应（ADR）的发生率为6%-17%，小儿近似于成人，但新生儿为24.5%，远高于成人，儿童因药源性疾
78、病入院的占全部住院儿童的1.46%，高于国内外的成人比例。涉及大部分儿童药物，尤其是使用最广的解热止痛药和抗生素等。儿童对不良反应不敏感，特别是主诉不充分，容易造成医生判断失误(shw)或漏诊。对某些不易察觉的不良反应引起重视，如卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药物体内持续保持高浓度，不但对肝、肾等产生不良反应而且对儿童的认智能力有影响。第九十三页，共一百四十四页。2.6.2小儿药物治疗中的有关问题提高对儿童药物治疗中的潜在问题的认识有助于采取相应措施，改善药物治疗。通常问题包括：对儿童疾病的临床症状及疾病的演变评估不够，导致诊疗上的失误；使用的药物记录不清、不全；患儿对治疗的反应及用药过程中所产生
79、的ADR监测不够；处方用药品种过多且存在不合理的情况，特别是多医院多科室就医的患儿；对药物制剂特别是复方制剂了解不够，致相同成份药物重复使用而致药物过量；各种原因的重复给药、漏服或因喂药方法不当引起呕吐及适用于儿童使用的药品规格较少等，均易造成儿童实际(shj)使用剂量不准确；用药时对儿童特殊的药动学、药效学考虑不够；过多使用对儿童用药安全性缺乏验证的新上市药品；使用成人药品，不遵医嘱等。第九十四页，共一百四十四页。3妊娠期与哺乳期的合理用药妊娠期与哺乳期是人类一生中的一段特殊时期，而使用药物在多数情况下又不可避免，基于此及药物作用的两重性，临床给药时应充分考虑妊娠期及哺乳期母儿发生的一系列生
80、理变化，由于用药，孕妇的生理功能受到干扰而间接损害胎儿，或药物透过胎盘直接影响胎儿，因此，慎重确定药疗方案。3.1妊娠期药物代谢动力学的特点与正常成年人相比，药物在孕妇体内代谢动力学有较大差异。导致这些差异的重要原因是由于胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统(xtng)发生一系列适应性的生理变化及胎儿胎盘的存在与激素的影响。第九十五页，共一百四十四页。3.1.1药物的吸收妊娠早期恶心、呕吐可减少药物的吸收；由于大量雌激素、孕激素的影响，胃酸和胃蛋白酶分泌量减少、胃蠕动减慢，使弱酸类药物如水杨酸钠吸收减少，肠蠕动减弱，增加(zngji)药物与粘膜的接触机会，使弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多
81、。妊娠晚期，由于肺潮气量和肺泡交换量的增加(zngji)，吸气量增加(zngji)，使吸入性药物吸收增加(zngji)，可利用其它给药途径，使通过胃肠吸收药物迅速达到有效水平。第九十六页，共一百四十四页。3.1.2药物的分布正常妊娠期血浆容积(rngj)约增加50%，体重平均增长10-20kg。药物吸收后进入增多的血浆、体液及脂肪组织中，使药物稀释程度增加。这一影响如果没有其他的药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。1/3的孕妇有水肿，可使细胞外的容量增加，水溶性药物的Vd在正常人上比较小，而在孕妇则显著增加，虽然清除没有改变，但其延长。第九十七页，共一百四十四页。妊娠期血浆容积增加
82、，使血浆白蛋白浓度减低，形成生理性的血浆蛋白低下。同时妊娠期很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，使药物蛋白结合能力下降。与蛋白结合的药物是无活性的，药物非结合部分(bfen)即游离药物能起药物效果及药物不良反应，并能经胎盘输送给胎儿。游离药物增多，使孕妇用药效力增高。试管试验证实妊娠期药物非结合部分(bfen)增加的常用药有：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑。第九十八页，共一百四十四页。3.1.3药物的生物转化体内药物主要在肝脏进行生物转化，而失去药理活性并转化为极性高的水溶性代谢产物而利于排出体外。生物转化与排泄统称为消除。肝脏微粒体的细
83、胞色素(ss)P450酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统，微粒体还存在水解酶及葡萄糖醛酸转移酶。葡萄糖醛酸转移酶可促进经过氧化反应的药物与葡萄糖醛酸结合。在妊娠葡萄糖醛酸转移酶的活性降低，肝脏酶系统功能变化，使肝脏生物转化功能有所下降，易产生蓄积性中毒。第九十九页，共一百四十四页。3.1.4药物的排泄肾脏是药物的主要排泄器官。妊娠期肾血流量几乎增加1倍，肾小球滤过量增加2/3，可使某些药物排出量增多，如妊娠期尿素、肌酐、氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素及地高辛、锂盐、氨苄青霉素、头孢氨苄、庆大霉素等排出量增多，尿中含量较高。药物还可通过胆汁自肠道排出。妊娠期由于葡萄糖醛酸转移酶活力降低，结合(j
84、ih)的药物量减少，在肝肠循环中再吸收量会增多，使药物在血液内及组织内半衰期延长。哺乳期乳汁也是药物排泄的途径，由于乳汁PH值比血浆略低，碱性药物可自乳汁排泄，从而对新生儿产生一定影响。第一百页，共一百四十四页。3.2药物在胎盘的转运在整个妊娠期，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位(dnwi)，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用，胎盘功能十分复杂，胎血和母血并不直接流通，而由胎盘绒毛膜板相隔，它不但具有代谢和内分泌功能，且具有生物模特性，故相当多的药物可通过主动转运和被动扩散通过胎盘屏障进入胎儿体内。由于只有分子状态的药物通过，所以扩散速率依赖于游离药物的浓度、药物的
85、脂溶性和药物的电离程度。第一百零一页，共一百四十四页。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜，它由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管(moxxuun)基底膜及毛细血管(moxxuun)内皮细胞5层组成的生物膜。正常足月妊娠时绒毛的总交换面积可达10-12平方米，其厚度由25m变为2m，使母一胎间生物膜变薄，交换更容易。第一百零二页，共一百四十四页。3.2.1药物经胎盘转运的方式（1）单纯扩散：根据扩散原理，物质可通过(tnggu)细胞膜从高浓度区被动地扩散至低浓度区。绒毛间血窦中某物质增多时，该物质输送到胎儿的速度增快；相反，胎儿体内某物质浓度增多时，则由母血经胎盘转运速度减低。水、电解质
86、、气体及分子量小于1000的药物都是靠这种单纯扩散方式通过(tnggu)胎盘。另外，孕妇体内还存在一种“促易扩散”现象。即某些物质在胎盘内的特异载体系统作用下，其扩散速度远快于单纯扩散。例如葡萄糖即是以这种方式通过胎盘。第一百零三页，共一百四十四页。（2）主动转运：物质通过细胞质膜从低浓度区逆方向扩散至高浓度处，需消耗能量。氨基酸、水溶性微生(wishn)素、电解质K+、Na+及免疫球蛋白等，在胎儿血中浓度均高于母血，通过此形式经胎盘转运。（3）胞饮作用：母体血浆中的大分子物质如蛋白质、病毒及抗体等被胎盘合体细胞吞裹入细胞内，直接进入胎儿血中。（4）经膜孔或细胞裂隙通过：这种转运方式较少见。胎
87、盘小孔与胃肠道及血脑屏障的小孔相似。直径约1nm，只限于分子量小于100的分子才能通过。第一百零四页，共一百四十四页。3.2.2药物在胎盘的代谢部分药物需要在胎盘经过代谢转化，才能成为容易经胎盘输送的物质，例如母血中葡萄糖在入胎儿循环以前，需经胎盘磷氧基化，转变为果糖。胎盘中有许许多多的有活力的酶系统，具有生物合成及降解药物的功能，因此有些药物通过胎盘代谢增加活性，而有些药物则减低活性.如天然或人工合成的肾上腺皮质激素、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化为失活的11-酮衍化物；地塞米松(dsimsn)通过胎盘不经代谢进入胎体。因此，选择药物时须注意，如治疗孕妇疾病可用泼尼松，治疗胎儿疾病宜用地塞米松(
88、dsimsn)。第一百零五页，共一百四十四页。3.2.3影响药物经胎盘转运的因素（1）药物的理化性质：药物的脂溶性对转运作用很重要。脂溶化合物容易经胎盘扩散方式通过胎盘。相反，脂肪不溶解的物质经过胎盘较慢。不溶于脂肪的药物如琥珀胆碱，防已箭毒（d-Tubocurarine）及肝素是高度离子化的，这些化合物经过胎盘非常慢。电荷影响经胎盘转运的速度，离子化程度低的经胎盘较快。Na+、K+及CL-能透过胎盘，但这些离子比水、尿素(nios)及其他未负电荷的小分子穿过胎盘的速度慢。第一百零六页，共一百四十四页。一般来说，小分子量物质比大分子量物质扩散速度快。分子量为250-500的药物一般穿过胎盘(t
89、ipn)都很容易；分子量为700-1000的物质，如多肽及蛋白质穿过胎盘(tipn)较慢；分子量大于1000的物质很少能通过胎盘(tipn)。药物与蛋白质结合能力的高低与通过胎盘量成反比，因与蛋白结合后分子量较大、不易通过胎盘。甲氧苄青霉素及双氯青霉素与蛋白结合率分别为40%及96%，故前者通过胎盘较快。第一百零七页，共一百四十四页。（2）胎盘绒毛及毛细血管的发育（3）母体胎盘循环状况：妊娠足月胎盘母体循环是靠两者间压力差推动的低压系统，以每搏输出量的10%-15%流向子宫，而其中70%流向绒毛间隙，可达到600ml/min左右，绒毛间隙的容积约为150ml，所以血液可每分钟交换3-4次，血流
90、量充足，血流速度快，母胎间扩散快。（4）胎儿胎盘循环情况：胎儿心脏将胎血经脐动脉排入胎盘绒毛毛细血管内，经过与母体进行物质交换后经脐静脉回到胎儿体内(tni)，一个途径经胎儿肝脏至下腔静脉再至胎儿右心，另一途径经静脉导管直接进入胎儿循环，不经过肝脏，而胎儿肝脏自16周开始即有氧化物质功能。不经过胎肝的药物，则对胎儿作用较大。第一百零八页，共一百四十四页。3.3胎儿的药物动力学特点胎盘不能有效保护胎儿免受药物的影响，大多数药物可经胎盘进入胎儿体内(tni)，且有相当多的药物经过代谢可形成有害物质，而致胚胎死亡或致畸形。3.3.1药物在胎儿体内的吸收药物经胎盘屏障转运到胎儿体内，并经羊膜进入羊水中
91、。而羊水内的蛋白含量仅为母体蛋白值的1/10-1/20，故药物以游离型形式为主。妊娠12周后，药物可被胎儿吞咽进入胃肠道，并被吸收入胎儿血循环，其代谢产物由胎尿中排出，排出的部分代谢物，又可被胎儿重吸收入胎儿血循环，形成羊水肠道循环。第一百零九页，共一百四十四页。3.3.2胎儿药物的分布血循环量对胎儿体内的药物分布有较大影响，由于胎儿的肝、脑等器官在身体的比例相对较大，血流量多，药物经脐静脉约有60%-80%进入肝，故肝内药物浓度(nngd)高。脐静脉经门脉与下腔静脉进入右心是主要通道。另有部分静脉血由静脉导管直接入下腔静脉到达右心房，减少了药物在肝内的代谢，增高了药物直接到达心脏和中枢神经系
92、统的浓度(nngd)，这一点在对母体快速静脉给药时应予足够重视。第一百一十页，共一百四十四页。3.3.3胎儿的药物代谢许多药物的代谢在肝脏中进行，而胎盘和肾上腺也承当某些药物的代谢任务，胎盘能代谢的仅限于几类酶所作用的物质，如甾体类、多环碳氢化合物。肾上腺内代谢的酶作用物可能与肝相同。但胎儿肝的酶缺乏，对药物的代谢能力低，因而出现某些药物的胎儿血浓度高于母体。有报道(bodo)孕妇用乙醚、巴比妥、镁盐、维生素B或维生素C后，胎儿的药物浓度较母体高出一倍甚或数倍。多数药物经胎儿体内代谢后其活性下降。但是，有些药物代谢后其降解物具有毒性。例如，苯妥英钠经胎肝微粒酶作用，生成对羟基苯妥英钠，后者可干
93、扰叶酸代谢，竞争核酸合成酶，呈现致畸作用，尤其当并用苯巴比妥时，药酶被诱导，苯妥英钠转化量增多，致畸作用也增强。第一百一十一页，共一百四十四页。3.3.4胎儿的药物排泄妊娠11-14周时，胎儿肾虽有排泄功能，但因肾小球滤过率低，药物及降解排泄延缓，尤其代谢后形成极性和水溶性均较大的物质，较难通过胎盘屏障向母体转运，而胎儿体内(tni)存积造成损害。3.4妊娠期与哺乳期合理用药的基本原则3.4.1妊娠期（1）药物对胎儿的不良影响着床期（5-17日），药物对胎儿的干扰能导致流产。胚胎期（17-57日）胎儿分化形成主要器官，药物对此期的干扰可使形态不正常，如四肢不全，先天性心脏缺陷等，胎儿期，胎儿进
94、一步发展成熟，虽然此期药物对胎儿影响较小，但仍然应少用药。第一百一十二页，共一百四十四页。1）致畸：妊娠早期（即妊娠的头3个月）是胚胎(piti)器官和脏器的分化时期，最易受外来药物的影响引起胎儿畸形。目前已证明确有致畸作用的药物有：乙醇、反应停、叶酸拮抗剂（如氨基蝶翅素），维生素A同质构物Isotretinoin及几种性甾体激素（如乙烯雌酚、炔诺酮）。另外几种被列为妊娠期禁用及对胎儿有害药物是：口服避孕药片、某些活病毒疫苗（如风疹疫苗）、放射性碘、三美沙酮（治疗小癫痫发作的抗惊厥药）以及一些合成的甾体激素包括舒经酚，都是孕妇禁用的药物。第一百一十三页，共一百四十四页。2）神经中枢抑制和神经系
95、统损害：胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组织胺或其他中枢神经的制剂，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育。产程中给孕妇麻醉剂（如乙醚、氯仿等）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、安定药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。3）溶血：临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者可引起溶血。4）出血：妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药，大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重(ynzhng)出血，甚
96、至死胎。第一百一十四页，共一百四十四页。5）其他不良影响：氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；氯喹引起视神经损害，智力障碍和惊厥；长期应用(yngyng)氯丙嗪可使婴儿视网膜病变；抗甲状腺药如硫脲嘧啶、他巴唑、碘剂可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；孕妇摄入过量维生素D导致新生儿钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；妊娠期缺乏维生素A引起新生儿白内障；分娩前应用(yngyng)氯霉素可引起新生儿循环障碍
97、和灰婴综合征。近几年对胎儿体格发育的测定有很大进展，因而有可能观察到药物对胎儿生长发育的影响，现认为龙古丁、普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性。第一百一十五页，共一百四十四页。6）妊娠期间慎用或禁用的药物A镇痛药类a、阿片类：阿片及其生物碱对呼吸中枢有抑制作用，分娩时期，以免(ymin)影响新生儿，孕妇对阿片如有依赖性，即时临产时停用，新生儿也会出现戒断症状，甚至死亡。b、水杨酸盐：怀孕早期用水杨酸盐可引起软骨发育不全，脑积水，先天性心脏病等；可能引起低凝血酶血症而致新生儿出血。怀孕后期使用可增加产后出血，延缓分娩。大剂量时可使婴儿发生核
98、黄疸症。孕妇需用解热镇痛剂时，可以扑热息痛代替水杨酸盐类药物。第一百一十六页，共一百四十四页。B麻醉药a、局部麻醉药：局部麻药容易通过胎盘而引起胎儿高铁血红蛋白血症，还可减少胎盘流而致胎儿受损。大剂量时可引起孕妇高血压。b、全身麻醉药：孕妇临产时给乙醚或环丙烷，可使新生儿发生抑制；经常接触这些药物的孕妇，可能增加流产的发生率和婴儿的先天性缺陷。C抗菌药a、四环素：能抑制胎儿骨的生长发育，有致畸作用，怀孕18周后孕妇不宜(by)使用。b、链霉素：链霉素及其它氨苷糖甙类药物能损害胎儿的听神经，甚至造成耳聋，孕妇应少用或不用。c、氯霉素：胎儿体内代谢甚差，孕妇使用可引起新生儿严重中毒，故禁用。d、磺
99、胺类药：怀孕末期使用磺胺类药，可使新生儿血浆蛋白胆红素被替代，增加发生核黄疸症的危险。e、甲氧苄氧嘧啶：为抗叶酸物质，孕妇不宜服用。第一百一十七页，共一百四十四页。D抗癫痫药：苯妥英钠常引起“乙内酰尿综合征”，如头、脸部缺陷，手指发育不全，生长(shngzhng)延缓等。三甲双酮除易发生上述症状外，还可引起心脏异常。丙戊酸钠也可引起婴儿一系列异常，尤其是脊椎裂。卡马西平可延缓胎儿头的生长(shngzhng)。苯巴比妥可增加抗癫痫药致畸的危险。怀孕期间抗癫痫治疗应首选卡马西平，但也尽量使用小剂量。E口服抗凝剂：怀孕头3个月，双香豆素可使胎儿鼻发育不全和软骨发育异常，怀孕后期用药，可引起中枢神经系
100、统异常。怀孕后期用华法林能增加出血的发生率，因胎儿肝中的酶不成熟，维生素K贮量低，故新生儿出血很难防止。因此，孕妇忌用口服抗凝剂，需要时可选用肝素但不宜长期用。第一百一十八页，共一百四十四页。F催眠、安定药：a、巴比妥类和安定能抑制新生儿的呼吸，新生儿体内消除很慢，延长低力，低体温，可出现周期性呼吸停止及吮吸不良等症状。b、吩噻嗪类：孕妇长期大剂量使用吩噻药物，会引起胎儿视网膜损害，也可能影响婴儿(yngr)的智力发育。G抗高血压药及噻嗪类a、-阻滞剂：可致婴儿心动过缓和低血糖。b、利血平：可使胎儿心动过缓，新生儿体温低，鼻粘膜充血。c、噻嗪类：能引起血小板减少性紫癜，氯甲苯噻嗪能干扰胎儿头发
101、的生长。第一百一十九页，共一百四十四页。H激素类及有关药物a、黄体酮：尤其是合成黄体酮，能使女性胎儿男性化，雄激、Oestrogens也可产生相似的影响。b、已烯雌酚：怀孕期间服用已烯雌酚，所生女婴于20年后可致阴道腺癌。c、可的松、氢化可的松：可能导致死胎或腭裂。d、抗甲状腺药物：碘和放射性碘能通过胎盘，引起甲状腺机能低下和甲状腺肿。如在怀孕后期，使用(shyng)半量的甲抗平或同类药物可防止此类不良反应。I降血糖药：Sulphonylurea可致胎儿异常、延长新生儿低血糖。甲磺丁脲常致胎儿畸形和新生儿血小板减少性紫癜。氯磺丁脲大剂量（500mg/日）可致死胎。怀孕期间治疗糖尿病应选用胰岛素
102、。第一百二十页，共一百四十四页。J维生素类药：维生素A大量服用，可引起新生儿厌食、体重减轻、骨骼异常以及脑、肾和眼畸形；此外还可导致颅内压升高、呕吐和昏迷。维生素C怀孕初期大剂量服用，可能(knng)对胎儿新陈代谢产生有害影响。维生素E服用过量，可致新生儿腹泻、腹痛和乏力。维生素B6怀孕早期在医生指导下可以少量服用止吐，但不可过多服用，否则会造成胎儿对维生素B6依赖性，胎儿出生后易出现兴奋、哭闹不安等症状。K克罗米芬：可以促进排卵和受孕但怀孕后胎儿流产率增高，并多为葡萄胎，尚可引起新生儿体重减轻。第一百二十一页，共一百四十四页。L其它药物a、乙醇：长期饮酒可引起流产，婴儿头部异常，先天性心脏病
103、和生长障碍。孕妇即使中等量饮酒，对婴儿也有不良反应，每日饮30-60ml酒，异常婴儿10%，长期饮酒可高达40%。b、锂盐：能引起胎儿甲状腺肿和心血管异常。FDA将妊娠期用药可能对胎儿影响程度差异分为5级，兹介绍如下：A级：在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且没有(miyu)在其后6个月具有危害的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微。常见药物：维生素C、维生素D、维生素E、氯化钾、左甲状腺素钠等。需要特别提醒的是，这一类药物也并非进入了“保险柜”，不遵照医嘱、自行加大剂量等不规范用药仍然是十分危险的！第一百二十二页，共一百四十四页。B级：在动物繁殖研究中
104、（并未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照、妊娠首3个月的妇女(fn)中得到证实。常见药物：阿莫西林、氨苄西林、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素、甲硝唑、克霉唑、阿昔洛韦、胰岛素、法莫替丁。布洛芬，但是妊娠晚期、临近分娩用药副作用较大，要非常谨慎；对氨基乙酰酚，作用较大，要非常谨慎；对氨基乙酰酚，是许多抗感冒药中都有的解热退热成分。C级：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊娠妇女及动物进行研究。本类药物只有确定了对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。常见药物：阿司
105、匹林、氢化可的松、庆大霉素、硝苯地平、茶碱、制霉菌素、氧氟沙星、诺氟沙星等。第一百二十三页，共一百四十四页。D级：有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性。但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（例如用该药来挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。常见药物：白消安、碘、磺胺(hunn)甲噁唑卡马西平、劳拉西泮、西拉普利等。X级：对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害。而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。常见药物：利巴韦林（常用的抗病毒药物）、艾司唑仑、氟伐他汀、洛伐他汀、紫杉醇等。第一百二十四页，共一百四十四页。（2）合理用药(ynyo)的基
106、本原则：1）尽量避免不必要的用药(ynyo)，包括保健品；2）当确定需要使用药(ynyo)物治疗时，应遵循下列原则：能用一种药物就应避免联合用药；根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药。如怀孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用药要特别慎重，可以推迟治疗的，应推迟治疗；根据药物可能对胎儿影响程度不同，从选择对胎儿影响最小的药物开始。如妊娠合并甲亢，选用先后次序为：镇静剂（地西泮）、受体阻滞剂（阿替洛尔）、抗甲状腺代谢药（丙硫氧嘧啶）；能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；第一百二十五页，共一百四十四页。选择药物类型时，应遵循“先中药，后西药；能口服、不注射；复合制剂不首
107、选”的原则。对于一般孕妇(ynf)的常见病，比如感冒、孕吐、皮疹等，建议首选中药（请注意不是中西药结合的复方制剂）。中药尤其是一些中成药经过多年的实践验证，温和有效而且安全。比如，治疗感冒的双黄连口服液、鱼腥草注射液、感冒软胶囊，都是比较适合孕妇(ynf)的药物。对于发热的病人，临床上首先采取的是物理降温法（冰帽、酒精擦浴等），只有高热不退的孕妇(ynf)才考虑给以解热镇痛药物（常用安痛定、扑热息痛等）。当然，即便是温和的中药，也必须在医生和药师的指导下正确使用。自行加大剂量、延长疗程都可能产生毒副作用。第一百二十六页，共一百四十四页。口服药物，药物的血药浓度升高较为缓和，药物对人体的作用过程
108、也比较温和。而肌肉注射和静脉注射，药物进入血液速度较快，一旦发生毒副反应对孕妇身体的损伤必然会比较大。所以(suy)，如果病情不是十分急迫，孕妇首选的给药方式是口服药物。多选用单一成分的药品，尽量避免使用复合制剂。不同的复合制剂中可能含有相同或相近的成分，造成潜在重复给药、某一成分剂量过大甚至中毒。第一百二十七页，共一百四十四页。3）当病情需要使用可能对胎儿有损害的药物时应遵循下列原则：在妊娠早期，孕妇必须使用对胎儿肯定有害甚至可能致畸的药物，则应先终止妊娠，然后再用药；要权衡药物对母婴的利弊来决定是否用药。如妊娠合并癫痫，考虑若孕期癫痫频繁发作本身对母婴损害很大，故为控制癫痫发作只好用药；要
109、尽可能降低药物可能带来损害的程度。一般可从调节用药剂量着手，使用量调节至能控制病情发作的最小有效剂量；在尽可能短的时间内使用适当(shdng)剂量的药物：孕妇长时间服用小剂量的药物往往对胎儿有较大损害。多数药物在短期使用比长期使用的危险性小，应仔细选择有效的药物和在尽可能短的时间内使用最小有效的剂量；第一百二十八页，共一百四十四页。慎用补药：各种各样的营养食品，维生素和矿物补充剂并非每个孕妇都需要。原则上，身体状况良好的孕妇只需要在孕早期常规服叶酸（0.4mg/d）以预防胎儿的神经管畸形就可以了。如果在孕期内经过(jnggu)正规检查，发现某种营养素缺乏（如钙、铁等）可以考虑有针对性服用该类制
110、剂。但是，身体健康的孕妇不应该随便补充所谓的“全营养素”。因为在身体并不需要的情况下，过多地摄入微量元素是有害的，即使是各种维生素也不能无限量地服用。建议各位准妈妈以食疗为主，进行营养素的补充，因为食品中的营养更容易被身体吸收，也不会轻易产生服用过量后的毒副作用。根据有关文献整理的妊娠用药参见表2、表3。第一百二十九页，共一百四十四页。3.4.2分娩期分娩活动属正常生理过程，但在分娩过程中也常常出现产妇的合并症、并发症或胎儿出现宫内窘迫，这些症状均需借助(jizh)药物来治疗。分娩期常用的药物包括宫缩剂、宫缩抑制剂。解痉镇静剂、血管扩张剂、强心利尿剂及抗生素等，其用药基本原则如下：第一百三十页
111、，共一百四十四页。表2妊娠(rnshn)第1-3个月用药参考表应避免使用的药物（肯定产生损害）仅在必需时间使用的药物（有潜在的损害）尽可能避免或减少使用的药物（可能产生损害）沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕药、促进蛋白合成药、雄激素样药（用于增加食欲和体重）、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类、烟碱（尼古丁）苯丙胺类、抗癌药物、口服抗凝药、巴比妥酸盐类、卡马西平、氯霉素、氯喹、多粘菌素E、可的松类、氟哌啶醇、卡那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、扑米酮、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、利血平、链霉素、噻嗪类利尿药、万古霉素、紫霉素制酸药、阿司匹林、呋噻米、庆大霉素、吲哚美辛、铁盐锂盐、烟酰胺、口服降血糖药
112、、胺甲基异口恶唑、弱安定类、甲氧苄啶、维生素C（大剂量）、维生素D（大剂量）第一百三十一页，共一百四十四页。（1）产程中镇痛药、麻醉药的应用(yngyng)：分娩镇痛一般选用哌替啶，肌肉注射50-100mg镇痛可持续4h，血中最高浓度在用药手2-3h。为使药物对呼吸抑制的副作用降至最低程度，应让胎儿在用药后1h内或4h后娩出最好，此时新生儿体内的药物浓度处于较低水平。其他类镇痛药因其对呼吸的抑制作用不宜使用。手术产时应用(yngyng)局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉为宜。第一百三十二页，共一百四十四页。（2）子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用1）诱发宫缩（引产）和促进分娩：通常采用静脉滴注缩宫素（垂体
113、后叶素可升高血压，妊娠高血压的孕妇禁用），但应注意加强(jiqing)监护、调整药物剂量、静滴速度，以保持子宫的节律性收缩。2）治疗早产：常用的药物有二类：一是直接抑制子宫收缩药，另一是前列腺素合面酶抑制剂。硫酸镁：硫酸镁有抑制子宫平滑肌的作用，也是钙拮抗药，并可降低子宫肌对催产素的敏感性。它还具有抑制横纹肌、神经肌肉接头传导的作用，故具有抗惊厥的效果，但应用时要严格控制药量。第一百三十三页，共一百四十四页。新型的钙拮抗药如硝苯地平等通过抑制钙离子从细胞外向细胞内转移，起到抑制宫缩的作用。首剂口服30mg，15-60min起效，每8h，可补服70mg。此药有扩张血管作用，用药期间应监测血压(x
114、uy)和心率。沙丁胺醇等受体激动药，有抑制宫缩，并改善胎盘血循环的作用，可延缓早产。舒喘灵4-8mg/次，3-4次/d，宫缩基本消失，2-3d后停药。因此药对糖代谢有影响，还具有轻度1受体兴奋作用，故对妊娠合并心脏病、甲亢及糖尿病者忌用。地诺前列酮（PGE2）、地诺前列素（PGF2a）等多用于人工流产、中期引产。不是治疗早产的常用药，更非首选。产后出血是产妇死亡的首要原因，合理应用子宫收缩对防治产后出血至关重要。第一百三十四页，共一百四十四页。麦角新碱可使子宫产生强直性收缩止血效果好，给药途径多，起效迅速。常用量为口服(kuf)0.25mg，肌内注射0.2mg，静脉推注0.1mg。当前推荐胎儿
115、娩出时即用药，但要估算时间以免发生胎盘嵌顿于宫腔内。对高血压孕妇要慎用，因其有升高血压的作用。缩宫素（催产素）口服无效，可供肌注或静脉滴点或推注，胎儿娩出即用。脑垂体后叶素含有催产素和加压素，故高血压或妊高症的产妇不宜用。前列腺素类如PGE2、PGE2a等均有起效快，作用强的特点，磺前列酮，每支0.5mg子宫肌层或宫颈注射为产后出血急救时首选药物。有关妊娠4-9个月的用药见表3。第一百三十五页，共一百四十四页。表3妊娠(rnshn)4-9个月的用药参考表完全避免使用的药物遵医嘱使用的药物促进蛋白质合成药物（雄激样药物可增加食欲与体重）口服抗凝剂阿司匹林（长期或大剂量）氯霉素乙烯雌酚碘化物类烟碱
116、（尼古丁）呋喃妥因口服降血糖药物（服用33周以后）性激素类磺胺类四环素类苯丙胺类强镇痛药噻嗪类利尿药麻醉药品弱安定类制酸药（含钠离子）万古霉素抗甲状腺药紫霉素巴比妥酸盐类维生素C（大剂量）溴化物维生素K（合成品）氯喹卡马西平可的松类药物多粘菌素E麦角胺环磷酰胺轻泻药卡那霉素萘啶酸锂吩噻嗪类去甲阿米替林扑米酮苯妥英钠丙硫氧嘧啶普萘洛尔奎宁奎尼丁链霉素利血平第一百三十六页，共一百四十四页。（3）防治子痫抽搐药物：先兆子痫对母胎的危害均很大。目前对预防和控制子痫发作的首选药物为硫酸镁。1）硫酸镁的作用机理：镁离子可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头的传导，从而使骨骼肌松弛，故能有效地
117、预防和控制子痫发作；镁离子尚可使血管内皮合成PGI增多，血管扩张，痉挛(jnlun)解除，血压下降，镁依赖的ATP酶恢复功能，有利于钠泵的运转，达到消除脑水肿、降低中枢神经细胞兴奋性、制止抽搐的目的。临床应用硫酸镁治疗子痫，对宫缩和胎儿无不良影响。第一百三十七页，共一百四十四页。2）用药方法(fngf)：肌内注射：25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部肌肉注射，每6h一次。缺点是血药浓度不稳定，并有局部疼痛，不易为产妇接受。静脉给药：首次负荷量用25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静脉注射（不少于5mim），继而以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液1000ml中静
118、脉滴注，滴注速度以每小时1g为宜，最快不超过2g。日总量控制在20-25g。3）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量可使心肌收缩功能和呼吸受抑制，危及生命。正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效血镁浓度为1.7-3.0mmol/L；血清镁浓度达3.5-5.0mmol/L时膝反射消失出现中毒症状；血清镁浓度达5.5-7.0mmol/L时全身肌张力减低，呼吸抑制；当超过7.5mmol/L时，心跳停止。第一百三十八页，共一百四十四页。4）硫酸镁治疗的注意事项：用药前及用药中均应密切观察病人(bngrn)，有条件应测定血镁浓度指导用药；定时检查膝反射，腱反射必须存在；呼吸必须大于16次/m
119、in,尿量不少于25ml/h，24小时尿量应大于600ml，尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易积蓄而发生中毒。治疗时须备好钙剂作为解毒剂。出现中毒症状时，立即静注10%葡萄糖酸钙10ml、吸O2、人工呼吸等抢救。第一百三十九页，共一百四十四页。3.4.3哺乳期母乳喂养是世界卫生组织大力倡导的，但是母亲若因治疗需要服用药物，则应明确，多数药物可通过乳腺(rxin)以被动扩散方式从乳汁中排出进入新生儿体内，可能会给新生儿带业危害。药物通过母乳进入新生儿体内的数量，主要取决于两个因素：一是药物分布到乳汁中的数量，几乎能进入乳母血循环的药物，均可进入乳汁，但含量很少超过哺乳妇女摄入药量的1%-2%；二是
120、新生儿能从母乳中摄入药物的量，这又取决于药物被新生儿吸收数量的多少。第一百四十页，共一百四十四页。药物从乳汁中排出的数量和速度受药物的性能、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量等因素影响。脂溶性高、弱碱性、分子量小于200和离解度高的药物，在母乳中含量高，但不同药物、不同个体在母乳中的含量可有较大差异。如红霉素、甲硝唑、异烟肼、磺胺类药物，乳汁中各药物浓度可达血清中该药物浓度的50%，而青霉素、头孢菌素等则不足25%。新生儿的血浆(xujing)蛋白含量少，与药物的结合能力也差，使得新生儿体内具有药理活性的游离型药物增多，约为成年人的1-2倍，加之新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转换酶活力不足，影响新
121、生儿对多种药物的代谢，另外，新生儿肾滤过能力较差，消除药物代谢的能力低下，易造成药物在新生儿体内蓄积中毒。第一百四十一页，共一百四十四页。哺乳期用药的基本原则是尽可能减少药物对子代的影响。由于人乳是持续地产生在体内而不贮留，因此哺乳期可服用较安全的药物，并等到过了药物的一个血浆半衰期后再喂奶，如果母亲所用药物对孩子影响较大，则应停止喂奶，暂时实行人工喂养。（1）哺乳期禁用的药物：包括镇静催眠药、红霉素、卡那霉素、四环素类、氯霉素、磺胺类药、甲氨蝶呤、锂盐、溴隐停、二氮嗪、环磷酰胺、麦角胺、他巴唑、碘与碘化合物、异烟肼等药物。（2）哺乳期慎用的药物：包括克林霉素、三环类抗抑郁药、水合氯醛、巴比妥类、抗精神病药、蒽醌衍生物、西咪替丁、激素类、阿司匹林、吲哚(yndu)美辛、萘啶酸、抗组胺药等药物。第一百四十二页，共一百四十四页。谢谢 谢谢第一百四十三页，共一百四十四页。内容(nirng)总结特殊人群的合理用药。如硝苯地平又称硝苯啶、硝苯吡啶、心痛定、利心平、有片剂10 mg/片、胶囊剂5mg/粒、10mg/粒，控释片20mg/片，喷雾剂100mg/瓶。新生儿苯妥英钠分布(fnb)容积为1.3L/kg，成人仅为0.61L/kg，水杨酸盐婴儿和成人分布(fnb)容积则分别为0.3L/kg和0.15L/kg第一百四十四页，共一百四十四页。
