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1、西安东大肛肠医院医务科陈军德临床药学与用药安全： 临床药学是近年来发展较快的科学，其基本特点是将药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究并实践临床药物治疗，提高药物治疗水中的综合性科学。在有条件的医院，配备有专职的临床药师（懂得临床的药剂师，本科以上）；在二级医院则大多由主管医师实行。临床药学的现状：随着现代生物工程技术，化学药品制作工艺的不断改进以及中药现代进程的加速，我国临床用药的品种，种类在这二十年内不断增加；而侵权责任法等法规引入医患关系，使用药品引起的不良反应成为医院医疗纠纷的重要部分，临床医生面临着巨大的压力。一方面为了提高临床疗效，满足病人及家属的要求，尽量选用协同用药
2、，新药，“特效药”；但同时又很难对药物间的相互作用以及新，特药的不良反应又系统全面的了解，因此安全用药就日渐成为困扰临床医师的一个大的问题。一、联合用药与不良反应的关系：国外统计数据国外统计数据一、联合用药与不良反应的关系：例1： 男性患者，因头痛、头晕男性患者，因头痛、头晕2 2天，自行驾车去天，自行驾车去 某医院神经内科急诊。某医院神经内科急诊。 体检：体检：神清，颈软，四肢肌力神清，颈软，四肢肌力V V， 血压血压160/100mmHg160/100mmHg，心率，心率7070次次/ /分，律齐，分，律齐， 头颅头颅CTCT示脑出血。示脑出血。 诊断：诊断：头痛（脑出血）。告病危，住院。
3、头痛（脑出血）。告病危，住院。 第一天第一天 给予氯丙嗪、安定镇静剂。并一直延续。给予氯丙嗪、安定镇静剂。并一直延续。第二天第二天 给予倍他乐克，复查头颅给予倍他乐克，复查头颅CTCT。 1414：5050 行右侧脑室外引流术。术后止血，行右侧脑室外引流术。术后止血， 降压及抗炎支持治疗。入监护病房。降压及抗炎支持治疗。入监护病房。第三天第三天 0 0：2020 心率心率150150次次/ /分，躁动。分，躁动。 血压血压 200/104mmHg 200/104mmHg， 心内科会诊心内科会诊, , 心电图示：心电图示： “心肌缺血，左室肥大心肌缺血，左室肥大”诊断诊断 “脑出血术后，心动过速
4、脑出血术后，心动过速”。治疗治疗 可达龙（盐酸胺碘酮注射液可达龙（盐酸胺碘酮注射液150mg150mg静推后再用静推后再用 300mg300mg静滴维持静滴维持) )。 8 8：0000 患者用口呼吸，舌根后坠现象。患者用口呼吸，舌根后坠现象。第四天第四天 9 9：0000 患者浅患者浅- -中度昏迷状态，烦躁明显。中度昏迷状态，烦躁明显。 内科急会诊。内科急会诊。 体检体检: : 神欠清，血压神欠清，血压143/65mmHg143/65mmHg，心率，心率156156次次/ /分，分， 律齐，肺少量湿罗音律齐，肺少量湿罗音 治疗治疗: : 监测心电图，继用可达龙，并根据心率调整。监测心电图，
5、继用可达龙，并根据心率调整。 2323：15 15 患者突然出现氧饱和度下降至患者突然出现氧饱和度下降至50%50%， 随即心跳骤停，胸外按压、心三联三套、随即心跳骤停，胸外按压、心三联三套、 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 2323：5050 心跳恢复，心率心跳恢复，心率135135次次/ /分，分， 血压血压98/55mmHg98/55mmHg，昏迷，双瞳等，昏迷，双瞳等， 对光反射（对光反射（+ +），痛刺激无反应。），痛刺激无反应。第五天第五天 9 9：00 00 气管切开，呼吸机。气管切开，呼吸机。第九天第九天 停用呼吸机，后患者持续昏迷状态。停用呼吸机，后患者持续昏迷状态。患方诉讼：患方诉讼
6、： 认认为为，患患者者心心脏脏停停止止跳跳动动非非原原发发性性脑脑室室出出血血所所致致，而是由于医院用药不当和监护失职而造成心跳停止。而是由于医院用药不当和监护失职而造成心跳停止。医方认为：医方认为： 患患者者既既往往存存在在心心脏脏疾疾患患。手手术术后后一一度度心心动动过过速速就就是是心心脏脏疾疾患患的的表表现现。患患者者心心跳跳停停止止的的原原因因是是既既往往心心脏脏疾患为主因并加上中枢神经病变引起。疾患为主因并加上中枢神经病变引起。 是疾病的变化使病情重？ 还是另有原因？根据可达龙注射剂药物使用说明书：根据可达龙注射剂药物使用说明书：胺碘酮注射液与氯丙嗪同时使用属于禁忌。胺碘酮注射液与氯
7、丙嗪同时使用属于禁忌。【联合用药配伍禁忌】【联合用药配伍禁忌】 如果？氯氯丙丙嗪嗪胺胺碘碘酮酮注注射射液液一、联合用药与不良反应的关系：例2： 女性老年患者，女性老年患者，8787岁，岁， 家属认为有肺部感染，到某医院就诊。家属认为有肺部感染，到某医院就诊。 用药情况：用药情况： 4 4月月2121日日55月月1 1日日 奈替米星奈替米星+ +克林霉素克林霉素 5 5月月2 2日日 奈替米星奈替米星+ +头孢唑啉钠（急诊）头孢唑啉钠（急诊） 5 5月月3 3日日55月月9 9日日 奈替米星奈替米星+ +左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 5 5月月1010日日55月月2525日（死亡日（死亡) ) 左旋
8、氧氟沙星左旋氧氟沙星+ +利君他啶利君他啶 （奈替米星持续使用了十九天）奈替米星持续使用了十九天）治疗一月后因肾功能衰竭死亡！治疗一月后因肾功能衰竭死亡！奈替米星奈替米星（说明书摘录）（说明书摘录）： 1 1、通常的疗程为、通常的疗程为714714天，天， 用法用量用法用量 2 2、老年人用药要按轻度肾功能减退减量使用。、老年人用药要按轻度肾功能减退减量使用。 老年人用药老年人用药 3 3、疗程不宜超过、疗程不宜超过1414日，以减少耳、肾性的发生。日，以减少耳、肾性的发生。 注意事项注意事项 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星（说明书摘录）（说明书摘录）： 主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低主要经
9、肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度。因此，应注意下，可能会出现持续高血药浓度。因此，应注意用药剂量、慎重给药。用药剂量、慎重给药。 老年人用药老年人用药 【抗菌药物使用错误】（如果有人提醒.）二、药物应用方法不当引起的不良反应：例1： 女性患者，女性患者，5353岁，岁， 因发热（体温为因发热（体温为38.838.8）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、 恶心、呕吐一天，恶心、呕吐一天， 在某医院急诊。在某医院急诊。 诊断：诊断：上呼吸道感染。上呼吸道感染。 治疗：治疗：病毒唑病毒唑1.0 + NS250ml 1.0 + NS250ml 静脉点滴，静脉点
10、滴， 克林霉素克林霉素1.5+ NS500ml1.5+ NS500ml静脉点滴，各静脉点滴，各2 2天天 胃复安胃复安1 1支肌内注射。支肌内注射。第第一一天天用用药药后后出出现现头头痛痛、头头晕晕、恶恶心心、呕呕吐吐、全全身身发发冷冷、盗汗、指颤盗汗、指颤。 第第二二天天复复诊诊，医医生生怀怀疑疑为为药药物物过过敏敏可可能能。停停药药，留留观观，抗抗过过敏敏治治疗疗。因因病病人人一一直直主主诉诉头头痛痛不不适适，在在急急诊就诊一周。诊就诊一周。 患者诉讼患者诉讼：1 1、医医方方用用“利利巴巴韦韦林林”，与与患患者者当当时时的的病病症症是是否否相相适适应，该药是否适合患者的身体条件？应，该药
11、是否适合患者的身体条件？2 2、使使用用“利利巴巴韦韦林林的的剂剂量量（总总剂剂量量、每每次次剂剂量量、每每日日剂剂量量）、注注射射方方式式及及稀稀释释浓浓度度是是否否正正确确？有有无无过过量量或或浓度过高等不当之处？浓度过高等不当之处？3 3、患患者者注注射射“利利巴巴韦韦林林”后后出出现现的的全全身身发发冷冷、盗盗汗汗、指指颤颤以以及及头头痛痛、头头晕晕、胸胸痛痛等等症症状状与与注注射射“利利巴巴韦韦林林”有无因果关系？有无因果关系？ 利巴韦林说明书：利巴韦林说明书：1 1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与 支气管炎。支气管炎。 适应症适应症 2
12、2、稀释成每、稀释成每1ml1ml含含1mg1mg的溶液静脉缓慢滴注的溶液静脉缓慢滴注 （涉及溶媒的量）。（涉及溶媒的量）。 用法用量用法用量 3 3、成人一次、成人一次0.5g0.5g，一日，一日2 2次。次。 用法用量用法用量 4 4、较少见的不良反应有疲倦、头痛、失眠、较少见的不良反应有疲倦、头痛、失眠、 食欲减退、恶心、呕吐等。食欲减退、恶心、呕吐等。 不良反应不良反应 5 5、本品不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合、本品不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合 胞病毒感染的患者。胞病毒感染的患者。 注意事项注意事项 分析：分析：本案用药三个争议点：本案用药三个争议点：1.1.是否对症下药？是否
13、对症下药？无证据说明病人是合胞病毒感染引起无证据说明病人是合胞病毒感染引起的下呼吸道感染（涉及诊断）。的下呼吸道感染（涉及诊断）。2.2.单剂量是否过大？单剂量是否过大？超量一倍。超量一倍。3.3.用法是否正确？用法是否正确？浓度浓度1mg/1ml1mg/1ml， 4mg/1ml4mg/1ml。 二、药物应用方法不当引起的不良反应：例2： 患者女孩，患者女孩，1010岁，岁，4343公斤。咳嗽一周，公斤。咳嗽一周， 近日加重，去某医院就诊，无发热，无吐泻。近日加重，去某医院就诊，无发热，无吐泻。 体检：体检：神清，精神可，咽红。心（神清，精神可，咽红。心（- -），两肺呼吸音稍粗，），两肺呼吸
14、音稍粗， 腹平软，腹平软， 神经系统（神经系统（- -）。）。 WBC WBC：6.86.810109 9，N N ：50.6%50.6%。 治疗治疗 应家长要求使用头孢拉定（泛捷复）应家长要求使用头孢拉定（泛捷复） 头孢拉定针头孢拉定针0.50.5克克 6 6瓶瓶 10% Glu 250ml iv 10% Glu 250ml iv 2 2天天 继后应用希刻劳口服。继后应用希刻劳口服。 用药后：用药后： 患儿主诉腰酸、下肢乏力。患儿主诉腰酸、下肢乏力。 复诊：复诊： 尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+ +），白细胞），白细胞+ 家长诉讼：家长诉讼：医方用药超量引起肾损，要求赔偿。后医院赔付医方用药
15、超量引起肾损，要求赔偿。后医院赔付2020万，并万，并承诺保证肾脏正常至成年。承诺保证肾脏正常至成年。 分析：分析： 头孢拉定说明书：头孢拉定说明书： 用法用量：小儿按体重一次用法用量：小儿按体重一次12.525mg/kg12.525mg/kg， 每每6 6小时小时1 1次。次。 该患儿一次最大剂量该患儿一次最大剂量1.075g1.075g，一日最大用量，一日最大用量4.3g4.3g。 现用现用3g3g一次。一次。 一日总量不超过，但一次用药量是单剂量的一日总量不超过，但一次用药量是单剂量的3 3倍。倍。 （误区：疗效不达，就加大剂量）（误区：疗效不达，就加大剂量）二、药物应用方法不当引起的不
16、良反应：例3： 患者：血栓性痔患者：血栓性痔 在某医院外科行在某医院外科行 “混合痔手术混合痔手术Lp5Lp5、7 7外剥内扎法外剥内扎法”术。术。 肛门局部麻醉肛门局部麻醉（麻醉用药：（麻醉用药：0.75%0.75%布比卡因布比卡因0.5mg0.5mg、 亚甲蓝亚甲蓝2ml2ml、 2% 2%利多卡因利多卡因0.1g0.1g） 术后予对症处理，嘱门诊换药术后予对症处理，嘱门诊换药 。 一周后，时有果酱样便，一周后，时有果酱样便，( (肠镜检查肠镜检查-)-)， 三周后三周后, , 再次就诊，诉术后排便次数增多，再次就诊，诉术后排便次数增多， ( (此后此后2-32-3月内月内, ,肛肠压力检
17、测，肛肠超声肛肠压力检测，肛肠超声 ，肌电图，肌电图等等, , 最后报告最后报告: : 肛门括约肌神经源性肌电损害肛门括约肌神经源性肌电损害 争争 议议患方认为患方认为1 1、医方在手术前未将手术可能存在的风险告知患者、医方在手术前未将手术可能存在的风险告知患者2 2、医方在手术过程中未对手术及麻醉过程予以记录；、医方在手术过程中未对手术及麻醉过程予以记录； 麻醉使用亚甲蓝违反了医疗规范。麻醉使用亚甲蓝违反了医疗规范。医方认为医方认为 肛门皮下注射亚甲蓝麻醉，是肛门部手术长效肛门皮下注射亚甲蓝麻醉，是肛门部手术长效止痛的方法，已广泛应用于肛肠科临床止痛的方法，已广泛应用于肛肠科临床。如何看待此
18、问题？如何看待此问题？ 痔疮手术，本身有引起肛门组织感觉障碍的临床发痔疮手术，本身有引起肛门组织感觉障碍的临床发生率。生率。 手术后遗症手术后遗症 手术失误？手术失误？ 用药不当？用药不当？根据亚甲蓝药品说明书根据亚甲蓝药品说明书【适应症】 （ 化学药的解毒药）化学药的解毒药）【用法用量】 静脉注射，静脉注射，.【注意事项】本品不能皮下、肌内或鞘内注射，本品不能皮下、肌内或鞘内注射， 前者引起坏死，后者引起瘫痪。前者引起坏死，后者引起瘫痪。 （可引起末梢神经损伤）（可引起末梢神经损伤）. . 结论：结论： 医方局部注射亚甲蓝违反上述规定，不能排医方局部注射亚甲蓝违反上述规定，不能排除与患者术后
19、肛门感觉障碍有因果关系。除与患者术后肛门感觉障碍有因果关系。医院赔付医院赔付1818万！万！三、如何提高临床用药的安全：1.保存临床经常使用药物的说明书，每次又新的药物配伍是都应预习一下，特别要关注活性强， 值低，应用多的药物正确使用方法；三、如何提高临床用药的安全：2.养成查阅常用药物手册的习惯，注意询问、观察病人用药后的不良反应并及时查阅资料，以提高应对的时效性，使之降低有害性；三、如何提高临床用药的安全：3.注意跨科药物使用，必须要在详细了解药物作用特点，以及与本专科药物相互作用特点的基础上，审慎应用。三、如何提高临床用药的安全：4.关注中、西药物联合应用，尤其是中药注射剂与西药注射剂之间的联合使用中可能产生的相互作用。三、如何提高临床用药的安全：5.适宜的选择，正确的使用，及时的追踪，必要的修正！谢谢！谢谢！
