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1、危重病人的观察及护理主要内容一、概述二、组织与管理三、病情观察四、常用抢救技术五、护理组织与管理护理人员的准备护理人员的准备：具备广博的知识严谨的工作作风高度责任心训练有素的观察力三、病情观察 病情观察是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。连续的连续的整体性的整体性的 勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤眼勤、手勤、腿勤、嘴勤、脑勤眼勤、手勤、腿勤、嘴勤、脑勤病情观察病情观察的方法：直接观察法直接观察法视诊视诊听诊听诊触诊触诊叩诊叩诊嗅觉嗅觉询问询问思考思考间接观察法间接观察法把病情观察从有意注意转化成无意注意随时主动重点病情观察的内容1、一般情况
2、的观察2、生命体征的观察3、意识状态的观察4、瞳孔的观察5、心理状态的观察6、特殊检查及药物治疗的观察 一般情况的观察1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。 常见的典型面容常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦
3、，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 一般情况的观察4、体位5、姿势与步态一般情况的观察6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面部的水肿等。8、呕吐物 呕吐可将
4、胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数 一般情况的观察生命体征的观察 观察观察T TP PR RBPBP意识意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。 意识障碍(disturbance 0f consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
5、 嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷中度昏迷深昏迷浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留瞳孔1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 2、瞳孔的表述： 瞳孔对光反射灵敏 瞳孔对光反射迟 无对光反射双侧瞳孔大小的对比： 24正常瞳孔单侧缩小不等大缩小散大病情观察心理状态：常见焦虑、恐惧与忧郁
6、常见焦虑、恐惧与忧郁特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项， 察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。四、危重病人常用抢救技术常用抢救技术1、心肺复苏（CPR）2、人工呼吸器的使用3、CRRT2010 Cardio pulmonary Resuscitation当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4 4至至8 8分钟内建立基分钟内建立基础生命维持础生命维持, ,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立保证人体重要脏器的基
7、本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的的猝死发生在院前发生在院前心跳停止心跳停止4分钟内分钟内进行进行CPR-BLS，并于，并于8分钟内进分钟内进行进一步生命支持（行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率），则病人的生存率43%强调强调黄金黄金4分钟分钟：通常：通常4分钟内进行心肺复苏，有分钟内进行心肺复苏，有32能救活，能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。能救活。BLS修订
8、后步骤2010 Cardio pulmonary Resuscitation2010 Cardio pulmonary Resuscitation婴幼儿婴幼儿定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。 幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少下压深度：幼儿至少2.52.53.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.51.52.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100100次。次。 2010 Car
9、dio pulmonary Resuscitation生存链：由生存链：由20052005年的四早生存链改为五个链环：年的四早生存链改为五个链环：1 1）早期识别与呼叫；）早期识别与呼叫；2 2）早期）早期CPRCPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急 救人员电话指导下仅做胸外按压的救人员电话指导下仅做胸外按压的CPRCPR；3 3）早期除颤：如有指征应快速除颤；）早期除颤：如有指征应快速除颤；4 4）有效的高级生命支持（）有效的高级生命支持（ALSALS）；）；5 5）完整的心脏骤停后处理）完整的心脏骤停后处理人工呼吸器 人工
10、呼吸器是抢救危重病人不可缺少的设备，它是用机械的方法维持和辅助病人呼吸的一种装置目的：维持和增加机体通气量。纠正威胁生命的低氧血症。1、简易人工呼吸、简易人工呼吸球囊的使用球囊的使用人工呼吸器2、呼吸机的使用、呼吸机的使用机械通气的目的机械通气的目的：1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、 休克、严重情况下的呼吸衰竭预防性治疗。通气指针通气指针：1.呼吸频率30-35 次/分, 或5-10 次/分2.鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：PO255 mm
11、Hg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHgCRRT(连续性肾脏替代疗法 )SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration五、护理体位体位安全安全饮食饮食基础护理基础护理管道护理管道护理心理护理心理护理护理一、体位一、体位
12、根据病情采取合适体位。一般床头抬高15-30度，鼻饲后床头抬高30-40度，昏迷病人、消化道大出血、抽搐病人、麻醉未醒的病人头偏向一侧等。 护理二、安全二、安全 对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施：给予床挡、约束带、气垫床与医生配合适当用一些镇静剂等防坠床坠床、防自伤自伤。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌咬伤、舌后缀舌后缀。 老年患者、昏迷或瘫痪患者, 在输液过程中,家属或陪护私自给患者使用热水瓶(袋)致患者烫伤烫伤。物理降温时应防止冻伤。大多数患者均伴有不同程度的意识障碍, 肢体瘫痪, 大小便失禁, 长期卧床等, 故压疮压疮是该类患者最主要的并发症。 护理三
13、、饮食三、饮食1、评估病人营养状况与失调原因。、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大
14、便通畅。护理四、基础护理四、基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日3次；注意眼睛的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出，预防肺部感染。加强皮肤护理，预防压疮。保持大小便通畅。 优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的服优质护理服务是宗旨：夯实基础护理，为患者提供满意的服务务护理五、管道的护理五、管道的护理1、静脉通道（1）浅
15、静脉留置35天，深静脉留置30天，深静脉每天更换贴膜，并有标识。PICC维护维护（2）密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。（3）输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。护理2、留置导尿管、留置导尿管1.严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 2.严格遵循无菌操作技术原则。3.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 护理3、气管套管、气管套管（1）保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。 （2）保持局部创口清洁、干燥，每8小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3 ） 气
16、管内吸痰的正确方法A: 吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直 径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。 D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。 E: 根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。护理4、鼻饲管：、鼻饲管： （1）尽量选用硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。 （2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30 -40，并至少保持
17、至鼻饲后一小时，以减少误吸发生。 （3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在3840，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻饲管根据材质按时更换、有标识、插管日期、长度。护理5、胸腔闭式引流管、胸腔闭式引流管 胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 护理6.侧脑室引流管的护理侧脑室引流管的护理 护理六、心理护理六、心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。操作前解释语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 案例分
18、析1如一脑出血的患者，入院时查：神志清楚如一脑出血的患者，入院时查：神志清楚T37.2、HR76次次/分、分、R20次次/分分BP110/70mnHg，双侧瞳，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在孔等大等圆，对光反应存在，数小时候患者出现，数小时候患者出现神志不清，喷射性呕吐，神志不清，喷射性呕吐，HR下降至下降至56次次/min、R深慢深慢14次次/min、BP184/118mmHg，一侧瞳孔散大，一侧瞳孔散大，对光反射消失。对光反射消失。请分析病人病情发生了什么变化及紧急处理请分析病人病情发生了什么变化及紧急处理措措施？施？ 案例分析1脑疝的先兆表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压脑疝的先
19、兆表现：剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸减慢或不规则，意识障碍加重，一侧升高，脉搏减慢，呼吸减慢或不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大、对光反射迟钝等。瞳孔散大、对光反射迟钝等。紧急处理：紧急处理：脱水降颅压：迅速建立静脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压：迅速建立静脉通路，遵医嘱予以20%甘露醇甘露醇（15-30min内滴完）快速脱水。内滴完）快速脱水。高流量吸氧：改善脑的血氧供应，减轻脑缺氧及脑水肿。高流量吸氧：改善脑的血氧供应，减轻脑缺氧及脑水肿。保持呼吸道通畅：头偏向一侧，立即清除呕吐物和口鼻分泌保持呼吸道通畅：头偏向一侧，立即清除呕吐物和口鼻分泌物，防止舌根后坠和窒息。物，防止舌根后坠和窒息。备好吸引器、气管切开包、气管插管和脑室穿刺引流包等备好吸引器、气管切开包、气管插管和脑室穿刺引流包等 案例2如一个二度型房室传导阻滞的患者，查：神志清楚 HR50次/分，R20次/分，Bp95/60mmHg，半小时后患者突然呼之不应，面色苍白，进而青紫，喘息性呼吸，HR34次/分，Bp68/38mmHg，大小便失禁，心电监护示三度房室传导阻滞。 请问该患者发生了什么及紧急处理措施？关爱病人真诚服务感动服务结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！54
