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1、老年老年(lonin)糖尿病糖尿病早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢(dixi)异常李汶嘉2015/3/23第一页，共三十页。目录目录(ml)1. 1. 背景背景背景背景(bijng)(bijng)2. 2. 评估评估评估评估(pn )(pn )3. 3. 诊断诊断诊断诊断4. 4. 目标目标目标目标5. 5. 治疗治疗治疗治疗第二页，共三十页。患病率增加患病率增加(zngji)第三页，共三十页。达标率不理想达标率不理想(lxing)HbA1c6.5%16.8%(2010)20.3%(2009)良好良好(lingho)的医疗条件有促进作用的医疗条件有促进作用63.5%(干部干部(gnb)
2、46.5%(社区社区)第四页，共三十页。综合评估综合评估(pn )的策略的策略41235了解患者了解患者(hunzh)血糖控制水血糖控制水平平了解患者了解患者(hunzh)自身糖自身糖调解的能力解的能力评估患者合并的其他疾病估患者合并的其他疾病糖尿病合并症的早期糖尿病合并症的早期筛查评估患者的自我管理水平估患者的自我管理水平第五页，共三十页。四早原则四早原则(yunz)早预防早预防(yfng)早诊断早诊断(zhndun)早治疗早治疗早达标早达标第六页，共三十页。诊断诊断(zhndun)标准标准2015 ADA/EASD 标准(biozhn)A1C6.5%FPG 126 mg/dL (7.0 m
3、mol/L).2-h PG 200 mg/dL (11.1 mmol/L)典型(dinxng)症状200 mg/dL(11.1 mmol/L).1.A1C2. FPG3. OGTT4. RPG第七页，共三十页。各项临床指南各项临床指南(zhnn)血糖控制目标血糖控制目标2013老年糖尿病专家老年糖尿病专家(zhunji)共识（中国）共识（中国）HbA1c8.5%HbA1c8.0%HbA1c7.5%预期寿命期寿命10年年较轻并发症及伴发较轻并发症及伴发疾病疾病有一定低血糖风险有一定低血糖风险胰岛素促泌剂或胰胰岛素促泌剂或胰岛素治疗岛素治疗预期寿命期寿命5年年完全丧失自我能力完全丧失自我能力预期预
4、期(yq)寿命寿命5年年中等程度并发症或中等程度并发症或伴发疾病伴发疾病有低血糖风险有低血糖风险胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂多次胰岛素注射多次胰岛素注射第八页，共三十页。各项临床指南各项临床指南(zhnn)血糖控制目标血糖控制目标2013 IDF 老年老年(lonin)2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南7.0-7.5%Avoid Symptomatic HyperglycaemiaFUNCTIONALLY INDEPENDENTFUNCTIONALLY DEPENDENTEND OF LIFE7.0-8.0%Frail up to 8.5%Dementia up to 8.5%第九页，共三
5、十页。各项临床指南各项临床指南(zhnn)血糖控制目标血糖控制目标2015 ADA/EASD立场立场(lchng)声明声明HbA1c7.5%HbA1c8.0%HbA1c8.5+%Healthy (few coexistingchronic illnesses, intactcognitive and functionalstatus)Complex/inter-mediate(multiple coexistingchronic illnesses or 2+instrumental ADLimpairments or mild-tomoderatecognitiveimpairment)Po
6、or health(long-term care or end stagechronic illnessesor moderate-to-severecognitive impairment or2+ADL dependencies)第十页，共三十页。合理降糖药物非胰岛素促泌剂非胰岛素促泌剂肠促胰素肠促胰素胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂胰岛素制剂胰岛素制剂 重视基础治疗教育和管理教育和管理饮食和运动饮食和运动治疗策略治疗策略第十一页，共三十页。老年老年2 2型糖尿病降糖药物治疗型糖尿病降糖药物治疗(zhlio)(zhlio)路径路径第十二页，共三十页。二甲二甲(r ji)双胍双胍国内外推荐一线药物国
7、内外推荐一线药物减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗可降低肥胖可降低肥胖(fipng)2型型DM心血管事件和死亡心血管事件和死亡风险风险副反应：胃肠道反应、体重减轻副反应：胃肠道反应、体重减轻GFR：4560ml/min 减量减量 GFR45ml/min 停用停用禁用：男性血清肌酐禁用：男性血清肌酐 133 mol/L、女性、女性血清肌酐血清肌酐 124 mol/L、肝功能不全、心、肝功能不全、心衰、缺氧、大手术衰、缺氧、大手术第十三页，共三十页。阿卡波糖阿卡波糖抑制抑制(yzh)碳水化合物在小肠上段的吸收碳水化合物在小肠上段的吸收糖尿病前期服用适应症糖尿病前期服用
8、适应症单独服用少见低血糖单独服用少见低血糖不增加肝肾负担不增加肝肾负担第十四页，共三十页。罗格列酮罗格列酮噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感，改善外周组织的胰岛素抵增加胰岛素敏感，改善外周组织的胰岛素抵抗抗有增加体重、水肿、加重心力衰竭（液体潴有增加体重、水肿、加重心力衰竭（液体潴留留(zhli)(zhli)）、骨折的风险）、骨折的风险一般不推荐老年糖尿病使用一般不推荐老年糖尿病使用第十五页，共三十页。肠促胰素肠促胰素包括二肽基肽酶包括二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂和）抑制剂和GLP-1受体激动剂受体激动剂通过延长或增强通过延长或增强GLP-1的作用的作用(zuyng)改善糖代改善糖代谢
9、降低餐后血糖为主谢降低餐后血糖为主GLP-1类似物：艾塞那肽、利拉鲁肽类似物：艾塞那肽、利拉鲁肽DPP4抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀列汀和利格列汀低血糖风险小低血糖风险小肾功能不全需要减量，肾功能不全需要减量，CKD4-5期不推荐。期不推荐。第十六页，共三十页。磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂低血糖风险大低血糖风险大依赖肾脏排泄依赖肾脏排泄格列本脲因低血糖风险大不适宜老年人格列本脲因低血糖风险大不适宜老年人缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）推荐缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）推荐(tujin)老年患者选用老年患者选用第十七页，共三十页。格
10、列奈类格列奈类非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺和龙）非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈、那格列奈降低餐后血糖为主，需餐前服用降低餐后血糖为主，需餐前服用(f yn)，起效，起效快、半衰期较短。快、半衰期较短。有葡萄糖依赖性，需餐前服用有葡萄糖依赖性，需餐前服用低血糖风险较磺脲类低低血糖风险较磺脲类低第十八页，共三十页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)低血糖发生率低低血糖发生率低胰岛素的使用胰岛素的使用(shyng)会导致体重增加，尤其在会导致体重增加，尤其在每日用量每日用量40U以上者，可考虑联合口服降糖以上者，可考虑联合口服降糖药药新诊断糖尿病患者，如有明显高血糖症状和新诊断
11、糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或或HbA1c明显升高明显升高第十九页，共三十页。第二十页，共三十页。SGLT2SGLT2抑制剂抑制剂钠钠 - 葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白 2抑制剂抑制剂选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的侧的SGLT2，阻止葡萄糖重吸收并排出过，阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖量的葡萄糖降糖作用不依赖于胰岛素，可用于降糖作用不依赖于胰岛素，可用于2型型DM各个阶段各个阶段有助于适度有助于适度(shd)减重及稳定降压与减重及稳定降压与肾功能状态关系密切，肾功能状态关系密切，GFR45 60 ml/（min1.73 m2）
12、,疗效降低疗效降低第二十一页，共三十页。合并其他合并其他(qt)代谢疾病代谢疾病控制高血压控制高血压控制血脂异常控制血脂异常体重管理体重管理控制高尿酸血症控制高尿酸血症血管活性药物血管活性药物第二十二页，共三十页。控制控制(kngzh)高血压高血压目标值目标值140(130)/90(80)mmHg，年轻或，年轻或合并肾病合并肾病(shn bn)时时130/80mmHgACEI 或或ARB为首选用药为首选用药慎用利尿剂慎用利尿剂如果适用如果适用ACEI、ARB或利尿剂，需要监测或利尿剂，需要监测肌酐、肌酐、GFR、血钠、血钠第二十三页，共三十页。控制控制(kngzh)血脂异常血脂异常仅有大血管粥
13、样硬化仅有大血管粥样硬化(ynghu)LDL-C2.6mmol/L有其他心脑血管危险因素有其他心脑血管危险因素LDL-C1.8mmol/L单纯高甘油三酯，控制脂肪摄入单纯高甘油三酯，控制脂肪摄入TG3.5mmol/L 加用贝特类降脂药，降至加用贝特类降脂药，降至1.5mmol/L以下。以下。75岁岁 中至高强度他汀治疗中至高强度他汀治疗第二十四页，共三十页。体重体重(tzhng)管理管理BMI2025kg/m2适度适度(shd)运动运动第二十五页，共三十页。控制控制(kngzh)高尿酸血症高尿酸血症血尿酸（血尿酸（SUA）360mol/L有痛风发作的患者，有痛风发作的患者，SUA300mol/
14、L老年人推荐嘌呤合成老年人推荐嘌呤合成(hchng)抑制类（别嘌呤醇）抑制类（别嘌呤醇）使用促排泄药物（苯溴马隆），需关注肾功使用促排泄药物（苯溴马隆），需关注肾功和碱化尿液。和碱化尿液。第二十六页，共三十页。血管血管(xugun)活性药物活性药物阿司匹林阿司匹林( s p ln)为首选（为首选（75-162mg）硫酸氢氯吡格雷（硫酸氢氯吡格雷（5075m/，1次次/d）第二十七页，共三十页。心血管疾病的特殊心血管疾病的特殊(tsh)说明说明ACSACSCABGCABGPCIPCI心力衰竭心力衰竭血糖血糖10mmol/L，可使用，可使用以胰岛素为基础的治疗方案，以胰岛素为基础的治疗方案，控制血
15、糖在控制血糖在7.8-10mmol/L，避免低血糖，避免低血糖使用对比剂前可不停用二甲使用对比剂前可不停用二甲双胍，密切监测，双胍，密切监测，48h内肾内肾功恶化停用至肾功恢复功恶化停用至肾功恢复围手术期不推荐使用口服降糖围手术期不推荐使用口服降糖药，应使用胰岛素药，应使用胰岛素 伴有缺氧时禁用双胍类，噻唑伴有缺氧时禁用双胍类，噻唑烷二酮类，监测血清乳酸水平烷二酮类，监测血清乳酸水平及血气分析，及血气分析，DPP4抑制剂因临抑制剂因临床经验少，应慎用或禁用床经验少，应慎用或禁用第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结老年糖尿病。2015/3/23。2013 IDF 老年2型糖尿病管理(gunl)全球指南。or moderate-to-severe。包括二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂和GLP-1受体激动剂。DPP4抑制剂：西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。缓释（格列齐特）和控释（格列吡嗪）推荐老年患者选用。选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的SGLT2，阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖。Thank You第三十页，共三十页。
