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1、心律失常1 1心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件基础回顾心肌细胞的特性：兴奋性传导性收缩性自律性电生理的基本知识2 2心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件（一）兴奋性：心肌细胞受到刺激后产生兴奋的能力Na+Ga+-90mVK+3 3心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件mVt(s)4 4心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件静息电位心肌细胞膜电位变化心肌细胞膜电位变化30 0-70-90mv0相相Na+内流内流1相相Cl-内流内流2相相K+外流外流,Ca2+内流内流3相相K+外流外流4相K+泵入Na+泵出5 5心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件再刺激发生的早晚不同心肌细胞的
2、反应性也不同再刺激发生的早晚不同心肌细胞的反应性也不同30 0-70-90mv绝对不应期有效不应期有效不应期(ERP)6 6心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件传导性心肌细胞接受兴奋后能把兴奋的动作电位沿细胞膜向邻近心肌细胞传导双向性速度不均一性：蒲氏纤维4mm心房肌1mm心室肌0.4mm交界区0.02-0.2mm8 8心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件（三）自律性某些特殊分化的心肌细胞丧失了收缩性，但是分化为自律性细胞，构成心脏的传导系统，成为心脏的领导机构。4相相Ca2+或或Na+内流内流9 9心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件60-10060-10040-6040-602
3、0-4020-402020以下以下1010心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件（四）收缩性电机械耦联（同时）心房肌:功能合胞体,全或无氏,不强直(代偿间歇)心室肌：心房内0.06（快）直属交界区0.1（延搁）天堑心室内0.06 （快）主力1111心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件1212心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心电图的形成心电图的形成1313心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件正常窦性心律1414心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件PP间距1515心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件P心房除极波QRS心室除极波T心室复极波心房复极波？窦房结除极波？1616
4、心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心律失常的定义心律失常的定义心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度心脏激动的频率、节律、起源部位、传导速度及激动顺序和次序等任一项异常称为心律失常。及激动顺序和次序等任一项异常称为心律失常。1717心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心律失常的病因 1 各种器质性心脏病2 植物神经功能失调3 电解质紊乱和酸碱平衡失调4 内分泌疾患5 各种全身感染、中毒、缺血、缺氧6 药物作用7 胸腔或心脏手术、心导管检查、麻醉和低温8 精神紧张、吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、过劳和部分正常人。 1818心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心律失常按机理分类冲动形成异
5、常冲动形成异常 窦房结心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦性停搏 主动性 期前收缩 （房性、室性、交界性） 阵发性心动过速 异位心律 心房扑动与颤动 心室扑动与颤动 被动性 逸搏、逸搏心律（房、室、交界性） 冲动传导异常冲动传导异常 生理性 干扰及房室分离 病理性 S-AB、IAB、AVB、IVB 房室间传导途径异常 WPW Syndrome1919心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心律失常按快慢分类2020心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心律失常分类（按心律失常分类（按部位部位）窦性： 窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞房性： 房早、房速、房扑、房颤交界性：交界区早搏、心动过速、房室传导阻
6、滞室性： 室早、室速、室扑、室颤2121心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件（一）快速性心律失常发生机理（一）快速性心律失常发生机理1.自律性增高（自律组织和非自律组织）内源性或外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱（如高血钙、低血钾）；缺血缺氧；机械性效应（如心脏扩大）；药物：如洋地黄等。2222心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件t(s)30 0-70-90mv2323心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件2.触发活动指心肌在复极中或复极后发生电位震荡，当振幅达到阈水平，触发动作电位，发生再次除极，也称为后除极，包括：早期后除极(发生在动作电位平台期或3相早期)和 延迟后除极(发生在3相
7、后复极完成或接近完成)。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。膜电位震荡与Ca+内流有关。在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低K、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。2424心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件3.折返机制2525心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件3.折返机制2626心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件3.折返机制两支不应期不一致2727心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件预激综合征2828心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件顺向大折返2929心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件逆向大折返3030心律失常讲课原创课件心
8、律失常讲课原创课件（二）缓慢性心律失常发生机理（二）缓慢性心律失常发生机理1.激动形成障碍：窦房结自律性受损（如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。）2.传导阻滞窦房结及心房病变，引起窦房阻滞，房内阻滞房室结或希氏束传导功能降低，引起AVB生理性：迷走神经兴奋性过高。病理性：风湿性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等，按程度不同分为三度。3131心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件右束支传导阻滞3232心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件左束支传导阻滞3333心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心电图检查心电图检查长长时时
9、间间心心电电图记录图记录运动试验运动试验食管心电图食管心电图诊诊断断治治疗疗判判断断预预后后3434心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件窦性心律失常（窦速，窦缓，窦不齐，窦性停搏）期前收缩（房性、交界性、室性）心动过速（室上性、室性）扑动与颤动（房扑、房颤；室朴、室颤）房室传导阻滞（I II III）常见心律失常常见心律失常 3535心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件期前收缩（期前收缩（premature beats）窦房结以外的异位起搏点的自律性增强，抢先发出一或二次激动。 病因：见于各种心脏病，多见于冠心病、心肌病、心肌炎；60%见于正常人。 症状： 常见症状为心悸，症状轻重主要
10、与患者的耐受性有关。偶发（1次/分 或 30次/h）3636心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件PP间距3737心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件PP间距3838心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件PP间距3939心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件PP间距4040心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件四联律4141心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件三联律4242心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件二联律4343心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件成对早搏4444心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件短阵室速4545心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件多
11、源性早搏4646心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件P波提前出现，其形态与窦性P不同；P-R间期0.12s；代偿间歇多不完全，即早搏前后两个窦性P的间距短于正常P-P间距的2倍。QRS正常4747心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件QRS-T提前出现，其前无窦性P波，逆行P波； QRS-T形态正常大多为完全性代偿间歇4848心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件继发性ST-T改变QRS-T提前出现，其前无P波； QRS宽大畸形，时限通常0.12s，ST-T改变；完全性代偿间歇4949心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件期前收缩 的治疗房性：常无需治疗。去除诱因，有症状者镇静剂，阻
12、断剂和钙阻滞剂交界性：同房性室性：没有器质性心脏病，没有症状，无需治疗；有症状或因心理不适应坚持要求治疗：首先使用 阻滞剂，无效者可使用I类、III类抗心律失常药。 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）5050心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件5151心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件二联律二联律三联律三联律四联律四联律5252心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件连续出现连续出现3个的早搏个的早搏-阵发性心动过速阵发性心动过速 5353心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件各种器质性心脏病冠心病、心肌病、心力衰竭等5454心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心心室
13、室夺夺获获5555心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件5858心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件室性室性心动过速处理心动过速处理终止室速发作终止室速发作 药物药物 首选利多卡因首选利多卡因oror普鲁卡因胺普鲁卡因胺 其次索它洛尔其次索它洛尔oror普罗帕酮普罗帕酮 也可胺碘酮复律也可胺碘酮复律 超速起搏治疗超速起搏治疗 电复律：电复律：严重心绞痛、低血压、休克、严重心绞痛、低血压、休克、CHFCHF预防复发预防复发 药物药物 -R blocker-R blocker、胺碘酮、胺碘酮 其它其它 介入性治疗介入性治疗 外科手术外科手术5959心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件阵发
14、性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种房室折返为房室旁路参与，房室结折返为房室结双径路。心率通常在160-220。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中，也可能在QRS波之后（多为倒置的逆行P波）。QRS波可稍有不齐6060心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件6161心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件顺向折返6262心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件房室折返心动过速 逆向折返6363心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件阵发室上性心动过速的治疗急性发作期刺激迷走神经的方法：刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩；Valsalva动作；诱导恶心；面部浸入冰水，升压药升压药药物治疗：腺
15、苷与钙通道阻滞剂：药物治疗：腺苷与钙通道阻滞剂： ATP或维拉帕米尔 洋地黄与洋地黄与受体阻滞剂：受体阻滞剂：西地兰或心得安 A,C, A,C,类抗心律失常药类抗心律失常药: :普鲁卡因胺、心律平、胺碘酮直流电复律：直流电复律： 100 200J起搏治疗：起搏治疗：不适宜电复律者可试用经静脉心房、心室起搏，经食管心房起搏预防复发 药物预防药物预防：洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂、心律平射频消融术射频消融术：反复发作或药物无效者6464心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件房性心动过速很难与交界性心动过速相区别，统称为“室上性心动过速”。P波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次之间。P
16、-R间期通常缩短，但很难测出。QRS波正常。6565心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件6666心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）6767心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件6868心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件心脏失去排血功能心脏失去排血功能心肺复苏心肺复苏直流电复律和除颤6969心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件I类类 Na通道阻滞药（膜稳定剂）抑制通道阻滞药（膜稳定剂）抑制0相上升速度，减慢相上升速度，减慢传到，动作电位延长，有效不应期延长，主要用于室传到，动作电位延长，有效不应期延长，主要用于室性心律失常。性心律
17、失常。IA类类 中度阻断钠通道，如奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺中度阻断钠通道，如奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺IB类类 轻度阻断钠通道，如利多卡因，苯妥英钠，慢心律轻度阻断钠通道，如利多卡因，苯妥英钠，慢心律IC类类 重度阻断钠通道，如心律平，莫雷西嗪重度阻断钠通道，如心律平，莫雷西嗪II类类 受体阻滞剂：降低自律性，抑制传导，延长不应受体阻滞剂：降低自律性，抑制传导，延长不应期，促进复极过程，缩短期，促进复极过程，缩短QT间期，提高室颤阈间期，提高室颤阈普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔III类钾通道阻断剂（延长复极过程）类钾通道阻断剂（延长复极过程）广谱抗心律失常药广谱
18、抗心律失常药 作用强而持久，适用用于各种室性心作用强而持久，适用用于各种室性心律失常律失常 如胺碘酮如胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 索他洛尔索他洛尔IV类类 钙拮抗药：降低自律性钙拮抗药：降低自律性 抑制传导抑制传导 延长不应期延长不应期主要用于室上性心动过速，阵发性室上速主要用于室上性心动过速，阵发性室上速维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓7070心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件 快速型心律失常的治疗药物选择快速型心律失常的治疗药物选择 窦性心动过速窦性心动过速 * *受体阻断药首选受体阻断药首选* * 房性早搏房性早搏 普萘洛尔普萘洛尔 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮等胺碘酮等 心房纤颤或心房
19、扑动心房纤颤或心房扑动 * *洋地黄类控制心室率洋地黄类控制心室率* * 其他可其他可 选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 * *无器质性心脏病可首选维拉帕米无器质性心脏病可首选维拉帕米* * 其他可用胺碘酮其他可用胺碘酮 西地兰等西地兰等 预激综合征禁用洋地黄类预激综合征禁用洋地黄类 室性早搏室性早搏 * *利多卡因利多卡因* * *胺碘酮胺碘酮* * 美西律美西律 妥卡尼妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠 室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤 * *胺碘酮或选利多卡因静脉注
20、射首选胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选* * 其他可用普鲁卡因胺等其他可用普鲁卡因胺等 7171心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件 心律失常的治疗药物与方法选择心律失常的治疗药物与方法选择胺碘酮（胺碘酮（IIIIII类）类）心肺复苏中、心梗及心衰患者的房颤、室速与室颤心肺复苏中、心梗及心衰患者的房颤、室速与室颤受体阻断剂（受体阻断剂（IIII类）类） 高交感活性者高交感活性者( (急性心梗，心衰，围手术期急性心梗，心衰，围手术期) ) 预防心源性预防心源性猝死猝死甲亢，体力与精神负荷诱发的心律失常及洋地黄过量甲亢，体力与精神负荷诱发的心律失常及洋地黄过量钙拮抗剂异搏停（钙拮抗剂异搏停（IV
21、IV类）类） 西地兰西地兰控制快速型室上性心律不齐控制快速型室上性心律不齐利多卡因（利多卡因（IbIb类）类）室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替室速室颤首选药地位部分被胺碘酮代替 室速首选胺碘酮，无效时可选利多卡因室速首选胺碘酮，无效时可选利多卡因普罗帕酮（普罗帕酮（IcIc类）：类）：无器质性心脏病者的室上性心律失常无器质性心脏病者的室上性心律失常7272心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件抗心律失常药物的合理应用1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正（电解质紊乱，洋地黄，缺氧，）； 2.注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意
22、义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗； 3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。 7373心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件7878心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件7979心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件8080心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件8181心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件8282心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件8383心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件房室传导阻滞的治疗I度、II度1型：去除病因，不需治疗II度2型、III度： 急性：药物（异丙肾上腺、阿托品）临时起搏器 慢性：药物治疗无效需安装永久起搏器8484心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件8585心律失常讲课原创课件心律失常讲课原创课件
