胫骨平台骨折胫骨平台骨折fracture of tibial plateau （（12月份护理月份护理(hùlǐ)查房）查房）— 骨三：周佳骨三：周佳第一页，共三十五页 内容内容(nèiróng)：解解 剖剖 概概 念念 病病 因因诊诊 断断 要要 点点 治治 疗疗 方方 案案 Schatzker分型分型 第二页，共三十五页 解剖解剖(jiěpōu)概念：概念：234胫骨平台亦称胫骨胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，髁，内侧较外侧大，关关 节面为凹形，节面为凹形，外侧较内侧高且较外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈小，形似马鞍，呈凸形从前向后有凸形从前向后有大约大约(dàyuē)10°的倾斜的倾斜平台平台(píngtái)正正中的髁间中的髁间隆突，为隆突，为交叉韧带交叉韧带附着点成人胫骨近成人胫骨近端主要为松端主要为松质骨胫骨平台的胫骨平台的关节软骨下关节软骨下皮质骨较股皮质骨较股骨髁薄弱，骨髁薄弱，外侧骨皮质外侧骨皮质较内侧薄弱较内侧薄弱1234第三页，共三十五页 第四页，共三十五页 第五页，共三十五页。
病因病因(bìngyīn)：：直接直接直接直接(zhíjiē)(zhíjiē)暴力暴力暴力暴力传导传导传导传导(chuánd(chuándǎǎǎǎo)o)暴力暴力暴力暴力扭曲暴力扭曲暴力扭曲暴力扭曲暴力 多因突然的内旋多因突然的内旋或外旋所导致，或外旋所导致，多见于各种剧烈多见于各种剧烈运动之中，以青运动之中，以青壮年患者多见，壮年患者多见，同时可出现关节同时可出现关节内韧带损伤内韧带损伤外力直接作用于外力直接作用于髁部，以汽车前髁部，以汽车前方的保险杠或自方的保险杠或自行车前轮等直接行车前轮等直接撞击者较多，或撞击者较多，或被其他致伤物直被其他致伤物直接损伤所致接损伤所致多系高处跌多系高处跌下或滑下时下或滑下时产生垂直压产生垂直压缩力所致，缩力所致，且易引起双且易引起双髁骨折髁骨折第六页，共三十五页 Schatzker分型：分型：ⅠⅠ型型 ：外侧平台单纯：外侧平台单纯(dānchún)劈劈裂骨裂骨 折．常见于年轻人折．常见于年轻人ⅡⅡ型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折型：外侧平台劈裂合并压缩性骨折ⅢⅢ型：外侧平台单纯压缩性骨折型：外侧平台单纯压缩性骨折ⅣⅣ型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈型：内侧平台骨折，可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折裂骨折或塌陷骨折 V型：双侧平台劈裂的双髁骨折型：双侧平台劈裂的双髁骨折 ⅥⅥ型：关节面伴干骺端或胫骨干型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折骨折第七页，共三十五页。
诊断要点诊断要点 临床表现临床表现辅助辅助(fǔzhù)检查检查 第八页，共三十五页 关节内积血，有大片关节内积血，有大片(dà piàn)瘀血斑，局部瘀血斑，局部压痛明显压痛明显 可有骨擦音可有骨擦音(cāyīn)，浮，浮髌试验阳性髌试验阳性 膝关节肿胀、疼膝关节肿胀、疼痛痛(téngtòng)、活动、活动障碍，障碍，Ø注意注意：严重的胫骨内外髁骨折可有明显的内外翻畸形严重的胫骨内外髁骨折可有明显的内外翻畸形合并侧副韧带和交叉韧带损伤时，侧向活动度增大；合并侧副韧带和交叉韧带损伤时，侧向活动度增大；有腓总神经损伤时，小腿至足感觉异常，足下垂，不有腓总神经损伤时，小腿至足感觉异常，足下垂，不能背屈有腘动脉损伤时，可出现患肢远端的知觉异能背屈有腘动脉损伤时，可出现患肢远端的知觉异常、缺血性疼痛、苍白、发冷及运动障碍常、缺血性疼痛、苍白、发冷及运动障碍第九页，共三十五页 辅助辅助(fǔzhù)检查检查 膝关节正侧位膝关节正侧位X片片CT或或 MRI 第十页，共三十五页 手术治疗手术治疗 保守保守(bǎoshǒu)治治疗疗治疗治疗(zhìliáo)方案方案原则原则原则原则(yuánzé)(yuánzé)：：：：治疗方案：治疗方案： 解剖复位，坚强固定，早解剖复位，坚强固定，早期活动期活动第十一页，共三十五页。
保守保守(bǎoshǒu)治疗治疗： 适用于：胫骨平台骨折无移位或者(huòzhě)骨折塌陷<2毫米，劈裂移位<5毫米，粉碎骨折或不易手术切开复位骨折方法(fāngfǎ)：1.长腿管型石膏固定2.跟骨牵引术3.黑支具或护膝装置第十二页，共三十五页 手术手术(shǒushù)治疗：治疗：适用于适用于：胫骨平台骨折的关节(guānjié)面塌陷超过2毫米，侧向移位超过 5毫米；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°时方方 法：法：1.切开精确复位螺钉，钢板内固定术2.外固定支架术3.关节镜辅助(fǔzhù)下胫骨平台骨折复位内固定术第十三页，共三十五页 病例分析病例分析： 患者周保平，男，32岁，于2013-12-8不慎被轿车撞伤后，右膝剧痛，活动不便，无意识障碍，无四肢皮肤苍白，即刻送至急诊，查体：右膝压痛，X线，CT示右胫骨平台骨折(gǔzhé)，予右下肢石膏固定，拟右胫骨平台骨折(gǔzhé)收治我科，患者发病以来精神可，于12-10在全麻下行右胫骨平台骨折切开复位内固定术，当日15:30安返病房，给予O2 2L/min吸入，患肢抬高，伤口少量渗出。
给予头孢尼西钠，七叶皂苷钠等消炎，消肿治疗 第十四页，共三十五页 相关(xiāngguān)影像学检查：第十五页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)诊断诊断/问题问题：术前术前术术 后后1.疼痛疼痛(téngtòng)：与骨折部位有关：与骨折部位有关 2.焦虑：与缺乏疾病相关知识及焦虑：与缺乏疾病相关知识及 陌生环境陌生环境(huánjìng)有关3.自理能力下降：与骨折限制自理能力下降：与骨折限制 活动活动 有关5.潜在并发症：骨筋膜室综合潜在并发症：骨筋膜室综合 征征 与外伤，石膏包与外伤，石膏包 扎过紧，患肢肿扎过紧，患肢肿 胀有关1.疼痛：与手术引起的创伤，疼痛：与手术引起的创伤， 患肢患肢 肿胀有关肿胀有关2.体温异常：与术后患肢肿胀，体温异常：与术后患肢肿胀， 内固内固 定物体的吸收热有关定物体的吸收热有关。
3.营养失调：与术后胃口不佳，饮食营养失调：与术后胃口不佳，饮食 低于机体需要量有关低于机体需要量有关4.便秘：与长期卧床，饮食不规便秘：与长期卧床，饮食不规 律律 有关5.潜在并发症：创伤性关节炎，潜在并发症：创伤性关节炎， 膝关膝关 节僵直，下肢深静脉节僵直，下肢深静脉 血栓4.皮肤完整性受损的危险：与皮肤完整性受损的危险：与 长期长期 卧床，石膏护理不到位有关卧床，石膏护理不到位有关第十六页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施：措施：n术前术前（（1）） P1: 疼痛：与骨折部位有关：患者于疼痛：与骨折部位有关：患者于12-8日主诉患肢疼痛难忍日主诉患肢疼痛难忍 I 1: 评估患者疼痛评分为评估患者疼痛评分为4分，向患者说明引起疼痛的原因分，向患者说明引起疼痛的原因.使患使患 者对自身疾病有所了解）者对自身疾病有所了解） I 2: 及时通知医生，评估患者疼痛部位，性质及患肢的肿胀程度及时通知医生，评估患者疼痛部位，性质及患肢的肿胀程度 及石膏的松紧度，遵医嘱给予及石膏的松紧度，遵医嘱给予“及通安及通安”药物止痛治疗。
药物止痛治疗 O: 患者于六小时后主诉疼痛缓解，并愿意配合治疗患者于六小时后主诉疼痛缓解，并愿意配合治疗2）） P2: 焦虑：与缺乏疾病相关知识及陌生环境有关：患者入院当天焦虑：与缺乏疾病相关知识及陌生环境有关：患者入院当天 不愿与他人交流沟通，沉默少语不愿与他人交流沟通，沉默少语 I 1: 耐心向患者及家属解释疾病相关概念以及术后的治疗效果，使耐心向患者及家属解释疾病相关概念以及术后的治疗效果，使 患者放松心态患者放松心态 I 2: 向患者介绍自己，主治医生及同病室病友向患者介绍自己，主治医生及同病室病友(bìnɡ yǒu)，介绍病区环境，，介绍病区环境， 耐心倾听患者主诉，帮助解决问题，消除因环境陌生而导致的耐心倾听患者主诉，帮助解决问题，消除因环境陌生而导致的 焦虑不安感焦虑不安感 O: 患者于入院后两小时开始与他人交流，并积极配合各项治疗患者于入院后两小时开始与他人交流，并积极配合各项治疗。
第十七页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施：措施：n术前：术前： （（3）） P3: 自理能力下降：与骨折限制活动有关自理能力下降：与骨折限制活动有关 I 1: 教会患者使用床边呼叫铃，使患者更快角色适应做好教会患者使用床边呼叫铃，使患者更快角色适应做好 安全宣教，劝导家属经常安全宣教，劝导家属经常(jīngcháng)陪护 I 2: 经常巡视病房，观察患者的病情发展及大小便情况，及时经常巡视病房，观察患者的病情发展及大小便情况，及时 提供帮助及护理，保持床单位清洁干燥提供帮助及护理，保持床单位清洁干燥 I 3: 指导患者学会使用拉环，借助双上臂的力量，在病床上进指导患者学会使用拉环，借助双上臂的力量，在病床上进 行适当肌肉锻炼行适当肌肉锻炼 O: 患者于入院后能学会使用呼叫铃寻求帮助及学会使用拉环患者于入院后能学会使用呼叫铃寻求帮助及学会使用拉环 进肌肉锻炼和使用便盆及尿壶。
进肌肉锻炼和使用便盆及尿壶 第十八页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施措施：n术前术前： （（4））P4: 皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床，石膏护理不到位与长期卧床，石膏护理不到位 有关患者于急诊即给予长腿石膏固定太高）有关患者于急诊即给予长腿石膏固定太高） I 1: 保持床单位清洁，干燥，鼓励患者经常两边翻身保持床单位清洁，干燥，鼓励患者经常两边翻身 I 2: 观察患肢石膏：注意观察打石膏的肢体的肢端血液循环观察患肢石膏：注意观察打石膏的肢体的肢端血液循环，石石 膏未干时不应膏未干时不应(bù yīnɡ)覆盖被物，以促其速干，冬天用支被架支起被物，覆盖被物，以促其速干，冬天用支被架支起被物， 抬动未干的石膏时要用手掌托，避免在石膏上压出手指的凹陷抬动未干的石膏时要用手掌托，避免在石膏上压出手指的凹陷 来，遇病人主诉石膏内某处某一点心疼痛感时，切不可忽略，来，遇病人主诉石膏内某处某一点心疼痛感时，切不可忽略， 痛点不一定在伤口或患处，这可能是由于局部石膏包扎太紧，痛点不一定在伤口或患处，这可能是由于局部石膏包扎太紧， 产生压迫。
产生压迫 O: 患者于入院以来，未发生皮肤完整性受损患者于入院以来，未发生皮肤完整性受损第十九页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施措施：n术前： （（5）） P5: 潜在并发症：骨筋膜室综合征潜在并发症：骨筋膜室综合征 I 1: 观察患者末梢血运情况以及患肢肿胀程度，给予七叶皂苷納消观察患者末梢血运情况以及患肢肿胀程度，给予七叶皂苷納消 肿治疗 I 2: 加强巡视病房，聆听患者主诉，监测加强巡视病房，聆听患者主诉，监测(jiān cè)患者生命体征患者生命体征 I 3: 如患肢出现麻木，持续疼痛，肿胀，趾成屈状，肌力减退，被动如患肢出现麻木，持续疼痛，肿胀，趾成屈状，肌力减退，被动 伸趾时，应及时通知医生，放低患肢伸趾时，应及时通知医生，放低患肢 O: 患者于入院后三天，下肢肿胀好转，末梢血运可，未发生骨筋膜患者于入院后三天，下肢肿胀好转，末梢血运可，未发生骨筋膜 室综合征室综合征第二十页，共三十五页。
护理护理(hùlǐ)措施措施：n术后：术后： （（1））P 1: 疼痛：与手术引起的创伤，患肢肿胀有关患者于术后主诉患肢疼痛：与手术引起的创伤，患肢肿胀有关患者于术后主诉患肢 伤口伤口(shāngkǒu)疼痛难忍疼痛难忍 I 1: 向患者耐心解释术后疼痛的原因，教会患者分散疼痛的方法，对向患者耐心解释术后疼痛的原因，教会患者分散疼痛的方法，对 患者进行疼痛评估，疼痛评分为患者进行疼痛评估，疼痛评分为5分，通知医生后给予凯纷止痛分，通知医生后给予凯纷止痛 治疗 I 2: 术后给予太高患肢，并给予七叶皂苷钠消肿治疗，防止因肿胀引起术后给予太高患肢，并给予七叶皂苷钠消肿治疗，防止因肿胀引起 患肢疼痛患肢疼痛 O: 患者于术后患者于术后6小时，主诉疼痛缓解小时，主诉疼痛缓解第二十一页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施措施：n术后： （（2））P2: 体温异常：与患肢肿胀，内固定物吸收热有关。
患者体温异常：与患肢肿胀，内固定物吸收热有关患者(huànzhě)于术后第二于术后第二天天 T:38.9℃℃ I 1: 立即通知医生，遵医嘱给予复氨一支肌肉注射，并嘱患者多饮水，立即通知医生，遵医嘱给予复氨一支肌肉注射，并嘱患者多饮水， 监测生命体征情况监测生命体征情况 I 2: 安抚患者情绪，告知可能引起发热的因素，缓解患者的紧张不安感安抚患者情绪，告知可能引起发热的因素，缓解患者的紧张不安感 I 3: 嘱患者补充适当的营养，以加强机体抵抗力嘱患者补充适当的营养，以加强机体抵抗力 O: 患者于术后第三天体温恢复正常，患者于术后第三天体温恢复正常，T:37.4℃℃第二十二页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施措施：n术后： （（3））P3: 营养失调：与术后胃口不佳，饮食低于机体需要量有关患者营养失调：与术后胃口不佳，饮食低于机体需要量有关患者 术后第一天急查电解质显示术后第一天急查电解质显示K+:3.44 。
I 1: 手术当天告知患者进食温热流质饮食，以清淡易消化为主之后手术当天告知患者进食温热流质饮食，以清淡易消化为主之后 几天，嘱患者进食高热量，高蛋白，高维生素饮食，以促进伤口几天，嘱患者进食高热量，高蛋白，高维生素饮食，以促进伤口 愈合 I 2: 多食含多食含K类食物，如香蕉，甜橙类食物，如香蕉，甜橙(tián chénɡ)，柚子，萝卜，芹菜等柚子，萝卜，芹菜等 I 3: 给予平衡液等补液支持治疗给予平衡液等补液支持治疗 O: 患者于术后第三天复查电解质显示患者于术后第三天复查电解质显示K+:3.7 第二十三页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施措施：n术后： （（4））P4: 便秘：与长期卧床便秘：与长期卧床(wò chuánɡ)，饮食不规律有关患者主诉术后三天内未排便，饮食不规律有关患者主诉术后三天内未排便 I 1: 鼓励患者多饮水，每日至少鼓励患者多饮水，每日至少2000ml,养成良好的排便习惯，多进食养成良好的排便习惯，多进食 粗纤维的新鲜水果和蔬菜，指导患者进行顺时针腹部按摩，餐后进粗纤维的新鲜水果和蔬菜，指导患者进行顺时针腹部按摩，餐后进 行，每次行，每次5—10分钟。
分钟 I 2: 通知医生后，遵医嘱给予开塞露一支納肛通知医生后，遵医嘱给予开塞露一支納肛 O: 患者于术后第四天排气排便患者于术后第四天排气排便第二十四页，共三十五页 护理护理(hùlǐ)措施：措施：n术后：术后： （（5））P5: 潜在并发症：创伤性关节炎，膝关节僵直，下肢深静脉血栓潜在并发症：创伤性关节炎，膝关节僵直，下肢深静脉血栓 I 1: 术后遵医嘱给予头孢尼西钠消炎治疗，复查血常规，显示术后遵医嘱给予头孢尼西钠消炎治疗，复查血常规，显示WBC: 9.2×109 /L .（正常）（正常） I 2: 术后观察患肢肿胀程度，耐心询问患者疼痛情况，观察患肢末梢术后观察患肢肿胀程度，耐心询问患者疼痛情况，观察患肢末梢 情况，给予复查情况，给予复查DD-二聚体，凝血全套，二聚体，凝血全套，DD-二聚体是偏高的，凝二聚体是偏高的，凝 血全套正常，遵医嘱给予拜瑞妥血全套正常，遵医嘱给予拜瑞妥1#Qd po预防深静脉血栓。
预防深静脉血栓 I 3: 嘱患者术后即开始锻炼股四头肌的收缩功能，并在医生和康复嘱患者术后即开始锻炼股四头肌的收缩功能，并在医生和康复(kāngfù)师的师的 指导下进行直腿抬高及屈膝运动指导下进行直腿抬高及屈膝运动 O: 患者住院以来未出现以上并发症患者住院以来未出现以上并发症第二十五页，共三十五页 健康(jiànkāng)宣教：n饮食宣教：饮食宣教： 忌烟酒，补充蛋白质和多食水果(shuǐguǒ)等粗纤维食物，忌油腻食物，多饮水饮食规律第二十六页，共三十五页 健康(jiànkāng)宣教：n药物指导：药物指导： 详细(xiángxì)为患者解释住院期间各种药物的作用及注意事项，消除患者的疑虑第二十七页，共三十五页 康复康复(kāngfù)指导指导：n手术(shǒushù)当天回病房，鼓励患者进行足背跖曲以及股四头肌的静态收缩练习第二十八页，共三十五页 康复康复(kāngfù)指导指导：n手术第二天开始(kāishǐ)，在条件允许的情况下，教会患者在床上进行直腿抬高训练，并适当进行膝关节屈伸运动。
等肿胀消退，在耐受的情况下，可坐在床沿，进行膝关节屈伸运动第二十九页，共三十五页 康复康复(kāngfù)指导：指导：n在病情允许的情况下，进行扶拐下床不负重活动(huó dòng)，下床时应有保护，防止摔倒，造成2次损伤第三十页，共三十五页 出院(chū yuàn)指导：n保持伤口清洁干燥，3-4日换药一次，伤口如有渗出，红肿，热痛，及时就医术后2周拆线，一个月后复诊n注意劳逸结合，心情愉快，生活(shēnghuó)有规律，保证充足睡眠n戒烟酒，避免精神刺激，保持乐观情绪第三十一页，共三十五页 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征：：骨筋膜室内的肌肉、神经因急性(jíxìng)缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征 ，骨筋膜室综合征可有“5P”，即苍白，感觉异常,无脉，瘫痪，以及拉伸骨筋膜室时产生的疼痛 创伤性关节炎创伤性关节炎：外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动(huó dòng)功能障碍为主要临床表现的一种疾病 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓：指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流(huí liú)障碍性疾病。
第三十二页，共三十五页 第三十三页，共三十五页 第三十四页，共三十五页 内容(nèiróng)总结胫骨平台骨折fracture of tibial plateau （12月份护理查房）Ⅵ型：关节面伴干骺端或胫骨干骨折合并侧副韧带和交叉(jiāochā)韧带损伤时，侧向活动度增大适用于：胫骨平台骨折的关节面塌陷超过2毫米，侧向移位超过 5毫米O: 患者于入院后能学会使用呼叫铃寻求帮助及学会使用拉环谢谢~第三十五页，共三十五页。