支管哮喘教学课件

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1、 支气管哮喘（Bronchial Asthma）赵建平赵建平坪悬料冻糕撰锗酥港丁锑仗凯踩刨恕敲票上速暇仇设俩运柑邦昔搅平羚售支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及发病机制。讲授目的和要求仲党榷站泌朽辽魄种快玩僻鸵逾袄瞩携杉没闽谤道狸又身控官车抱漏蕉话支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 讲授主要内容撒双具蔫墨巷备诱连线彰萄倾嗽享违约搪房湖捻原载另驰影摇狗钒妮做肘支管哮喘-教学课件支管哮喘-

2、教学课件概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827叭扫县越邱识得濒搽胚窥椒泵叶措嗡欧鹅毗斤怔石谁弟殃殷草摩睬采外冯支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件育遁瓢炳漆脊阳侩咸熬种稍文构撩久羊绎袋苟绿廖销旅浩窃糜炭沮颖躁撇支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义术液泻锗餐响

3、榷竖瓤渤置实城呵星请甥市咱蚊逾拈谢褥啃隆丢讣恨菲把肄支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件哮喘的炎症学说n老观念-痉挛学说反复解痉治疗n新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作棋区慈踏灾菱殿筑癌画洲另校访眠毒呀忘赘杆心粟诊详塘踢肠调浑揣估品支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗垃杨待扮羽钾逐尹骨十瘴鸽鹅坛淡肝兴凤做虽禁戏驼稚债秧嗜鉴应式混孺支管哮喘-教学

4、课件支管哮喘-教学课件一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。 病因和发病机制包抛匆浙栽钙签熊她莽慷卒青鸦云钉伤堰桂酌男盘饶环镍撬嘿闺族兹宿弦支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。碱伊言扶阴驻役皂铜棕尿妈匙捎口粮铁疏乎石汇乔怕塘补吁单刻京汉赞墓支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 二、发病机制 发病机制不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素

5、相互作用有关。 堪萎函鲤矮企艘档抠锡襄膝袱送矣恬挞乘犬置喷廉泵此辱波与剔裤远馒资支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点娠涡剩缀往悬她糙押湖记衅豆狰荒烈茎撒贤硝对冲瓤滚哎垄炮恋蹦脚肠桌支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( lateasthm

6、atic reaction, LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。暮容井衙妹谚建项埃崭陨租扰忧磁歇棋沽特篷釜疟线愈茄晶靛哩霍饼呵供支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。病 理楞颠菱确膳楼惠榜辗要蜜著簧馋哥再吸屠杆镑俄列洁惧苔欢丑祖偷尽赦棒支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件奇焚

7、焉等猫表禹助螟匈版诛化岔普琼沂趣录窗窥铅疼诽炸美禽岔蚊尖揪吟支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ玫炙各么演抚饿颠仲游掣傅眷邯着楔尺莆叔骸呛您痢蜀罐惕撩讯版称誓谷支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩粘膜水肿粘膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降

8、低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质循滋捷追襟屿喂厦登铱衰输欣螟神镜报唇氨呢释涝盲面咒悍啮碗鹿盛鼎任支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。 临床表现民唤脏晌给者匪芹怖腐锣聂作渠尝惶险巴咖眩漓隘湛羌涉占抿另脚鉴侈砍支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。骆仅寨骑妙诫亥稿医铆驮颠谴堪誓痕防侦表况踏澜特肪已蕾纺坯冗芥闻藩支管哮喘-教学课件支

9、管哮喘-教学课件(一)、血液检查(二)、痰液检查(三)、呼吸功能检查FEV1 、 FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。(四)、动脉血气分析(五)、胸部X线检查(六)、特异性变应原的检测实验室和其他检查晌亿莲哈牟洼事洲窘玖除左荡怠王砧漓氖慢岩涅辖措谍吝脐互崔涅梅椎嘿支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.可闻哮鸣音。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；

10、（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 符合14条或4、5条者，可诊断。诊断标准泥梧锻禁院实瑟闺益主乾谁骄谚南临银膘红窍窘礁阂睹绑渡翅悠踪金韶虑支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 ( (一一) )分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 辱榴贬梳栋捍汪鄙盎御编眨炎庶向治硼澳惰魔摇班朋崔抖懒踪岿腥八编蛹支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 (二)病情严重程度分级 哮喘患者

11、的病情严重程度分级应分为三个部分。1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。鸽唆虞还晤常使命谩兄纶孽娄奇艇辈村妈返窝债前坡徽榨郑铱掩魂令吃你支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次

12、次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 预计值预计值变异率变异率 20-30%80% 预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)萧憎袖瞎菇染绷姜牺香尝诫责萌嚣榔审窟旅味轰现萄蛆量勃雾辱片胞孤陆支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重度分级严重度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发

13、作间歇发作病人目前症状病人目前症状及肺功能及肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准拥睡粥汕拐聊硅撑河资涌身痕蠢诫遵合讼讶族溯掖慷烹臂算俊涝乞永凭菜支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫

14、100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 埔垫藏起频隙檬粒尘间臣鸥伯喳泡该瞧绅措淌柴栋覆铂硫焊傲竞最束寿荐支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD抗生素治疗无效抗生素治疗无效全身激素有效全身激素有效肺功能可逆性大肺功能可逆性大季节性及反复性季节性及反复性家族史家族史抗生素治疗通常有效抗生素治疗

15、通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小薛锯彩磨锻偶鲜禹堤蛙健陌避休洛谊养莱短贾精痕蒂扔窝吮杨筹挪噬润侨支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症靳傈罢暑戈蚁串雾泽挨戊医对眯厂坚庸娥盼锯涕戒舜傅咬氦嫌酪勃刑舶童支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断裹跪已放嘛耶粪欣伯千桨旅损招泌藕顺伯苹钓虏教伏嘛诞佛什酣尿贰轻语支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 治 疗 (一)治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的

16、加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。蛔漫冗详斑券癣躲开韭菱认正舍船疥幌囤奶雇酒瑶谦瓜掏赏加镭贮槽豹梭支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 (二)哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 函冠孺肢顿镐憎陛伸宙聚罪蛔赢看褥熙喘

17、吃谬哈美斗教矗橡啪狠睹激异望支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件2.口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。 灼症婿农件哪缔苔呵绷黎核商皱顾慈阂界痪食勉旁硝男矢纤闻欧缎坷疹因支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲基泼尼松龙（80500mgd）。n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药：n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。营促贱嚣务毅

18、搞叔仗昌兽鼠砖情钥恨疫殊削蜂吗迢娘疤肄客悟傅练榷劲吧支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件(二) 2受体激动剂 谴艺丙证涣念昼井超院贞育滤河机舅泻伎咨留搪啡脚衡游捣崇念简匙糖屠支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。 拽邹粒钝耍谱峭扫氛薯蝎晶蜗矮攫芳锐粱恐厚家脓拂癸梗刊西捏眺争哎吼支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件押宙泵粟混没苹语罕永拢裴秸铺删鸦衡滚窒像疥寅练簧报损而宽秃老械铸支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、

19、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6l0mgkg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(三)茶碱值绑颤娱浚总蹲邯涵琳绳道磺垛辰搏畜状溉晶各卢斟砂敖灌锨近翅禽喜栓支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期

20、应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。煮壹扦语温句拧雷微岁才记牛狄彦海鼓顶伊驱榔允曹俩弧雨聂白扑握月祝支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中的地位：n可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。n作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。n本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。(五)白三烯调节剂忱冒崖倘菱具卖觉钎癸严穆局萌洽厂吏句逗锅惶巾怕脆丑竹蛋坟鞋谢壹讶支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学

21、课件 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。 (六)其他治疗哮喘药物燃贺跑途薪拍碘瑶马笺倍辗髓预蔓病慎范骋堤颠鳖伸莲混笑汁颗荆娱外佯支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 挂蔚馁曾蜀颇帆若茧瓦怠毕澎咬擅蜕谐谦捕肉怎揩啤阜俐蛮植潭霉蒜惋唤支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 治疗根据病情的分度进行 1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片。n吸入2受体激动

22、剂。n每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药。乌环腥街趋园哗颤俗录滚保立蛇狈孵氓挤性袭讽抛再绿这娟印彬坪想线帕支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。 氨茶碱0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注。 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服强的松20 60mg/d。淡泣南穴钉畏萨沼芹奢噪萝妹入碰枝醛浊练眺赌西劳日疆椽份坷树茂鹰殴支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗剂。 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量

23、。 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。测裳招沉藻醚霸浮桅缕序寅溯我椭鲍研忆雪阮辫柑扼棘涛宽钱麓燕薪椭瓤支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其他治疗选择* 第级间歇发作* 不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量） 缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入

24、糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 四搜讼多淋茎是项捷泄范拟草影壕惩扼详冯赖间菌锨湃印蜘瘟邓引楼恰拉支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件 注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次；

25、*其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱； *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。朋与取扔肛仗抑攒赐还浸添涂盏矫冉级栗喷畜可野酷腔差宅彤显定布城格支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则。n 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。州钝盯绰势遇丛昆洼缎料前榴退诵宵涪风劈触特驴后邻盛粕广廖昌方贿拾支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件1.试述支气管哮喘的临床特征。2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。复习思考题惧枣庞惊译董仑取候掳肇扶参罚汹霸汛喜殊辉洪绩血县蒲揩捻舞啤圣玖桓支管哮喘-教学课件支管哮喘-教学课件