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1、血气分析的临床运用 成都军区总医院呼吸内科肖欣荣酸碱根本概念酸：凡在水中释放酸：凡在水中释放H+H+的物质均为酸的物质均为酸碱：凡在水中接受碱：凡在水中接受H+H+的物质均为碱的物质均为碱H2OH+ + OH-H2O + H2O H3O+ + OH-H2O + H+H2O + 2H2O H5O2+ + OH-H2O为弱酸，亦为弱碱H3O+ 、H5O2+ 为强酸，通常以H+来代表 酸挥发酸非挥发酸H2CO3 CO2 +H2O盐酸、乳酸丙酮酸、尿酸硫酸、磷酸等 肺每分钟排出10mmol每日排出约14400mmol每日产生5080mmol经肾脏排出，比CO2小300倍机体调理酸碱平衡主要机制碳酸氢盐
2、系统碳酸氢盐系统 : HCO3-/H2CO3 : HCO3-/H2CO3HCl + NaHCO3 NaCl +H2CO3NaOH+H2CO3 H2O + NaHCO3磷酸盐系统磷酸盐系统: Na2HPO4/NaH2PO4: Na2HPO4/NaH2PO4HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O 一、缓冲系统血浆蛋白系统和血红蛋白系统血浆蛋白系统和血红蛋白系统B-蛋白/H-蛋白HHbO2 H+HBO2- HHb H+HB-本系统缓冲作用有限机体代谢CO2约92%由血红蛋白携带缓冲二、呼吸功能的调理中枢调理：PaCO2添加0.3%,呼吸频
3、率加大一倍化学感受器调解：主、颈动脉体对低O2、PH、CO2 敏感代酸可致呼吸加深代碱可致呼吸变浅血液肾小管细胞尿NaHCO3HCO3-+ H+CO2CO2 +H2ONa+HCO3-H2CO3CO2 +H2OH2CO3碳酸酐酶肾小管的泌H+功能三、肾脏的调理功能血液肾小管细胞尿HCO3-HCO3-+ H+CO2CO2 +H2ONa+HCO3-H2CO3CO2 +H2OH2CO3碳酸酐酶滤过的HCO3-被分泌H+重吸收Na+泵Na+ +泵考核酸碱平衡常见目的PH:PH:正常正常值值7.357.457.357.45。最高。最高6.86.8，最低，最低7.87.80.030.050.030.05。
4、PaCO2: PaCO2:正常正常值值3545mmHg3545mmHg。最高。最高150150，最低，最低10105757mmHgmmHg。反映呼吸性酸碱中毒的目的。反映呼吸性酸碱中毒的目的。剩余碱剩余碱BEBE：正常范：正常范围围2.5mmol/L2.5mmol/L，最高低，最高低 30mmol/L 30mmol/L。反映代反映代谢谢性酸碱中毒的目的。性酸碱中毒的目的。规规范碳酸范碳酸氢盐氢盐SBSB: :当当PaCO2PaCO2为为40mmHg40mmHg，HbO2HbO2为为100%100%饱饱和，和，温度在温度在3737，所，所测测得的得的HCO3-HCO3-为为SBSB。正常。正常值
5、值222722272424mmol/Lmmol/L。实实践碳酸践碳酸氢盐氢盐ABAB：是指人体血：是指人体血浆浆中中HCO3-HCO3-的的实实践含量。践含量。 SB SB反映代反映代谢谢性要素，性要素， AB AB反映呼吸性要素。反映呼吸性要素。 ABSB ABSB诊诊断呼吸性酸中毒，断呼吸性酸中毒，ABSBAB15 mmol/L,提示代谢性碱中毒存在。换句话说，此病人因合并代谢性碱中毒，所以HCO3-从15mmol/L升高至25mmol/L。结论：高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。假设忽视计算AG，必误诊断为无酸碱失衡存在。 举例三重酸碱失衡 一种呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒
6、合并代谢性酸中毒加代谢性碱中毒称为三重酸碱失衡 定义 工程 正常 代碱并呼碱 呼碱+代碱+代酸Na+ mmol/L 140 140 140K+ mmol/L 4.0 3 3Cl- mmol/L 105 94 94HCO3- mmol/L 25 34 29AG mmol/L 10 12 17PaCO2mmHg 40 30 30PH 7.40 7.67 7.60以表第二列数据为例：PaCO23040mmHg，HCO3-3424mmol/L，根据PaCO2下降同时伴有HCO3-升高，诊断为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。从第三列数据看，AG升高数=17-12=5mmol/L。即在原有呼吸性碱中毒合并代
7、谢性碱中毒根底上第二列数据，又合并了高AG代谢性酸中毒。根据电中和原理。HCO3-下降数=AG升高数=5mmol/L，所以HCO3-由34mmol/L下降到29mmol/L。结论：呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒。举例三重酸碱失衡 工程 正常 呼碱并代酸 呼碱+代碱+代酸Na+ mmol/L 140 140 140K+ mmol/L 4.0 4.5 4Cl- mmol/L 103 103 98HCO3- mmol/L 25 15 20AG mmol/L 12 22 22PaCO2mmHg 40 28 28PH 7.40 7.35 7.47举例以表中第二列数据为例：HCO3-1524mm
8、ol/L，PH7.357.40，提示代谢性酸中度存在，AG2212mmol/L也提示代谢性酸中度存在，按公式计算： PaCO2=1.5HCO3-+82=1.515+82=30.52mmHg实测PaCO22830.52mmHg，提示呼吸性碱中毒存在。又AG22mmol/L，提示代谢性酸中毒存在；根据电中和原理：AG升高数=HCO3-下降数=22-12=10mmol/L。可估计，假设此病人仅有高AG代谢性酸中毒存在，那么HCO3-=25-10=15mmol/L，实测HCO3-2015mmol/L，提示代谢性碱中毒存在 ，按公式计算： PaCO2=1.5HCO3-+82=1.5x20+82=382m
9、mHg实测PaCO228382mmHg，提示呼吸性见存在。结论：呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒。 三重酸碱失衡 工程 正常 呼碱+代碱+代酸 Na+ mmol/L 140 140K+ mmol/L 4.0 4.5Cl- mmol/L 103 75HCO3- mmol/L 25 36AG mmol/L 12 29PaCO2mmHg 40 66PH 7.40 7.347以表中第二列数据为例：PaCO26640mmHg，提示呼吸性酸中毒存在；按公式计算：HCO3-=0.35PaCO25.58=0.3566-405.58=9.15.58mmol/L估计：HCO3-=正常HCO3-+HCO3-
10、=24+9.15.58=38.68-27.52mmol/LAG2912mmol/L，提示代谢性酸中毒存在，根据电中和原理，AG升高数=HCO3-下降数=29-12=17mmol/L，假设此病人无高AG代谢性酸中毒存在，那么HCO3-=36+17=53mmol/L38.6，提示代谢性碱中毒存在。结论：呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒。 举例阴离子隙anion gap,AG异常的临床意义1、代谢性酸中毒 ： 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 尿毒症 水杨酸中毒 副醛、甲醇、乙二醇中毒2、脱水 3、含有“未测定阴离子的钠盐治疗 如大量输血 4、某些抗生素治疗如大剂量青霉素钠盐5、碱中毒6、实验室误差7、低钾血症、低钙血症、低镁血症AG升高AG降低1、未测定阴离子浓度的降低 细胞外液稀释 低蛋白血症2、未测定阳离子浓度的添加 高钾血症、高钙血症、高镁血症 锂中毒 多发性骨髓瘤3、实验室误差 高钠血症 粘滞性过高
