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1、Company LOGO导管相关血流感染导管相关血流感染 1主要内容主要内容1. 导管相关血流感染概述导管相关血流感染概述 2. 导管相关血流感染诊断导管相关血流感染诊断3. 导管相关血流感染防治导管相关血流感染防治2导管相关血流感染状况导管相关血流感染状况v在美国：在美国：vCRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天）中心导管天）；v估计有估计有10万万40万例导管相关性血流感染万例导管相关性血流感染v一项荟萃分析结果显示一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，
2、归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；3CRBSI的后果的后果vCRBSI后果导致：后果导致：住院天数增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者v显著增加医院支出；显著增加医院支出；v显著增加住院时间；显著增加住院时间；v显著增加患者病死率；显著增加患者病死率；4血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 外周静脉导管外周静脉导管 通常在前臂和手部
3、静脉通常在前臂和手部静脉 3 inches 长期留置可引起静脉炎，很长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染少引起血流感染 外周动脉导管外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也可穿通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉刺股、腋、肱、胫后动脉 3 inches发生感染危险的小，很少引发生感染危险的小，很少引起血流感染起血流感染 Midline catheters 从肘窝处穿刺进入贵要静脉、从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静头静脉，导管不进入中心静脉脉 38 inches 某些材质的导管可引起假过某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导
4、管小险比外周静脉导管小 非隧道式中心非隧道式中心静脉导管静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉（锁经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉骨下、颈内、股静脉) 8cm大多数大多数CRBSI与此类导管相与此类导管相关关 ，占全部，占全部CRBI的的90%肺动脉导管肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心静导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入插入 30cm通常使用肝素封管，血流感通常使用肝素封管，血流感染发生率与染发生率与CVCs相似，经相似，经锁骨下静脉插入时感染发生锁骨下静脉插入时感染发生率低率低 5血管内导管类型简介血管内导管类型简介 导管类型导管类型 穿刺部位穿
5、刺部位 导管导管长度长度 备备 注注 经外周中心静脉经外周中心静脉导管（导管（PICC) 经贵要、头、肱静脉插入，经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉导管进入上腔静脉 20cm 非隧道式中心静脉导管中，非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低感染发生率较低 隧道式中心静脉隧道式中心静脉导管导管 植入植入锁骨下、颈内、股静脉，锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血手术植入长期静脉化疗，血液透析液透析 8cm 导管的袖套可阻止细菌的移导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低管相比，感染发生率低 完全植入式导管完全植入式导管 皮下埋植，使
6、用时用针穿刺，皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉植入锁骨下、颈内静脉 8cm CRBSI发生率最低，患者自发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术拔除导管时需手术 脐带血管导管脐带血管导管 插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉 6cm 动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似 6导管分类导管分类v按插入血管分类：按插入血管分类：外周静脉导管外周静脉导管 中心静脉导管中心静脉导管 动脉导管动脉导管v按导管留置时间分类：按导管留置时间分类：临时、短期（临时、短期（颈颈锁下）；锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，静脉导
7、管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管发生率明显低于双腔导管8CRBSI的发病机制的发病机制v穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管v导管接口部污染v经血行污染导管端口v输液污染v导管材料v感染菌内在特性v细菌生物膜9CRBSI的发病机制的发病机制v电子显微镜研究表明：电子显微镜研究表明：v即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定
8、植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。v导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；v导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；10CRBSI的病原学的病原学v常见的病原微生物有：常见的病原微生物有：v凝固酶阴性葡萄球菌；v革兰阴性厌氧杆菌；v白色念珠菌11CRBSI的常见致病菌的常见致病菌致病菌致病菌1986-1989（%）1992-1999 （%）革兰阳性菌革兰阳性菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎克
9、雷伯菌196544142543假丝酵母菌假丝酵母菌8812v凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。形成导管表面的优势菌从而引发感染。13v导管相关性感染分类导管相关性感染分类v局灶性（外部）局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染v血流血流感染：菌血症、心内膜炎感染：菌血症、心内膜炎14v血流感染分类血流感染分类 Iv原发性原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染起的血流感染v
10、继发性继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染现有相同致病菌的血流感染15v血流感染分类血流感染分类 IIv输入液体相关性输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。 原因原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌）液体本身（例：洋葱假单孢菌） 操作污染（制造、运输、使用）操作污染（制造、运输、使用）v导管相关性导管相关性血流感染：血流感染：16导管相关血流感染的
11、定义导管相关血流感染的定义v导管相关血流感染导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 简称：简称：CRBSI）：v 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和
12、外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 17常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v导管定植：导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段； 静脉炎：静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状； 导管片段一般为导管远端导管片段一般为导管远端5cm!18常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v外部感染外部感染v临床定义：临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；v微生物学
13、定义：微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性； 19常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v隧道感染：隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性； 装置感染：装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性；20常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v血流感染：血流感染：v输液相关：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其它部位感染证据。v导管相关：导管相关： 1.外部感染伴血培养阳性；2.隧道感染伴血培养阳性；3.装
14、置感染伴血培养阳性；21常见导管相关感染的定义常见导管相关感染的定义v导管相关：导管相关：v4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一并应满足以下条件之一：v半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；vCVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；v导管的血流感染率导管的血流感染率 应以每1000导管放
15、置天数的感染例次数来计算；22院内导管相关性血流感染的临床表现院内导管相关性血流感染的临床表现v非特征性败血症的症状和体征：非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。v导管相关血流感染的线索导管相关血流感染的线索: 插管部位局部炎症菌血症无其他来源和其他危险因素插管动脉的远端有血栓白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养抗生素应用前提下出现败血症拔除导管后发热症状消失出现因输液而致院内感染爆发23CRBSI的诊断的诊断vCRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！v临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；临床表现的非特异性和延迟性
16、使诊断更难以把握；v配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；最简单方法；v拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示内有效则提示CRBSI；24导管相关血流感染的诊断标准v临床诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一（符合下列情况之一）1 1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。 2 2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。 3 3、经血管介入性操作，发烧、经血管介入性操作，发烧3838，寒战或低血压，无其他原，寒
17、战或低血压，无其他原因可解释因可解释 。 25CRBSI的诊断标准的诊断标准实验室（保留导管）实验室（保留导管）导管外周静脉条件结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSIv一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。源的采血时间应接近且同时送检。26实验室（不保留导管）实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+/-CRBSI
18、-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSIv从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。或近心端，一并送细菌室培养。27关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前预计寒战发热前28关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？v每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；v1“份”是指一次
19、静脉穿刺；v绝不能绝不能只采集只采集1份血培养（份血培养（CLSI强调了此观点）强调了此观点）v每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；29关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。30关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念v应采集患者多少血液？应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏
20、度最佳灵敏度的唯一唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；31怀疑导管相关血流感染时培养留取怀疑导管相关血流感染时培养留取v不易拔管时推荐不易拔管时推荐：v血标本采集：从置管中采集1份从周围静脉取血12份v仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。32怀疑导管相关血流感染时培养留取怀疑导管相关血流感染时培养留取v需拔管时推荐需拔管时推荐：v导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法v从周围静脉取血12份33 CRBSI的预防的预
21、防v美国推行预防美国推行预防CRBSI的套餐行动的套餐行动 1. 手卫生手卫生 2. 大手术铺巾大手术铺巾 3. 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒 4. 成人使用锁骨下静脉部位成人使用锁骨下静脉部位 5. 每天评估插管必要性每天评估插管必要性34容易产生遗漏手掌手背手卫生手卫生35最大化无菌屏障最大化无菌屏障预预防措施防措施vCVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。36皮肤消毒皮肤消毒v在在进进行外周静脉置管前使用消毒行外周静脉置管前使用消毒剂剂(70%(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸酒精、碘酒或者葡萄糖
22、酸洗必泰洗必泰) )消毒皮肤。消毒皮肤。v在在进进行中心静脉置管和外周行中心静脉置管和外周动动脉脉置管以及更置管以及更换换敷料敷料时时，使用，使用浓浓度度大于大于0.5%0.5%的洗必泰消毒皮肤。的洗必泰消毒皮肤。v尚无关于尚无关于2 2个月内个月内婴婴儿儿应应用洗必泰用洗必泰的安全性及有效性的建的安全性及有效性的建议议。v局部用消毒棉球消毒，不得用棉局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒签消毒，消毒30s后方可进针穿后方可进针穿刺刺.37尽量使用尽量使用锁锁骨下静脉骨下静脉38穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的应应用用 v当置管部位敷料出当置管部位敷料出现现潮湿、潮湿、松弛或者有明松弛或者有明显
23、污显污染染时应时应及及时时更更换换。v对对于短期中心静脉于短期中心静脉导导管置管置管部位的敷料，管部位的敷料，应应每每2 2天天更更换换一次用一次用纱纱布敷料，每布敷料，每7 7天更天更换换一次短期一次短期CVCCVC置管置管部位的透明敷料，儿童除部位的透明敷料，儿童除外。外。v隧道式或植入式隧道式或植入式CVCCVC置管置管部位更部位更换换透明敷料的透明敷料的频频率率不不应应超超过过每周一次（敷料每周一次（敷料有明有明显污显污垢或者松弛垢或者松弛时时例例外），直到置管部外），直到置管部伤伤口愈口愈合。合。39导管维护的规定导管维护的规定v外周留置针外周留置针成人成人72-96h更换一次，儿童
24、有临床指证时更换更换一次，儿童有临床指证时更换vCVC,PICC,及透析导管及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换不常规更换导管，有临床指证时更换v动脉导管和压力传感器动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管不常规更换动脉导管一次性或可重复使用一次性或可重复使用压压力力换换能器每能器每96小小时时更更换换一次，同一次，同时时更更换换系系统统其它部件（包括其它部件（包括输输液管、液管、连续连续冲洗装置和冲洗液）冲洗装置和冲洗液）40导导管管维护维护的的规规定定v输输注装置的更注装置的更换换v对对于不于不输输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小小时时
25、内更内更换连续给药换连续给药装置，但至少每装置，但至少每7天更天更换换1次次（A类类）v输输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应应在开始在开始输输注注24小小时时内更内更换输换输液管（液管（B类类）v根据制造厂的建根据制造厂的建议议，输输注异丙酚（丙泊酚）注异丙酚（丙泊酚）时应时应每每6或或12小小时时更更换输换输液瓶液瓶时时更更换输换输液管。液管。4141无无针输针输液接液接头头v使用无使用无针连针连接系接系统统接入静脉接入静脉输输液管。液管。v使用无使用无针连针连接系接系统时统时，分隔膜式，分隔膜式输输液接液接头头要要优优于机械于机械阀输阀输液接液接头头，因，
26、因为为机械机械阀阀接接头头可增加感染可增加感染风险风险。（IIII类类）v通通过过使用适当的消毒使用适当的消毒剂剂( (洗必泰、碘洗必泰、碘伏、碘酒、或伏、碘酒、或70%70%酒精酒精) )擦洗接擦洗接头头，（IAIA类类）42输液装置与药液输液装置与药液v输注装置：一般情况下输注装置更换不超过输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类当输注促进微生物生长的液体如脂类 和血制品，则和血制品，则应缩短更换时间，不超过应缩短更换时间，不超过24小时更换。小时更换。v接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采
27、用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。v输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液小时内输完，血液和血液制品必须在和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。营养。v静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂
28、、出现沉淀、静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。超过有效日期等情况，不可使用。43v密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。v持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。快速冲管。v夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。v如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。管内血栓溶解。预防导
29、管堵塞预防导管堵塞44营救导管和拔管营救导管和拔管拔除导管的指征：拔除导管的指征：通道口化脓；有心内膜炎等严重并发征；真菌感染；导管拯救效果不明显或恶化；重新插管的指征：重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；系统抗菌疗程完成+510天后血培养阴性45营救导管和拔管营救导管和拔管v无隧道无隧道CVC：v1.病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。v2.下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。v3.无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。v4.菌血症或真菌血症持
30、续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。46营救导管和拔管营救导管和拔管v有隧道有隧道CVC：v须弄清楚是否真的CRBSI还是皮肤污染、导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。v对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。47营救导管和拔管营救导管和拔管 血透导管仅为血透专用血透导管仅为血透专用确无其他替代方式才可用于输入液体、血液制品或营养液。血透所需多管道连接具有高危因素血透所需多管道连接具有高危因素导管定殖10-55%血源感染严重的深部种植（心内膜炎、脓毒血症等）48降低降低导导管相关性感染！管相关性感染！势势在必行！在必行！49Company LOGO50
