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1、小儿骨髓穿刺小儿骨髓穿刺Step1-操作前准备：操作前准备：核核对对患患者者的的姓姓名名、住住院院号号及及相相关关疾疾病病信信息息，明明确确是是否符合骨髓穿刺的否符合骨髓穿刺的适应症适应症，有无，有无禁忌症禁忌症。与与患患者者沟沟通通，解解释释穿穿刺刺目目的的及及可可能能的的并并发发症症，签签署署知情同意书知情同意书（未成年人由其监护人签字）。（未成年人由其监护人签字）。骨穿适应症：骨穿适应症：血血液液病病的的诊诊断断，分分期期和和疗疗效效的的评评估估；了了解解非非血血液液系系统统肿瘤有无骨髓侵犯；肿瘤有无骨髓侵犯；临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统
2、疾病；感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；感染性疾病或发热待查，病原生物学培养；造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析；紧急情况下输液。紧急情况下输液。骨穿禁忌症：骨穿禁忌症：血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间）血友病（怀疑者应术前应检查出凝血时间） ；局部皮肤感染；局部皮肤感染；躁动而不能合作者；躁动而不能合作者；生命体征不平稳。生命体征不平稳。Step2-操作物品准备操作物品准备:准准备备和和检检查查物物品品，包包括括消消毒毒物物品品、骨骨髓髓穿穿刺刺包包、无无菌菌手手套套、麻麻醉醉药药物物（利利多多卡卡因因、普普鲁鲁卡卡因因（用用前前须须皮
3、皮试试）、胶布、玻片、血压计、听诊器。、胶布、玻片、血压计、听诊器。同同时时检检查查各各物物品品的的消消毒毒状状态态及及有有效效日日期期（包包括括总总有有效效期期和和开开封封后后有有效效期期）；如如果果是是一一次次性性物物品品须须检检查查包包装装的气密性。的气密性。单单人人操操作作时时需需要要两两副副手手套套，穿穿刺刺成成功功后后立立即即涂涂片片，涂涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。治疗车和物品摆放于右手边。治疗车和物品摆放于右手边。Step3-操作前再次确认：操作前再次确认：监测生命体征；监测生命体征；病人床边隔离、清场；病人床边隔离、清场；解释骨穿的目的
4、，安抚、取得病人同意配合解释骨穿的目的，安抚、取得病人同意配合 ； 过程中注意过程中注意人文关怀。人文关怀。特别注意全程特别注意全程无菌观念无菌观念，操作者正确戴好口罩、，操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。帽子、洗手。Step4-体位和穿刺点选择体位和穿刺点选择:胸骨穿刺胸骨穿刺：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩：年长儿采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2肋间隙的位置。肋间隙的位置。胫骨穿刺：胫骨穿刺：1岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，岁以
5、内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm平坦处。平坦处。 穿刺点选择穿刺点选择:髂髂后后上上棘棘穿穿刺刺：2岁岁以以上上患患者者采采用用，患患者者采采用用侧侧卧卧位位或或俯俯卧卧位位。侧侧卧卧位位时时，双双腿腿弯弯曲曲，尽尽量量使使腰腰骶骶部部向向后后突突出出，但但躯躯干干不不可可向向前前倾倾斜斜；3岁岁以以上上幼幼儿儿可可取取俯俯卧卧位位，并并在在腹腹下下垫垫一一枕枕头头。穿穿刺刺点点定定位位于于骶骶椎椎两两侧侧，臀臀部上方突出的部位。部上方突出的部位。髂髂前前上上棘棘穿穿刺刺：2岁岁以以上上患患者者采采用用，患患者者取取仰仰卧卧位位。患患
6、者者仰仰卧卧位位，用用枕枕头头将将上上背背部部抬抬高高。穿穿刺刺点点定定位位于于髂髂前上棘后前上棘后12cm。穿刺点选择穿刺点选择:棘突穿刺，患者取坐位。棘突穿刺，患者取坐位。若若有有局局部部症症状状，则则可可直直接接穿穿刺刺于于有有症症状状部部位位的的骨骨髓髓腔腔，如如疼疼痛痛及及骨骨软软化化部部位位，X线线摄摄片片所所示示的的可可疑疑病病灶灶部部位位等等，常用于多发性骨髓瘤常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。、骨髓内肿瘤转移等。在在某某些些血血液液病病，为为了了较较全全面面地地了了解解骨骨髓髓的的情情况况，必必要要时时可作多部位的骨髓穿刺和取材。可作多部位的骨髓穿刺和取材。 胸骨
7、穿刺有何优缺点？胸骨穿刺有何优缺点？优点：优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值。其次，也下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值。其次，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。是小儿骨穿的穿刺部位之一。缺点：缺点：因胸骨较薄，约因胸骨较薄，约1.0cm左右厚，其后方为心房和大左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺
8、时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺血管，穿刺时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。Step5-消毒：消毒：消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺
9、包盖子上，棉球置入污物盒；置入污物盒；消毒顺序和范围：沿穿刺点消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆同心圆消毒，由中心向外，消消毒，由中心向外，消毒直径范围毒直径范围15-20cm以上；以上；一般消毒一般消毒3次，注意不要有空白区次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到，消毒外层后不能再到内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。Step6-戴手套、铺巾、检查器械：戴手套、铺巾、检查器械：打打开开穿穿刺刺包包；一一般般先先开开三三面面，戴戴上上无无菌菌手手套套后后再再开开最后面。最后面。正确戴无菌手套；正确戴无菌手套；抖抖开开洞洞巾巾时时需需注注意意选选择择相相对对空空旷
10、旷的的空空间间抖抖开开，避避免免碰触到白大衣或其他物品；铺设时碰触到白大衣或其他物品；铺设时“一次到位一次到位” 。检检查查器器械械，注注意意穿穿刺刺针针是是否否通通畅畅，胶胶管管是是否否漏漏气气及及破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。Step7-局麻：局麻：助手打开麻药：助手打开麻药：消毒安瓿及砂轮消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕、用，安瓿锯痕、用75%酒精酒精拭去玻璃碎屑，用拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好无菌纱布包好折断安瓿。折断安瓿。核对麻药核对麻药:用用2%的利多卡因的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一。进针前左手拿纱布一块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织
11、不推注或推注块。表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。量应少。先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、软组织、骨膜逐层麻先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、软组织、骨膜逐层麻醉，回抽后注药，醉，回抽后注药，到达骨膜后多点麻醉到达骨膜后多点麻醉；注射麻药应针头；注射麻药应针头斜面朝上。斜面朝上。退针时退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。Step8-穿刺：穿刺：调整固定穿刺针垫片：髂骨调整固定穿刺针垫片：髂骨1.5cm，胸骨，胸骨1cm，同时考虑，同时考虑体
12、型及皮下脂肪厚度。体型及皮下脂肪厚度。局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右两局麻后稍待片刻，用左手拇指和食指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨膜后选择患者不痛部位，而入，达骨膜后选择患者不痛部位，旋转刺入旋转刺入，达骨髓腔，达骨髓腔时可有空脱感。时可有空脱感。小儿胸骨穿刺时，小儿胸骨穿刺时，针尖斜面向下针尖斜面向下，在胸骨柄体交界处，呈，在胸骨柄体交界处，呈45-60度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后度，朝头侧。小儿胫骨穿刺时，到达骨膜后针尖向针尖向下（足侧）下（足侧）与股骨长径呈与股
13、骨长径呈60度再进针。度再进针。若无法进针时，勿强行进针，以防断针。穿刺过程中注意若无法进针时，勿强行进针，以防断针。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。病人情况，注意与病人适当交流。Step9-抽吸：抽吸：注注射射器器乳乳突突向向下下，注注射射器器内内预预留留少少许许空空隙隙。取取出出针针芯芯接接上上10-20ml干干针针筒筒抽抽吸吸骨骨髓髓液液，当当骨骨髓髓液液液液体体出出现现于于针针管管时时，即停止抽吸。即停止抽吸。骨骨髓髓液液中中有有骨骨髓髓小小粒粒，以以及及抽抽吸吸时时患患者者感感有有瞬瞬间间酸酸痛痛是是骨骨髓髓取取材材满满意意的的指指征征之之一一。抽抽吸吸髓髓液液不不宜宜过
14、过多多，以以少少于于0.2ml为为宜宜，否否则则，会会稀稀释释骨骨髓髓，不不能能真真实实地地反反映映骨骨髓髓情情况。况。如如果果需需做做骨骨髓髓液液其其它它检检查查，应应在在留留取取骨骨髓髓液液计计数数和和涂涂片片标标本后再抽取。细菌培养需要本后再抽取。细菌培养需要1-2ml。Step10-涂片和拔针：涂片和拔针：涂涂片片：单单人人操操作作时时需需要要两两副副手手套套，穿穿刺刺成成功功后后立立即即涂涂片片，涂涂片片完完成成后后再再戴戴第第二二副副手手套套拔拔出出穿穿刺刺针针。因因骨骨髓髓中中含含大大量量幼幼稚稚细细胞胞，容容易易凝凝固固，故故涂涂片片应应迅迅速速。推推片片时时可可将将骨骨髓髓液
15、液滴滴在在倾倾斜斜的的玻玻片片上上，骨骨髓髓液液流流动动部部分分流流下下后后留留在在玻玻片片上上的的骨髓小粒较多。骨髓小粒较多。缓缓慢慢拔拔针针，拔拔针针后后穿穿刺刺点点局局部部消消毒毒、敷敷纱纱布布，压压迫迫止止血血，按按压压1-2分分钟钟。有有出出血血倾倾向向者者适适当当延延长长压压迫迫时时间间。患患儿儿送送回回病病房房，交交待待家家长长注注意意事事项项：指指导导家家长长按按压压进进针针孔孔5-10分分钟，以防出血。钟，以防出血。 Step11-物品复原整理：物品复原整理：时间把握得当，控制在时间把握得当，控制在5分钟内；分钟内；物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。物品基本复原、
16、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。小儿胸腔穿刺小儿胸腔穿刺Step1-操作前准备：操作前准备：核核对对患患者者的的姓姓名名、住住院院号号及及相相关关疾疾病病信信息息，明明确确是是否符合胸腔穿刺的适应症，有无禁忌症。否符合胸腔穿刺的适应症，有无禁忌症。与与患患者者沟沟通通，解解释释穿穿刺刺目目的的及及可可能能的的并并发发症症，签签署署知情同意书（未成年人由其监护人签字）。知情同意书（未成年人由其监护人签字）。胸穿的适应症：胸穿的适应症：诊诊断断性性穿穿刺刺：对对原原因
17、因未未明明的的胸胸腔腔积积液液，作作胸胸水水涂涂片片、培培养养、细细胞胞及及生生化化检检查查，从从而而确确定定胸胸腔腔积积液液的的性性质质，以进一步明确疾病的诊断。以进一步明确疾病的诊断。 治治疗疗: a.减减轻轻胸胸腔腔大大量量积积液液、气气胸胸引引起起的的压压迫迫症症状状；b.抽取脓液治疗脓胸；抽取脓液治疗脓胸；c.向胸腔内注射药物。向胸腔内注射药物。胸穿的禁忌症胸穿的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；出凝血机制障碍，有出血倾向者；对麻醉剂过敏者；对麻醉剂过敏者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；剧烈咳嗽或严重肺部疾病等不能配合者；胸膜粘连者；病情垂危者；胸膜粘连者；病情垂危者；严重
18、肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。严重肺结核及肺气肿者，局部皮肤感染。Step2-操作物品准备：操作物品准备：胸胸腔腔穿穿刺刺包包及及手手套套、口口罩罩帽帽子子，培培养养基基，麻麻药药（12普普鲁鲁卡卡因因需需皮皮试试或或 2利利多多卡卡因因）,消消毒毒液液,消消毒毒棉棉签签，抢抢救救物物品品（0.1%肾肾上上腺腺素素、注注射射器器）、胶胶布布、血血压压计计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。同同时时检检查查各各物物品品的的消消毒毒状状态态和和有有效效日日期期（包包括括总总有有效效期期和和开开封封后后的的有有效效期期），如如果果是是一一次次性性物物品
19、品须须检检查查包包装的气密性；装的气密性；治疗车和物品摆放于右手边。治疗车和物品摆放于右手边。Step3-操作前再次确认：操作前再次确认：病人床边隔离、清场；测量生命体征、胸片、病人床边隔离、清场；测量生命体征、胸片、B超或体检超或体检叩诊叩诊定位定位；解释胸穿的目的，安抚、取得患儿或家长的同意配合。年解释胸穿的目的，安抚、取得患儿或家长的同意配合。年长儿应嘱患者在操作时不能动，如要剧烈咳嗽应先示意医长儿应嘱患者在操作时不能动，如要剧烈咳嗽应先示意医师。师。过程中注意人文关怀。过程中注意人文关怀。特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、
20、洗手。手。Step4-体位和穿刺点选择：体位和穿刺点选择：患患者者体体位位：坐坐位位-反反坐坐于于靠靠背背椅椅上上，交交叉叉两两臂臂在在椅椅背背上上；半半卧卧位位-重重病病者者可可卧卧床床，床床头头抬抬高高，穿穿刺刺侧侧手手臂臂上上举举搭搭在在头上，作侧胸穿刺；气胸者仰卧位。术者站在患儿患侧。头上，作侧胸穿刺；气胸者仰卧位。术者站在患儿患侧。 Step4-体位和穿刺点选择：体位和穿刺点选择：根根据据体体位位，积积液液量量决决定定穿穿刺刺点点；根根据据胸胸片片或或B超超选选择择叩叩诊诊实实音音且且位位置置偏偏低低部部位位，胸胸液液较较多多时时一一般般常常取取肩肩胛胛线线或或腋腋后后线线第第78肋
21、肋间间；有有时时也也选选腋腋中中线线第第67肋肋间间或或腋腋前前线线第第5肋间肋间为穿刺点。为穿刺点。气胸穿刺点为气胸穿刺点为锁骨中线外侧第锁骨中线外侧第2肋间或腋中线第肋间或腋中线第45肋间肋间。包裹性积液，需在包裹性积液，需在X线透视或线透视或B超下定位。超下定位。Step5-消毒：消毒：消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污
22、物盒；置入污物盒；消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消毒直径范围毒直径范围15-20cm以上；以上；一般消毒一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。Step6-戴手套、铺巾、检查器械：戴手套、铺巾、检查器械：打打开开穿穿刺刺包包；一一般般先先开开三三面面，戴戴上上无无菌菌手手套套后后再再开开最后面。最后面。正确戴无菌手套；正确戴无菌手套；抖抖开开洞洞巾巾时时需需注注意意选选择择相相对对空空旷旷的的空空间间抖抖开
23、开，避避免免碰触到白大衣或其他物品；铺设时碰触到白大衣或其他物品；铺设时“一次到位一次到位” 。检检查查器器械械，注注意意穿穿刺刺针针是是否否通通畅畅，胶胶管管是是否否漏漏气气及及破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。Step7-局麻：局麻：正确核对麻药；正确核对麻药； 进进针针前前左左手手拿拿纱纱布布一一块块，用用1%普普鲁鲁卡卡因因或或2利利多多卡卡因因在在下下一一肋肋骨骨上上缘缘的的穿穿刺刺点点打打一一皮皮丘丘后后（穿穿刺刺最最低低点点不不能能低低于于肩肩胛胛下下角角2肋肋间间），从从皮皮肤肤至至胸胸膜膜壁壁层层进进行行局局部部浸浸润润麻麻醉醉，边边进进针针
24、边边回回抽抽是是否否有有血血液液，如如有有血血液液则则停停止止注注射射，并并更更改改进进针针位位置置和和方方向向，直直至至回回抽抽有有液液体体为为止止，无无菌菌纱纱布布压压迫迫撤撤麻药针。麻药针。退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处。退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处。Step8-穿刺：穿刺：左左手手食食指指和和中中指指将将准准备备进进针针的的肋肋骨骨上上缘缘皮皮肤肤绷绷紧紧，右右手手持持尾尾部部连连有有橡橡皮皮管管的的穿穿刺刺针针，先先用用止止血血钳钳夹夹紧紧橡橡皮皮管管，在在所所定定肋肋间间隙隙下下一一肋肋骨骨的的上上缘缘垂垂直直穿穿刺刺进进针针，有有阻阻力力消消失失感感表表示已
25、达胸腔，固定位置。示已达胸腔，固定位置。Step9-抽液：抽液：将将橡橡皮皮管管尾尾端端接接上上50ml空空针针筒筒，再再放放开开止止血血钳钳缓缓缓缓抽抽吸吸液液体体，抽抽满满液液体体后后先先用用止止血血钳钳夹夹住住橡橡皮皮管管再再移移去去注注射器射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。注意点：注意点：l抽吸液体时抽吸液体时不可过快、过多不可过快、过多，以免引起纵隔突然移位。，以免引起纵隔突然移位。l每每次次总总量量：婴婴幼幼儿儿不不超超过过150200ml、年年长长儿儿不不超超过过300500ml，约约 20ml/kg。l胸胸膜膜反反应应：
26、穿穿刺刺过过程程中中若若患患儿儿出出现现头头晕晕、面面色色苍苍白白、出出汗汗、心心悸悸、气气短短时时，立立即即停停止止操操作作, 吸吸氧氧、观观察察生生命命体征，必要时给予皮下注射体征，必要时给予皮下注射0.1肾上腺素。肾上腺素。l穿穿刺刺过过程程中中如如有有剧剧烈烈咳咳嗽嗽、胸胸痛痛、面面色色改改变变或或有有严严重重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。出血即终止抽液，严密观察并对症处理。为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、为什么胸腔穿刺抽液时，每次不能过多、过快？过快？因因为为胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽液液量量过过多多、过过快快，胸胸腔腔内内压压突突然然下下降降，肺肺血管扩张，液体渗出增多可造成急
27、性肺水肿。血管扩张，液体渗出增多可造成急性肺水肿。Step10-拔针：拔针：穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压负压状态下连同注射状态下连同注射器将针迅速拔出，用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。有器将针迅速拔出，用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：指导家长按压进针孔注意事项：指导家长按压进针孔5-10分钟，以防出血。分钟，以防出血。胸水送检验。胸水送检验。Step11-物品复原整理：物品复原整理：时间把握得当，控制在时间把握得当，控制在5分钟内；分钟内；物品
28、基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理如何处理?尚可并尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等胸、空气栓塞等。血胸血胸多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋多由于针头与胸壁不垂直或进针部位不恰当（靠近肋骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，骨下缘进针），刺破肋间动、静脉所致。发现
29、抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化; 气胸气胸量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必量少者多由于胶管未夹紧，漏入空气所致，量少不必处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，处理量较多可以抽出，明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，需严密观察，并按气胸处理；需严密观察，并按气胸处理；胸腔穿刺有哪些并发症胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理如何处理?穿刺口出血穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血；，可用消毒棉球按压止血；胸壁蜂窝组织炎及脓胸胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可
30、行闭式引流；染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流；空气栓塞空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。起死亡。小儿腰椎穿刺小儿腰椎穿刺Step1-操作前准备：操作前准备：核核对对患患者者的的姓姓名名、住住院院号号及及相相关关疾疾病病信信息息，明明确确是是否符合腰椎穿刺的适应症，有无禁忌症。否符合腰椎穿刺的适应症，有无禁忌症。与与患患者者沟沟通通，解解释释穿穿刺刺目目的的及及可可能能的的并并发发症症，签签署署知情同意书（未成年人由其监护人签字）。知情同意书（未成年人由其监护人签字）。腰穿适应症：腰穿适应症：诊诊断断：中中枢枢神神经经系系
31、统统疾疾病病（包包括括不不明明原原因因惊惊厥厥）；疾病治疗过程中需检查脑脊液判断疗效者。疾病治疗过程中需检查脑脊液判断疗效者。治疗：鞘内注射药物。治疗：鞘内注射药物。腰穿禁忌症腰穿禁忌症：颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者；颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者；严重心肺疾患严重心肺疾患, ,全身情况差；全身情况差；腰穿部位皮肤感染。腰穿部位皮肤感染。Step2-操作物品准备：操作物品准备：腰腰椎椎穿穿刺刺包包及及手手套套、口口罩罩帽帽子子，培培养养基基，麻麻药药（12普普鲁鲁卡卡因因需需皮皮试试或或 2利利多多卡卡因因）,消消毒毒液液,消消毒毒棉棉签签，胶胶布布、血血压压计计、听听诊诊器
32、器、污污物物盒盒、利利器器盒盒、（必必要要时时）肝素。肝素。同同时时检检查查各各物物品品的的消消毒毒状状态态和和有有效效日日期期（包包括括总总有有效效期期和和开开封封后后的的有有效效期期），如如果果是是一一次次性性物物品品须须检检查查包包装的气密性；装的气密性；治疗车和物品摆放于右手边。治疗车和物品摆放于右手边。Step3-操作前再次确认：操作前再次确认：病人床边隔离、清场；病人床边隔离、清场；解释腰穿的目的，安抚、取得患儿或家长的同意配合。年解释腰穿的目的，安抚、取得患儿或家长的同意配合。年长儿应嘱患者在操作时不能动，如要剧烈咳嗽应先示意医长儿应嘱患者在操作时不能动，如要剧烈咳嗽应先示意医师
33、。师。过程中注意人文关怀。过程中注意人文关怀。特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗特别注意全程无菌观念，操作者正确戴好口罩、帽子、洗手。手。Step4-体位和穿刺点选择：体位和穿刺点选择：体位：病人体位：病人左侧卧位左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂，背部近床缘，背平面与床面垂直，直，头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰。固定体位时不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸；腰。固定体位时不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸；拔出针芯须缓慢，以防流速过快。
34、拔出针芯须缓慢，以防流速过快。定位：定位：一般常用第一般常用第3，4腰椎间隙腰椎间隙（新生儿（新生儿4，5椎间隙）椎间隙）。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为3,4腰椎腰椎间隙或第间隙或第4腰椎棘突。腰椎棘突。Step5-消毒：消毒：消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒消毒镊持拿应为执笔式，两把消毒镊交替传递棉球，消毒镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能镊尖端不应超过持钳手指水平，用完的棉球和消毒镊不能放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球放回穿刺包，镊子放在打开的清洁的穿刺包盖子上，棉球置入污物盒；置入污物盒
35、；消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，由中心向外，消毒直径范围毒直径范围15-20cm以上；以上；一般消毒一般消毒3次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到次，注意不要有空白区，消毒外层后不能再到内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。内层消毒，每一次消毒范围比前一次小。Step6-戴手套、铺巾、检查器械：戴手套、铺巾、检查器械：打打开开穿穿刺刺包包；一一般般先先开开三三面面，戴戴上上无无菌菌手手套套后后再再开开最后面。最后面。正确戴无菌手套；正确戴无菌手套；抖抖开开洞洞巾巾时时需需注注意意选选择择相相对对空空旷旷的的空空间间抖抖开开，避避免免碰触
36、到白大衣或其他物品；铺设时碰触到白大衣或其他物品；铺设时“一次到位一次到位” 。检检查查器器械械，注注意意穿穿刺刺针针是是否否通通畅畅，胶胶管管是是否否漏漏气气及及破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。破损；再次确认穿刺包内的消毒状态。Step7-局麻：局麻：正确核对麻药；正确核对麻药； 先在皮肤表面作一皮丘，再由先在皮肤表面作一皮丘，再由皮肤、皮内、皮下和棘间韧皮肤、皮内、皮下和棘间韧带逐层麻醉带逐层麻醉，回抽后注药；注射麻药应针头斜面朝上。，回抽后注药；注射麻药应针头斜面朝上。退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针
37、后立即用左手纱布按压。器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。Step8-穿刺：穿刺：左左手手大大拇拇指指固固定定穿穿刺刺部部位位皮皮肤肤，右右手手持持穿穿刺刺针针身身、针针尖尖沿沿左左拇拇指指指指尖尖垂垂直直刺刺入入（针针头头可可略略指指向向患患儿儿头头侧侧，针针头头斜斜口口向向上上）。经经韧韧带带到到硬硬脊脊膜膜腔腔时时，可可有有阻阻力力减减低低感感觉觉，再再徐徐徐徐进进针针，至至有有“穿穿破破纸纸”感感觉觉（阻阻力力甚甚小小）时时，表表示示已已达达蛛蛛网网膜膜下下腔腔。然然后后将将针针芯芯缓缓慢慢拔拔出出，使使脊脊液液自自动动流流出出，测测定流速与压力，并收集脑脊液。定流速与压力，并收集
38、脑脊液。脑脑脊脊液液不不可可放放出出过过快快、过过多多，以以防防脑脑疝疝及及颅颅低低压压，不不多多于于510ml。Step9-拔针：拔针：将针心插回再缓慢拔针，将针心插回再缓慢拔针，拔针后穿刺点局部消毒、敷纱布，拔针后穿刺点局部消毒、敷纱布，压迫止血，按压压迫止血，按压1-2分钟。有出血倾向者适当延长压迫时分钟。有出血倾向者适当延长压迫时间。患儿送回病房，交待家长注意事项：间。患儿送回病房，交待家长注意事项：去枕平卧、禁食去枕平卧、禁食禁水禁水2-4小时。小时。脑脊液送检验。脑脊液送检验。Step10-物品复原整理：物品复原整理：时间把握得当，控制在时间把握得当，控制在5分钟内；分钟内；物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。物品基本复原、废物废料销毁、丢弃到正确的位置。操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作中时刻注意患者的脉搏、呼吸；操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。操作时态度认真严谨，沟通时有礼貌。
