《内科学课件：33_原发免疫性血小板减少性紫癜》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学课件：33_原发免疫性血小板减少性紫癜（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、青年女性，无明显诱因反复全身多处皮肤瘀点瘀斑，月经量增多7年。多次查PLT40x109/L。自身抗体检查阴性。骨髓穿刺涂片细胞学检查：全片见巨核细胞620个，产板巨占8%，产板量少，血小板偶见。6天前行剖宫产术，术后24小时出血949ml，术后血小板维持在11-25x109/L，1天前出现血尿转入血液科。病例分析病例分析是否为出血性疾病？哪一类出血性疾病？原发免疫性血小板减少性紫癜Primary Immune Thrombocytopenia ，ITP免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜继发性免疫性血小板减少性紫癜继发性免疫性血小板减少性紫癜( (如继发于系统性红斑狼疮等如继发于系统性
2、红斑狼疮等) )原发性免疫性血小板减少性紫癜(特发性血小板减少性紫癜 ITP)特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜免疫性血小板减少性紫癜 特发性还是免疫性特发性还是免疫性（ Idiopathic or ImmuneIdiopathic or Immune）？）？血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜2009byAmericanSocietyofHematology,CinesDBetal.Blood2009;113:6511-6521Incidence: 3 new cases x 100,000 person-yearsPrevalence: 20 cases x 1
3、00,000 person-years121086420 181824 2534 3544 4554 5559 5964 6574 7584 85100 TotalAge (years)Mean annual incidence(per 100,000 person-years)FemalesMalesSchoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:11651171.Average annual ITP incidence by age group and gender (n=1145)Events per patient-yearFatal0.4%1.2
4、%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60Non-fatal2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:16301638.Estimated annual rate of bleeding according to age group慢性慢性ITPITP患者生活质量低于患者生活质量低于癌症癌症患者患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008与与ITP患者比较：患者比
5、较：高血压高血压(P0.0001)关节炎关节炎(P=0.0014)癌症癌症(P= 0.0003)糖尿病糖尿病(P = 0.52)健康人健康人普通人普通人癌癌 症症高血压高血压关节炎关节炎慢性慢性ITP 糖尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或瘫痪病人截肢或瘫痪病人ITP病因与发病机制ITP概述ITP临床表现及实验室检查ITP治疗策略小结 Drew Provan, et al. 2010 Blood人卫第人卫第7 7版版Whats new ?Whats ITP?正常血小板生理正常血小板生理Aging plateletMacrophageSpleenTPO-bound platelets2007Amge
6、n.Allrightsreserved.ITP病人：血小板破坏增加病人：血小板破坏增加TPO- bound plateletsMacrophageSpleenAutoantibodies bind to healthy plateletGamma receptorB cell2007Amgen.Allrightsreserved.抗血小板抗体刺激巨核细胞凋亡Houwerzijl EJ, et al. Blood. 2004;103:500-506. 正常巨核细胞及正常巨核细胞及ITP巨核细胞的超微结构巨核细胞的超微结构正常巨核细胞正常巨核细胞ITP 巨核细胞巨核细胞巨核细胞成熟障碍ITP IT
7、P 发病机制发病机制ITPITP概述概述ITP 是一种自身免疫性疾病，分为急性型和慢性型发病率l成人年发病率38/100万，女：男为4：1多为慢性型，随年龄增长发病率增加儿童年发病率46/100万累及各个年龄种族ITP 特征血小板数量减少广泛皮肤粘膜及内脏出血巨核细胞成熟障碍临床表现临床表现急性型急性型慢性型慢性型起病方式 急骤，多有感染史隐匿，体检发现出血皮肤粘膜出血，月经增多，牙龈出血轻且局限，易反复内脏出血（PLT20X109）：消化道出血、泌尿道出血、颅内出血较少见其他出血量大，贫血，休克贫血较轻2ITP国际工作组报告国际工作组报告 ITP的分期的分期新诊断的ITP：指诊断后3个月以内
8、的血小板减少的所有患者持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者ITP国际工作组报告国际工作组报告 ITP的分期的分期重症ITP：在就诊时存在需要治疗的出血症状或者发生了新的出血症状，需要用其他提高血小板的药物治疗或者需要增加现有治疗的药物剂量难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者： 脾切除无效或复发； 需要治疗以降低出血风险； 除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发性ITP实验室检查实验室检查血小板计数减少（急性：低于20X109，慢性：50X109）功能正常
9、出血时间延长骨髓检查急性：巨核细胞数量轻度增加或正常慢性：巨核细胞数量显著增加巨核细胞成熟障碍，产板巨核细胞显著减少（30%） 红系及粒、单核系正常血小板相关抗体，相关补体可合并正常或小细胞低色素性贫血，合并自身免疫性溶贫（Evans综合征）诊断标准诊断标准广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏多次检查血小板低于100109/L；脾脏不大或轻度肿大；骨髓检查巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；具备下列5项中的任何一项糖皮质激素治疗有效切脾治疗有效PAIg增高PAC3增高血小板寿命缩短。除外继发性血小板减少症（除外继发性血小板减少症（eg ?）1至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。2脾脏一般不增大。
10、3骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。4须排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。ITPITP诊断治疗专家共识诊断治疗专家共识 ITPITP的诊断的诊断5诊断ITP的特殊实验室检查：（1）血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platel
11、et antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；复杂的疾病（罕见）如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症。但该实验不能鉴别特发性血小板减少与继发性免疫性血小板减少。实验方法尚待标准化。ITP诊断治疗专家共识诊断治疗专家共识 ITP的诊断的诊断（2）血小板生成素（TPO）不作为ITP的常规检测，对诊断复杂原因引起的血小板减少的诊断可能有所帮助，可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（T
12、PO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。ITP诊断治疗专家共识诊断治疗专家共识 ITP的诊断的诊断目前治疗策略目前治疗策略治疗方案治疗反应治疗副反应口服糖皮质激素1mg/kg需要持续给药，血小板正常后逐步减量长期服用不良反应多骨质疏松、糖尿病大剂量丙球0.4g/kg即刻反应，维持时间短头痛，输注反应其他免疫抑制剂：长春新碱，环磷酰胺，环胞霉素疗效不确切免疫抑制肝肾毒性潜在的致瘤作用美罗华大约2-3周起效大约 33% 病人有效输注反应，寒战发热头痛严重的B细胞减少，潜在的感染风险脾脏切除75%85% 有效25%40% 在5-10年复发手术风险潜在感染风险XImmune su
13、ppressionT cellTPO- bound plateletsMacrophageSpleenB cell治疗选择：免疫抑制治疗选择：免疫抑制2007Amgen.Allrightsreserved.T cellTPO- bound plateletsMacrophageSpleenB cellImmune globulin治疗选择治疗选择: : 免疫球蛋白免疫球蛋白2007Amgen.Allrightsreserved.XChemotherapyT cellTPO- bound plateletsMacrophageSpleenB cellX治疗选择：靶向化疗治疗选择：靶向化疗2007
14、Amgen.Allrightsreserved.T cellTPO- bound plateletsB cellSpleen removed治疗选择：切除脾脏治疗选择：切除脾脏2007Amgen.Allrightsreserved.新策略：血小板激动剂新策略：血小板激动剂抗血小板抗体导致血小板破坏增加及巨核细胞/血小板生成不良 eTPO 是血小板生成的重要调节因素目前认为ITP 存在内源性血小板生成素缺乏现有的治疗方案都是减少血小板破坏，而不是增加血小板生成小结小结免疫性疾病 血小板破坏增加-抗血小板抗体血小板生成不良-eTPO 减少，巨核细胞凋亡目前仍以免疫抑制治疗为主新药如血小板激动剂已开始临床应用重点重点ITPITP发病机制发病机制ITPITP诊断要点诊断要点ITPITP治疗选择治疗选择
