外科学进展与发展史

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1、外科学进展与发展史 一名外科医生一名外科医生应该是年是年轻的，或无的，或无论如如何看起来何看起来应显得年得年轻；这样才有一双才有一双强壮而壮而稳定的从不定的从不发抖的手，用左手像用右手一抖的手，用左手像用右手一样熟熟练了；了；视力敏力敏锐而清晰，精神无畏；富于同情心而清晰，精神无畏；富于同情心，而且，他渴望治愈他的病人，但不因病人的，而且，他渴望治愈他的病人，但不因病人的哭叫而哭叫而动摇，病人疼痛的叫喊不会影响他的，病人疼痛的叫喊不会影响他的动作或作或彻底切除的决心。底切除的决心。医学医学- Aulus Cornelius Celsus（希腊）（希腊）外科学概念外科学概念lSurgery: :

2、 拉丁文拉丁文Chirugia，由希腊文，由希腊文cheir( (手手) )和和ergon( (工作工作) )组合而成。合而成。 l外科学是研究需要手外科学是研究需要手术治治疗疾病的疾病的临床及相关床及相关基基础理理论的学科。的学科。 Deal with A group of diseases which need to be treated by intervention科学科学人道主人道主义精神精神技技术美学美学外科学外科学外科学外科学发展史展史u古代外科学（古代外科学（15世世纪）u起源于起源于纪前四大文明古国前四大文明古国u黑暗的中世黑暗的中世纪（515世世纪）理理发师-外科医外科医师

3、 Barber-Surgeons 理理发师外科医外科医师同同业工会（工会（15世世纪） 教堂憎恨血液教堂憎恨血液外科学外科学处于愚昧停滞状于愚昧停滞状态u文文艺复复兴时期（期（1619世世纪初）初）u17世世纪工工业科学崛起科学崛起 外科初外科初级发展展u1745年外科医生行会成立年外科医生行会成立u1800年年伦敦皇家外科学院成立（敦皇家外科学院成立（乔治治3世）世）u1843年英国皇家外科学院成立（年英国皇家外科学院成立（维多利多利亚）u1880年美国外科年美国外科协会成立会成立u外科手外科手术仍在三无下仍在三无下进行行 无麻醉无麻醉 沸油沸油 捆捆绑 棒棒击 无止血无止血 截肢截肢 无抗

4、菌无抗菌 厨房桌上厨房桌上动手手术u死亡率死亡率 40%60% 80%死于感染死于感染u游方医生游方医生 术后逃逸后逃逸 1540年年 美国美国费城城艺术博物博物馆截截肢肢术乡村牙医村牙医 Jan Victor作于作于1654年年 荷荷兰阿斯特丹阿斯特丹疼痛出血感染休克疼痛出血感染休克外科学外科学发展的四大障碍展的四大障碍外科学外科学发展展缓慢慢只能施行截肢及表浅小手只能施行截肢及表浅小手术近代外科学近代外科学（1919世世世世纪纪中叶中叶中叶中叶2020世世世世纪纪中叶）中叶）中叶）中叶） 进一步完善了一步完善了对人体器官人体器官结构解剖的构解剖的认识，解决了麻醉、止血和解决了麻醉、止血和输

5、血、血、术后感染以及外科后感染以及外科手手术的基本操作技的基本操作技术等等问题后，奠定了后，奠定了现代外代外科学的基科学的基础。解剖解剖l外科医外科医师首先首先应该是解剖学家是解剖学家l1811年，年，在以前在以前对人体解剖人体解剖认识的基的基础上，上， Bell发表了表了 脑的解剖的解剖 新新论，发现脊髓后根神脊髓后根神经的作用。的作用。l1832年，年，Cooper出版出版甲状腺解剖学甲状腺解剖学，等等。，等等。l1859年，年，Gray出版的出版的图解和外科的解剖学解和外科的解剖学，作，作为医学生学医学生学习的的 教科教科书，一直沿用至今。，一直沿用至今。 l l比利比利比利比利时时人人

6、人人维萨维萨里里里里所著的所著的所著的所著的人体的构造人体的构造人体的构造人体的构造，是近，是近，是近，是近代人体解剖学的基代人体解剖学的基代人体解剖学的基代人体解剖学的基础础。u近代外科学近代外科学（19世世纪中叶中叶20世世纪中叶）中叶）外科学外科学发展史上的里程碑展史上的里程碑l麻醉麻醉l无菌无菌术和抗生素的和抗生素的发现l输血技血技术l1800年年，Davy发现了了笑气笑气的麻醉作用。的麻醉作用。l1842年年，美国美国 Long用用乙乙醚麻醉切除小的皮肤麻醉切除小的皮肤肿瘤；瘤；l1846年年，麻省麻省总医院医院Morton为一例手一例手术病人成功地施病人成功地施 行了行了乙乙醚麻醉

7、。麻醉。l1847年年，爱丁堡的丁堡的Simpson用用氯仿仿进行麻醉行麻醉获得成功得成功l1848年年，中国中国第一次第一次试用用氯仿麻醉法。仿麻醉法。l1874年年，Ore应用用水合水合氯醛进行静脉麻醉。行静脉麻醉。 外科外科进入了一个入了一个崭新新时代，手代，手术速度再也不是作速度再也不是作为 评价外科医生是否高明的价外科医生是否高明的标准。准。l1887年年，德国的德国的Schleich开始用开始用可卡因可卡因作局部浸作局部浸润麻麻 醉醉 普普鲁卡因。卡因。l1898 年年，Bier 成功成功实施了施了腰麻腰麻l1920年年，Msgill 介介绍了气管插管了气管插管吸入麻醉吸入麻醉l2

8、0 世世纪末期末期，麻醉机麻醉机出出现，并几，并几经更新更新换代代麻醉麻醉术笑气（一氧化二氮）笑气（一氧化二氮） 现存於百色达（存於百色达（Bethesda) 国家医学国家医学图书馆 （1830）William T. G. Morton(1819-1868)波士波士顿牙科医牙科医师1846年年乙乙醚麻醉麻醉麻省麻省总医院医院外科里程碑外科里程碑无菌无菌术 现现存存存存较较早的外科早的外科早的外科早的外科专专著著著著 刘涓子鬼刘涓子鬼刘涓子鬼刘涓子鬼遗遗方（公元方（公元方（公元方（公元499499499499年）年）年）年），强调强调手手手手术术刀用火刀用火刀用火刀用火烧红烧红之后才能使用。之后

9、才能使用。之后才能使用。之后才能使用。无菌无菌术l 1818年年1865年，年，匈牙利匈牙利产科医生科医生Semmelweis 证明明产褥褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前是感染性疾病，并要求医生在接生前必必须用漂白粉水将手洗用漂白粉水将手洗净。l 产妇死亡率由死亡率由10%降到了降到了1%。l 抗感染抗感染术的开端的开端。抗菌抗菌术开端开端l 1827年年1912年，年，英国的英国的Lister是公是公认的抗菌外科的抗菌外科创始始人。主要抗菌人。主要抗菌剂是是石炭酸石炭酸，用以浸泡器械、，用以浸泡器械、喷洒手洒手术室。室。l截肢截肢术病人的病死率从病人的病死率从45降至降至15。l1878

10、年，年，德国德国细菌学家菌学家 Koch发现伤口感染的口感染的病原菌病原菌l1836年年1907年，年，德国医生德国医生 Bergmann创用用蒸气蒸气灭菌法菌法 抗菌法抗菌法 无菌法无菌法l1887年，年，Mikulicz-Radecki倡倡议手手术者者戴口罩戴口罩l1889年，年，德国德国Furbringer提出了提出了手臂消毒法手臂消毒法l1890年，年，美国美国Halsted提倡戴提倡戴灭菌橡皮手套菌橡皮手套 至此，无菌至此，无菌术得到完善得到完善l1929年，年，英国英国Fleming发现了了青霉素青霉素l1935年，年，德国德国Domagk提倡提倡应用百浪多息用百浪多息(磺胺磺胺类

11、)，使，使预 防和治防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。后感染提高到了一个新的水平。Joseph Lister (18271912) the originator of antiseptic surgery.Louis Pasteur (18221895), the originator of the germ theory of disease.Joseph Lister外科抗菌法的外科抗菌法的创始人始人Louis Pasteur 疾病疾病细菌理菌理论的的创始人始人年美国医生在做手年美国医生在做手年美国医生在做手年美国医生在做手术术的的的的时时候候候候还还穿着日常服穿着日常服穿着日常服穿着

12、日常服装做手装做手装做手装做手术术，也没有戴手套。，也没有戴手套。，也没有戴手套。，也没有戴手套。年美国医生在做手年美国医生在做手年美国医生在做手年美国医生在做手术术的的的的时时候穿着手候穿着手候穿着手候穿着手术术衣，但衣，但衣，但衣，但没有戴手套。没有戴手套。没有戴手套。没有戴手套。 年美国的年美国的年美国的年美国的HalstedHalsted提倡戴提倡戴提倡戴提倡戴灭灭菌橡胶手套。菌橡胶手套。菌橡胶手套。菌橡胶手套。青霉素、原子青霉素、原子弹、雷达，二次世界大、雷达，二次世界大战的三大的三大发明明止血止血术l15521552年，年，Pare提出血管提出血管结扎扎 l18721872年，年，

13、英国英国WellsWells介介绍止血止血钳l18731873年，年，德国德国EsmarchEsmarch在截肢在截肢时倡用止血倡用止血带血管血管结扎首扎首创者者 1552年年输血血输血可以挽救病人生命血可以挽救病人生命l1628年，英国医学家年，英国医学家Harvy发表血液循表血液循环论l1665年，年，Lower进行从羊到羊甚至羊到人的行从羊到羊甚至羊到人的输血血试验；绝大多数大多数 病人因病人因输血而死亡血而死亡l1667年，年，Denis首次在人体首次在人体进行行输血血试验。l1818年，英国年，英国产科医生科医生Blundell 为1 例例产后大出血的后大出血的妇女女输注了注了 其丈

14、夫的血液，其丈夫的血液，实现了第了第1 例人与人之例人与人之间的成功的成功输血。血。l1901年，年，美国美国Landsteiner发现血型后，血型后，输血安全性才得以保血安全性才得以保证。 初期采用直接初期采用直接输血法，但操作复血法，但操作复杂，输血量不易控制。血量不易控制。l1915年，年，德国德国Lewisohn提出了混加枸提出了混加枸橼酸酸钠溶液，使血不凝固，溶液，使血不凝固， 建立了建立了间接接输血法。建立了血血法。建立了血库后，使后，使输血方便易行血方便易行。 16651665年年年年Lower Lower 进进行了羊到羊的行了羊到羊的行了羊到羊的行了羊到羊的输输血血血血试验试验

15、。 甚至甚至甚至甚至进进行了羊到人的行了羊到人的行了羊到人的行了羊到人的输输血血血血试验试验l l奥地利奥地利奥地利奥地利维维也也也也纳纳大学大学大学大学LandsteinerLandsteiner，在，在，在，在19001900年年年年发现发现血型，并血型，并血型，并血型，并获获 得了得了得了得了 19301930年的年的年的年的诺贝尔奖诺贝尔奖 。 19151915年德国年德国年德国年德国LewisohnLewisohn提出了加枸提出了加枸提出了加枸提出了加枸橼橼酸酸酸酸钠钠建立学血建立学血建立学血建立学血库库，使，使，使，使输输 血方便易行。血方便易行。血方便易行。血方便易行。外科基本技

16、外科基本技术l20世世纪初，外科学整体的水平仍然很低初，外科学整体的水平仍然很低 l20世世纪中期以后，外科学真正中期以后，外科学真正进入高速入高速发展展阶段段l3040年代年代休克复休克复苏 输血（血（二二战）l20世世纪50年代初，年代初，低温麻醉和体外循低温麻醉和体外循环 心心脏直直视手手术l6070年代，年代，显微外科技微外科技术 创伤、整形和器官移植、整形和器官移植l70年代年代ARDS MOF（越越战） 呼吸机呼吸机 血液透析血液透析 ICUl5080年代年代器官移植器官移植 21世世纪医学之医学之巅普外科普外科Theodor Billroth腹部外科先腹部外科先驱维也也纳大学大学

17、Theodor Kocher甲状腺外科先甲状腺外科先驱伯伯尔尼大学尼大学Rudolph Matas 路易斯安那州路易斯安那州 Tulane 大学大学外科教授和血管外科的先外科教授和血管外科的先驱心胸外科心胸外科John H. Gillbon心胸外科先心胸外科先驱体外循体外循环Alfred Blalock休克理休克理论、心、心脏外科外科外科外科发展主流展主流蓬勃蓬勃发展的微展的微创外科外科l手手术-损伤-“双刃双刃剑”l自自20 世世纪70 年代，年代，软质内内镜的出的出现，便开始，便开始了微了微创技技术向向传统外科的渗入。外科的渗入。l1983 年，英国医生年，英国医生Wickham 首先提出

18、微首先提出微创外外科（科（minimally invasivesurgery）的概念）的概念l1987 年年,法国医生法国医生Mouret 完成了世界上第一例完成了世界上第一例电视腹腔腹腔镜胆囊切除胆囊切除术，微，微创外科的概念才逐外科的概念才逐渐被广泛接受被广泛接受蓬勃蓬勃发展的微展的微创外科外科l2000 年年美国美国FDA 同意将同意将机器人机器人用于普通外科手用于普通外科手术，手，手术机器人增加了外科医生的灵活性机器人增加了外科医生的灵活性,并恢复了外科医生并恢复了外科医生对术野的自主平野的自主平稳控制力。控制力。l2001 年年具有跨具有跨时代意代意义的的远程手程手术在在美国美国纽约

19、和和法国斯法国斯特拉斯堡特拉斯堡之之间完成。完成。 现在微在微创外科正朝着无体表切口的方向外科正朝着无体表切口的方向发展展l“经自然孔道自然孔道(主要是主要是经口腔、肛口腔、肛门、尿道及阴道、尿道及阴道) 内内镜外科（外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）” l2007 年法国医生年法国医生Marescaux 领导的医的医疗小小组为1 例例30 岁女性病人完成了人女性病人完成了人类第一例第一例NOTES，即通即通过阴道成功阴道成功施行胆囊切除施行胆囊切除术。 手手术机器人机器人器官移植器官移植 从神从神话到到辉煌的煌的

20、现实l公元前公元前300年年，我国古代就有人将器官移植治，我国古代就有人将器官移植治疗疾病作疾病作 为一种神奇的一种神奇的传说而加以描述。而加以描述。l1912 年，年，法国科学家法国科学家Carrel 首首创的血管直接吻合法，的血管直接吻合法， 使器官移植成使器官移植成为可能。可能。l1954 年，年，美国外科医生美国外科医生Murray 成功地施行了成功地施行了肾移植移植 并并获得了得了长期存活。期存活。 肾移植正式掀开了移植正式掀开了现代器官移植的篇章代器官移植的篇章l1963 年，年，肝移植（肝移植（Starzl）和肺移植）和肺移植(Hardy)l1966 年，年，胰腺移植胰腺移植(

21、Hllehei)l1967 年，年，心心脏移植（移植（Barnard）l20 世世纪70 年代末年代末80 年代初年代初，新型免疫抑制，新型免疫抑制剂的的问世，世，特特别是与器官移植相关的一些学科推是与器官移植相关的一些学科推动了器官移植的了器官移植的全全面面发展展l20 世世纪90 年代以后年代以后，在一些大的医学中心，器官移植，在一些大的医学中心，器官移植已成已成为安全有效的手安全有效的手术而广泛开展而广泛开展l随着器官来源的日随着器官来源的日渐缺乏，缺乏，远远不足以解决供体器官的不足以解决供体器官的需求，需求，组织工程工程以及以及干干细胞技胞技术的的兴起有望解决起有望解决这一一难题。l1

22、902年年，Carrel用三根保留用三根保留缝线把一个血管断端的把一个血管断端的圆口口变为三角形，以方便三角形，以方便缝合合 1912年他年他为此此获得得诺贝尔奖。Alexis Carrel (18731944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and blood vessel anastomosis. He was awarded the Nobel Prize in 1912Joining blood vessels by suture

23、anastomosis. This representation is adapted from the line drawing by Alexis Carrel published in Lyon Medical in 1902. The walls of the two blood vessels (here drawn as about 5mm. In diameter) are held together by three holding sutures. Another is then used to sew over and over, with very fine needle

24、s (“aiguilles extremement fines”). This method of suture anastomosis, demonstrated initially by Carrel, is still used throughout surgery, and particularly in the transplantation of organs.器器官官移移植植成成为可可能能Photograph of a specimen from the Royal College of Surgeons of England of a spur that grew after

25、being transplanted to the cocks comb by John Hunter (example of tissue transplantation)组织移移植植Alexis Carrel器官移植、血管吻合、器官移植、血管吻合、组织培养的培养的实验外科学家外科学家Joseph E. Murray肾移植移植专家家1912诺贝尔奖1990肿瘤治瘤治疗技技术的的发展及展及进步步l1809 年年，McDowell 切除了切除了10.2 kg 的卵巢的卵巢肿瘤瘤l1894年，年，Halsted 对乳腺癌的治乳腺癌的治疗奠定了奠定了肿瘤外科治瘤外科治疗的基本原的基本原则和基石，和基

26、石，对肿瘤外科的瘤外科的发展起了很大的促展起了很大的促进作用作用l根据解剖及生理学的特点制定了根据解剖及生理学的特点制定了肿瘤的手瘤的手术原原则，将，将原原发灶行广泛切除与区域淋巴灶行广泛切除与区域淋巴结行整行整块的切除的切除肿瘤外科的瘤外科的发展展经历了三个了三个阶段：段：l单纯肿瘤切除瘤切除萌芽萌芽阶段的段的肿瘤外科瘤外科l肿瘤瘤“整整块”切除根治切除根治术广泛切除（广泛切除（扩大）的大）的肿瘤瘤 外科外科l适度的适度的肿瘤根治瘤根治术保存保存组织及功能的及功能的肿瘤外科。瘤外科。未来未来肿瘤外科是根治与微瘤外科是根治与微创、规范化与个体化范化与个体化辩证的的统一一外科外科营养支持养支持l

27、1967年，Dudrick和Wilmore在犬的实验中证实， 经腔静脉输注高热量与氮源能使动物维持 生长发育。引起世界关注。l1972 年, 瑞典的Wretlind 首先报告了用静脉脂肪乳 剂的静脉营养。l1970 1974 年, 美国外科医师Scribner及法国的外 科医师Solassol 提出了“人工胃肠”( artificial gut ) 的概念。l20 世世纪60 年代，年代，曾曾宪九、吴肇光九、吴肇光领导下率先开展深静脉下率先开展深静脉 置管置管, 输入水解蛋白、高渗葡萄糖等液体入水解蛋白、高渗葡萄糖等液体l1971年，年，北京北京协和医院引和医院引进使用使用较完善的完善的肠外外

28、营养方法养方法, 同同时也引也引进了了错误名名词“静脉内高静脉内高营养养”l1975 年，年，开始改用开始改用“肠外外营养养”一一词,观念也随之念也随之发生生转变l1978 年，年，中国已中国已经有正式的有正式的肠外外营养的养的报告。告。l20 世世纪80 年代中期年代中期,北京北京协和医院和医院对中国人的脂肪乳中国人的脂肪乳剂耐耐 受性受性进行研究行研究, 脂肪乳脂肪乳剂的的应用量用量显著增加著增加, 输 入的糖量入的糖量进一步降低一步降低l20 世世纪90 年代年代，外周静脉和，外周静脉和经外周静脉行中心静脉插管外周静脉行中心静脉插管营养治养治疗的近期的近期进展展l提倡提倡营养养补充要适量

29、充要适量l激素拮抗激素拮抗l谷氨谷氨酰胺和重胺和重组生生长激素与激素与营养治养治疗的的联合合应用用lEN与与PNFrancis D. Moore外科病人代外科病人代谢Charles B. Huggins癌症、激素研究者癌症、激素研究者Jonathan Rhoads营养、养、肿瘤瘤专家家宾州大学州大学l l新材料的使用（心新材料的使用（心新材料的使用（心新材料的使用（心脏脏瓣膜、人工关瓣膜、人工关瓣膜、人工关瓣膜、人工关节节、人造血、人造血、人造血、人造血管等）管等）管等）管等）l l随着克隆技随着克隆技随着克隆技随着克隆技术术，纳纳米技米技米技米技术术，基因工程，基因工程，基因工程，基因工程，

30、组织细组织细胞工程的胞工程的胞工程的胞工程的发发展，本世展，本世展，本世展，本世纪纪的外科学将会的外科学将会的外科学将会的外科学将会发发生巨大生巨大生巨大生巨大的，多方面的的，多方面的的，多方面的的，多方面的变变化。化。化。化。l影像医学的迅速影像医学的迅速发展（从展（从B B超、超、CTCT、MRIMRI、DSADSA到到SPECTSPECT、PETPET）大大提高了外科疾病的大大提高了外科疾病的诊治水治水平，特平，特别是介入放射学的开展是介入放射学的开展l生物工程技生物工程技术对医学已深入到外科中医学已深入到外科中l循征医学、循征医学、转化医学（科研化医学（科研临床）床）对外科的外科的影响

31、影响我国外科学我国外科学发展史（古近代）展史（古近代）l公元前公元前1414世世纪商代的甲骨文商代的甲骨文-“疥疥”“疮”等。等。l周代（公元前周代（公元前10661066公元前公元前249249年），外科已独立成年），外科已独立成为 一一门，外科医，外科医师称称为“疡医医”。 l汉末，末，华佗（佗（141141203203年）擅年）擅长外科技外科技术 。l唐代，唐代，孙思邈著思邈著千金要方千金要方(652(652年年)-)-手法整复。手法整复。l明代，明代，陈实功著功著外科正宗外科正宗-刎刎颈切断气管切断气管应急用急用 丝缝合刀口合刀口 。l清末高文晋著清末高文晋著外科外科图说(1856(1

32、856年年)-)-中医外科学。中医外科学。我国外科学我国外科学发展史（展史（现代）代）l现代外科学代外科学传入我国已有百余年的入我国已有百余年的历史，而在史，而在旧中国旧中国进展很慢展很慢l新的外科新的外科领域如心血管外科、域如心血管外科、显微外科技微外科技术以以及器官移植（心移植、及器官移植（心移植、肾移植、肝移植等）正移植、肝移植等）正在蓬勃开展，并取得了可喜的成在蓬勃开展，并取得了可喜的成绩 l中西医中西医结合治合治疗某些外科急腹症如某些外科急腹症如APAP、骨折骨折（小（小夹板局部外固定）、内痔、肛瘘和血栓板局部外固定）、内痔、肛瘘和血栓闭塞性脉管炎塞性脉管炎我国我国现代外科学代外科学

33、领先先领域域l中西医中西医结合在外科的合在外科的应用用l大面大面积烧伤l断肢（趾）再植断肢（趾）再植l门静脉高静脉高压症的外科治症的外科治疗l食道癌、肝癌的外科治食道癌、肝癌的外科治疗l心胸外科、神心胸外科、神经外科外科外科医外科医师基本素基本素质u爱心心 诚心心 耐心耐心 责任心任心u基本理基本理论 基本知基本知识 基本技基本技术u一把刀一把刀 一支笔一支笔 一一张嘴嘴u做人做人 做事做事 做学做学问 u一生学一生学习一生忙碌一生一生忙碌一生贡献献Spunk of tiger 虎胆：胆大虎胆：胆大Eyes of eagle 鹰眼：眼明眼：眼明Hands of women 妇手：手巧手：手巧Heart of mother 心心细