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1、卵巢交界性肿瘤治疗进展 妇产科妇产科 张蔚张蔚 卵巢肿瘤现状n n近近2020年发病率上升年发病率上升2020倍倍n n诊断和治疗研究进展缓慢诊断和治疗研究进展缓慢n n工业化发展工业化发展+ +节制生育节制生育-潜在病因潜在病因n n卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生n n2/32/3患者，就诊时已是晚期患者，就诊时已是晚期n n5 5年生存率年生存率20-30%20-30%病因高危因素高危因素高危因素高危因素遗传和家族因素遗传和家族因素 环境因素环境因素内分泌因素内分泌因素家族聚集性卵巢家族聚集性卵巢家族聚集性卵巢家族聚集性卵巢癌癌癌癌 一家数代均发病一家数代均发
2、病一家数代均发病一家数代均发病 上皮性多见上皮性多见上皮性多见上皮性多见工业发达国工业发达国工业发达国工业发达国家家家家胆固醇含量胆固醇含量胆固醇含量胆固醇含量高高高高 激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤激素依赖性肿瘤 无生育者发病多无生育者发病多无生育者发病多无生育者发病多n n女性内生殖器卵巢肿瘤卵巢肿瘤 Purpose and Request诊断及治疗诊断及治疗 3组织学分类组织学分类 1 特点特点 2 组织学分类组织学分类n n上皮上皮 性肿瘤性肿瘤n n性索间质肿瘤性索间质肿瘤n n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤n n转移性肿瘤转移性肿瘤浆液性肿瘤浆液性肿瘤 粘液性肿瘤粘液性肿瘤子
3、宫内膜样肿瘤子宫内膜样肿瘤 透明细胞中肾样瘤透明细胞中肾样瘤 勃勒纳瘤勃勒纳瘤 混合性上皮肿瘤混合性上皮肿瘤未分化癌未分化癌颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤 1、颗粒细胞瘤、颗粒细胞瘤 2、卵泡膜细胞瘤、卵泡膜细胞瘤-纤维瘤纤维瘤 （1）卵泡膜细胞瘤）卵泡膜细胞瘤 （2）纤维瘤）纤维瘤支持细胞支持细胞-间质细胞肿瘤（睾间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）丸母细胞瘤）两性母细胞瘤两性母细胞瘤 无性细胞瘤无性细胞瘤 内胚窦瘤内胚窦瘤 胚胎癌胚胎癌 多胚瘤多胚瘤 绒毛膜癌绒毛膜癌 畸胎瘤畸胎瘤 未成熟型未成熟型 成熟型成熟型 组织学分类组织学分类 malignancy 恶性 benign 交 良性 界
4、 性性 卵巢交界性肿瘤（卵巢交界性肿瘤（BOT）n n又称临界恶性卵巢肿瘤或低度恶性潜在性癌又称临界恶性卵巢肿瘤或低度恶性潜在性癌n n属上皮性肿瘤属上皮性肿瘤n n生物学行为介于良性与恶性之间生物学行为介于良性与恶性之间n n包含良性增生及恶性无浸润的肿瘤包含良性增生及恶性无浸润的肿瘤BOT组织学分类组织学分类浆液性交浆液性交界性肿瘤界性肿瘤Brenner交界性交界性肿瘤瘤子子宫内膜内膜样交界性交界性肿瘤瘤交界性透交界性透明明细胞胞肿瘤瘤交界性混交界性混和型上皮和型上皮性性肿瘤瘤粘液性交粘液性交界性界性肿瘤瘤BOTBOTn n与卵巢癌相比，与卵巢癌相比，与卵巢癌相比，与卵巢癌相比，BOTBO
5、T更多见于年轻妇女，大约有一更多见于年轻妇女，大约有一更多见于年轻妇女，大约有一更多见于年轻妇女，大约有一半的半的半的半的BOTBOT在诊断时不足在诊断时不足在诊断时不足在诊断时不足4040岁岁岁岁n n发病率占卵巢肿瘤的发病率占卵巢肿瘤的发病率占卵巢肿瘤的发病率占卵巢肿瘤的10%20%10%20%左右，占卵巢恶左右，占卵巢恶左右，占卵巢恶左右，占卵巢恶性肿瘤的性肿瘤的性肿瘤的性肿瘤的4%14%4%14%n n浆液性与粘液性成分占交界性肿瘤的浆液性与粘液性成分占交界性肿瘤的浆液性与粘液性成分占交界性肿瘤的浆液性与粘液性成分占交界性肿瘤的97%97%以上以上以上以上n n在浆液性交界性肿瘤中发生
6、在双侧在浆液性交界性肿瘤中发生在双侧在浆液性交界性肿瘤中发生在双侧在浆液性交界性肿瘤中发生在双侧33%75%33%75%；粘液性交界性肿瘤发生在双侧占粘液性交界性肿瘤发生在双侧占粘液性交界性肿瘤发生在双侧占粘液性交界性肿瘤发生在双侧占0% 13%0% 13%n n期比例较高期比例较高期比例较高期比例较高( (占占占占75%)75%)，治愈率较高，预后较好，治愈率较高，预后较好，治愈率较高，预后较好，治愈率较高，预后较好BOT临床特点临床特点交界性浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤n n 为中等大小，多为中等大小，多为双侧。乳头状生为双侧。乳头状生长在囊内较少长在囊内较少n n镜下上皮复层不超镜下上
7、皮复层不超过三层，无间质浸过三层，无间质浸润润n n 5年存活率达年存活率达90以上以上交界性粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤n n 切面囊壁增厚，实质区和乳头形成，乳头细小，质软n n镜下见上皮不超过三层，细胞轻度异型n n无间质浸润 并发症并发症 蒂扭转 破裂 感染 恶变蒂扭转蒂扭转蒂扭转蒂扭转卵巢交界性肿瘤临床分期（同恶性肿瘤）卵巢交界性肿瘤临床分期（同恶性肿瘤）n n I I期期: : 肿瘤限于卵巢肿瘤限于卵巢 IaIaIaIa: : : : 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤局局局局限于一侧卵巢限于一侧卵巢限于一侧卵巢限于一侧卵巢, , , , 包膜完整包膜完整包膜完整包膜完整, , , ,表表表表面无
8、肿瘤面无肿瘤面无肿瘤面无肿瘤, , , ,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 IbIbIbIb: : : : 肿瘤局限于两侧卵巢肿瘤局限于两侧卵巢肿瘤局限于两侧卵巢肿瘤局限于两侧卵巢, , , ,包膜完整包膜完整包膜完整包膜完整, , , ,表表表表面无肿瘤面无肿瘤面无肿瘤面无肿瘤, , , ,腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。 IcIcIcIc: : : : IaIaIaIa或或或或IbIbIbIb肿瘤伴以
9、下任何一种情况：肿瘤伴以下任何一种情况：肿瘤伴以下任何一种情况：肿瘤伴以下任何一种情况：卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲卵巢表面有肿瘤，或包膜破裂，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。洗液中不含恶性细胞。洗液中不含恶性细胞。洗液中不含恶性细胞。卵巢交界性肿瘤临床分期卵巢交界性肿瘤临床分期n n IIII期期: : 一侧或双侧卵巢肿瘤一侧或双侧卵巢肿瘤, ,伴伴盆腔内扩散盆腔内扩散 II a:II a: 蔓延和蔓延和( (或或) )转移到子宫转移到子宫和和( (或或) )输卵管输卵管 II b:II b: 蔓延到
10、其他盆腔组织蔓延到其他盆腔组织 II c :II c : II a II a 或或II bII b肿瘤，腹肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞水或腹腔冲洗液中含恶性细胞卵巢交界性肿瘤临床分期卵巢交界性肿瘤临床分期n n IIIIII期期: : 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移位区域淋巴结转移。肝表面转移位IIIIII期。期。 IIIaIIIa: : 显微镜下证实的盆腔外的腹显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移腔转移 IIIbIIIb: : 腹腔转移灶直径腹腔转移灶直径2cm IIIcIII
11、c: : 腹腔转移灶直径腹腔转移灶直径2cm2cm和（或）和（或）区域淋巴结转移。区域淋巴结转移。卵巢交界性肿瘤临床分期卵巢交界性肿瘤临床分期n n IV期期 远处转移，除外腹腔转移。远处转移，除外腹腔转移。 （胸水有癌细胞，肝实质转移）（胸水有癌细胞，肝实质转移）预后预后相预后相关因素关因素 细胞细胞细胞细胞DNADNA含量含量含量含量临床分期临床分期临床分期临床分期 组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学特性特性特性特性术后残留病灶术后残留病灶术后残留病灶术后残留病灶 WHO(1973)WHO(1973)关关于于卵卵巢巢交交界界性性肿瘤瘤的的基基本本诊断断标准准为:上上皮皮细胞胞复复层化
12、化细胞胞核核不不典典型型性性介介于于良良、恶之之间增增生生的的细胞胞丛脱脱离其正常位置离其正常位置无明确的向无明确的向邻近近间质浸浸润。诊断诊断 诊断要点 年龄（多见年龄（多见20-40岁）岁） 症状（早期不明显）症状（早期不明显） BOT 体征体征 妇科检妇科检查常可扪及一查常可扪及一侧或双侧附件侧或双侧附件囊性包块或囊囊性包块或囊性为主的混合性为主的混合型包块，边界型包块，边界清楚、活动、清楚、活动、无压痛无压痛 术中所见术中所见 浆液浆液性交界性肿瘤平均性交界性肿瘤平均最大直径最大直径7 7 1212，粘液性交界性肿瘤粘液性交界性肿瘤平均最大直径平均最大直径1717 2020辅助检查影像
13、学检查（影像学检查（影像学检查（影像学检查（B B超、超、超、超、CTCT、MRIMRI等）等）等）等） 肿瘤标记物（肿瘤标记物（肿瘤标记物（肿瘤标记物（CACA125125、CACA19-919-9、CEACEA） 流式细胞学流式细胞学流式细胞学流式细胞学 病理检查病理检查病理检查病理检查 术前临床表现、肿瘤标记物、流式细胞学及术前临床表现、肿瘤标记物、流式细胞学及术前临床表现、肿瘤标记物、流式细胞学及术前临床表现、肿瘤标记物、流式细胞学及影像学检查诊断率不高，只作为一种参考。术中影像学检查诊断率不高，只作为一种参考。术中影像学检查诊断率不高，只作为一种参考。术中影像学检查诊断率不高，只作为
14、一种参考。术中肉眼诊断也较困难，唯一确诊的手段是术中冷冻肉眼诊断也较困难，唯一确诊的手段是术中冷冻肉眼诊断也较困难，唯一确诊的手段是术中冷冻肉眼诊断也较困难，唯一确诊的手段是术中冷冻切片加术后病理。术中冷冻切片诊断还对决定手切片加术后病理。术中冷冻切片诊断还对决定手切片加术后病理。术中冷冻切片诊断还对决定手切片加术后病理。术中冷冻切片诊断还对决定手术方式很有帮助。术方式很有帮助。术方式很有帮助。术方式很有帮助。诊断诊断诊断诊断 治疗治疗早期（包括早期（包括早期（包括早期（包括期和期和期和期和期期期期）：行全子宫及双侧附件切）：行全子宫及双侧附件切）：行全子宫及双侧附件切）：行全子宫及双侧附件切
15、除术。年轻、希望保留卵巢功能及生育功能的除术。年轻、希望保留卵巢功能及生育功能的除术。年轻、希望保留卵巢功能及生育功能的除术。年轻、希望保留卵巢功能及生育功能的期期期期患者可考虑行患侧附件切除或卵巢肿瘤剥除术，术患者可考虑行患侧附件切除或卵巢肿瘤剥除术，术患者可考虑行患侧附件切除或卵巢肿瘤剥除术，术患者可考虑行患侧附件切除或卵巢肿瘤剥除术，术后不必加用化疗或放疗后不必加用化疗或放疗后不必加用化疗或放疗后不必加用化疗或放疗晚期（包括晚期（包括晚期（包括晚期（包括期和期和期和期和期）：手术治疗，加用化疗、期）：手术治疗，加用化疗、期）：手术治疗，加用化疗、期）：手术治疗，加用化疗、放疗的综合治疗放
16、疗的综合治疗放疗的综合治疗放疗的综合治疗治疗原则治疗原则完整地手术完整地手术切除肿瘤切除肿瘤原因原因 肿瘤多为表面种植而无间质浸润，常可完全切除；肿瘤多为表面种植而无间质浸润，常可完全切除；肿瘤多为表面种植而无间质浸润，常可完全切除；肿瘤多为表面种植而无间质浸润，常可完全切除； 复发时间短，复发肿瘤恶性程度不变，复发后仍可再复发时间短，复发肿瘤恶性程度不变，复发后仍可再复发时间短，复发肿瘤恶性程度不变，复发后仍可再复发时间短，复发肿瘤恶性程度不变，复发后仍可再次甚至多次手术切除；次甚至多次手术切除；次甚至多次手术切除；次甚至多次手术切除； 预后良好，复发后再次手术仍可取得满意治疗效果预后良好，
17、复发后再次手术仍可取得满意治疗效果预后良好，复发后再次手术仍可取得满意治疗效果预后良好，复发后再次手术仍可取得满意治疗效果最最最最重重重重要要要要的的的的治治治治疗疗疗疗部部部部分分分分手术治疗手术治疗n n是治疗BOT的主要手段n n分保守性手术和根治性手术n n手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移n n根据BOT分期、患者年龄及对生育要求等进行综合判断来决定术式 保守性手术保守性手术 条件条件 术后有条件长术后有条件长期随访期随访患者年轻、渴患者年轻、渴望生育望生育确认患者为确认患者为 期，对侧期，对侧卵巢及输卵卵巢及输卵管正常管正常 根治性手术根治性手术 适用于无需保留生育功
18、能的各期适用于无需保留生育功能的各期BOTBOT患者。患者。 I I期患者的手术方式为全子宫、双附件、大网期患者的手术方式为全子宫、双附件、大网膜切除以及分期手术（盆腔及腹主动脉旁淋巴结膜切除以及分期手术（盆腔及腹主动脉旁淋巴结活检活检+ +腹腔冲洗腹腔冲洗+ +多点活检）；多点活检）； - -期患者还需行肿瘤细胞减灭术；期患者还需行肿瘤细胞减灭术； 力求全部切除术中能探查到的所有病灶；特力求全部切除术中能探查到的所有病灶；特别注意肠管上的病灶，以免将来复发致肠梗阻。别注意肠管上的病灶，以免将来复发致肠梗阻。卵巢粘液性交界性肿瘤应常规切除阑尾。卵巢粘液性交界性肿瘤应常规切除阑尾。近年来，腹腔镜
19、手术应用于卵近年来，腹腔镜手术应用于卵巢交界性性肿瘤治疗，但缺乏巢交界性性肿瘤治疗，但缺乏长期随访结果，对其适应症应长期随访结果，对其适应症应当严格控制当严格控制化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案 腹腔化疗优于静脉化疗腹腔化疗优于静脉化疗腹腔化疗优于静脉化疗腹腔化疗优于静脉化疗 PPVACPC化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 PCPC方案方案 CisplatinCisplatin 50mg/m 50mg/m2 2 iv drop iv drop qdqd 顺铂（顺铂（顺铂（顺铂（P P） 50mg/m50mg/m2 2 静滴静滴静滴静滴 每日一次每日一次每日一次每日一次 每四周重
20、复一次每四周重复一次 CytoxanCytoxan 600600 mg/mmg/m2 2 iv drop iv drop qdqd 环磷酰胺（环磷酰胺（环磷酰胺（环磷酰胺（c c） 600mg/m600mg/m2 2 静滴静滴静滴静滴 每日一次每日一次每日一次每日一次 顺铂顺铂P环磷酰胺环磷酰胺C PPPP方案方案 PaclitaxelPaclitaxel 135mg/m 135mg/m2 2 iv drop iv drop qdqd 紫杉醇（紫杉醇（紫杉醇（紫杉醇（P P） 135mg/m135mg/m2 2 静滴静滴静滴静滴 每日一次每日一次每日一次每日一次 每四周重复一次每四周重复一次
21、CisplatinCisplatin 70mg/m70mg/m2 2 iv drop iv drop qdqd 顺铂顺铂顺铂顺铂(P) 70mg/m(P) 70mg/m2 2 静滴静滴静滴静滴 每日一次每日一次每日一次每日一次紫杉醇紫杉醇P顺铂顺铂p VACVAC方案方案 长春新碱（长春新碱（V V）每周）每周1.5mg/m1.5mg/m2 2 静注静注 放线菌素放线菌素D D（A A）300ug/m300ug/m2 2/d5 /d5 静滴静滴 环磷酰胺（环磷酰胺（C C）150250mg/m150250mg/m2 2/d5 /d5 静滴静滴长春新碱长春新碱长春新碱长春新碱V放线菌素放线菌素放
22、线菌素放线菌素D D A环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺环磷酰胺C放疗放疗大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无大面积腹腔注射，组织反应太大，患者无法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动法耐受，应用较少。近年来应用高伏特带形移动多次照射技术，可减少副反应，对预防肿瘤复发多次照射技术，可减少副反应，对预防肿瘤复发多次照射技术，可减少副反应，对预防肿瘤复发多次照射技术，可减少副反应，对预防肿瘤复发可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素可能起到较好的效
23、果。亦可用放射性同位素可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素可能起到较好的效果。亦可用放射性同位素32P32P腹腔内注入。腹腔内注入。腹腔内注入。腹腔内注入。免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，是近年来兴起的一种辅助的治疗手段，其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细其目的为增强机体免疫功能，特异性杀伤肿瘤细胞，目前已进入临床使用阶段。胞，目前已进入临床使用阶段。胞，目前已进入临床使用阶段。胞，目前已进入临床使用阶段。随访与监测随访与监测n随访时间随访时间n检测内容检测内容术后一年内：每月一次术后第二年：每3月一次术后第三年：每6月一次三年以上者：每年一次临床症状、体征、全身及盆腔检查B超、CT、MRI肿瘤标志物预防预防 预预防防防防 复复复复发发预防高危因素预防高危因素预防高危因素预防高危因素开展普查普治开展普查普治开展普查普治开展普查普治早期发现及治疗早期发现及治疗早期发现及治疗早期发现及治疗 Thanks for Your Attention 卵巢交界性肿瘤
