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1、 室性心律失常室性心律失常 非药物治疗策略选择非药物治疗策略选择 山东省立医院山东省立医院 刘同宝刘同宝 室性心律失常治疗原则室性心律失常治疗原则n病因、诱因、一般治疗病因、诱因、一般治疗n药物药物n非药物非药物n导管消融导管消融n复律、除颤复律、除颤 体内体内 ICDICD 体外体外 除颤仪除颤仪 AEDAED 室性心律失常室性心律失常 导管消融治疗导管消融治疗 导管消融适应证导管消融适应证n明确适应证明确适应证n反复发作反复发作n合并心衰合并心衰n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n相对适应证相对适应证n发作次数少发作次数少n症状轻症状轻n症状明显的频发室早症状明显的频发室早 特发性室性心律
2、失常特发性室性心律失常n无明显器质性心脏病变，一般预后好无明显器质性心脏病变，一般预后好n据据QRSQRS形态分为形态分为RBBBRBBB形和形和LBBBLBBB形形n起源点或折返环出口，在左室者为起源点或折返环出口，在左室者为RBBBRBBB形形 在右室者在右室者LBBBLBBB形形 左室特发性心律失常左室特发性心律失常n间隔部间隔部n流出道流出道n游离璧游离璧后间隔前间隔左室间隔分区 RAO30 LVOTLVOT心电图特征心电图特征n基本特征：基本特征： II II、IIIIII、aVFaVF 导联呈高幅导联呈高幅R R形形LVOTLVOT心电图特征心电图特征nV V1 1QRS:QRS:
3、以下每条均助于独立诊断以下每条均助于独立诊断n呈呈RBBBRBBB形形n主波向上或主波向上或r r波振幅较大波振幅较大n呈呈rSrS形且形且V V1 1R R V V2 2R Rn呈呈LBBBLBBB形，但形，但V V5 5、V V6 6 QRSQRS有有s s波波 LVOT LVOT心电图特征心电图特征nI I导呈导呈rsrs、rSrS、RSRS或或QSQSnaVLaVL和和aVRaVR均呈均呈QSQS形、形、aVLaVL aVRaVR LVOT-IVTLVOT-IVT LVOT-LVOT-早搏早搏左室间隔部心电图特征左室间隔部心电图特征n多起源于左后分支区域多起源于左后分支区域nQRSQR
4、S呈呈RBBBRBBB形形nQRSQRS宽度多在宽度多在0.110.110.14S0.14Sn电轴左偏或极度右偏电轴左偏或极度右偏nV1V1V6V6导联导联S S波渐加深波渐加深 左室间隔部左室间隔部IVTIVT右室特发性心律失常右室特发性心律失常n多起源于流出道多起源于流出道n少数起源于流入道、心尖部和前壁少数起源于流入道、心尖部和前壁LVRVLARAPAAO游离壁部间隔部右室流出道分区 LAO心尖部前壁流入道非流出道心律失常起源部位 RAO30 右室流出道心电图特征右室流出道心电图特征nQRSQRS形态形态nIIII、IIIIII、aVFaVF呈高幅呈高幅R R波形波形n呈呈LBBBLBB
5、B形且较宽形且较宽nI I导联导联 间隔部：倒置或低幅多相间隔部：倒置或低幅多相 游离壁：呈游离壁：呈R R形（振幅形（振幅 0.5mv0.5mv） 两者之间部位：低幅、较窄两者之间部位：低幅、较窄naVLaVL导联和导联和aVRaVR导联导联QSQS振幅振幅 间隔部：间隔部：aVLaVL aVRaVR 游离壁：游离壁：aVLaVL aVRaVR 右室流出道心电图特征右室流出道心电图特征n电轴电轴n间隔部：间隔部：右偏右偏n游离壁：游离壁：正常正常n两者之间：正常或轻度右偏两者之间：正常或轻度右偏n胸前导联胸前导联QRSQRS移行（移行（V V3 3R/SR/S）n移行快移行快(R(RS)S)
6、： 游离璧或近肺动脉瓣游离璧或近肺动脉瓣n移行慢移行慢(R(RS)S)： 间隔部或离肺动脉瓣远间隔部或离肺动脉瓣远 RVOT RVOT间隔部早搏间隔部早搏 RVOT RVOT游离壁室速游离壁室速 右室前壁心电图特征右室前壁心电图特征nLBBBLBBB电轴左偏或正常电轴左偏或正常n下壁导联下壁导联QRSQRS多呈双相多呈双相n胸导胸导QRSQRS移行在移行在V3V3后后naVRaVR导联导联QRSQRS双相双相流出道心律失常心电图鉴别流出道心律失常心电图鉴别左室流左室流出道出道 右室右室 流出道流出道 器质性室性心律失常器质性室性心律失常 导管消融治疗导管消融治疗 器质性室性心律失常导管消融器质
7、性室性心律失常导管消融n以下情况建议导管消融以下情况建议导管消融nSMVTSMVT，包括，包括VTVT经经ICDICD中止的中止的,AAD,AAD无效、不能耐无效、不能耐 受或不愿服用的受或不愿服用的n非可逆因素所致的无休止持续性单型性非可逆因素所致的无休止持续性单型性VTVT或或 VT VT风暴风暴n频发室早、非持续频发室早、非持续VTVT或其他或其他VTVT致心功能不全的致心功能不全的n束支或分支折返性束支或分支折返性VTVTn反复发作的持续性多形性反复发作的持续性多形性VTVT和和VfVf药物治疗无效药物治疗无效 疑与触发灶有关疑与触发灶有关n器质性室性心律失常器质性室性心律失常n心梗后
8、、扩心病、心梗后、扩心病、ARVCARVC、束支折返性等、束支折返性等 器质性室性心律失常导管消融器质性室性心律失常导管消融n以下情况考虑导管消融以下情况考虑导管消融n尽管用一种或多种尽管用一种或多种或或类类AADAAD，但仍有一次，但仍有一次 或多次或多次SMVTSMVT发作发作nOMIOMI伴反复发生的伴反复发生的SMVTSMVT患者，其患者，其LVEFLVEF30%30%且且 预计生存期预计生存期1 1年，导管消融作为胺碘酮治疗年，导管消融作为胺碘酮治疗 外的可以接受的选择性治疗措施外的可以接受的选择性治疗措施nOMIOMI伴伴LVEFLVEF35%35%，且，且SMVTSMVT发作时血
9、动学稳定，发作时血动学稳定， 即使即使AADAAD治疗可能有效，仍可考虑导管消融治疗可能有效，仍可考虑导管消融 心梗后心梗后VTVT导管消融导管消融n临床研究结果临床研究结果n1919个中心个中心,802,802例患者例患者n727296%96%患者至少成功消融一种室速患者至少成功消融一种室速n303072%72%患者成功消融所有诱发的室速患者成功消融所有诱发的室速n手术相关的致死并发症手术相关的致死并发症0.5%0.5%n1313个研究平均随访个研究平均随访1212个月以上，个月以上，505088%88%无复发无复发 SCDSCD高危患者及幸存者的现代治疗高危患者及幸存者的现代治疗 植入型心
10、律转复除颤器植入型心律转复除颤器 Implantable Cardioverter DefibrillatorImplantable Cardioverter Defibrillator ICDICD 心脏性猝死心脏性猝死 sudden cardiac death SCDn各种心脏原因引起、急性症状发作后各种心脏原因引起、急性症状发作后1h1h内的死亡内的死亡以意识骤然丧失为特征以意识骤然丧失为特征n绝大多数发生在院外、急诊室或在运往医院途中绝大多数发生在院外、急诊室或在运往医院途中n有或无已知的心脏病史和临床症状有或无已知的心脏病史和临床症状n发生时间和形式通常不可预知发生时间和形式通常不可
11、预知n有效抢救时间仅有效抢救时间仅7 71010分钟分钟SCDSCD复苏成功机会与时间复苏成功机会与时间近近99%99%心脏骤停患者失去救治机会，死于心脏骤停患者失去救治机会，死于SCDSCD1020304050607080901000123456789成功率成功率(%)(%)Time (minutes)Time (minutes)Time (minutes)Time (minutes)* *非线性非线性非线性非线性每延迟每延迟1min1min减少成功机会减少成功机会7 710%10% 心脏性猝死心脏性猝死 sudden cardiac death SCDn高危人群筛选高危人群筛选n常见器质性
12、心脏病者：冠心病、心肌病、心瓣膜病常见器质性心脏病者：冠心病、心肌病、心瓣膜病nLVEF40%LVEF40%nECG:QRSECG:QRS宽度宽度、 QTQT间期间期、QTQT离散度离散度nHolterHolter、心脏负荷试验、心脏负荷试验n肥厚心肌病猝死危险因素肥厚心肌病猝死危险因素n心脏骤停或持续性室速史心脏骤停或持续性室速史n猝死家族史猝死家族史n不明原因晕厥不明原因晕厥n非持续性室速（非持续性室速（HolterHolter）n运动试验时，血压升高反应减弱或低血运动试验时，血压升高反应减弱或低血n左室极度肥厚（左室极度肥厚（3 30mm0mm）或伴左室流出道梗阻）或伴左室流出道梗阻 心
13、脏性猝死心脏性猝死 sudden cardiac death SCDn治疗和预防措施治疗和预防措施n治疗原发疾病治疗原发疾病nAAD: AAD: - -受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮n针对心律失常起源：导管消融、外科手术切除针对心律失常起源：导管消融、外科手术切除n针对缓慢心律失常：永久性心脏起搏针对缓慢心律失常：永久性心脏起搏n心脏复律除颤器：心脏复律除颤器：AEDAED、ICDICDn局限性局限性 ICD ICD 类适应证类适应证n非可逆性原因引起的非可逆性原因引起的VfVf或血动学不稳定的持续或血动学不稳定的持续VTVT导致的导致的 心脏骤停心脏骤停(A)(A)n器质性心脏病自发持
14、续性器质性心脏病自发持续性VTVT，无论血动学是否稳定，无论血动学是否稳定(B)(B)n原因不明晕厥，原因不明晕厥，EPEP能诱发显著血动学改变的持续能诱发显著血动学改变的持续VTVT或或Vf(B)Vf(B)n心功能心功能或或级，级， LVEF35%LVEF35%非缺血性心肌病者非缺血性心肌病者 (A)(A)n心梗后心梗后4040天以上天以上:LVEF:LVEF35%,35%,心功能心功能或或级级(A)(A) LVEF LVEF30%,30%,心功能心功能级级(A)(A)n心梗后非持续性心梗后非持续性VTVT，LVEFLVEF40%,EP40%,EP诱发出诱发出VfVf或持续性或持续性VT(B)VT(B) 谢谢 谢谢! !
