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1、L O G O 一例介入治疗蛛网膜下腔出血的护理查房一例介入治疗蛛网膜下腔出血的护理查房神经内科ICU 林婉丽121.1.查查查查 房房房房 目目目目 的的的的2.2.病病病病 例例例例 介介介介 绍绍绍绍3.3.床床床床 旁旁旁旁 查查查查 体体体体4.4.护护护护 理理理理 诊诊诊诊 断断断断5.5.知知知知 识识识识 链链链链 接接接接6.6.国内外形势国内外形势国内外形势国内外形势31.查房目的查房目的v提高大家对蛛网膜下腔出血的认识，规范其护理措施提高大家对蛛网膜下腔出血的认识，规范其护理措施v提高责任护士整体护理病人的能力提高责任护士整体护理病人的能力v指导护士了解蛛网膜下腔出血最
2、新的前沿信息，解决疑指导护士了解蛛网膜下腔出血最新的前沿信息，解决疑难问题难问题v提高病人的护理效果，探讨个性化的最佳护理方案提高病人的护理效果，探讨个性化的最佳护理方案42.病例介绍病例介绍v基本资料基本资料：戴林平：戴林平男性男性41岁岁农村合作医疗农村合作医疗育有一子育有一子2012年年8月月24日急诊入我科监日急诊入我科监5床床8月月29日在全麻下行脑血管造影日在全麻下行脑血管造影+动脉瘤栓塞术动脉瘤栓塞术8月月30日转神经内科病房日转神经内科病房02床继续治疗床继续治疗v主诉主诉：突发意识障碍：突发意识障碍4小时小时v既往既往：体健体健5辅助检查：辅助检查：v8.24我院急诊头部我院
3、急诊头部CT可见蛛网膜下腔出血可见蛛网膜下腔出血v8.26颅脑颅脑CTA示前交通动脉瘤可能示前交通动脉瘤可能v8.29日日DSA脑血管造影示前交通动脉瘤脑血管造影示前交通动脉瘤病例介绍病例介绍6蛛网膜下腔出血多发性脑梗脑出血前交通动脉瘤病例介绍病例介绍73.床旁查体床旁查体v查体：体温查体：体温37度，脉搏度，脉搏91次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压130/84mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度99%，随机血糖，随机血糖8.5mmol/L,神神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射灵敏，口角，对光反射灵敏，口角不歪，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，四肢
4、肌力肌张力不歪，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，四肢肌力肌张力可，克氏征（可，克氏征（-），双侧病理征未引出），双侧病理征未引出83.床旁查体床旁查体脑膜刺激征脑膜刺激征v颈项强直颈项强直v凯尔尼格征凯尔尼格征（Kernig征征）v布鲁津斯基布鲁津斯基（Brudzinski征征）94.护理诊断护理诊断104.护理诊断护理诊断v头痛头痛v自理缺陷自理缺陷v恐惧恐惧/焦虑焦虑114.护理诊断护理诊断v睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱v知识缺乏知识缺乏v潜在并发症潜在并发症12护理措施护理措施13护理措施（护理措施（ICU）v严密观察头痛的情况（护理难点）严密观察头痛的情况（护理难点） v严密观察病情（脑疝的
5、急救）严密观察病情（脑疝的急救）v介入护理介入护理14护理措施（护理措施（ICU）v介入术前准备介入术前准备 v术中护理术中护理v术后护理常规术后护理常规15v体位与休息饮食体位与休息饮食v加强生活及基础护理加强生活及基础护理护理措施（病房）护理措施（病房）v心理护理健康宣教心理护理健康宣教16知识链接知识链接v蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，脑血管破裂脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，称蛛网膜下腔出血称蛛网膜下腔出血称蛛网膜下腔出血称蛛网膜下腔出血(subaranoidhemor
6、rhage(subaranoidhemorrhage，SAH)SAH)。动脉瘤破裂出血也可动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。占脑卒中的占脑卒中的6%8%。17知识链接知识链接发病机制发病机制 动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱管壁薄弱 血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒 血管破裂血管破裂血液血液 蛛网膜下腔蛛网膜下腔181.先天性动脉瘤先天性动脉瘤:最多最多,占占70%,好发于好发于30-60岁，女多于男岁，女多于男2.2.脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形 10%10%15%15%知识链接知识链接v病病因：因：19知识链
7、接知识链接诱因及诱因及诱因及诱因及先兆症状先兆症状先兆症状先兆症状发发病病前前多多有有明明显显诱诱因因：如如剧剧烈烈运运动动、过过劳劳、激激动动、排排便便、咳咳嗽嗽、饮饮酒酒等等；少少数数可可在在安安静静状状态态下下发发病病（12%-34%）。20%-50%确确诊诊为为SAH前前nd-nw有有明显的或非寻常的严重头痛明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛预警性头痛典型典型典型典型临床表现临床表现临床表现临床表现90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样
8、头痛：局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛一生中最剧烈的头痛”；并发症并发症并发症并发症 再出血再出血(rebleeding) 脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm) 脑积水脑积水(Hydrocephalus)20v警兆症状警兆症状vWarningSign40%有警兆症状有警兆症状(发病前数小时、发病前数小时、数天或数周数天或数周)头痛约见于头痛约见于3/4病人病人突然发生的不典型头痛且此前未突然发生的不典型头痛且此前未曾经历曾经历知识链接知识链接21知识链接知识链接 提高认识和警觉性提高认识和警觉性 自发性自发性SAHSAH并非一种疾病，并非一种疾病， 而是某些疾
9、病的临床表现。而是某些疾病的临床表现。 早期诊断早期诊断 尽早采取合适治疗尽早采取合适治疗对对对对SAHSAHSAHSAH应高度重视应高度重视应高度重视应高度重视22知识链接知识链接v绝对卧床休息绝对卧床休息v控制血压控制血压v减轻脑水肿减轻脑水肿v防治并发症防治并发症治疗治疗23 再出血再出血(rebleeding)(rebleeding) 脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)(vasospasm) 脑积水脑积水(Hydrocephalus)(Hydrocephalus)SAHSAHSAHSAH后并发症的防治后并发症的防治后并发症的防治后并发症的防治知识链接知识链接24知识链接知识链接
10、v再出血是再出血是SAHSAH致死的主要原因，致死的主要原因，致死的主要原因，致死的主要原因，50%以上以上死亡死亡v高龄、高血压患者易发生再出血高龄、高血压患者易发生再出血v尽早确诊和处理动脉瘤方尽早确诊和处理动脉瘤方能有效能有效防止再出血防止再出血再出血再出血(rebleeding)25知识链接知识链接v并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因并发症脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因v系血凝块对血管的直接刺激系血凝块对血管的直接刺激v早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出）；迟发性（出血后血后415天天可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征可继发脑梗死）
11、；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等如偏瘫等脑血管痉挛脑血管痉挛(vasospasm)26知识链接知识链接脑积水脑积水hydrocephalusSAH、脑室或、脑室或/和脑内出可使和脑内出可使CSF循环梗阻脑积水系动脉瘤性循环梗阻脑积水系动脉瘤性SAH重要并发症一，对预后有直重要并发症一，对预后有直接影响接影响27知识链接知识链接v脱水降颅压脱水降颅压20甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖、吡拉西坦等甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖、吡拉西坦等v防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等）、立止血、止血敏等v防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地
12、平桔抗剂：尼莫地平用药用药28知识链接知识链接v尼莫同尼莫同【适应症适应症】适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善性脑血管病恢复期的血液循环改善【用法用量用法用量】【使用注意事项使用注意事项】29知识链接知识链接辅辅助助诊诊断断vv 头颅头颅头颅头颅CTCTvv 腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺vv 脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影(DSA)(DSA)vv 计算机体层扫描血管造（计算机体层扫描血管造（计算机体层扫描血管造（计算机体层扫描血管造（CTACTA）vv 磁共振血管造影（磁共振血管造影（磁共
13、振血管造影（磁共振血管造影（MRAMRA）vv 经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）30知识链接知识链接CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影31知识链接知识链接v什么是颅内动脉瘤？什么是颅内动脉瘤？v颅内动脉瘤颅内动脉瘤(Intracranialaneurysms)是指由脑动脉是指由脑动脉局部血管异常改变所产生的脑血管次瘤样突起局部血管异常改变所产生的脑血管次瘤样突起32知识链接知识链接v颅内动脉瘤治疗颅内动脉瘤治疗v主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞治疗主要分非手术治疗、手术治疗和血管内栓塞
14、治疗v血管内栓塞治疗血管内栓塞治疗PK手术治疗手术治疗 v什么是什么是GDC技术技术？33知识链接知识链接34知识链接知识链接35知识链接知识链接36知识链接知识链接厚德精医厚德精医 止于至善止于至善37国内外形势国内外形势国际形势：国际形势：在国外，经调查，在国外，经调查，SAH的病的病人均有动脉瘤，其中选择介入治人均有动脉瘤，其中选择介入治疗占疗占85%，选择外科手术占，选择外科手术占10%，保守治疗占，保守治疗占5%在国内，随着介入技术的在国内，随着介入技术的发展和成熟，选择介入治疗的比发展和成熟，选择介入治疗的比例呈逐年上升趋势例呈逐年上升趋势38国内外形势国内外形势家族性颅内动脉瘤占
15、家族性颅内动脉瘤占SAH的的720%，遗传因素可能在年轻患者中起重要作用遗传因素可能在年轻患者中起重要作用,而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。 39国内外形势国内外形势颅内动脉瘤及其出血发生率颅内动脉瘤及其出血发生率 15%的人群患有未破裂动脉瘤的人群患有未破裂动脉瘤 未破裂动脉瘤年出血率为未破裂动脉瘤年出血率为15% 国内动脉瘤破裂国内动脉瘤破裂6/10万人万人/每年每年40国内外形势国内外形势v动脉瘤再破裂出血发生率动脉瘤再破裂出血发生率首次出血后首次出血后24h内再出血率约内再出血率约4%在第在第3周周可能会出现第可能会出现第2个再破裂高峰个再破裂高
16、峰出血后出血后3周内累计再出血发生率为周内累计再出血发生率为21%出血后出血后4周周6个月个月再出血的危险性从开始时再出血的危险性从开始时每天每天1%2%逐渐降至恒定的每年约逐渐降至恒定的每年约3% 41国内外形势国内外形势发病率发病率vv19961996年年年年LinnLinn全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性SAHSAH每年发每年发每年发每年发病率为病率为病率为病率为10.5/1010.5/10万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性万人，其
17、中颅内动脉瘤破裂引起的自发性万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAHSAH，每年，每年，每年，每年发病率为发病率为发病率为发病率为6 635.3/1035.3/10万人万人万人万人vv地域差别地域差别地域差别地域差别：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，：印度、中东和中国发病率最低，1 12/102/10万人，日本、苏万人，日本、苏万人，日本、苏万人，日本、苏格兰发病率最高，格兰发病率最高，格兰发病率最高，格兰发病率最高，26.426.496.1/1096.1/10万人万人万人万人vv性别差异性别差异性别差异性别差异：女性男性：女性男性：女
18、性男性：女性男性 1.31.31.6:11.6:1vv年龄差异年龄差异年龄差异年龄差异：50506969年龄段最多年龄段最多年龄段最多年龄段最多 占占占占2/32/342总结总结 通过此次护理查房，相信通过此次护理查房，相信大家一定对蛛网膜下腔出血的大家一定对蛛网膜下腔出血的定义、临床表现、护理诊断、定义、临床表现、护理诊断、措施、最新诊疗技术、介入治措施、最新诊疗技术、介入治疗、术后注意事项等等有了进疗、术后注意事项等等有了进一步的更深层次的认识，这也一步的更深层次的认识，这也是此次护理查房的目的所在是此次护理查房的目的所在4344L O G O神经内科ICU2012年9月入得厨房上得厅堂入得厨房上得厅堂入得病房上的讲堂入得病房上的讲堂45
