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1、向抗击在防治甲流第一线的医务向抗击在防治甲流第一线的医务工作者致敬工作者致敬重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院戚好文戚好文重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见n 监护室的准监护室的准n人员的准备人员的准备n急救药品的准备急救药品的准备n急救器材的准备急救器材的准备重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见三、关于细胞因子及炎性介质阻断制剂应用三、关于细胞因子及炎性介质阻断制剂应用必须理解重症甲流必须理解重症甲流H1N1对机体致病的机制对机体致病的机制重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见n甲流H1N1危重症发病机
2、制的实质是一个严重的感染引起的全身系统炎症反应综合症(SIRS)和多脏器功能障碍综合症(MODS)的病理及病理生理改变的过程 。n甲流病毒 侵入气道上皮细胞 复制 再复制 肺组织变性，炎症，坏死 促炎与抗炎失衡 机体应激激素过度分泌，血液重新分布，内脏缺血 内脏损伤 休克重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见n缺血，缺氧，细菌移位和内毒素血症 激活巨噬细胞 同时释放前炎症细胞因子（PIC）TNF-、IL-1、IL-6、PAF等，其中主要为TNF-、IL-1，PIC可进一步激活多形核细胞（PMN）、巨噬细胞、内皮细胞等效应细胞，后者可释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质，形成
3、级联瀑布效应（cascade effect） SIRS MODS。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见三、关于细胞因子及炎性介质阻断制剂应用三、关于细胞因子及炎性介质阻断制剂应用（一）（一）甲流H1N1危重症患者所引起的SIRS及MODS极为难治，因此，必须阻断机体自身的炎必须阻断机体自身的炎性反应，避免其过度激活反应引起的介质瀑布性反应，避免其过度激活反应引起的介质瀑布样连锁反应而诱发组织细胞的失控损伤及异常样连锁反应而诱发组织细胞的失控损伤及异常的免疫反应；尽早，尽快使用阻断机体自身的的免疫反应；尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：炎性反应和免疫反应的药物：
4、这是一个最重要治疗的策略：这是一个最重要治疗的策略： 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：应的药物： 1.乌斯他丁：乌斯他丁：乌司他丁乌司他丁(Ulinastatin,UTI)是一种从是一种从人尿中分离纯化的蛋白酶抑制剂人尿中分离纯化的蛋白酶抑制剂.机制机制:(1)UTI是一种典型的是一种典型的Kunitz型的蛋白酶抑制型的蛋白酶抑制剂，具有两个活性功能区，各自均有很广的抑酶谱，剂，具有两个活性功能区，各自均有很广的抑酶谱，能够结合如胰蛋白酶、能够结合如胰蛋白酶、 -糜蛋白酶，丝氨酸蛋
5、白酶糜蛋白酶，丝氨酸蛋白酶和粒细胞弹性蛋白酶（和粒细胞弹性蛋白酶（PMNE）以及透明质酸酶、）以及透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶、糖水解酶和脂水解酶等多种酶类，巯基酶、纤溶酶、糖水解酶和脂水解酶等多种酶类，与酶结合后抑制酶的活性，并促进酶的降解与酶结合后抑制酶的活性，并促进酶的降解 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：应的药物： 1.乌斯他丁乌斯他丁(Ulinastatin,UTI):(2)UTI属于人体内源性抑炎物质属于人体内源性抑炎物质，在稳定溶酶体膜同时还在稳定溶酶体膜同时还
6、可以抑制中性粒细胞与内皮细胞的黏附聚集及其活性物质和弹可以抑制中性粒细胞与内皮细胞的黏附聚集及其活性物质和弹性蛋白酶的释放，抑制了细胞因子和炎性递质的释放，减少凝性蛋白酶的释放，抑制了细胞因子和炎性递质的释放，减少凝血因子的损耗血因子的损耗 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：物： 1.乌斯他丁乌斯他丁(Ulinastatin,UTI):(3）保护内皮细胞）保护内皮细胞，减少内皮下胶原暴露的机会，阻断内源性凝血的启动，减轻组织细胞损伤和功能障碍；（4）通过维持促凝和抗凝的
7、平衡）通过维持促凝和抗凝的平衡，减少血液循环中血栓的形成，改善微循环；（5）减少组织、细胞的损伤；）减少组织、细胞的损伤；改善循环、改善组织灌注； 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物： 1.乌斯他丁乌斯他丁(Ulinastatin,UTI)：（6）具有稳定溶酶体膜，）具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子(MDF)产生，清除氧自由基的作用；（7）UTI不仅能抑制不仅能抑制PMNE的释放的释放，而且能抑制由PMNE诱导的IL-8基因表达和蛋白分泌，从而降
8、低炎性反应对组织的损伤；（8）UTI可降低血浆可降低血浆TNF-、IL-6和和IL-10的含量的含量，通过上调抗炎因子和下调促炎因子，调整促炎和抗炎双方力量，促使机体恢复内环境平衡，使机体的炎症和抗炎症反应处于一种低水平的平衡状态。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见 因而对UTI对各重要脏器如肺脏、心脏、肝脏、肾脏、血液系统、胃肠系统、大脑等无论是严重感染或是创伤均有强大的的保护作用。所以乌斯他丁广泛用于不同原因引起的SIRS及MODS，其效果明显。用法及用量用法及用量：首次首次40-80万万u/250ml，静滴，静滴，q6h，直到病情好转，并随着病情的好转逐渐减量，直到病情好转
9、，并随着病情的好转逐渐减量重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：2.注射用重组人注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋（益赛普）：益赛普）：TNF在SIRS及发病机制中占有重要的地位，在严重感染，创伤等情况下，巨噬细胞可在严重感染，创伤等情况下，巨噬细胞可被激活，释放前炎症细胞因子（被激活，释放前炎症细胞因子（PIC）TNF-、IL-1、IL-6、PAF等，其中主要为等，其中主要为TNF-、IL-1。PIC可进一步激活多形可进一步激活多形核细胞
10、（核细胞（PMN）、巨噬细胞、内皮细胞等效应细胞，后者可）、巨噬细胞、内皮细胞等效应细胞，后者可释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质，形成释放氧自由基、脂质代谢产物和溶酶体酶等炎症介质，形成级联瀑布效应（级联瀑布效应（cascadeeffect），从而诱发），从而诱发SIRS，进一步，进一步导致导致MODS的出现。的出现。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：的药物：2.注射用重组人注射用重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋（益赛普）：益赛普）
11、：益赛普是一种叫肿瘤坏死因子（益赛普是一种叫肿瘤坏死因子（TNF）拮抗）拮抗剂的融合蛋白，能竞争性地与血中肿瘤坏死因子剂的融合蛋白，能竞争性地与血中肿瘤坏死因子(TNF)结合，结合，阻断它和细胞表面阻断它和细胞表面TNF受体结合，从而降低及阻断人体的免受体结合，从而降低及阻断人体的免疫系统产生的过多的疫系统产生的过多的TNF的作用。使的作用。使TNF失活。最早用于类失活。最早用于类风湿性关节炎风湿性关节炎(RA)的治疗，获得了明显效果。的治疗，获得了明显效果。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见用法用量用法用量: 成人推荐剂量为每次25mg，皮下注射，qd。注射前用1毫升注射用水溶
12、解。该药使用越早，越好。随着病情的好转可减少用药次数。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：大黄大黄：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。经。实验证明大黄通过抑制花生四烯酸诱导的白细胞聚集反应，实验证明大黄通过抑制花生四烯酸诱导的白细胞聚集反应，抑制炎性介质磷脂酶抑制炎性介质磷脂酶A2（PLA2）的释放和血小板激活因子）的释放和血小板激活因子（PAF）的合成，抑制了脂质过氧化反应，清除自由基，缓解）的合成，抑制了脂质过氧化反应，清除自由
13、基，缓解了机体的炎症反应，了机体的炎症反应，抑制抑制TNF-，IL-1、等细胞因子的产生和、等细胞因子的产生和释放，阻止中性细胞（释放，阻止中性细胞（PMN）激活，缓解了机体的炎性反应，）激活，缓解了机体的炎性反应，大黄能保护细胞的完整结构，维持细胞间的紧密联结，对肠源大黄能保护细胞的完整结构，维持细胞间的紧密联结，对肠源性肺损伤具有保护作用；性肺损伤具有保护作用； 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见 (三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：药物：大黄大黄： 大黄能有力地阻止SIRS向MODS演变, 对已发生M
14、ODS的患者,大黄具有保护作用,从而降低临床病死率,提高抢救成功率.有力地阻止了休克患者的病程向多脏器功能衰竭演变。另外对多种敏感的细菌，病毒有明显的抑制作用 。此外大黄还有抗炎、解热作用，免疫调节作用等。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：免疫反应的药物：大黄大黄：用法及用量用法及用量： 1.精制大黄粉15.0g-20.0g 用温开水冲服，q8h。 2.生大黄30.0g-60.0g水煎服，q8h。使大便每天保持3-4次。随着病情的好转可逐渐减量。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见
15、防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：.激素激素地塞米松地塞米松：短程大剂量地塞米松静脉注入能结合短程大剂量地塞米松静脉注入能结合内毒素，减轻毒素对机体的损害，抑制内毒素，减轻毒素对机体的损害，抑制PLA2及花生四烯酸代及花生四烯酸代谢产物的释放，阻断中性粒细胞、激活巨噬细胞，降低血小谢产物的释放，阻断中性粒细胞、激活巨噬细胞，降低血小板活化因子（板活化因子（PAF）和氧自由基（）和氧自由基（OFR）的产生、，保护细）的产生、，保护细胞生物膜、拮抗内毒素等作用。有良好的降温、另外还有抗胞生物膜、拮抗内毒素
16、等作用。有良好的降温、另外还有抗休克及促进症状缓解的作用，减少组织器官水肿的并发症它休克及促进症状缓解的作用，减少组织器官水肿的并发症它有拮抗机体的全身炎性反应有拮抗机体的全身炎性反应。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：.激素激素地塞米松地塞米松：用法及用量：用法及用量：1.早期应用肾上腺皮质激素，一般可用早期应用肾上腺皮质激素，一般可用地塞米松地塞米松4060mg，一次静脉滴入，或一次静脉滴入，或氢泼尼松氢泼尼松80120mg每每68小时小时1次，次，应应用用12
17、天，最长不超过天，最长不超过35天。天。2对于极危重病人可用短程大剂量地塞米松对于极危重病人可用短程大剂量地塞米松:一次静注一次静注100-200mg,亦可在危急情况下从莫菲氏管滴入亦可在危急情况下从莫菲氏管滴入,可连续用药可连续用药1-3天天,即可逐渐减量。即可逐渐减量。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：反应的药物：5.6542（山莨菪碱）：（山莨菪碱）：山莨菪碱是传统的山莨菪碱是传统的M胆碱能受体阻胆碱能受体阻滞剂，具有抗内毒素、抗休克、改善和活跃微血管的循环，滞剂，具有抗
18、内毒素、抗休克、改善和活跃微血管的循环，减少内皮细胞的损伤、稳定生物膜等的作用、保护能量代谢，减少内皮细胞的损伤、稳定生物膜等的作用、保护能量代谢，钙离子拮抗作用和抗氧自由基作用的综合，有预防心肌损伤钙离子拮抗作用和抗氧自由基作用的综合，有预防心肌损伤和再灌注损伤的作用和再灌注损伤的作用用法及用量：用法及用量：短程大剂量山莨菪硷短程大剂量山莨菪硷:一次静注一次静注20-40mg,30min后根据后根据病情追加病情追加40mg,总量有的可达总量有的可达120-240mg/日。或者每隔日。或者每隔15min静注静注20-30mg,直至病情控制；直至病情控制；重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治
19、若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：6.山莨菪碱及地塞米松的联合应用山莨菪碱及地塞米松的联合应用：两药联用优于单独应两药联用优于单独应用。研究证明联合应用其保护器官功能、阻断炎性反应、改善微循环、对抗用。研究证明联合应用其保护器官功能、阻断炎性反应、改善微循环、对抗内毒素的作用更强。另外，能显著改善心、肝、肺、肾功能，能遏止住病人内毒素的作用更强。另外，能显著改善心、肝、肺、肾功能，能遏止住病人的危重状态，能降低动物死亡率。临床救治中证实它具有方便、经济、可靠、的危重状态，能降低动物死亡率。临床救治中证实它具
20、有方便、经济、可靠、疗效显著的特点，同时短程大剂量山莨菪碱及地塞米松的联合应用能明显疗效显著的特点，同时短程大剂量山莨菪碱及地塞米松的联合应用能明显的减轻单独应用山莨菪碱所出现的面部潮红、口干、视力模糊、腹胀、心率的减轻单独应用山莨菪碱所出现的面部潮红、口干、视力模糊、腹胀、心率加快等副作用加快等副作用。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(三三)尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物尽早，尽快使用阻断机体自身的炎性反应和免疫反应的药物：6.山莨菪碱及地塞米松的联合应用山莨菪碱及地塞米松的联合应用其机制其机制:能使肾脏能使肾脏ET-1mRNA表达水平明显降低；表达水
21、平明显降低；增加微循环灌注量和微循环内移动微粒数量；增加微循环灌注量和微循环内移动微粒数量；逆转胃粘膜内逆转胃粘膜内pH值的下降；抑制血浆胃泌素、胃动素水平的升高；值的下降；抑制血浆胃泌素、胃动素水平的升高；降低血浆降低血浆TNF和和LPO的水平；的水平；减轻组织细胞变性、坏死，减少微血栓的形成减轻组织细胞变性、坏死，减少微血栓的形成用法及用量：用法及用量：联合大剂量应用地塞米松（联合大剂量应用地塞米松（40mg/8h）、）、654-2（20mg/8h）连续）连续5天。天。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染问题四、抗感染问题 甲流H1N1危重症患者在感染病毒之后常继发多
22、种病原微生物感染，严重的感染可导致死亡。应积极迅速控制感染，在无明确病原菌的情况下，可根据已经明确或最为可能的感染灶和该部位感染最常见的病原菌来决定，同时考虑当时社区和该医院内部常见细菌谱及其耐药情况。可采取经验性治疗。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染治疗四、抗感染治疗抗菌素使用原则抗菌素使用原则： 1.所选药物抗菌谱要广，剂量要大 2. 联合用药（一般两种以上抗生素同时使用），剂量要充足，甲流患者慎用氨基糖甙类抗生素 3.静脉定时滴注。 4.应用时间要短。 5.所选用的抗菌素应于72小时后判断其疗效，同时根据病原菌培养和药敏结果，选用敏感的抗菌素治疗，一般不宜频繁更
23、换抗生素，以免造成混乱。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染治疗四、抗感染治疗抗菌素使用原则抗菌素使用原则： 6.对严重感染经积极抗生素治疗未能取得预期效果，且疑有真菌感染者，应及时合理选用抗真菌药物。推荐使用卡泊芬净，卡泊芬净对许多种致病性曲霉菌属和念珠菌属真菌具有抗菌活性，或者根据真菌培养结果选药。此时，原有的抗生素不宜立即全部撤除 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染治疗四、抗感染治疗抗菌素使用原则抗菌素使用原则： 7.尽量减少侵入性诊疗操作尽量减少侵入性诊疗操作 各种有创诊疗操作均增加了危重病人的感染机会。如开放式留置尿管、外周静脉留置针、机
24、械通气等，因此应对危重病人实行保护，尽量避免不必要的侵入性诊疗操作。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染治疗四、抗感染治疗抗菌素使用原则抗菌素使用原则： 8.加强病房管理加强病房管理 危重病人所处的特殊环境，是感染容易发生的重要因素。工作人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类传播的最有效的措施。污染的医疗设备和 用品是另一个重要感染源，如各种导管、麻醉机和呼吸机的管道系统，以及湿化器、超声雾化器等。加强病房管理，改善卫生状况，严格无菌操作，是降低医院感染 发生率的重要措施 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染治疗四、抗感染治疗抗菌素使
25、用原则：抗菌素使用原则：9.提高病人的免疫功能提高病人的免疫功能不同原因引起的免疫功能损害不同原因引起的免疫功能损害是危重病人发生感染的内因，维护、增强病人的免疫是危重病人发生感染的内因，维护、增强病人的免疫功能，是防治感染的重要一环，可采取加强营养和代功能，是防治感染的重要一环，可采取加强营养和代谢支持，制止滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调谢支持，制止滥用皮质激素和免疫抑制剂进行免疫调理等。可应用丙种球蛋白，人体血浆，理等。可应用丙种球蛋白，人体血浆，-干扰素，胸干扰素，胸腺肽等腺肽等重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见四、抗感染治疗四、抗感染治疗抗菌素使用原则：抗菌素使用原则
26、：10.选择性消化道去污染选择性消化道去污染能选择性抑制需氧菌尤其是革能选择性抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素，兰阴性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素妥布霉素和两性霉素B。无论选用何种用药方案，都不包括抗无论选用何种用药方案，都不包括抗厌氧菌制剂，因为研究表明，引起肠源性感染的几乎都是需厌氧菌制剂，因为研究表明，引起肠源性感染的几乎都是需氧菌或真菌，很少有厌氧菌。氧菌或真菌，很少有厌氧菌。而作为肠道优而作为肠道优势菌群的双歧杆势菌群的双歧杆菌、乳杆菌等是构成肠粘膜定植抗力的主体，能减少条件致菌、乳杆菌等是构成肠粘膜定植抗力的主
27、体，能减少条件致病菌的粘附和移位，应当得到保护和扶持病菌的粘附和移位，应当得到保护和扶持重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见(四四)抗感染治疗抗感染治疗抗菌素使用原则：抗菌素使用原则：抗感染检测：抗感染检测：1.血常规：每日一次血常规：每日一次。2.病原菌检测：痰培养与血培养，每日一次病原菌检测：痰培养与血培养，每日一次。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见五、增强人体免疫功能五、增强人体免疫功能1.用甲流康复患者的血治疗甲流用甲流康复患者的血治疗甲流H1N1危重症患者危重症患者 甲流康复患者血液内含有甲流抗体，或者是在接种过甲流疫甲流康复患者血液内含有甲流抗体，或者是
28、在接种过甲流疫苗后的人血液中也会产生抗体在，这种血即所谓的苗后的人血液中也会产生抗体在，这种血即所谓的“甲流血甲流血”中的抗体能够有效抵抗患者体内的甲流病毒中的抗体能够有效抵抗患者体内的甲流病毒，采集带有甲流病毒抗体的血液，对重症、或出现抗药物现象的重症甲流病人来说是“救命血”，关键时刻用来减轻临床症状。目前，国内不少城市都已报道了用 “甲流血”治疗甲流H1N1危重症患者成功的病例。这是一种被动免疫，以被动免疫治疗救治危重患者。目前由于这一方法正在尝试中，千万不能滥用。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见五、增强人体免疫功能五、增强人体免疫功能2.人血丙种球蛋白：人血丙种球蛋白：丙
29、球蛋白制剂对于丙球蛋白制剂对于SIRS及及MODS危重患者具有很好的疗效，特别是低免疫功危重患者具有很好的疗效，特别是低免疫功能低下者疗效更好。每次能低下者疗效更好。每次5.0g,静脉滴注，每天一次，静脉滴注，每天一次，连续连续5天天。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（五）增强人体免疫功能（五）增强人体免疫功能3.人体血浆人体血浆：血浆中含有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白血浆中含有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原三类），各种抗体，补体，多种氨基酸和纤维蛋白原三类），各种抗体，补体，多种氨基酸，维生素等。血浆蛋白质的功能有：维持血浆胶体渗，维生素等。血浆蛋白质的功能有：维持血浆胶体
30、渗透压；组成血液缓冲体系，参与维持血液酸碱平衡；透压；组成血液缓冲体系，参与维持血液酸碱平衡；运输营养和代谢物质，营养功能，血浆蛋白分解产生运输营养和代谢物质，营养功能，血浆蛋白分解产生的氨基酸，可用于合成组织蛋白质或氧化分解供应能的氨基酸，可用于合成组织蛋白质或氧化分解供应能量；参与凝血和免疫作用。抗体，补体参与人体的免量；参与凝血和免疫作用。抗体，补体参与人体的免疫功能。，疫功能。， 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见五、增强人体免疫功能五、增强人体免疫功能4.胸腺肽：胸腺肽：胸腺肽是免疫调节剂，具有调节和增强人体细胸腺肽是免疫调节剂，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用，能
31、促使胞免疫功能的作用，能促使T-淋巴细胞成熟。对原发和继发淋巴细胞成熟。对原发和继发性免疫缺陷病以及因免疫功能失调所引起的疾病，对病毒性性免疫缺陷病以及因免疫功能失调所引起的疾病，对病毒性疾病，对感染性疾病等有预防和治疗作用。疾病，对感染性疾病等有预防和治疗作用。5转移因子和转移因子和r-干扰素：干扰素：从致敏淋巴细胞或有免疫力从致敏淋巴细胞或有免疫力的健康人的淋巴细胞中提取的转移因子治疗细胞性免疫缺陷。的健康人的淋巴细胞中提取的转移因子治疗细胞性免疫缺陷。各种生物反应调变剂，包括各种生物反应调变剂，包括r-干扰素、白细胞介素、肿瘤坏干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子，淋巴因子激活的杀伤细胞等均
32、已成为综合治疗手段。死因子，淋巴因子激活的杀伤细胞等均已成为综合治疗手段。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见六、六、多器官功能障碍及衰竭的预防多器官功能障碍及衰竭的预防（一）预防是防止出现（一）预防是防止出现MODS及及MOF 最好的处理方法最好的处理方法1必须牢固树立一个十分重要的预防观念必须牢固树立一个十分重要的预防观念MODS及及MOF病因复杂病因复杂,治疗困难治疗困难,死亡率高死亡率高,预防是防止出现预防是防止出现MODS及及MOF 最好的处理方法最好的处理方法,因为因为MODS及及MOF的的发生都有一个动态演变的过程，所以我们必须牢固树发生都有一个动态演变的过程，所以我
33、们必须牢固树立一个十分重要的预防观念立一个十分重要的预防观念， 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见六、多器官功能障碍及衰竭的预防六、多器官功能障碍及衰竭的预防2.有必要探索新的早期治疗手段有必要探索新的早期治疗手段有必要探索新的早期治疗手段，提高有必要探索新的早期治疗手段，提高MODS及及MOF的抢救成的抢救成功率功率.目前救治上总的趋势是：一方面积极处理感染及各种原目前救治上总的趋势是：一方面积极处理感染及各种原因引起的组织损伤；另一方面因引起的组织损伤；另一方面应力争阻断机体自身的炎症反应力争阻断机体自身的炎症反应，避免过度激活的反应引起介质应，避免过度激活的反应引起介质“瀑
34、布样连锁反应瀑布样连锁反应”而诱发而诱发组织细胞的失控损伤，从而诱发或加重组织细胞的失控损伤，从而诱发或加重MODS及及MOF。在这。在这些炎性介质中，尤以些炎性介质中，尤以TNF、IL-1、IL-6与与MODS及及MOF发病发病的关系最为密切。的关系最为密切。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见六、多器官功能障碍及衰竭的预防六、多器官功能障碍及衰竭的预防3.加强对加强对MODS及及MOF的早期预警的早期预警，对重症患者应用对重症患者应用现代监测技术检测：对甲流现代监测技术检测：对甲流H1N1重症患者实施重症患者实施24小小时监测时监测监测内容：监测内容：（1）临床症状：精神状态
35、、体温、脉搏、呼吸、血压、）临床症状：精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压、（2）化验：血气、血常规、肝功、肾功、肌酸激酶）化验：血气、血常规、肝功、肾功、肌酸激酶（CK）、）、肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）等）等（3）影像学：胸片等）影像学：胸片等重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见七、七、ARDS的救治的救治ARDS的救治主要是在综合治疗措施的基础上(参阅甲流H1N1危重症救治的一般措施)，采用以下特除措施：重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见七、七、ARDS的救治的救治1.尽早实施机械通气改善缺氧状态尽早实施机械通气改善缺氧状态立即行气管插管或气管切开行
36、机械通气立即行气管插管或气管切开行机械通气，通气模式可根据患，通气模式可根据患者状态者状态采用控制模式或辅助模式通气采用控制模式或辅助模式通气。最初吸入氧浓度控制最初吸入氧浓度控制在在4050。机械通气后要进行连续血气监测，机械通气后要进行连续血气监测，使使PaO2保保持在持在60mmHg。一般认为尚不能使一般认为尚不能使PaO2升到升到60mmHg者，者，在间歇正压呼吸的情况下，如吸入氧浓度为在间歇正压呼吸的情况下，如吸入氧浓度为60.0，而，而PaO2仍在仍在60mmHg以下，则需以下，则需改用呼吸未正压机械通气治改用呼吸未正压机械通气治疗（疗（PEEP）。）。PEEP的大小一般在的大小一
37、般在5-30mmHO2,应用时可应用时可根据根据PaO2调整调整PEEP，使，使PaO2达到一个满意的程度为止，达到一个满意的程度为止，PEEP过大容易造成肺气压伤。过大容易造成肺气压伤。防止高浓度氧对肺泡的损害，防止高浓度氧对肺泡的损害，形成肺不张。在使用呼吸机时应注意防止继发感染形成肺不张。在使用呼吸机时应注意防止继发感染重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见七、七、ARDS的救治的救治2.维持呼吸道通畅，去除分泌物维持呼吸道通畅，去除分泌物，3.防止输液过量防止输液过量在积极纠正休克的情况下，当估计血在积极纠正休克的情况下，当估计血容量已补足就不要再毫无顾忌地快速输入液体，容量
38、已补足就不要再毫无顾忌地快速输入液体，最好行中心最好行中心静脉压监测，静脉压监测，有条件的单位可插入有条件的单位可插入Swan-Ganz四腔漂浮心导四腔漂浮心导管进行血液动力等监测，以指导输液管进行血液动力等监测，以指导输液。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见七、七、ARDS的救治的救治5.应用白蛋白应用白蛋白，可以减轻或消除肺间质水肿，补液后如，可以减轻或消除肺间质水肿，补液后如PaO2下降，应同时下降，应同时给予利尿药物和白蛋白。给予利尿药物和白蛋白。6.早期应用肾上腺皮质激素早期应用肾上腺皮质激素，一般可用地塞米松一般可用地塞米松4060mg，一次静，一次静脉滴入，或氢泼
39、尼松脉滴入，或氢泼尼松80120mg每每68小时小时1次，应用次，应用12天，最长不超过天，最长不超过35天。天。7.大量输血时需用微孔过滤器，以防肺微栓阻塞肺毛细血管大量输血时需用微孔过滤器，以防肺微栓阻塞肺毛细血管8.PH7.15时时,一般不纠酸一般不纠酸,防止过量输入钠及碳酸氢钠，因为在严重防止过量输入钠及碳酸氢钠，因为在严重肺功能障碍的情况下，大量输入碳酸氢钠，会使肺功能障碍的情况下，大量输入碳酸氢钠，会使PCO2增高，导致呼吸性酸中毒增高，导致呼吸性酸中毒及及PH值降低。值降低。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见七、七、ARDS的救治：的救治：9.避免用呼吸兴奋剂，避免
40、用呼吸兴奋剂，而激素、利尿剂、支气管解而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂的合理应用，对痉药和血管扩张剂的合理应用，对ARDS的治疗有好的治疗有好处，处，10.有条件者可开展液体输氧和一氧化氮（有条件者可开展液体输氧和一氧化氮（NO）和肺）和肺表面活性物质替代治疗。表面活性物质替代治疗。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治 甲流H1N1危重症患者得发生的原因是多方面的，除了感染因素外，还有心脏因素及其他因素，因此，其治疗措施必须从多方面着手：1.原发病的治疗原发病的治疗应积极迅速控制感染应积极迅速控制感染（前述）。（前述）。
41、 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治2.液体复苏液体复苏：（1）补充血容量）补充血容量：补充血容量是治疗抢救休克最基本补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之一。原则：先晶后胶、先快后慢、纠酸与保而重要的手段之一。原则：先晶后胶、先快后慢、纠酸与保护心功并兼。晶：胶护心功并兼。晶：胶=2：1晶体液：晶体液：晶体液又分为等渗液晶体液又分为等渗液(0.9%NaCl、平衡盐平衡盐水、林格氏液水、林格氏液)和高渗盐液和高渗盐液(7.5%NaCl)。平衡盐液、生理平衡盐液、生理盐水的应用，可提高功能性细胞外液量，保证一定容量的循盐水的
42、应用，可提高功能性细胞外液量，保证一定容量的循环量。环量。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治2.液体复苏液体复苏：胶体液胶体液胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀胶体液有白蛋白、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉（粉（706代血浆），另外还有血液和血液代用品。低分子右代血浆），另外还有血液和血液代用品。低分子右旋糖酐（分子量旋糖酐（分子量24万）的主要作用是：万）的主要作用是：A能防止红细胞、能防止红细胞、血小板的互聚作用、抑制血栓形成和改善血流；血小板的互聚作用、抑制血栓形成和改善血流；B提高血浆提高血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗
43、，从而达到扩充血容量的目的；胶体渗透压，拮抗血浆外渗，从而达到扩充血容量的目的； 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治2.液体复苏液体复苏：胶体液胶体液C稀释血液，降低血液粘稠度，加快血液流速，稀释血液，降低血液粘稠度，加快血液流速，防止防止DIC的发生；其分子量小，易从肾脏排泄，且肾小管不重的发生；其分子量小，易从肾脏排泄，且肾小管不重吸收，具有一定的渗透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量吸收，具有一定的渗透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量为为5001500ml，有出血倾向和心、肾功能不全者慎用。使，有出血倾向和心、肾功能不全
44、者慎用。使用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足时，可适量使用血浆、用一定量低分子右旋糖酐后血容量仍不足时，可适量使用血浆、白蛋白或全血（有白蛋白或全血（有DIC时输血应审慎）。时输血应审慎）。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治2.液体复苏液体复苏：胶体液胶体液对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在速补液试验，即在30min内输入内输入5001000ml晶体液或晶体液或300500ml胶体液，同时根据患者反应性胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量血压升高和尿量增加增
45、加)和耐受性和耐受性(血管内容量负荷过多血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快来决定是否再次给予快速补液试验速补液试验重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治2.液体复苏液体复苏：血容量已补足的依据为：血容量已补足的依据为：组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，紫绀消失；紫绀消失；收缩压收缩压11.97kpa(90mmHg)，脉，脉压压3.99kpa(30mmHg)；脉率脉率100次次/min；尿量尿量30ml/h；血红蛋白回降，血液浓缩血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。现象消失。 重
46、症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治3.纠正酸中毒纠正酸中毒休克时都有酸中毒，合并高热时更严重。休克时都有酸中毒，合并高热时更严重。pH值值7.15时要纠酸。时要纠酸。纠正酸中毒可以增强心肌收缩力，改善微循环的郁滞（酸血纠正酸中毒可以增强心肌收缩力，改善微循环的郁滞（酸血症有促凝作用）。但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注，否则代谢产症有促凝作用）。但在纠酸的同时必须改善微循环的灌注，否则代谢产物不能被运走，无法改善酸中毒。一般采用物不能被运走，无法改善酸中毒。一般采用45%碳酸氢钠，用量为轻碳酸氢钠，用量为轻度休克度休克400ml/
47、d，重症休克，重症休克600900ml/d，可根据血液，可根据血液pH值的变化值的变化来加以调整用量。三羟甲基氨基甲烷（来加以调整用量。三羟甲基氨基甲烷（THAM）易透入细胞内，有利于）易透入细胞内，有利于细胞内酸中毒的纠正，具有不含钠离子和渗透性利尿等作用，适用于需细胞内酸中毒的纠正，具有不含钠离子和渗透性利尿等作用，适用于需限钠的患者。常用量限钠的患者。常用量3.63%THAM0.6ml/kg可提高可提高Co2CP1vol%。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环淤滞（1）血管活性药物的应用）血管活
48、性药物的应用多巴胺：多巴胺：是去甲肾上腺素的前身。对心脏的作用是兴奋对心脏的作用是兴奋受体，增加受体，增加心肌收缩力，使心排血量增加；对血管的兴奋作用主要是直接兴奋血管心肌收缩力，使心排血量增加；对血管的兴奋作用主要是直接兴奋血管的的受体，使血管收缩，但作用弱受体，使血管收缩，但作用弱。小剂量对外周血管有轻度收缩作用，但对内脏血管有扩张作用。大剂量（20g/kg/分）则主要兴奋受体，使全身小血管收缩。多巴胺增加心排血量的效果比去甲肾上腺素强，比异多巴胺增加心排血量的效果比去甲肾上腺素强，比异丙基肾上腺素弱，而升高血压的效果比异丙基肾上腺素强，比去甲肾上丙基肾上腺素弱，而升高血压的效果比异丙基肾
49、上腺素强，比去甲肾上腺素弱腺素弱。偶见多巴胺引起心律紊乱。常用量1020mg溶于200ml5%葡萄糖溶液内，滴速每分钟25g/kg，在心、肾功能不全的休克患者，多巴胺的强心作用减弱而加速心率作用增强，故应慎用。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环淤滞（1）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用阿拉明（间羟胺）：阿拉明（间羟胺）：它可替代神经末稍贮存的去甲肾上腺它可替代神经末稍贮存的去甲肾上腺素，使去甲肾上腺素释放起作用，因而是间接兴奋素，使去甲肾上腺素释放起作用，因而是间接兴奋与与受体。受体。阿拉明与
50、去甲肾上腺素相比较，阿拉明的血管收缩作用弱，阿拉明与去甲肾上腺素相比较，阿拉明的血管收缩作用弱，但作用慢而持久，维持血压平稳。常用剂量但作用慢而持久，维持血压平稳。常用剂量1020mg溶于溶于5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液200ml中静滴。中静滴。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环淤滞（1）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：对受体作用较受体作用强，前者使血管收缩，后者加强心肌收缩力。去甲肾上腺素虽然使血压升高，但缩血管作用强，使重要脏器血流灌注减少，不利于纠正休克，故目前很
51、少用来升压故目前很少用来升压。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环淤滞（1）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用异丙基肾上腺素：异丙基肾上腺素：是一种纯粹的受体兴奋剂。受体兴奋时可增加心率及增加心肌收缩力，同时可扩张血管，解除微循环的收缩状态。本药通过增加心率和减低外周阻力的机制使心排出量增加，该药可引起心律失常。常用剂量0.2mg于200ml葡萄糖溶液中静滴。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环淤滞（1）
52、血管活性药物的应用）血管活性药物的应用酚妥拉明酚妥拉明(苯苄胺苯苄胺)：属属肾上腺素能受体阻滞剂，使微循环肾上腺素能受体阻滞剂，使微循环扩张，改善血液灌注。酚妥拉明作用迅速，但维持时间短。扩张，改善血液灌注。酚妥拉明作用迅速，但维持时间短。苯苄胺作用时间长，扩张微血管改善微循环灌注，对增加肾苯苄胺作用时间长，扩张微血管改善微循环灌注，对增加肾血液量有一定作用。苯苄胺常用剂量血液量有一定作用。苯苄胺常用剂量0.51mg/kg体重于体重于200ml液体内静滴。液体内静滴。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环
53、淤滞（1）血管活性药物的应用）血管活性药物的应用多巴酚丁胺多巴酚丁胺、多巴酚丁胺选择性、多巴酚丁胺选择性1受体激动剂，能增强心肌收缩力，受体激动剂，能增强心肌收缩力，增强心排血量，通过血液重新分布，增加冠状血管和骨骼肌的血供。用增强心排血量，通过血液重新分布，增加冠状血管和骨骼肌的血供。用于心排血量低和心率慢的心力衰竭患者，其改善左心室功能的作用优于于心排血量低和心率慢的心力衰竭患者，其改善左心室功能的作用优于多巴胺。静滴：多巴胺。静滴：250mg加入加入5葡萄糖溶液葡萄糖溶液250或或500ml中滴注，每分中滴注，每分钟钟2.510gkg。纳洛酮（纳洛酮（Naloxone）：）：钠洛酮对各类
54、休克均有效，尤其是感染性休克钠洛酮对各类休克均有效，尤其是感染性休克更适用。钠洛酮是抗休克的理想的药物它可使心搏出量增加，血压上升，更适用。钠洛酮是抗休克的理想的药物它可使心搏出量增加，血压上升，并有稳定溶酶体膜降低心肌抑制因子的作用。并有稳定溶酶体膜降低心肌抑制因子的作用。重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环淤滞（2）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物该药的应用该药的应用有良好的解除血管痉挛作有良好的解除血管痉挛作用，并有兴奋呼吸中枢、解除支气管痉挛以及提高窦性心律用，并有兴奋呼吸中枢、解除支气管痉挛以及提高
55、窦性心律等作用。在休克时等作用。在休克时6542用量可以很大，病人耐受量也较大，用量可以很大，病人耐受量也较大，副作用小，比阿托品易于掌握。大剂量阿托可致烦躁不安，副作用小，比阿托品易于掌握。大剂量阿托可致烦躁不安，东莨菪碱可抑制大脑皮层而引起嗜睡。常用剂量阿托品东莨菪碱可抑制大脑皮层而引起嗜睡。常用剂量阿托品12mg，65421020mg，每隔，每隔1520分钟静脉注射。东分钟静脉注射。东莨菪碱莨菪碱0.010.03mg/kg，每，每30分钟静推一次分钟静推一次。 重症甲流重症甲流H1N1防治若干意见防治若干意见（三）感染中毒性休克的救治（三）感染中毒性休克的救治4.防治微循环淤滞防治微循环
56、淤滞（3）防止血小板和红细胞的凝集）防止血小板和红细胞的凝集低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐阿司匹林和潘生丁阿司匹林和潘生丁阿司匹林可抑制体内前列腺素、阿司匹林可抑制体内前列腺素、TXA2的生成。的生成。TXA2有很强的血小板凝集作用，且能使血管收缩，也能延长凝血酶原时有很强的血小板凝集作用，且能使血管收缩，也能延长凝血酶原时间。潘生丁亦能抑制血小板凝集，防止微血栓形成，剂量为间。潘生丁亦能抑制血小板凝集，防止微血栓形成，剂量为150200mg/d，分次肌注或静滴。，分次肌注或静滴。丹参丹参可解除红细胞的聚集，可解除红细胞的聚集，改善微循环防止血流淤滞。剂量为改善微循环防止血流淤滞。剂量为812ml/d加入低分子右旋糖酐内静滴。加入低分子右旋糖酐内静滴。 第四军医大学科技楼第四军医大学科技楼结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！66
