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1、营养支持的现状及展望营养支持的现状及展望伍伍伍伍 晓晓晓晓 汀汀汀汀1学习交流PPT2020世纪后半叶医学科学的里程碑世纪后半叶医学科学的里程碑n肠外营养n医学影像学n微创外科n重症监护n器官移植2学习交流PPT肠外营养的发展与现状肠外营养的发展与现状n结晶氨基酸作为氮源取代水解蛋白n优化非蛋白质热量和氮的比值n大豆油脂肪乳剂问世，双能源肠外营养支持成为现实n静脉内高营养取代经口进食维持生命n“全合一”营养混合液取代单瓶输注n特种氨基酸的应用（平衡AA、Arg、Gln，治疗型AA）n中/长链脂肪乳、结构脂肪乳和-3脂肪酸的应用n个体化治疗，限制总非蛋白质能量摄入，强化氮的补充3学习交流PPT肠
2、内营养的发展与现状肠内营养的发展与现状n肠内配方饮食（太空食物）的产生（formula defined diet）n鼻饲或鼻空肠造口强制输液配方营养n按体外预消化程度和功能分类的肠内营养制剂 部分预消化多聚体性饮食 预消化的化学成分限定的要素饮食（主要为单体营养素） 特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭） 特殊饮食 (Gln、Arg、-3FA、核苷酸、MCT、膳食纤维)n个体化治疗，根据应激程度选用相应的肠内营养配方4学习交流PPT肠外与肠内营养的再认识肠外与肠内营养的再认识全肠外营养（全肠外营养（TPNTPN） 肠粘膜废用、萎缩，肠粘膜屏障功能障碍 营养不全面，营养因子不经过肝
3、脏 导管与代谢引起的并发症较多肠内营养（肠内营养（TENTEN、TUBE FEEDINGTUBE FEEDING） 促进肠粘膜细胞增生、修复，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位 营养全面，增进门静脉系统血流，营养因子经过肝脏，促进胃肠激素释放 效益价格比较优，营养要素选择余地大，导管与代谢的并发症少5学习交流PPT肠外营养的历史肠外营养的历史 1967年，Stanley Dudrick证实经腔静脉输注高热量与氮源获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科应用获得成功，提出“静脉高营养”的概念6学习交流PPT外科危重病人的营养支持外科危重病人的营养支持7学习交流PPT营养支持开始的时间营养支持开始
4、的时间在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持在严重应激状态下，体内各组织处于分解消耗状态，非外源性营养所能纠正提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（13天）尤其容易发生8学习交流PPT危重病人实施营养支持首要的问题到底提供多少热量才能满足机体需要仍存在争议危重病人热量供给应注意避免营养补充过剩提供充足而合适的热量提供充足而合适的热量9学习交流PPT营养需要量营养需要量长久以来“高营养” 被认为是一种先进的观点根据现在的认识，“高营养”会导致过度喂养研究表明几乎没有病人需要超过2000千卡的热量，即使在ICU情况下10学习交流PPT120 120 千卡千卡/ /公斤公斤/ /天
5、天婴儿照片婴儿照片能量的需要能量的需要11学习交流PPT14 14 千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天大象照片能量的需要能量的需要12学习交流PPT170 170 千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天小鼠照片能量的需要能量的需要13学习交流PPT25 25 35 35 千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天H F Picture能量的需要能量的需要14学习交流PPT120 120 千卡千卡/ /公斤公斤/ /天天L A Picture能量的需要能量的需要15学习交流PPT0 15 30 35 kcal/kg/dayICU Picture能量的需要能量的需要16学习交流PPT营养支持途径的选择营养支持途径的
6、选择只要肠道有功能且能安全应用，就选择肠内营养；反之就选择肠外营养肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充无肠道是否有功能有肠外营养肠内营养17学习交流PPT肠外营养的历史肠外营养的历史 1961年， Arvid Writlind研制了大豆油脂肪乳剂，解决了脂肪乳剂稳定性，首次经静脉安全输入脂肪乳剂18学习交流PPT肠外营养的历史肠外营养的历史 1967年，Stanley Dudrick证实经腔静脉输注高热量与氮源获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科应用获得成功，提出“静脉高营养”的概念19学习交流PPT“ 全合一全合一”的概念的概念全合一（全合一（ALLALLININONEONE，AI
7、OAIO n提供各种营养物质提供各种营养物质n科学混合配制科学混合配制n装入同一容器装入同一容器 ( ( 玻璃瓶或塑料袋玻璃瓶或塑料袋 ) )n同时输注给病人同时输注给病人 20学习交流PPT19701971年，AIO临床前动物实验1972年，法国人Solassol和Joyeux首次报道全合一(AIO)安全应用于临床1988年，ASPEN将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture, TNA)1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，此后逐渐在亚洲及非洲普及全合一的历史全合一的历史21学习交流PPT22学习交流PPT危重病人营养支持中的重要能源物质危重病人营养
8、支持中的重要能源物质葡萄糖和脂肪乳剂23学习交流PPT葡萄糖葡萄糖危重病人每日葡萄糖供给量少于300350g为宜输注速度应低于56mg(kgmin)由于应激状态下机体存在高血糖、糖氧化利用障碍和胰岛素抵抗等现象，避免因葡萄糖摄入过量所致的糖代谢紊乱24学习交流PPTSugar Picture葡萄糖葡萄糖燃烧利用能力燃烧利用能力0.25 0.25 克克/ /公斤公斤/ /小时小时25学习交流PPT 但是但是 葡萄糖葡萄糖 并并不是不是一种一种 无害的物质无害的物质 26学习交流PPT血糖水平与医院内感染血糖水平与医院内感染Pomposelli et al. JPEN 22(2):77-81, 1
9、998Pomposelli et al. JPEN 22(2):77-81, 1998100 100 名经历手术的未发生感染的糖尿病病人名经历手术的未发生感染的糖尿病病人在术后第一天，伴有高血糖症的病人在术后第一天，伴有高血糖症的病人 (220 (220 mg/dl) mg/dl) 的感染率与那些血糖水平的感染率与那些血糖水平220 220 mg/dlmg/dl的的病人的感染率病人的感染率31.3% vs 11.5%31.3% vs 11.5%27学习交流PPT结论结论: : 糖尿病病人术后感染的危险性增加糖尿病病人术后感染的危险性增加 术后感染危险性的加剧是由于术后早期高术后感染危险性的加剧
10、是由于术后早期高血糖症而导致的血糖症而导致的 高血糖症本身是一种感染发展的独立危险高血糖症本身是一种感染发展的独立危险因子因子血糖水平与医院内感染血糖水平与医院内感染Pomposelli et al. JPEN 22(2):77-81, 1998Pomposelli et al. JPEN 22(2):77-81, 199828学习交流PPTSepsis score 0 10 20 30Sepsis 评分 0 10 20 30葡萄糖氧化g/m2/h脂肪氧化g/m2/h830脓毒症对于碳水化合物和脂肪氧化的影响脓毒症对于碳水化合物和脂肪氧化的影响Stoner et al. Br J Surg 7
11、0:32-5, 1983Stoner et al. Br J Surg 70:32-5, 198329学习交流PPT危重病人的加强胰岛素治疗危重病人的加强胰岛素治疗van den Berghe et al. NEJM 2001, van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359345(19):1359一项持续时间一项持续时间1 1年对于所有年对于所有ICUICU并且需要机械通气的病人进并且需要机械通气的病人进行的研究行的研究 (n = 1548) (n = 1548)随机分成传统治疗组随机分成传统治疗组 (n=783) (n=783)和加强胰岛素治疗组
12、和加强胰岛素治疗组 (n=765)(n=765)( (胰岛素加强组胰岛素加强组: : 血糖血糖 110 mg/dl; 215 mg/dl)if 215 mg/dl)根据需要给予营养根据需要给予营养, EN, PN , EN, PN 或联合营养或联合营养30学习交流PPT脂肪乳剂脂肪乳剂临床上广泛使用两类脂肪乳剂： 含1218个碳原子的长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT） 含 81 10个碳原子的中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT） 31学习交流PPT脂脂肪肪酸酸 作作用用? ?基本能量来源维生素载体 细胞膜结构对器官及组织功能意义重大延伸为二十二碳六烯酸及花生四烯酸 对免疫功能及炎
13、症反应调节意义重大32学习交流PPT脂肪燃烧利用能力脂肪燃烧利用能力0.15 0.15 0.15 0.15 克克克克/ / / /公斤公斤公斤公斤/ / / /小时小时小时小时在健康的个体在健康的个体在健康的个体在健康的个体肥胖人的照片33学习交流PPT脂肪酸脂肪酸 为何要使用为何要使用? ?基本的能量来源基本的能量来源维生素运送者维生素运送者 构成细胞膜结构构成细胞膜结构 对于器官和组织的功能非对于器官和组织的功能非常重要常重要延长延长EPA EPA 和和 AA AA 对于免疫功能和炎症调节非对于免疫功能和炎症调节非常重要常重要34学习交流PPT细胞膜细胞膜Phospholipids每个在生
14、长阶段的新生细胞均需要多不饱和脂肪酸和其他脂肪酸35学习交流PPT脂肪酸脂肪酸 为何要使用为何要使用? ?基本的能量来源维生素运送者 构成细胞膜结构 对于器官和组织的功能非常重要延长EPA 和 AA 对于免疫功能和炎症调节非常重要36学习交流PPTLCTLCT优点优点 含必需脂肪酸不足不足 需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能，创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化37学习交流PPT MCTMCT优点优点 水解氧化快而彻底 较少沉积在肝脏和脂肪组织中 进入线粒体不依赖肉毒碱转运 易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内
15、脂酶水解 对免疫系统影响小不足不足 不含必需脂肪酸38学习交流PPTMCT / LCTMCT / LCT组成组成 常按相同重量比（1:1）物理混合使用优点优点 兼有MCT/LCT优点 氧化供能较LCT快 注意事项注意事项 因两种成分的代谢有相互干扰的作用，应用时应减慢输注 速度，以避免MCT优先氧化阻碍LCT的利用，增加机体的代谢负担39学习交流PPT结论结论n与LCT及MCT/LCT相比节氮效率更高n对甘油三酯更好的控制n对游离脂肪酸更好的控制n含有足量的必需脂肪乳40学习交流PPT结构甘油三酯结构甘油三酯STGSTG41学习交流PPT中中/ /长链脂肪乳长链脂肪乳LCTMCT42学习交流P
16、PT结构脂肪乳结构脂肪乳LCTMCT43学习交流PPT结构脂肪乳改善氮平衡结构脂肪乳改善氮平衡- -与中与中/ /长链混合脂肪乳相比长链混合脂肪乳相比Kruimel et al, JPEN 25(5):237, 2001Kruimel et al, JPEN 25(5):237, 2001试验设计试验设计: : 随机、双盲、平行随机、双盲、平行结构脂肪乳结构脂肪乳vsvs中中/ /长链脂肪乳长链脂肪乳-10-20-30 0 1 2 3 4 5 days于第于第5 5天统计学有显著性差异天统计学有显著性差异STGMCT/LCT- 8 2 g - 21 4 g044学习交流PPT关于橄榄油的研究关
17、于橄榄油的研究很多研究已经证明其理论上的有益效果很多研究已经证明其理论上的有益效果但也有一些疑虑但也有一些疑虑血清脂肪酸作为危险因子对中风病人的影响很大程度上尚不明确对1984-1992年7450名受试者的血浆标本进行检验，截至1998年,197例发生中风Three controls per case were matched45学习交流PPT关于橄榄油的研究关于橄榄油的研究总结总结: :体外试验表明橄榄油不会对体内体外试验表明橄榄油不会对体内由细胞介导的免疫功能造成影响由细胞介导的免疫功能造成影响 (Calder PC. ESPEN 1998)(Calder PC. ESPEN 1998)4
18、6学习交流PPTOmega-3脂肪酸-3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（-3 PUFAPUFA）47学习交流PPT鱼油鱼油 含量取决于鱼的不同种类含量取决于鱼的不同种类含量取决于鱼的不同种类含量取决于鱼的不同种类 富含二十碳五烯酸 (EPA) C20:5 n-3及二十二碳六烯酸 (DHA) C22:6 n-348学习交流PPT鱼油在胰腺癌中的应用鱼油在胰腺癌中的应用Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39)Clin Nutr 2002,
19、 21(Suppl 1):49 (O-39) 对对4242名癌症恶液质患者的白介素名癌症恶液质患者的白介素-6-6水平进行评估并水平进行评估并与具有可比性的对照组进行比较与具有可比性的对照组进行比较 (59 ng/ml vs 24; p0.001)(59 ng/ml vs 24; p0.001)6060天内死亡的患者白介素天内死亡的患者白介素-6-6水平较其他患者高水平较其他患者高 (113 vs 45; p=0.004)(113 vs 45; p=0.004)49学习交流PPT鱼油在胰腺癌中的应用鱼油在胰腺癌中的应用Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Moses
20、et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39)Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39) 8 8周内用鱼油进行积极的治疗周内用鱼油进行积极的治疗8 8周后癌症患者白介素周后癌症患者白介素-6-6水平与健康对照组相同水平与健康对照组相同50学习交流PPT10%10%鱼油脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏鱼油脂肪乳剂治疗必需脂肪酸缺乏(EFAD) Gura K, Parsons S, Lenders (EFAD) Gura K, Parsons S, Lenders C, Henderson T
21、, Bechard Land Duggan C, Henderson T, Bechard Land Duggan C CChildrens Hospital, Boston, MA, USAChildrens Hospital, Boston, MA, USA异体干细胞txMars 2002无法康复状态 鱼油Jul 2002回家 Sept 2002必需脂肪酸缺乏大豆变态反应目前病人状况良好!51学习交流PPT未来的脂肪乳剂未来的脂肪乳剂SMOFSMOF大豆油大豆油 30%30%MCTMCT 30%30%橄榄油橄榄油 25%25%鱼油鱼油 15%15%+ 维生素E52学习交流PPT鸡蛋照片蛋白
22、质代谢蛋白质代谢0.1 克氮克氮/ /公斤公斤/ /小时小时 1 - 2 g 蛋白质蛋白质 每公斤每公斤/ /天天53学习交流PPT外科危重病人对氮的需要量外科危重病人对氮的需要量传传统统观观念念：摄摄入入较较高高的的氮氮量量可可减减轻轻应应激激时时机机体体的的负负氮氮平平衡，氮摄入量应增至衡，氮摄入量应增至0.30.30.4g/(kg0.4g/(kgd)d)当氮的摄入量超过0.150.2g/(kgd)时，并不能改善节氮作用过多氮基酸的摄入显著增加了机体的代谢负荷增加机体产热目 前 尚 无 足 够 依 据 证 明 氮 摄 入 量 超 过 0.150.2g/(kgd)对机体有益，不宜过多补充含氮
23、物质54学习交流PPT肠外营养（肠外营养（PNPN、TPN)TPN)n长期应用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况n危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加 55学习交流PPT肠内营养（肠内营养（ENEN、TENTEN）n有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少肠源性感染的发生n不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施n消化功能正常或具有部分消化道功能时，应尽量利用消化道进行营养支持56学习交流PPT57学习交流PPT58学习交流PPTAmbulatory pumps59学
24、习交流PPT营养支持观念的改变营养支持观念的改变静脉高营养静脉高营养(intravenous hyperalimentation)3500kCal/d3500kCal/d胃肠外营养胃肠外营养营养支持营养支持1800kCal/d1800kCal/d营养供给质与量变更营养供给质与量变更营养供给质与量变更营养供给质与量变更减少了代谢并发症发生减少了代谢并发症发生减少了代谢并发症发生减少了代谢并发症发生60学习交流PPT营养支持观念的改变营养支持观念的改变维维持持氮氮平平衡衡保保存存瘦瘦肉肉体体维护细胞代谢维护细胞代谢改善与修复组织器官功能改善与修复组织器官功能促进病人康复促进病人康复营养支持的目的营
25、养支持的目的61学习交流PPT膳食纤维（膳食纤维（Dietary fiberDietary fiber） 定义：1. 来自食物；2. 碳水化合物；3. 不能直接被消化酶分解吸收；4. 部份被结肠内细菌发酵膳食纤维膳食纤维正常需要量 1520g/d可溶性纤维可溶性纤维可溶性纤维可溶性纤维不溶性纤维不溶性纤维不溶性纤维不溶性纤维 果胶、树胶果胶、树胶果胶、树胶果胶、树胶粘胶（藻胶）、部分半纤维素粘胶（藻胶）、部分半纤维素粘胶（藻胶）、部分半纤维素粘胶（藻胶）、部分半纤维素半纤维素半纤维素半纤维素半纤维素纤维素纤维素纤维素纤维素木质素木质素木质素木质素62学习交流PPT纤维与肠道屏障功能关系纤维与肠
26、道屏障功能关系丁酸盐提供结肠细胞所需能量的70%80%丁酸盐和乙酸盐共同扩张粘膜毛细血管增加肠血流量，刺激陷窝细胞更新，增加RNA、DNA、蛋白含量及粘膜重量纤维刺激粘蛋白产生，增强粘膜对细菌酶的抵御能力纤维直接清除氧自由基，防止肠道内氧化损伤，刺激启动抗原反应，产生大量SIgA盲肠、结肠盲肠、结肠盲肠、结肠盲肠、结肠厌氧菌发酵厌氧菌发酵厌氧菌发酵厌氧菌发酵SCFA（乙酸盐、丙酸盐、丁酸盐）非淀粉类多糖、寡糖和不溶性淀粉63学习交流PPT纤维的防病作用纤维的防病作用n纤维的持水性和细菌发酵纤维产生气体，预防或缓 解便秘及并发症nSCFA阻碍肝内胆固醇合成，预防胆石症和冠心病n未经精制的纤维增大
27、容量或体积，热量低，有利于肥胖及糖尿病患者n高纤维摄入结合并促使肠内胆固醇、胆汁酸和诱变原排出体外，减少肠粘膜上皮与诱癌因素接触时间n丁酸具有强烈抵御各种体内、外肿瘤的抗癌特性64学习交流PPT纤维与肠内营养纤维与肠内营养n肠内营养剂中添加膳食纤维，有助于降低腹泻与便秘的发生率nSCFA调节肠腔内PH，平衡微生物群，增加肠道血流，刺激水钠吸收，提供肠粘膜代谢燃料，改善肠粘膜结构和屏障功能n较高纤维摄入，减少能量摄取，增加粪便中能量丢失，影响巨营养素吸收，损害微营养素生物获得性，细菌过度增生，胀气，阻塞喂养管65学习交流PPT营养支持的作用与范围营养支持的作用与范围营养支持营养支持营养支持营养支
28、持供给营养供给营养供给营养供给营养治疗疾病治疗疾病治疗疾病治疗疾病能能能能 量量量量氮氮氮氮 源源源源营营营营 养养养养 素素素素细胞代谢与调控细胞代谢与调控细胞代谢与调控细胞代谢与调控炎炎炎炎 症症症症 介介介介 质质质质细细细细 胞胞胞胞 因因因因 子子子子营营营营 养养养养 素素素素66学习交流PPT营养支持的治疗作用营养支持的治疗作用 肠功能障碍肠功能障碍 肠外营养、生长抑素、生长激素 （肠外瘘） 60年代末 死亡率50%60%，2000年治愈率93.1% 短肠综合征短肠综合征 联合应用生长激素、谷氨酰胺及膳食纤维，80% SBS 病人停用TPN或减少PN用量 危危 重重 病病 肠外营
29、养、肠内营养、生长激素 （重症胰腺炎） TPN：减少胰腺分泌，逆转营养不良，预防并发症 TEN：维护肠粘膜屏障，改善门V血流，胰腺保持静 息状态 GH：促进蛋白质合成67学习交流PPT营养支持的治疗作用营养支持的治疗作用n烧烧 伤伤 早期肠内营养、生长激素降低高代谢，提高免疫功能，改善内脏循环，改善肠粘膜屏障n呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肠外与肠内营养、生长激素，改善呼吸肌力量，改善整体情况与免疫功能，提前脱机n肿肿 瘤瘤 肠外与肠内营养，围手术期与抗癌治疗的有效辅助治疗n器器 官官 移移 植植 肠外与肠内营养、-3脂肪酸、生长激 素促进受者康复，改善移植器官功能68学习交流PPT外外科科危危重
30、重病病人人的的代代谢谢调调理理69学习交流PPT代谢支持代谢支持 1987年，Minnesota大学Cerra首先提出“代谢支持”（metabolic support）的概念 主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官和功能的损害70学习交流PPT代谢支持应用原则代谢支持应用原则n代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成n减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白质热量（NPC）由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用n每日蛋白质的供给增至23g/kg或氮的摄入量应提高至
31、0.30.35g/(kgd)n每日提供的NPC为125.60146.54KJ（35kcal）；热量与氮的比率（NPC: N）为100:171学习交流PPT代谢调理代谢调理（Metabolic intervention） 外科危重病人存在严重的分解代谢紊乱，即使通过常规的营养和代谢支持方法，仍有部分病人达不到满意的临床效果 1988年，Shaw提出代谢调理的概念，用药物、生物制剂等方法抑制分解激素分泌或细胞因子产生，以降低分解代谢或增加蛋白质合成，促进合成代谢72学习交流PPT生长激素生长激素 (GH)n是垂体前叶分泌的一种蛋白质激素n具有促进生长与合成代谢的作用73学习交流PPT生长激素生长激
32、素(GH)(GH) 近年来的研究发现近年来的研究发现： 药理剂量0.050.2mg/(kgd)的人类重组生长激素（rGH）可改善术后病人、营养不良的COPD病人、肾衰、短肠综合征（SBS）和炎性肠病（IBD）的蛋白质合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加钠、钾、钙、镁、磷等的潴留 在严重创伤、烧伤和严重感染等危重病人，rGH的推荐剂量为0.10.2mg/(kgd) rGH的合成代谢作用是通过升高胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平，刺激胰岛素释放，促进脂肪分解等机制而起作用74学习交流PPT免疫营养免疫营养（immunonutritionimmunonutrition） 在高代谢病理过
33、程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能的低下或障碍 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等，将这一新概念称之为免疫营养（immunonutrition）75学习交流PPT目前已应用到临床的营养素目前已应用到临床的营养素n谷氨酰胺（Glutamine）n精氨酸（Arginine）n-3多不饱和脂肪酸（-3 PUFA）n核苷和核苷酸n膳食纤维等76学习交流PPT谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlutamineGlutamine）n体内含量最丰富的非必需氨基酸n是合成氨基酸、
34、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体n在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用n是生长迅速细胞的主要能源物质77学习交流PPT谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlutamineGlutamine）n应激状态时，是条件必需氨基酸n具有重要的免疫调节作用 外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能n肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(1240g/d)可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡78学习交流PPT精氨酸精氨酸 （Arginine)Arginine) 具有营养及免疫调节双重作用 营养作用 精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激的成人自身合成有限，必须
35、有外源性补充 应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮平衡79学习交流PPT精氨酸精氨酸 （Arginine)Arginine) 免疫调节作用 精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力 肠外或肠内途径提供2530g/d精氨酸可促进蛋白质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能80学习交流PPT-3-3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（-3 PUFA-3 PUFA） EPA具有对抗和阻止由-6PUF
36、A产生炎性介质花生四烯酸的作用n减少心脑缺血性疾病n促进脑发育n抗血栓n降血脂81学习交流PPT-3-3多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（-3 PUFA-3 PUFA） 肠外或肠内营养时应用-3PUFAn可降低创伤感染后病人的代谢率n改善机体的免疫功能n减少蛋白质的消耗82学习交流PPT营养支持的需要性和迫切性营养支持的需要性和迫切性住院病人：40%50%营养不良一般营养不良：营养支持，提供能量与代谢底物危重、应激研究激素分泌、细胞因子、炎症介质对代谢影响从分子生物学角度，调控代谢基因并非单纯研究营养底物、质量、配比代谢支持代谢支持(Cerra, 1987)(Cerra, 1987)代谢调理代谢
37、调理(Shaw, 1988)(Shaw, 1988)调整能量与代谢调整能量与代谢底物底物调控分解代谢激调控分解代谢激素分泌，改善合素分泌，改善合成代谢成代谢83学习交流PPT 21 21世纪的营养和代谢支持展望世纪的营养和代谢支持展望n更倾向于应用肠内途径提供营养支持ASPEN、ESPEN：肠外营养10%20%，肠内营养80%90%CSPEN：肠外营养80%90%，肠内营养10%20%n 减少外源性热卡供应，强调个体化营养支持n 特殊营养素的应用，兼有营养及药理治疗功能谷氨酰胺 -3脂肪酸 维生素A、C、K 、E 微量元素 Se Zin Mg 细菌n 生长激素及生长因子增强营养支持的疗效n 择期手术前开始营养支持，即预防性营养支持84学习交流PPT85学习交流PPT86学习交流PPT
