外周性眩晕外科治疗

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1、外周性性眩晕外科治疗外周性性眩晕外科治疗伊海金伊海金北京天坛医院耳鼻咽喉科北京天坛医院耳鼻咽喉科眩晕概述眩晕概述 眩晕眩晕眩晕眩晕( vertigo )( vertigo )( vertigo )( vertigo )是临床常见症状之一是临床常见症状之一是临床常见症状之一是临床常见症状之一, , , ,是因空间定向紊乱所呈现的运是因空间定向紊乱所呈现的运是因空间定向紊乱所呈现的运是因空间定向紊乱所呈现的运动性或位置性错觉动性或位置性错觉动性或位置性错觉动性或位置性错觉 随着工作节奏加快、生活习惯改变以及人口老龄化等问题的出现随着工作节奏加快、生活习惯改变以及人口老龄化等问题的出现随着工作节奏加

2、快、生活习惯改变以及人口老龄化等问题的出现随着工作节奏加快、生活习惯改变以及人口老龄化等问题的出现, , , ,眩眩眩眩晕发病率不断增加晕发病率不断增加晕发病率不断增加晕发病率不断增加流行病学调查流行病学调查患病率为患病率为5%, 5%, 发病率为发病率为1- 4%1- 4%。（。（ 2009 2009 ，NeuhauserNeuhauser，包括梅尼埃病，包括梅尼埃病(MD)(MD)、良性阵发性位置性眩晕、良性阵发性位置性眩晕( BPPV )( BPPV )、前庭神经元炎、前庭神经元炎( ( vestibuvestibu larneuritislarneuritis) ) 、前庭性偏头痛、前

3、庭性偏头痛( vestibular migraine) ( vestibular migraine) ）7070岁年龄组患病率为岁年龄组患病率为33.3%, 85 33.3%, 85 岁以后上升为岁以后上升为50%50%。（。（DavisDavis等研究显等研究显示示-眩晕患病率随年龄增长显著升高）眩晕患病率随年龄增长显著升高）老年患者占眩晕老年患者占眩晕30%, 30%, 儿童占儿童占2.2% (Y in2.2% (Y in等等-一般认为女性高发一般认为女性高发, , 但但是缺乏统计学支持。是缺乏统计学支持。 ) )分类分类 前庭性眩晕前庭性眩晕前庭性眩晕前庭性眩晕周围性周围性周围性周围性梅

4、尼埃病、耳毒性药物迷路震荡梅尼埃病、耳毒性药物迷路震荡梅尼埃病、耳毒性药物迷路震荡梅尼埃病、耳毒性药物迷路震荡耳硬化症耳硬化症耳硬化症耳硬化症迷路炎前庭神经炎迷路炎前庭神经炎迷路炎前庭神经炎迷路炎前庭神经炎中枢性血管性肿瘤外伤变性中枢性血管性肿瘤外伤变性中枢性血管性肿瘤外伤变性中枢性血管性肿瘤外伤变性 非前庭性非前庭性非前庭性非前庭性眼性颈性血液性精神性代谢性眼性颈性血液性精神性代谢性眼性颈性血液性精神性代谢性眼性颈性血液性精神性代谢性 外耳、中耳疾患外耳、中耳疾患外耳、中耳疾患外耳、中耳疾患眩晕概述眩晕概述 眩晕疾病因其发病率高、病因复杂、涉及学科较多、诊断困难眩晕疾病因其发病率高、病因复杂

5、、涉及学科较多、诊断困难, , 并且并且影响患者工作以及生活质量而日益受到关注。影响患者工作以及生活质量而日益受到关注。周围性眩晕的治疗周围性眩晕的治疗内科治疗内科治疗 MDMD康复治疗康复治疗外科治疗外科治疗周围性眩晕的外科治疗周围性眩晕的外科治疗明确三个问题明确三个问题: : ( 1) ( 1) 明确为周围性眩晕还是中枢性眩晕明确为周围性眩晕还是中枢性眩晕; ; ( 2)( 2)明确是单侧前庭功能障碍还是双侧前庭障碍明确是单侧前庭功能障碍还是双侧前庭障碍; ; ( 3) ( 3) 明确对侧前庭功能状态，是否可以代偿。明确对侧前庭功能状态，是否可以代偿。原则上原则上, , 单侧周围性眩晕单侧

6、周围性眩晕, , 对侧前庭功能良好对侧前庭功能良好, , 其他治疗方法无效或其他治疗方法无效或者疗效差情况下均可选择外科手术治疗者疗效差情况下均可选择外科手术治疗周围性眩晕外科治疗的术式周围性眩晕外科治疗的术式保守性手术保守性手术 前庭耳蜗功能均得到保存前庭耳蜗功能均得到保存-内淋巴囊分流内淋巴囊分流半破坏性手术半破坏性手术 破坏前庭保存听觉破坏前庭保存听觉 -前庭神经切除术前庭神经切除术破坏性手术破坏性手术 耳蜗前庭都耳蜗前庭都-切除经迷路耳蜗前庭神经切除术切除经迷路耳蜗前庭神经切除术内淋巴囊减压术内淋巴囊减压术( ESD)( ESD)内淋巴囊手术内淋巴囊手术包括内淋巴囊减压术及分流术包括内

7、淋巴囊减压术及分流术外科治疗外科治疗MDMD的首选的首选理论基础理论基础内淋巴囊手术可为内淋巴提供更好内淋巴囊手术可为内淋巴提供更好的引流的引流 改善改善MD MD 内淋巴囊积水病理改变内淋巴囊积水病理改变, , 缓解甚至消除临床眩晕症状缓解甚至消除临床眩晕症状。内淋巴囊减压术内淋巴囊减压术( ESD)( ESD)优缺点优缺点术式因其简单、不影响听力、眩晕控制率可达术式因其简单、不影响听力、眩晕控制率可达75%, 75%, 眩晕控制率相对较低，存在复发可能眩晕控制率相对较低，存在复发可能前庭神经切断术前庭神经切断术前庭神经切断术理论上可以治疗一切单侧前庭外周性眩晕前庭神经切断术理论上可以治疗一

8、切单侧前庭外周性眩晕前庭神经切断术前庭神经切断术优缺点优缺点眩晕控制率高眩晕控制率高, , 保存听力保存听力; ;多需要开颅手术多需要开颅手术, , 手术风险较大。手术风险较大。实施该手术需要对侧前庭功能良好实施该手术需要对侧前庭功能良好, , 而且多选择低于而且多选择低于6060岁患者施行。岁患者施行。若术中前庭神经切除不完全若术中前庭神经切除不完全, , 仍存在眩晕发作可能仍存在眩晕发作可能前庭神经切断术前庭神经切断术理论依据理论依据前庭神经切断后前庭神经切断后, , 阻断了异常前庭信息传入阻断了异常前庭信息传入通过中枢代偿使术后眩晕消除。通过中枢代偿使术后眩晕消除。短暂的功能障碍在短暂的

9、功能障碍在1 21 2周内几乎完全消失周内几乎完全消失轻度平衡障碍可达数月乃至数年轻度平衡障碍可达数月乃至数年, , 但可全部消失。但可全部消失。由于前庭核团内部及其与中枢纤维联系发挥补偿作用调节的结果。由于前庭核团内部及其与中枢纤维联系发挥补偿作用调节的结果。迷路切除迷路切除 迷路切除术迷路切除术 切除或破坏所有前庭感觉上皮切除或破坏所有前庭感觉上皮, , 适用于听力近于丧失或无残存听力适用于听力近于丧失或无残存听力, , 特别是经其他手术无效者。特别是经其他手术无效者。 外科手术切除外科手术切除 氨基糖苷类耳毒性药物化学切除氨基糖苷类耳毒性药物化学切除( chemical ( chemic

10、al labyrinthectomylabyrinthectomy ) ) 超声、激光或冷冻的物理性切除。超声、激光或冷冻的物理性切除。化学迷路切除化学迷路切除适于已有重度耳聋适于已有重度耳聋, , 眩晕致残眩晕致残, , 不能接受破坏性手术者不能接受破坏性手术者效果：效果： 完全控制率为完全控制率为65. 6% 65. 6% ，84.37%84.37%患者明显改善患者明显改善, 18.3% , 18.3% 的患者的患者存在显著听力损失存在显著听力损失 （ Delgado Delgado 等化学性迷路切除治疗难治性等化学性迷路切除治疗难治性MDMD）, ,观点：圆窗膜处解剖障碍是化学性迷路切除

11、术效观点：圆窗膜处解剖障碍是化学性迷路切除术效果欠佳的主要因素果欠佳的主要因素, , 可以经乳突探查去除圆窗膜处解剖异可以经乳突探查去除圆窗膜处解剖异常后再实行该法取得良好效果。（常后再实行该法取得良好效果。（CraneCrane等）等）存在问题存在问题决决: : 药物的最佳浓度、剂量、注射次数、停药指征、用药方法药物的最佳浓度、剂量、注射次数、停药指征、用药方法及听力损害的防治等。及听力损害的防治等。后半规管阻塞术后半规管阻塞术 专为后半规管专为后半规管专为后半规管专为后半规管BPPVBPPVBPPVBPPV设计设计设计设计 原理原理原理原理手术封闭嵴顶和阻塞部位的液体空间手术封闭嵴顶和阻塞

12、部位的液体空间手术封闭嵴顶和阻塞部位的液体空间手术封闭嵴顶和阻塞部位的液体空间, , , , 使此段内淋巴液不流通使此段内淋巴液不流通使此段内淋巴液不流通使此段内淋巴液不流通, , , , 阻止了嵴阻止了嵴阻止了嵴阻止了嵴顶的刺激活动顶的刺激活动顶的刺激活动顶的刺激活动, , , ,缓解眩晕缓解眩晕缓解眩晕缓解眩晕, , , , 手术简单有效手术简单有效手术简单有效手术简单有效 CO2 CO2 CO2 CO2 激光后半规管阻塞术激光后半规管阻塞术激光后半规管阻塞术激光后半规管阻塞术其他难治性周围性眩晕其他难治性周围性眩晕包括复发性前庭神经元炎、外伤或药物导致的单侧前庭功能障碍以及包括复发性前庭

13、神经元炎、外伤或药物导致的单侧前庭功能障碍以及不明原因的单侧周围性眩晕不明原因的单侧周围性眩晕根据患者听力情况可选择前庭神经切断术或各种迷路切除术。根据患者听力情况可选择前庭神经切断术或各种迷路切除术。外淋巴漏外淋巴漏定义定义内耳与中耳乳突之间异常沟通内耳与中耳乳突之间异常沟通病因病因先天畸形先天畸形后天创伤、手术、肿瘤侵犯后天创伤、手术、肿瘤侵犯外淋巴漏外淋巴漏临床表现与诊断临床表现与诊断外伤史外伤史突发耳聋、眩晕、耳鸣突发耳聋、眩晕、耳鸣物理检查物理检查辅助检查：听力辅助检查：听力 耳蜗电图耳蜗电图 瘘管实验瘘管实验 CT CT 脑池造影脑池造影外淋巴漏外淋巴漏治疗治疗保守治疗保守治疗手术

14、治疗手术治疗迷路瘘管迷路瘘管多为中耳病变侵蚀迷路所致多为中耳病变侵蚀迷路所致 眩晕眩晕 耳聋耳聋 耳鸣耳鸣迷路瘘管迷路瘘管治疗保守治疗治疗保守治疗手术治疗手术治疗上半归管裂综合症上半归管裂综合症发复发作眩晕发复发作眩晕 高音不耐受高音不耐受CT CT 斜矢状位斜矢状位上半归管裂综合症上半归管裂综合症治疗治疗手术手术典型病例介绍典型病例介绍病例一病例一眩晕患者眩晕患者*, ,女性女性,29,29岁岁, ,反复眩晕反复眩晕5 5年年, ,临床诊断为临床诊断为MD,MD,近近2 2年来药物治年来药物治疗效果欠佳疗效果欠佳, ,每月发作每月发作3-43-4次次, ,病人无法日常工作病人无法日常工作,

15、,家庭正常秩序打乱家庭正常秩序打乱, ,强烈要求手术治疗。强烈要求手术治疗。物理检查：眩晕发作时可见眼震，鼓膜完整，标志清楚。物理检查：眩晕发作时可见眼震，鼓膜完整，标志清楚。辅助检查辅助检查: :患侧听力患侧听力90dB90dB；患侧前庭功能低下。；患侧前庭功能低下。病例一病例一治疗方法：迷路切除治疗方法：迷路切除病例一病例一预后：眩晕以及伴随植物神经紊乱症状消失，随诊预后：眩晕以及伴随植物神经紊乱症状消失，随诊2020月无复发。月无复发。并发症：并发症：3 3月内有暂时平衡功能障碍，经前庭康复训练术后月内有暂时平衡功能障碍，经前庭康复训练术后3 3月消失。月消失。病例二病例二眩晕患者眩晕患

16、者*, ,男性男性,42,42岁岁, ,反复眩晕反复眩晕3 3年年, ,临床诊断为临床诊断为MD,MD,近近1 1年来药物治年来药物治疗效果欠佳疗效果欠佳, ,每月发作每月发作2 23 3次次, ,病人恐惧感强烈，曾经病人恐惧感强烈，曾经2 2次调换工作，次调换工作，家庭正常秩序打乱家庭正常秩序打乱, ,强烈要求手术治疗。强烈要求手术治疗。物理检查：眩晕发作时可见眼震，鼓膜完整，标志清楚。物理检查：眩晕发作时可见眼震，鼓膜完整，标志清楚。辅助检查辅助检查: :患侧听力患侧听力303040dB40dB；患侧前庭功能低下。；患侧前庭功能低下。病例二病例二治疗方法：内淋巴囊减压治疗方法：内淋巴囊减压

17、内淋巴囊及内淋巴管病例二病例二病例二病例二预后：眩晕以及伴随植物神经紊乱症状消失，随诊预后：眩晕以及伴随植物神经紊乱症状消失，随诊3 3年，眩晕控制年，眩晕控制B B级。级。并发症：无。并发症：无。眩晕外科眩晕外科治疗治疗的现状的现状与展望与展望目前对于前庭外周性眩晕外科治疗方式的选择还存在争议。目前对于前庭外周性眩晕外科治疗方式的选择还存在争议。对于外科治疗的疗效也有待进一步深入研究。对于外科治疗的疗效也有待进一步深入研究。手术技术相对成熟，国外开展较多，国内极少单位开展。（技术原因、手术技术相对成熟，国外开展较多，国内极少单位开展。（技术原因、认知因素、经济限制）认知因素、经济限制）传统耳外科已经发展到耳神经传统耳外科已经发展到耳神经- - 侧颅底外科侧颅底外科, , 耳外科医师应用勇于探耳外科医师应用勇于探索该区域相关解剖与病理变化并掌握相关学科临床知识索该区域相关解剖与病理变化并掌握相关学科临床知识, , 发展新的外发展新的外科治疗方法科治疗方法, , 推动眩晕外科治疗进一步发展。推动眩晕外科治疗进一步发展。THANKS !