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1、机械通气的护理机械通气的护理 神经内科 李洋机械通气是借助呼吸机产生机械力 量，替代或辅助病人的呼吸动作和呼吸功能，以维持或改善肺泡的通气，减轻或纠正缺氧与二氧化碳潴留，达到维持呼吸功能的作用。但呼吸机不能完全替代呼吸功能，因为它不能完成内呼吸或组织呼吸。 作用作用n n提供一定流速、压力和氧浓度的气体以维持通气n n改善肺的换气功能n n减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳4机机械械通通气气的的目目的的建立人工气道建立人工气道促进肺泡复张促进肺泡复张促进二氧化碳排出促进二氧化碳排出纠纠正正呼呼吸吸衰衰竭竭保持有效氧合保持有效氧合机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证n n无绝对禁忌证无绝对禁忌证n
2、 n未经闭式引流的张力性气胸未经闭式引流的张力性气胸n n高张力肺大泡，尤其双侧肺大泡高张力肺大泡，尤其双侧肺大泡n n急性大咳血急性大咳血控 制 通 气 呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停 者 需要抑制患者较强的自主呼吸辅 助 通 气 是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气 时，时，导致气道压的降低来触发的。导致气道压的降低来触发的。气管切开常见并发症及处理 1、出出血
3、血：术术中中止止血血不不充充分分可可导导致致术术后后伤伤口口渗渗血血，套套管管护护理理不不当当，损损伤伤气气管管黏黏膜膜及及血血管管也也可可发发生生出出血血。应应严严密密观观察察出出血血量量，及及时时采采取取止止血血措措施施，局局部部或或全全身身应应用用止止血血药药，必要时行手术结扎止血。必要时行手术结扎止血。气管切开常见并发症及处理 2、感感染染：术术后后常常因因呼呼吸吸道道感感染染致致分分泌泌物物增增多多、污污染染切切口口致致气气管管切切口口处处感感染染，局局部部行行切切口口处处换换药药，呼呼吸吸道道感感染染时时需需应应用用抗抗生生素素治疗。治疗。气管切开常见并发症及处理 3、梗阻：由于痰
4、痂、异物、套管脱出，套、梗阻：由于痰痂、异物、套管脱出，套管放入位置不当，均可发生梗阻，应迅速管放入位置不当，均可发生梗阻，应迅速查明原因，妥善处理。发生紫绀者应立即查明原因，妥善处理。发生紫绀者应立即拔出套管，重新插入。拔出套管，重新插入。气管切开常见并发症及处理 4、溃疡形成：由于全身状况差，气管壁受、溃疡形成：由于全身状况差，气管壁受压过强，可发生气管黏膜局部坏死，形成压过强，可发生气管黏膜局部坏死，形成溃疡，应及时处理，以促进溃疡愈合。溃疡，应及时处理，以促进溃疡愈合。机械通气的护理n n1 1 1 1、注注注注意意意意固固固固定定定定好好好好气气气气管管管管或或或或气气气气管管管管插
5、插插插管管管管与与与与通通通通气气气气机机机机接接接接头头头头处处处处的的的的位位位位置置置置，翻翻翻翻身身身身时时时时头头头头颈颈颈颈部部部部及及及及通通通通气气气气机机机机导导导导管管管管同同同同时时时时搬搬搬搬动动动动，防防防防止止止止脱脱脱脱出出出出、移移移移位位位位，患患患患者者者者刺刺刺刺激激激激性性性性咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽可可可可根根根根据据据据病病病病情情情情暂暂暂暂时时时时脱机。脱机。脱机。脱机。n n2 2 2 2、严严严严密密密密观观观观察察察察病病病病情情情情，注注注注意意意意神神神神志志志志和和和和紫紫紫紫绀绀绀绀的的的的变变变变化化化化，如如如如有有有有严严严严重重重重
6、缺缺缺缺氧氧氧氧，突突突突然然然然烦烦烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安、大大大大汗汗汗汗应应应应立立立立即即即即检检检检查查查查有有有有无无无无气囊脱落、漏气或气管梗阻等情况。气囊脱落、漏气或气管梗阻等情况。气囊脱落、漏气或气管梗阻等情况。气囊脱落、漏气或气管梗阻等情况。 机械通气的护理 n3、注意观察呼吸机运行状况，监测呼吸机各种报、注意观察呼吸机运行状况，监测呼吸机各种报警装置，一旦报警及时查明原因，排除故障，保警装置，一旦报警及时查明原因，排除故障，保障呼吸机正常运行障呼吸机正常运行n 4、定期检查动脉血气，调节呼吸机参数，并详、定期检查动脉血气，调节呼吸机参数，并详细记录细记录n 5、做好
7、氧气的加温加湿，呼吸机管道内积水及、做好氧气的加温加湿，呼吸机管道内积水及时倒掉，防止倒流时倒掉，防止倒流n 6 呼吸机管道每呼吸机管道每72小时更换一次，管路进行消毒小时更换一次，管路进行消毒处理处理 无菌吸痰法无菌吸痰法n n吸痰是一项重要是护理工作，对保持气道通畅，吸痰是一项重要是护理工作，对保持气道通畅，改善通气都极为重要。改善通气都极为重要。n n适时吸痰适时吸痰临床上临床上1-21-2小时必须吸痰一次，更易误小时必须吸痰一次，更易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。n n吸痰指证吸痰指证痰鸣音痰鸣音呼吸机显示气道压力升高呼吸机显示气道压力升
8、高病人与呼吸机有抵抗、咳病人与呼吸机有抵抗、咳氧饱和度下降氧饱和度下降无菌吸痰法无菌吸痰法n n严格无菌操作严格无菌操作n n吸痰管的外径不能超过气管内径的二分之一，如吸痰管的外径不能超过气管内径的二分之一，如1 1号相当于号相当于0.30.3，1414号吸痰管外径为号吸痰管外径为4.2 4.2 。所以，。所以，气管套管为气管套管为8 8号的病人的吸痰管就不应大于号的病人的吸痰管就不应大于1414号。号。n n吸痰前应充分吸氧，保证氧饱和度在吸痰前应充分吸氧，保证氧饱和度在9595以上。以上。n n吸痰时间不应超过吸痰时间不应超过1212秒，防止因吸痰造成的低氧秒，防止因吸痰造成的低氧血症。血
9、症。n n采用悬转，提拉的方法吸痰。采用悬转，提拉的方法吸痰。气道内吸引方法不当可引起下列不良后果n n1 1 1 1气道粘膜损伤：因负压过高或吸痰管开口正对气管壁，且停留时气道粘膜损伤：因负压过高或吸痰管开口正对气管壁，且停留时气道粘膜损伤：因负压过高或吸痰管开口正对气管壁，且停留时气道粘膜损伤：因负压过高或吸痰管开口正对气管壁，且停留时间较长。间较长。间较长。间较长。n n2 2 2 2加重缺氧：负压不仅吸出分泌物，也吸走一定量的肺泡内气体，加重缺氧：负压不仅吸出分泌物，也吸走一定量的肺泡内气体，加重缺氧：负压不仅吸出分泌物，也吸走一定量的肺泡内气体，加重缺氧：负压不仅吸出分泌物，也吸走一
10、定量的肺泡内气体，使肺内含气量减少。使肺内含气量减少。使肺内含气量减少。使肺内含气量减少。n n3 3 3 3肺不张。肺不张。肺不张。肺不张。n n4 4 4 4支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。n n5 5 5 5如吸痰管过短，使深部痰液不能吸出，可造成人工气道梗塞。如吸痰管过短，使深部痰液不能吸出，可造成人工气道梗塞。如吸痰管过短，使深部痰液不能吸出，可造成人工气道梗塞。如吸痰管过短，使深部痰液不能吸出
11、，可造成人工气道梗塞。 气囊的护理气囊的护理n n作用n n密闭固定气道，保证有效的通气。密闭固定气道，保证有效的通气。n n固定导管固定导管n n防止口腔上呼吸道分泌物、为内容物误入气管。防止口腔上呼吸道分泌物、为内容物误入气管。气压伤气压伤n n是导管与气囊压迫气管壁所致的机械通气的并发是导管与气囊压迫气管壁所致的机械通气的并发症之一症之一n n通常气囊压力高于通常气囊压力高于5mmHg,5mmHg,即因淋巴引流受阻而即因淋巴引流受阻而发生粘膜水肿，高于发生粘膜水肿，高于30mmHg,30mmHg,则出现缺血变化，则出现缺血变化，超过超过50mmHg,50mmHg,可导致柱状上皮坏死。可导
12、致柱状上皮坏死。n n通常气囊压力在通常气囊压力在20 mmHg20 mmHg，既可以完全阻断气管。，既可以完全阻断气管。气囊放气气囊放气n n定时排空气囊，对防止粘膜压力性损伤效果尚不定时排空气囊，对防止粘膜压力性损伤效果尚不肯定，肯定，1-21-2次次/ /天。天。n n开放气囊后，一小时气囊压迫区的黏膜毛细血管开放气囊后，一小时气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放气几分钟甚至十几分钟的做法血流难以恢复，放气几分钟甚至十几分钟的做法对减轻压力性损伤没有实际意义。对减轻压力性损伤没有实际意义。n n频繁放气对危重病人将导致肺泡通气不足，往往频繁放气对危重病人将导致肺泡通气不足，往往不能耐
13、受。不能耐受。n n增加其上方气道滞留的分泌物、胃内容物被吸入增加其上方气道滞留的分泌物、胃内容物被吸入下气道的机会。下气道的机会。呼吸道湿化 吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。此增加。呼吸道湿
14、化呼吸道湿化n n正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部
15、感染率随气管湿化程起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。度降低而升高。度降低而升高。度降低而升高。n n正常人每天要吸入正常人每天要吸入正常人每天要吸入正常人每天要吸入1000012000L1000012000L的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体
16、温很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温(37(37 ) )，相对湿度百分之百，相对湿度百分之百，相对湿度百分之百，相对湿度百分之百(100%)(100%)。n n普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗250ml250ml水分及水分及水分及水分及350cal350cal热量。热量。热量。热量。n n吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多呼呼吸
17、吸道道湿湿化化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物毛的活动和体位引流排除分泌物毛的活动和体位引流排除分泌物毛的活动和体位引流排除分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性症、降低肺的顺应性充分不足所以：加强人工气道湿化非常重要加强人工气道湿化非常重要蒸蒸 馏馏 水水低低渗渗液液体体，有有渗渗透透细细胞胞膜膜和和进进入入细细胞胞内内的的特特点点，用用量量多多可可增增加加气气道道粘粘膜的水肿，致使气道阻力增加膜的水肿，
18、致使气道阻力增加呼吸道的湿化生生 理理 盐盐 水水渗透压与身体细胞相同，在气渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞而刺激呼吸道粘液细胞呼吸道的湿化呼吸道的湿化0.45%的盐水的盐水在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度在气道内发生再浓缩后，溶液的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作接近生理盐水，对支气管没有刺激作用，是临床上较常用的湿化剂用，是临床上较常用的湿化剂呼吸道的湿化呼吸道的湿化减少粘液同支气管壁的粘着性减少粘液同支气管壁的粘着性减少粘液同支气管壁的粘着性减少粘液同支气管壁的粘着性湿化支气管分泌物湿化支气管分泌物增加吸入气体的湿度和
19、润滑支气管壁增加吸入气体的湿度和润滑支气管壁促进痰液稀释和排出促进痰液稀释和排出呼吸道的湿化呼吸道的湿化湿化液作用呼吸道的湿化呼吸道的湿化湿化方法湿化方法生理盐水或生理盐水或4.5%盐水：盐水：用注射器向气管内滴入生理盐水用注射器向气管内滴入生理盐水或或4.5%盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，盐水是湿化气道和稀释痰液最简单适用的方法，一般每次一般每次23ml，如无其他湿化措施，如无其他湿化措施，24h滴入液量应达滴入液量应达200400ml。2.5%碳酸氢钠：碳酸氢钠：为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，为碱性溶液，使痰液的粘性吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进
20、粘蛋并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，可促进粘蛋白解聚。每次白解聚。每次25ml，34次次/天。天。 呼吸机湿化法：呼吸机湿化法：呼吸机湿化法：呼吸机湿化法：适用于应用呼吸机的病人。适用于应用呼吸机的病人。适用于应用呼吸机的病人。适用于应用呼吸机的病人。 应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气体加温、加湿。湿化罐可调节范围为体加温、加湿。湿化罐可调节范围为体加温、加湿。湿化罐可调节范围为体加温、加湿。湿化罐可调节范
21、围为3137 3137 ，一般一般一般一般3131313133 33 ，每日耗水量为，每日耗水量为，每日耗水量为，每日耗水量为500750ml500750ml，痰液粘稠的病人可将，痰液粘稠的病人可将，痰液粘稠的病人可将，痰液粘稠的病人可将湿化罐温度湿化罐温度湿化罐温度湿化罐温度调高至调高至调高至调高至3335 3335 ，吸入气体不得高于病人体温，吸入气体不得高于病人体温，吸入气体不得高于病人体温，吸入气体不得高于病人体温 。呼吸道的湿化呼吸道湿化不良易发生的问题呼吸道湿化不良易发生的问题n n痰液粘稠、排痰不畅、形成痰痂、肺不张痰液粘稠、排痰不畅、形成痰痂、肺不张n n痰堵窒息、导管堵塞痰堵
22、窒息、导管堵塞危及生命危及生命n n通气不足通气不足n n纤毛运动功能减弱纤毛运动功能减弱 n n导致肺部感染加重导致肺部感染加重人工气道的湿化注意事项1.1.1.1.重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。2.2.2.2.吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，吸痰前、后均要进
23、行气道湿化：痰液粘稠者，吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。反复多次注入湿化液并反复吸痰。反复多次注入湿化液并反复吸痰。反复多次注入湿化液并反复吸痰。3.3.3.3.保证充足的液体入量：保证充足的液体入量：保证充足的液体入量：保证充足的液体入量：25003000ml/25003000ml/日。日。日。日。4.4.4.4.严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液化气道后及时协助排除痰液化气道后及时协助排除痰液化气道后及时
24、协助排除痰液。痰液判断标准痰液判断标准呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎n n是指应用呼吸机辅助通气后48小时后发生的肺炎，是医院获得性肺炎中最严重的类型，发病率为15-60，死亡率为25-76，是造成ICU患者死亡率最高的因素之一。机械通气对患者的影响机械通气对患者的影响 1 上呼吸道防御屏障消失侵入性置管使患者气道湿化功能降低，纤毛输送分泌物的功能消失2 下呼吸道防御屏障消失机械通气使患者肺的顺应性降低机械通气对患者的影响机械通气对患者的影响 3 致病菌的侵入侵入性置管使患者口咽部定植菌发生迁移，无菌吸痰操作不正规，吸入气囊上存滞的分泌物各种因素导致胃食管分泌物反流均为致病菌侵入创造了条件机械通气对患者的影响机械通气对患者的影响 4 呼吸机增加了肺部感染的风险5 抗菌素经验性应用与患者抵抗力降低抗生素联合应用增加了耐药菌株导致菌群失调。临床上发热、白细胞增高、脓性气道分泌物增多都可提示VAP的发生。
