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1、痉湿暍病脉证治痉湿暍病脉证治第第 二二概述病因：均由感受外邪（风、寒、湿、暑）诱发证候：初起皆可见太阳表证辨证与治法：类于伤寒论 一、合篇意义二、概念：二、概念：1.痉病：以颈项强急、卒口噤、背反张为主症的一类疾病。2.湿病（外湿）：以发热身重、骨节疼烦为主症的一类疾病。 病位：肌肉、关节 素问阴阳应象大论：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。” 病因病机：素体阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节所致。3.暍暍病：即伤暑，非中暑。以发热身重，汗出烦渴、少气脉虚为主症。湿 病一、治法（一）微发汗【原文】风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发
2、其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 （18） 风湿相搏病因：外感风湿。病机：大邪中表，湿伤于下，湿流关节。一身尽疼痛主症：肌肉关节疼痛。病机：卫外之阳气痹阻。法当汗出而解治法：“其在表者，汗而发之。”汗之病不愈者，何也问题原因1. 气候因素：“值天阴雨不止”外湿重 2.汗不得法：“盖发其汗，汗大出者，但风气去， 湿气在，是故不愈也。” 风去湿存 风为阳邪，其性轻扬，易于表散；风去湿存 湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。伤阳耗阴，伤正气或生变证。大之汗弊出端医理若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。 -正确治法：微汗法。医理（
3、1）心典：“故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。” 阳气缓缓内蒸（2）本旨：“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流。” 营卫畅通（3）微汗法可使风湿俱去，又不至于伤阳耗阴。【按语】 1. 微汗法是一切汗法的基本原则。 2.微汗是汗之得法的关键。 （1）汗出程度：“微微似欲出汗者”如桂枝汤“方后注”所云：“遍身微似有汗者，益佳。不可令如水流漓。”手足俱周，遍身汗出。 （2）汗出方法：“覆取微似汗。”“温服，有微汗，避风。”“又以一被绕腰以下，温令微汗，差。” （3）汗出时间：1时辰（2小时）（二）利小便【原文】太阳病，关节疼痛而烦
4、，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）【解析】太阳病示证：发热、恶寒、无汗、头身痛 病因：感受湿邪，首犯太阳关节疼痛湿流关节，痹着阳气，不通则痛 外湿而烦 因痛而烦扰不宁 与“繁”字通，为痛之甚之意脉沉而细（缓）者湿邪趋于里，湿滞营卫此名湿痹内外合邪 小便不利 素有内湿，气化不利湿痹之候 由内湿招致外湿，内湿外湿 大便反快湿注大肠，“湿胜则濡泄”。但当利其小便利小便法：里湿去，阳气通， 太阳膀胱经气自盛， 关节之湿痹亦除。李东垣：“通阳不在温，而在利小便。” “治湿不利其小便，非其治也。” 除湿必须通阳。内湿【临床应用】1.方药如五苓散或倍用桂枝。2.“利
5、小便而实大便”二、证治（一）头中寒湿【原文】（19）（略）【提示】证：寒湿性头痛、鼻渊治：搐鼻法纳药鼻中，通肺窍，散寒湿方药：瓜蒂散，鹅不食草，证治准绳辛夷散 （二）寒湿在表【原文】 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）【解析】 辨病程：湿病日久 辨体质：素体湿盛，招致外湿身烦疼因肌肉关节痛剧而烦扰不宁【病机】寒湿痹阻，阳郁不伸，不通则痛以方测证（症）寒湿在表、表实证 兼发热、恶寒、无汗、脉浮紧等 关节痛剧有固定不移，遇寒则重， 得温则减等临床特征。 湿家发其汗为宜微汗法可与麻黄加术汤方药 麻黄汤发汗以除寒湿峻剂 心典：“麻黄得 白术 健脾祛表里之湿 术，虽发汗不致过
6、 固表制约麻黄发汗太过 汗，术得麻黄，并 行表里之湿。” 功效微发汗，祛寒湿治禁慎不可以火攻之：强迫汗出医理 1. 火攻发汗伤阳耗阴 2. 大汗法风去湿存，病不能除 3. 可产生变证，湿热相结发黄或衄血 【临床应用】本方配伍关键，在于药量白术麻黄，药力先入肌肉而后蒸蒸外出，令湿邪尽去。寒湿型痹证、荨麻疹可有效。（三）风湿在表【原文】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）【解析】病者辨病一身尽疼病位：浅在肌腠；特点：游走性疼痛“掣痛”发热，日晡所剧者医理（1）日晡即申时，阳明所主，湿邪易化燥化热（2）湿属阴邪，阴气始生，同气相
7、求 风湿发热特点：朝轻暮重，其热不扬，热势缠绵名风湿风邪与湿邪相搏，湿邪最易化热化燥从方测证（症）风湿在表表实证 兼无汗、恶风症 病因（1）此病伤于汗出当风汗出肌腠开，风邪乘入，汗不得出，留而为湿，风湿合邪（2）或久伤取冷所致经常贪凉，湿从外侵病机风湿相搏，阻遏肌表，湿从热化。方药麻杏苡甘汤 （为麻黄汤以薏苡仁易桂枝，变辛温发散为辛凉清宣）微 麻黄解表 汗 炙草和中，用量倍于麻黄 法 薏苡仁清利湿热 杏仁宣通肺气功效轻清宣化，解表祛湿 微汗利气祛湿（四）风湿表虚证【原文】风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（22）【解析】风湿辨病 脉浮风湿在表主症 身重湿盛 辨证：风湿表虚证 汗出恶
8、风者表虚卫气不固方药防己黄芪汤主之 黄芪 白术 方解 防己 甘草 姜、枣益气固表祛风除湿调和营卫功效益气除湿加减法喘者+麻黄宣肺平喘； 胃中不和+芍药通血痹，利水湿，缓急止痛；气上冲+桂枝平冲降逆；下有陈寒+细辛温散痼寒重视药后反应及护理 当如虫行皮中卫阳振奋，风湿欲解之征 从腰下如冰湿盛身重且冷 后坐被上，又以一被绕腰以下温令微汗，差【按语】 1.本方在金匮中异病同治，既治风湿，又治风水，其适应证，不论外感、内伤对肌腠关节湿滞，卫表不固者，皆可应用。 2.剂量应参照千金要方卷八所载：“汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。” 麻黄加术汤、麻杏苡甘汤与防己黄芪汤证治比较
9、表麻黄加术汤、麻杏苡甘汤与防己黄芪汤证治比较表麻黄加术汤麻杏苡甘汤防己黄芪汤主治证寒湿表实证风湿表实(化热)证风湿表虚证症状病程长、身烦疼，痛剧不得屈伸。病程短、身疼痛，痛轻走掣不定。脉浮、身重、汗出恶风。发热特点发热轻，不分朝暮，无化热倾向。发热，朝轻暮重，其热不扬，热势缠绵无发热方药麻黄三两 桂枝二两甘草一两 杏仁七十个白术四两 麻黄半两 甘草一两薏苡仁半两杏仁十个防己、黄芪、白术、姜、枣、草功效散寒祛湿清宣利湿益气除湿 方证比较桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤证治比较表桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤证治比较表桂枝附子汤证白术附子汤甘草附子汤主治证风湿兼表阳虚（风邪湿邪）风湿兼表阳虚
10、（湿邪风邪）风湿兼表里阳虚（风湿并重）症状身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。身疼，转侧不利，脉浮虚而涩，大便坚，小便自利。骨节疼烦，掣痛不得屈伸，汗出短气，小便不利，或身微肿方药桂枝四两生姜三两炮附子三枚 甘草二两大枣十二枚白术二两 炮附子一枚半 炙甘草一两 生姜一两半 大枣六枚炙甘草二两 炮附子二枚 白术二两 桂枝四两治法温经助阳，祛风化湿。祛湿温经温经扶阳，祛风除湿。 方证比较小小 结结概述：1. 合篇意义 2.概念(痉病、湿病、暍病)原文分析 湿病一、治法：外湿微发汗；内湿利小便二、证治1.寒湿在表(表实)证麻黄加术汤：微发汗、祛寒湿2.风湿在表(化热)证麻杏苡甘汤：清宣利湿3.风湿在表(表虚)证防己黄芪汤：益气除湿4.风湿表阳虚(风湿)桂枝附子汤：温经助阳，祛风化湿5.风湿表阳虚(湿风)白术附子汤：祛湿温经6.风湿表里阳气俱虚(风湿并重) 甘草附子汤：温经扶阳，祛风除湿7.头中寒湿(头痛、鼻渊)纳药鼻中：搐鼻法三、治禁1. 禁大汗2.禁火攻3.禁攻下【习题】1.湿病的治疗原则是什么？为什么？有哪些禁忌？2.如何鉴别麻黄加术汤证、麻杏苡甘汤证、防己黄芪汤证？3. 简述桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方证的异同？
