医学专题—冠造术前准备综述11240

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1、冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)造影术前准造影术前准备备第一页，共二十五页。目录目录(ml)1234 简介简介(jin ji) 适应症适应症 禁忌症禁忌症 术前准备术前准备(zhnbi)唐山市人民医院唐山市人民医院第二页，共二十五页。简介简介发展发展(fzhn)历程历程231非选择性冠状动脉造非选择性冠状动脉造影术：影术：主动脉根部造主动脉根部造影影半非选择性冠状动脉半非选择性冠状动脉造影术：造影术：主动脉窦内主动脉窦内造影造影选择性冠状动脉造影术：选择性冠状动脉造影术：Sones技术技术(1959)、 Amplatz(1966)、Judkins

2、(1967)对造影对造影(zoyng)导管和技术进行导管和技术进行改进，尤其经皮股动脉穿改进，尤其经皮股动脉穿刺技术应用刺技术应用(Seldinger穿穿刺法刺法)，冠状动脉造影，冠状动脉造影(zoyng)广泛应用于临床。广泛应用于临床。唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第三页，共二十五页。 目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的状动脉疾患明确诊断的金标准金标准！ 然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适

3、应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分分(chngfn)(chngfn)的术前准备至关重要！的术前准备至关重要！ 简介简介(jin ji)唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第四页，共二十五页。适应症适应症以确立冠状动以确立冠状动脉疾患诊断为脉疾患诊断为目的目的适应症适应症以治疗冠状动以治疗冠状动脉疾病或评价脉疾病或评价治疗效果为目治疗效果为目的的唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第五页，共二十五页。1、 不典型胸痛不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道及胆囊等所致如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上症状

4、，临床上难以与心绞痛进行鉴别难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；，为明确诊断者；2、有典型的缺血性心绞痛症状，、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查无创性检查(jinch)如运动平板试验、如运动平板试验、心肌核素显像等心肌核素显像等提示心肌缺血改变者提示心肌缺血改变者；3、无创性检查无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌等提示有心肌缺血改变缺血改变，而无临床症状者；，而无临床症状者；4、不明原因的心律失常不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；5、不明原因的左心功能不全不明原因的左

5、心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；行鉴别； 适应症适应症-以确立冠状动脉疾患以确立冠状动脉疾患(jhun)诊断为目的诊断为目的唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第六页，共二十五页。6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCIPCI等）或等）或CABGCABG术术 后反复发作的后反复发作的难以控制的心绞痛难以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在无症状但疑有冠心病，在高危职业高危职业(zhy)(zhy)如：飞行员、汽车司机、如：飞行员、汽车司机、 警察、运动员及消防队员等或医保需要；

6、警察、运动员及消防队员等或医保需要；8、（、（1 1）非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大）非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术手术前，其易合前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预；并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预；（2 2）其它非心血管疾病（其它非心血管疾病（ 肿瘤或胸腹部大手术前）须排外冠状动脉病肿瘤或胸腹部大手术前）须排外冠状动脉病变，变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。 适应症适应症-以确立冠状动脉疾患以确立冠状动脉疾患(jhun)诊断为目的诊断为目的唐山市人民唐山市人民

7、(rnmn)医院医院第七页，共二十五页。适应症适应症-以治疗冠状动脉以治疗冠状动脉(gunzhung-dngmi)疾病或评价治疗效果为目的疾病或评价治疗效果为目的1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生，影响学习、工作及生 活；活；2、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的 可能性较大，属可能性较大，属高危高危( o wi)组，需冠脉评价，尽早干预；组，需冠脉评价，尽早干预；4、急性心肌梗死可行急诊冠脉造影；、急性心肌梗死可行急诊冠脉造影；6、高龄患

8、者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病 及糖尿病等等，为及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方 案时案时。 唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第八页，共二十五页。适应症适应症-以治疗冠状动脉疾病或评价以治疗冠状动脉疾病或评价(pngji)治疗效果为目的治疗效果为目的OMI伴新近发生心绞痛，经内伴新近发生心绞痛，经内科药物科药物(yow)保守治疗无效者保守治疗无效者OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示心脏彩超等提示(ts

9、h)室壁瘤形成者室壁瘤形成者OMI伴乳头肌功能障碍者伴乳头肌功能障碍者OMI无创检查提示与原梗死部位无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者无关的缺血改变者OMIBBE EC CDDAAOMI为进一步明确冠状动脉病变性质为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度如范围、部位及程度5、唐山市人民医院唐山市人民医院第九页，共二十五页。禁忌症禁忌症v碘过敏或造影剂过敏；碘过敏或造影剂过敏；v有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；v未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等动过速等v未纠

10、正的低钾血症、洋地黄中毒未纠正的低钾血症、洋地黄中毒(zhng d)及电解质紊乱和酸碱平衡及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；失调等；v严重的肝肾功能不全者严重的肝肾功能不全者v出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者v病人身体状况不能接受和耐受该项检查者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者v发热及重度感染性疾病发热及重度感染性疾病 唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十页，共二十五页。 目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的，只要做好充分的术前准备是相对的，只要做好充分的术前准备(zhnbi)，某些病，某些病人如碘

11、过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉人如碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。状动脉造影，无需考虑其禁忌症。 禁忌症禁忌症唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十一页，共二十五页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备1、导管室的准备（术前必需设备和药品）、导管室的准备（术前必需设备和药品） v放射性影像系统放射性影像系统v心电和压力监护系统心电和压力监护系统v造影剂注射系统和加压系统造影剂注射系统和加压系统v急救急救(jji)设备：设

12、备： 除颤器除颤器 术前接通电源处于工作状态；术前接通电源处于工作状态； 呼吸复苏设备；呼吸复苏设备； 供氧系统；供氧系统； 主动脉内球囊反搏装置和导管；主动脉内球囊反搏装置和导管； 临时人工心脏起搏器；临时人工心脏起搏器； 唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十二页，共二十五页。 抢救药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、抢救药品：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、 多巴胺、可拉明、多巴胺、可拉明、2%利多卡因、利多卡因、0.5%阿阿 托品、西地兰、地塞米松托品、西地兰、地塞米松(d si m sn )、心律平、心律平、异搏定、异搏定、 硝酸甘油等硝酸甘油等 麻醉药：麻醉药：

13、1%利多卡因、利多卡因、2%普鲁卡因普鲁卡因 抗凝药：普通肝素、低分子肝素抗凝药：普通肝素、低分子肝素 造影剂：碘海醇等造影剂：碘海醇等 其它：其它：0.9%氯化钠、氯化钠、5葡萄糖。葡萄糖。 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备v各种各种( zhn)药品和输液泵药品和输液泵唐山市人民医院唐山市人民医院第十三页，共二十五页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备2、心内科医护人员的准备、心内科医护人员的准备(1) (1) 详细详细了解了解(lioji)(lioji)病人病情病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情，术前初步预测

14、冠状动脉的病变情 况，以帮助术中选择投照体位况，以帮助术中选择投照体位; ;(2) (2) 术前应认真询问病人术前应认真询问病人过敏史过敏史: :包括食物、药物，尤其是包括食物、药物，尤其是 碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史; ;(3) (3) 签订术前协议书签订术前协议书 :向病人及其家属讲明冠状动脉造影手向病人及其家属讲明冠状动脉造影手 术的必要性、手术方法及操作过程，术中和术后可能发术的必要性、手术方法及操作过程，术中和术后可能发 生的意外情况、并发症及危险性。病人家属表示理解生的意外情况、并发症及危险性。病人家属表示理解 ，同意手

15、术后在协议书上签字。，同意手术后在协议书上签字。唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十四页，共二十五页。(4)(4)完善术前各种辅助检查：完善术前各种辅助检查：v血、尿、便常规检查和血型；血、尿、便常规检查和血型；v血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖、心肌酶及电解质；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖、心肌酶及电解质；v血凝系列：测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度血凝系列：测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；u传染性疾病指标：肝炎传染性疾病指标：肝炎(n yn)(n yn)系列、梅毒、艾滋病抗体。系列、梅毒、艾滋病抗体。(5)(5)备皮备皮冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngm

16、i)造影术前准备造影术前准备唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十五页，共二十五页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备(6)(6)经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺(chunc)(chunc)者行者行ALLENALLEN试验试验Allen试验阳性，可以经桡动脉进行介入试验阳性，可以经桡动脉进行介入(jir)治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；会出现缺血；相反，若相反，若10s手掌颜色仍为苍白，手掌颜色仍为苍白，Allen试验阴性试验阴性, 这表明手掌侧支循环不良，这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗。不应选择桡动脉行

17、介入治疗。 唐山市人民医院唐山市人民医院第十六页，共二十五页。(7)(7)术前行碘过敏试验术前行碘过敏试验(shyn)(shyn) 对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性的患者对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性的患者u选用非离子型造影剂；选用非离子型造影剂；u术前给予地塞米松术前给予地塞米松5-10mg5-10mg或氢化可的松或氢化可的松100mg iv100mg iv；u尽量减少造影剂用量。尽量减少造影剂用量。 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十七页，共二十五页。(8)(8)准备术前和术中用药准备术前和术中用药 抗血小

18、板药物和抗凝药物抗血小板药物和抗凝药物 波立维、阿司匹林波立维、阿司匹林( s p ln)( s p ln)肠肠溶片、溶片、b/ab/a受体拮抗剂如欣维宁、肝素等；受体拮抗剂如欣维宁、肝素等；预防血管痉挛如桡动脉痉挛药物预防血管痉挛如桡动脉痉挛药物 钙离子拮抗剂、硝酸钙离子拮抗剂、硝酸甘油甘油术前给予病人术前给予病人H H2 2受体拮抗剂如泮托拉唑受体拮抗剂如泮托拉唑 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十八页，共二十五页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备(9)(9)术前讨论术

19、前讨论:依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以物准备等予以(yy)评估和落实，完善书面术前讨论及术前小结。评估和落实，完善书面术前讨论及术前小结。唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第十九页，共二十五页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影术前准备造影术前准备(10) (10) 注意事项注意事项：术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调稳定血压稳定血压对于糖尿病病人应控制

20、血糖，慎用二甲双胍对于糖尿病病人应控制血糖，慎用二甲双胍对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定(ndng)(ndng)等等术前嘱病人行平卧位排尿训练术前嘱病人行平卧位排尿训练训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作 唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第二十页，共二十五页。造影剂肾病造影剂肾病(shn bn )的预防的预防危险因素危险因素v慢性肾衰竭是引起造影剂肾病的最危险因素慢性肾衰竭是引起造影剂肾病的最危险因素Bcr1.22.9mg/dlBcr1.22.9mg/dl，造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率4%20%4%20%；v糖

21、尿病糖尿病Bcr1.56.8mg/dlBcr1.56.8mg/dl，造影剂肾病发生率，造影剂肾病发生率8%92%8%92%；v造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素一次用量造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素一次用量70ml70ml可减少其风险；可减少其风险；v其它：血容量其它：血容量(rngling)(rngling)不足、中重度充血性心衰、高龄男性及不足、中重度充血性心衰、高龄男性及肝硬化等。肝硬化等。唐山市人民唐山市人民(rnmn)医院医院第二十一页，共二十五页。预预 防防 水化水化-血容量不足可增加造影剂毒性。充分水化可增加血容量不足可增加造影剂毒性。充分水化可增加 尿量，促进造

22、影剂排出，防止肾小管结晶形成。尿量，促进造影剂排出，防止肾小管结晶形成。 造影前造影前1212小时小时(xiosh)(xiosh)至造影后至造影后1212小时小时(xiosh)(xiosh)，用等张盐水，用等张盐水 1.01.5ml/kg.h 1.01.5ml/kg.h，保持尿量，保持尿量75125ml/h75125ml/h造影剂选择造影剂选择-非离子型、低渗及等渗。对造非离子型、低渗及等渗。对造 影剂肾病易患人群最好选择低渗造影剂影剂肾病易患人群最好选择低渗造影剂减少造影剂用量减少造影剂用量-每次每次300ml300ml 造影剂肾病造影剂肾病(shn bn)的预防的预防唐山市人民唐山市人民(

23、rnmn)医院医院第二十二页，共二十五页。小结小结(xioji)1234详细详细(xingx)询问病情，认询问病情，认真筛选，严格真筛选，严格把握冠状动脉把握冠状动脉造影术的适应造影术的适应证和禁忌证证和禁忌证结合病情和结合病情和辅助辅助(fzh)检查，认真检查，认真进行术前讨进行术前讨论论完善的术前检查完善的术前检查和准备，可以减和准备，可以减少手术风险和术少手术风险和术后并发症后并发症充分的术前准充分的术前准备是冠状动脉备是冠状动脉造影手术成功造影手术成功的关键和前提的关键和前提唐山市人民医院唐山市人民医院第二十三页，共二十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结冠状动脉造影术前准备。4、不明原因的心律失常(xn l sh chn)，如恶性室性心律失常(xn l sh chn)或新发传导阻滞。3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的。碘过敏或造影剂过敏。未控制的严重心律失常(xn l sh chn)如室性心律失常(xn l sh chn)、快速房颤及室上性心动过速等。造影剂注射系统和加压系统。抗凝药：普通肝素、低分子肝素。糖尿病Bcr1.56.8mg/dl，造影剂肾病发生率8%92%。谢谢第二十五页，共二十五页。