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1、抗菌药物标准管理与临床合理应用抗菌药物标准管理与临床合理应用LOGO目录v2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案解读v抗菌药物临床应用的现状v抗菌药物临床应用管理v抗菌药物治疗性应用v外科围手术期预防性应用抗菌药物使用v抗菌药物的分级管理v氟喹诺酮类药物临床应用目录LOGO抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物是一种珍贵和有限的资源；但如果抗菌药物是一种珍贵和有限的资源；但如果滥用也危害众多，轻者伤及个人，重者危害社滥用也危害众多，轻者伤及个人，重者危害社会，延误子孙！如不节制地滥用，将诱发细菌会，延误子孙！如不节制地滥用，将诱发细菌等病原体产生耐药性，使人类步入等病原体产生耐药
2、性，使人类步入“后抗感染后抗感染时代，面对感染而无药可医。时代，面对感染而无药可医。 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反响发生率以及减少或减缓细菌耐药性发不良反响发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：基于以下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。LOGO 抗菌药物不合理使用的风险抗菌药物不合理使用的风险抗菌药物不合理使用的风险抗菌药物不合理使用的风险治疗失败
3、治疗失败不良反响不良反响诱导细菌耐药性诱导细菌耐药性导致二重感染导致二重感染浪费医疗资源浪费医疗资源造成社会危害造成社会危害LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选一、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 住院患者抗菌药物使用率不超过60%， 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%， 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。LOGO20212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 控制抗菌药物使用率和使用强度控制抗菌药
4、物使用率和使用强度 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%； 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时， I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。LOGO7住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率l 住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率l 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物包括不个病例中无论其使用了几种抗菌药物包括不同剂型，都只计为同剂型，都只计为1例使用抗菌药物例数。例使用抗菌药物例数
5、。LOGO8抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度1.抗菌药物使用强度：是指每抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数数2.DDD值：按照值：按照WHO推荐的药物应用确定日处方剂量计推荐的药物应用确定日处方剂量计算：算：defined daily doses , DDD，同一通用名的药物剂，同一通用名的药物剂型不同型不同 DDD值也不同值也不同3. 某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量克数该抗菌药物消耗量克/DDD值值4.抗菌药物累计抗菌药物累计DDD数所有抗菌药物数所有抗菌药物DDD数的和数的和LOGO阿莫西林阿
6、莫西林1克克头孢他啶头孢他啶4克克+= ?庆大霉素庆大霉素1 DDD青霉素青霉素1DDD头孢他啶头孢他啶1DDD+= 3DDD庆大霉素庆大霉素24万单位万单位0.24gDefined Daily DosesDDDLOGO例如：某个科室一个月出院病人共消耗例如：某个科室一个月出院病人共消耗250DDD累计DDD假设本月科室出院病人总的住院人天数即所有出院病人住院天数的总和为500本月抗菌药使用强度为250/500*100%=50%庆大霉素注射液8wu/0.08g 300支阿莫西林胶囊0.25g 300粒头孢他啶 1g 300支DDD0.24g1g4gDDDs1007575消耗总量24g75g30
7、0g=LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时剖宫产手术断脐时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原那么上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年
8、全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选二、明确抗菌药物临床应用管理责任制。 医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选三、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使
9、用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。 LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选四、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。四、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药
10、物使用前微生物送检率不低于80%。 LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选五、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。五、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和标二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和标准化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予准化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂
11、资格。予抗菌药物调剂资格。 LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选六、落实抗菌药物处方点评制度。六、落实抗菌药物处方点评制度。 组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。 医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选 对出现抗菌药物超常处方
12、3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。LOGO2021202120212021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案节选 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方
13、权、降级使用、暂停执业、撤消?医师执业证书?等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。LOGO抗菌药物临床应用管理l卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年l?抗菌药物临床应用指导原那么?l卫生部，2021年3月卫办医发202148号l?关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知?l卫生部，2021年3月卫办医发202138号l?关于抗菌药物临
14、床应用管理有关问题的通知?2 2LOGO?抗菌药物临床应用指导原那么?v明确了抗菌药物临床应用的管理要求v明确了抗菌药物治疗性应用根本原那么v明确了抗菌药物预防应用根本原那么v明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的根本原那么v各类抗菌药物的适应症和本卷须知v规定了各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗原那么2 2LOGO一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理卫办医发卫办医发202120214848号号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2 2LOGO
15、n以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n严格控制氟喹诺酮类药物临床应用n严格执行抗菌药物分级管理制度n加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制卫办医发卫办医发202120213838号号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2 2LOGO指导原那么和实施细那么指导原那么和实施细那么一、抗菌药物临床应用的根本原那么一治疗性应用原那么二预防性应用原那么三联合应用原那么四门诊应用原那么五特殊病理、生理状况情况下应用原那么二、抗菌药物分级原那么三、抗菌药物分级使用原那么LOGO抗菌药物临床治疗性应用
16、原那么一、用药指证：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用 抗菌药物三、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药6 6LOGO药敏结果药敏结果药敏结果药敏结果定植、污染菌定植、污染菌定植、污染菌定植、污染菌低级、窄谱低级、窄谱低级、窄谱低级、窄谱不良反响不良反响不良反响不良反响不良反响不良反响病情严重程度病情严重程度病情严重程度病情严重程度病情严重程度病情严重程度致病菌致病菌致病菌致病菌致病菌致病菌联合用药联合用药保护高级保护高级较新抗菌药物较新抗菌药物多重耐药多重耐药泛耐药泛耐药LOGO抗菌药物临床治疗性应用原那么 几个需要思
17、考的几个问题1.炎症发热感染细菌感染；抗炎药抗菌药2.上呼吸道感染70%-80%是病毒引起的，不需使用抗菌药，而门诊上呼吸道感染者绝大多数均使用抗菌药，是否合理？3.细菌感染的指证是什么？病症、 体温、CRP、WBC、NE%、细菌学培养结果？LOGO抗菌药物临床治疗性应用原那么四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订一品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。先送微生物培养，结果出来前经验用药，选用低级别，窄谱的。二给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易到达的部位的感染如中枢神经系统感染等，抗菌药物剂量宜较
18、大治疗剂量范围高限；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，那么可应用较小剂量治疗剂量范围低限)LOGO给药途径给药途径1. 轻症感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收较完全的抗菌药物；重症感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用静脉给药，以确保药效；降阶梯给药，低一级，病情好转能口服时应及早转为口服给药。2. 尽量防止局部给药，局部应用只限于少数情况，如皮 肤表层、口腔、阴道等局部感染者。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏和氨基糖甙类耳毒性不可局部应用。易产生过敏反响的药物不可局部应用。 6 6LOGO给药次数给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应
19、根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)6 6LOGO疗疗 程程v1.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后34天，特殊情况，妥善处理v2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天v3.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发v及时停用抗菌药物v事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性6 6LOGO耐药特征的定义耐药特征的定义MDR (多重耐药多重耐药)对3类抗生
20、素耐药XDR (广泛耐药广泛耐药)对除1或2种外的所有抗生素耐药PDR (泛耐药泛耐药)对所有抗生素耐药* Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2021;41:848-54.PDRXDRMDR非非MDRLOGO患者1LOGO患者1LOGO患者2患者3LOGO患者4患者4LOGO 各代头孢的抗菌谱比较 分代 抗革兰阳性菌 抗革兰阴性菌 一代 + + + + 二代 + + + + 三代 + + + + 四代 + + + + + + 头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌头孢菌素可分为中谱头孢菌素包括第一、二代头孢菌素和广谱头孢菌素，包括第三、四
21、代头孢菌素素，包括第三、四代头孢菌素LOGO氨基糖苷的抗氨基糖苷的抗氨基糖苷的抗氨基糖苷的抗G G G G- - - -菌作用菌作用菌作用菌作用革兰阴性菌革兰阴性菌庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌OOOO脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌OOOO卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌克雷伯氏菌克雷伯氏菌肠杆菌肠杆菌志贺氏菌志贺氏菌粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌普通变形杆菌普通变形杆菌不动杆菌不动杆菌OO铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌LOGO氨基糖苷的抗氨基糖苷的抗氨基糖苷的抗氨基糖苷的抗G G G G+ + + +菌作用菌作用
22、菌作用菌作用革兰阳性菌革兰阳性菌氨基糖苷类氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星奈替米星奈替米星链球菌链球菌A A、B B、C C、G G组组OOOO肺炎链球菌肺炎链球菌OOOO粪肠球菌粪肠球菌SSSS屎肠球菌屎肠球菌SOOO金黄色葡萄球菌属金黄色葡萄球菌属（MSSAMSSA）耐金黄色葡萄球菌耐金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）OOOO表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌：通常临床有效或敏感菌超过：通常临床有效或敏感菌超过6060 空白：尚无资料空白：尚无资料：缺乏临床试验或：缺乏临床试验或30306060敏感菌；敏感菌； O O：临床无效或敏感菌少于：临床无效或敏感菌少于3030S
23、S：与青霉素氨苄西林有协同作用：与青霉素氨苄西林有协同作用LOGO大环内酯类抗生素的分代大环内酯类抗生素的分代LOGO分类第一代第二代第三代第四代喹啉类*诺氟沙星*环丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶*吡哌酸喹诺酮类抗菌药的分类及分代喹诺酮类抗菌药的分类及分代LOGO (1)革兰阴性菌：强大，革兰阴性球菌和杆菌(如肠杆菌属、假单胞菌属、奈瑟菌属、嗜血杆菌属、弯曲杆菌属)的MIC低，尤其对需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌在内，有强大杀菌作用，其中环丙沙星活性最强。(2)革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、
24、肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌等;革兰阳性菌(肺炎链球菌等)：左氧氟沙星作用最强。链球菌、肠球菌：对氟喹诺酮敏感性，不及葡萄球菌。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌株：对氟喹诺酮耐药。(3)衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌也有效。第四代：加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、曲伐沙星等。(1)铜绿假单胞菌，革兰阳性菌，特别对肺炎链球菌、耐药葡萄球菌：抗菌活性明显增强。(2)衣原体、支原体、军团杆菌属等细胞内病原体：有效。(3)革兰阴性菌：抗菌活性均未超过环丙沙星。(4)厌氧菌：莫西沙星、曲伐沙星。LOGO四个注意点四个注意点.联合用药要注意适应证；.目标性治疗要注意药敏试验.经验用药要注意预测致病菌和 耐药状
25、况 了解的病原谱、耐药谱. 预防性用药要注意用药标准 卫生部卫生部3838号令号令(2021(2021年年4 4月月) )LOGO联合应用原那么联合应用原那么一、抗菌药物的联合应用要有明确指征1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反响。联合用
26、药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。6 6LOGO常用的联合用药举例常用的联合用药举例 草绿色链球菌心内膜炎：青霉素+链霉素(或庆大霉素)金葡菌感染：利福平+庆大霉素；利福平+万古霉素(或头孢唑林)；头孢唑林(或氯唑西林)+万古霉素.肠球菌性心内膜炎或败血症：青霉素G+庆大霉素；万古霉素+链霉素(或庆大霉素)革兰氏阴性杆菌感染：氨苄西林+氨基糖苷类；二,三代头孢+氨基糖苷类；酶抑制药+内酰胺类绿脓杆菌感染：庆大霉素+哌拉西林(或羧苄西林)；头孢他啶+氨基糖苷类(或喹诺酮类)；头孢哌酮+酶抑制药结核：异烟肼+
27、链霉素+利福平深部真菌病：两性霉素B+氟胞嘧啶LOGO联合应用原那么联合应用原那么二、联合用药以二联为宜，一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。一些药物不能联合应用如氨基糖苷类之间，林可霉素与红霉素之间有拮抗作用，不能合用。三、联合用药仅适用于少数情况，5天以上的联合用药必须有细菌送检。四、联合应用中至少一种对病原菌具有良好抗菌活性，细菌对另一种亦非高度耐药者。6 6LOGO外科围手术期预防性应用抗菌药物围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？3 3LOGO外科手术预防用药目的
28、n预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。n整个手术期间从切开皮肤到关闭切口保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际定植以前。3 3LOGO外科手术预防用药外科手术预防用药根本原那么：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在以下情况时可考虑预防用药：1手术范围大、时间长3小时、污染时机增加；2手术涉及重要脏器脑，心脏，一旦发生感染将造成严重后果；3异物植入手术；4高龄70岁，或免疫缺陷者等
29、高危人群。病例记录2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。3 3LOGO外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法v清洁手术:在术前0.52h内给药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，
30、或失血量大(1500 ml)，术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药在麻醉单上记录应静脉给药,2030min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入用100ml溶媒,否那么达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用抗菌药物给药时机3 3LOGO抗菌药物给药时机手术时间较短(1500ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次如选用半衰期长达78h的头孢曲松,那么无需追加剂量清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长
31、至48h污染手术可依据患者情况酌量延长3 3LOGO围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准( (药师审药师审) )合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前2h或术后术中追加手术时间3h即追加手术时间3h未追加术后用药类切口不用或24h内停药时间24h类切口用药48h内停药时间48h药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确3 3LOGO预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误n适应证的掌握n时机不当n时间太长n选药不当，缺乏针对性，起点高n用法用量不当
32、3 3LOGO门诊应用原那么门诊应用原那么 1门诊原那么上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能防止联合用药。需要联合应用的，一般选择两种非限制抗菌药物。一般严禁三种抗菌药物联合应用抗结核、抗麻风等治疗除外。2门诊抗菌药物使用的时间原那么上不得超过3天，最多不得超过7天特殊感染性疾病除外。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原那么上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。LOGO门诊应用原那么门诊应用原那么3门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原那
33、么上应收住院或留门诊观察室使用。LOGO特殊病理、生理状况情况下应用原那么药师审特殊病理、生理状况情况下应用原那么药师审1肾功能减退患者：尽量防止使用肾毒性抗菌药物；根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。2肝功能减退患者：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反响及肝功能减退对药代动力学的影响，防止使用肝毒性明显的药物。3新生儿患者：一般应选用青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗生素。防止使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，防止应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。禁止使用四环素类、喹诺酮类药
34、物。新生儿不宜肌肉注射。LOGO特殊病理、生理状况情况下应用原那么特殊病理、生理状况情况下应用原那么4小儿患者：防止应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人防止使用喹诺酮类药物。5妊娠妇女：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，防止不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。LOGO特殊病理、生理状况情况下应用原那么特殊病理、生理状况情况下应用原那么6哺乳期妇女：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、平安性高的药物，如青霉素类、头孢菌素
35、类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。7老年患者：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反响也增加，应尽量使用不良反响小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以到达平安、有效的目的。LOGO抗菌药物分级原那么抗菌药物分级原那么将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理非限制使用：经临床长期应用证明平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用：药物在疗效、平安性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性特殊使
36、用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物药品价格昂贵2 2LOGO抗菌药物分级原那么抗菌药物分级原那么 以下药物作为“特殊使用类别管理第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑口服液、注射剂，伏立康唑口服剂、注射剂，两性霉素B含脂制剂等2 2LOGO抗菌药物分级管理方法抗菌药物分级管理
37、方法v轻度与局部感染首先选用非限制使用抗菌药物v严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物v特殊使用抗菌药物从严控制，有严格临床用药指征或确凿依据v非限制使用抗菌药物临床医师v限制使用抗菌药物主治医师以上v特殊使用抗菌药物流程：医师填写会诊申请经两名抗感染或药事委员会有关专家会诊同意处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量。5-7天后，根据治疗降阶梯更换抗菌药物。2 2LOGO抗菌药物分级管理方法抗菌药物分级管理方法附件2 抗菌药物分级管理目录.docLOGO抗菌药物分级管理方法抗菌
38、药物分级管理方法注：1、氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原那么上不作为儿童的非限制使用抗菌药物，喹诺酮类不用于儿童；氨基糖苷类作为老年人的非限制使用抗菌药物应慎重。2、抗结核分枝杆菌药在结核病专科门诊按“非限制使用类管理；在呼吸内科按“限制使用类管理，非呼吸内科按“特殊使用类管理。3、本目录根据卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么?、卫办医政发202138号和冀卫医202149号等文件精神，结合我院目前现有药品品种制定的抗菌药物分级管理品种目录，随着抗菌药物品种的增减，将及时调整、公布。LOGO抗菌药物分级管理方法抗菌药物分级管理方法选用限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物及更换抗菌药物必须在病历中
39、做好相关记录 。门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原那么上只能选择非限制使用抗菌药物；如因病情需要使用限制使用抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用特殊使用抗菌药物。LOGOv经验性治疗可用于v肠道感染v社区获得性呼吸道感染v社区获得性泌尿系统感染v其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药除泌尿系统外4 4应严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征 LOGO氟喹诺酮类抗菌药物的不良反响氟喹诺酮类抗菌药物的不良反响中枢神经系统：轻中度头昏头疼、眩晕、失眠、视觉异常，重度神志异常、幻觉、
40、抽搐/惊厥心脏：致QTc延长肝损害:转氨酶升高、黄疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮肤出现损害,轻者红癍,重者出现大疱性皮炎对人体软骨细胞有体外毒性致血糖改变:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内环丙沙星与磺脲类合用致严重低血糖左氧氟沙星与糖尿病药合用致低血糖莫西沙星可致磺脲类浓度降低,但未见血糖改变加替沙星与磺脲类合用致后者药效改变。血糖异常不良反响表现为高血糖反响、低血糖反响和血糖紊乱血糖双向改变或不规那么波动4 4LOGO副作用副作用喹诺酮喹诺酮 ( (频率频率) )危险人群危险人群遗传毒性遗传毒性？孕妇孕妇胃肠道胃肠道氟罗，司帕，格帕氟罗，司帕，格帕(10(1
41、0) ) 光毒性光毒性司帕，氟罗，洛美司帕，氟罗，洛美(10(10) )软骨软骨培氟，其他培氟，其他(2.7%)(2.7%)儿童，孕妇儿童，孕妇肌腱炎肌腱炎 培氟培氟左氧左氧/ /氧氟氧氟 环丙环丙老人尤其在激素治疗中，老人尤其在激素治疗中，运动员运动员4 4LOGO副作用副作用喹诺酮喹诺酮 ( (频率频率) )危险人群危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕格帕莫西左氧加替合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺环丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西4 4LOGO参考资料参考资料1.卫生部抗菌药物临床应用指导原那么2.卫生部2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案3. 卫生部?抗菌药物临床应用管理方法?卫生部令第84号 4.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发202138号
