慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则

《慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、慢性充血性心衰合并肾衰慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则的诊治原则解放军总医院解放军总医院 叶平叶平病情简介病情简介l男性男性 80岁岁l发作性胸痛发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短年，间歇性胸闷气短6年，年，加重伴夜间不能平卧加重伴夜间不能平卧1月月 l1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水肿明显加重肿明显加重 病情简介病情简介l1973年诊断为年诊断为“冠心病冠心病” ，2003年冠脉年冠脉CT示示三支血管病变；三支血管病变；l慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 30年年l心律失常心律失常 持续性房颤持续性房颤 5年年l血常规：血常规：

2、WBC 9.86109/L，N 0.862l Hb 112g/Ll心肌酶谱：正常心肌酶谱：正常lB型脑利钠肽前体型脑利钠肽前体: 5303.3 pg/mll肌酐肌酐: 107.8 umol/LleGFR: 54 ml/min*1.732入院时实验室检查入院时实验室检查入院时超声心动图入院时超声心动图 超声印象超声印象：1.全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩升主动脉扩张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭不三尖瓣重度关闭不全。全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉

3、瓣轻度关闭不全。主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力增肺动脉收缩期压力增高（估值约高（估值约66mmHg）。）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极心包极少量积液。少量积液。胸胸 片片 影像诊断影像诊断：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性：右肺中叶、右下肺感染，心影增大，双侧胸腔积液；慢性 支气管炎。支气管炎。2009662009625病情变化病情变化l喘憋略有好转，仍不能平卧喘憋略有好转，仍不能平卧l利尿效果减低：利尿效果减低：l 尿量尿量2000ml/d -1300ml/dl高碳酸血症高碳酸血症实验室检查

4、结果实验室检查结果94129.3实验室检查结果实验室检查结果97112实验室检查结果实验室检查结果53034604调整治疗方案调整治疗方案加加 强强 利利 尿尿白白 蛋蛋 白、血浆白、血浆纠正酸中毒纠正酸中毒生理盐水多巴胺呋噻米生理盐水多巴胺呋噻米重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽调整治疗方案调整治疗方案改善心肾功能改善心肾功能纠纠 正正 贫贫 血血维持酸碱平衡维持酸碱平衡控制入量控制入量EPO 3000U，皮下注射，皮下注射，2/周周口服补充铁剂口服补充铁剂纠正高二氧化碳血症：纠正高二氧化碳血症：叩背、排痰、雾化、解痉叩背、排痰、雾化、解痉每日入量：每日入量：1800ml2100ml每日尿量：每日

5、尿量：1700ml1900ml病情变化病情变化l喘憋有所好转，可间断平卧喘憋有所好转，可间断平卧2-4小时小时l体重下降体重下降,精神好转精神好转,食欲改善食欲改善l血压波动于血压波动于110-130/55-65mmHgl每日出入量平衡每日出入量平衡体重变化体重变化98Kg89Kg实验室检查实验室检查12916805303ProBNPScrHb9787105合理饮食的结构合理饮食的结构肾脏本身病变肾脏本身病变自然衰老自然衰老心衰对肾脏影响心衰对肾脏影响低氧血症低氧血症贫血、营养欠佳贫血、营养欠佳严重感染严重感染（炎性因子等）（炎性因子等）药物对肾脏影响药物对肾脏影响利尿剂利尿剂抗菌素抗菌素强心

6、、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管改善心功能改善心功能阻断剂；阻断剂；ACEI抑制神经内分泌紊乱抑制神经内分泌紊乱持续低流量吸氧持续低流量吸氧EPO；铁；白蛋白；铁；白蛋白控制感染；促进排痰控制感染；促进排痰慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗慢性心衰合并肾功能不全的综合治疗适当活动；下肢按摩适当活动；下肢按摩lADHERE: 274 所医院所医院105,388 的的HF住院中住院中l30% 慢性肾脏功能不全病史慢性肾脏功能不全病史 l20% 血清肌酐水平在血清肌酐水平在2 mg/dL以上以上 Am Heart J 2005, 149:209216l EuroHeart Failure survey

7、 program：l 115 医院的医院的 11,327 HF 病人中病人中18%发生肾功发生肾功 能不全能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463.利尿治疗利尿治疗贫血贫血肾脏灌注下降肾脏灌注下降机械通气机械通气神经体液激活神经体液激活心肾之间的关系心肾之间的关系低血压低血压/休克休克造影剂造影剂酸中毒酸中毒炎症反应炎症反应免疫功能下降免疫功能下降容量负荷增加容量负荷增加电解质紊乱电解质紊乱J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39J Am Coll Cardiol, 200

8、8, 52:1527-39J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39HF早期诊断的指标早期诊断的指标 血液：血液： 肌钙蛋白肌钙蛋白ACS 脑利钠肽（脑利钠肽（BNP） 超声心动图超声心动图 血流多普勒血流多普勒, 组织多普勒组织多普勒 左心室肥厚左心室肥厚AKI早期诊断的生物标记物早期诊断的生物标记物 血液：血液： 胱蛋白胱蛋白酶抑制抑制剂C (胱抑素胱抑素,Cystatin C) 中性粒中性粒细胞明胶胞明胶酶相关脂相关脂质运

9、运载蛋白蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液尿液: : NGAL、IL-18、KIM-1CCRRS S的的的的治治治治疗疗疗疗心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；要考虑到多种可能影响的因素；要考虑到多种可能影响的因素；要考虑到

10、多种可能影响的因素；要考虑到多种可能影响的因素；对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患者的具体情况而定；者的具体情况而定；者的具体情况而定；者的具体情况而定；Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108；J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22；J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91. 心肾综合征综合治疗的原则心肾综合征综合治疗的原则维持血容量和代谢平衡维持血容量和代谢平衡补液

11、宜量出液宜量出为入，若尿量少于入，若尿量少于400ml/d，每天控制，每天控制入水量宜在入水量宜在1000ml左右左右必必 要要 时 应 监 测 中中 心心 静静 脉脉 压 ， 当当 中中 心心 静静 脉脉 压12cmH2O时，应注意防止出注意防止出现心心脏负荷荷过重重注注意意保保持持酸酸碱碱平平衡衡，及及时纠正正电解解质紊紊乱乱，特特别注意高注意高钾血症血症查找查找CRS的易感因素的易感因素大大剂量利尿量利尿对肾脏的影响的影响近近期期血血清清肌肌酐进行行性性升升高高肾脏疾疾病病和和心心衰衰的的影响影响CRS的高危患者：的高危患者：造影造影剂肾病史、病史、肾功能功能恶化史化史失代失代偿性心衰史

12、、肺性心衰史、肺动脉高脉高压、严重的舒重的舒张性心衰性心衰严重感染，使用重感染，使用肾脏毒性毒性药物物肾动脉狭窄脉狭窄迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留利尿剂利尿剂: : 心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据 电解质失衡电解质失衡 低血压和氮质血症低血压和氮质血症 神经内分泌激活神经内分泌激活有有 益益不不 利利Diuretic Therapy SignificantlyDecreases GFRN=16; NYHA

13、II (19%) and III (81%)Mean baseline CrCl: 108 51 g/mL.*GFR estimated using 7-hour CrCl.Circulation, 2002,105:1348利尿剂对肾功能的不良影响利尿剂对肾功能的不良影响袢利尿剂的适应证袢利尿剂的适应证l最适宜于在水负荷过重时使用最适宜于在水负荷过重时使用l根据下述情况调整袢利尿剂的剂量根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: l肾功能肾功能l收缩压收缩压l长期使用利尿剂长期使用利尿剂 l大剂量利尿剂可能会引起听力减退大剂量利尿剂可能会引起听力减退 利尿剂抵抗的治疗利尿剂抵抗的治疗l查找原因：钠盐摄

14、入过多，使用查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收钠的再吸收增多增多, 血容量不足血容量不足, 低血压低血压 l持续静脉注射小剂量利尿剂持续静脉注射小剂量利尿剂l袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用l与多巴胺或多巴酚丁胺合用与多巴胺或多巴酚丁胺合用l减少减少ACEIACEI的剂量的剂量, , 或使用小剂量或使用小剂量 ACEIACEIl考虑血液净化治疗考虑血液净化治疗其他药物应用其他药物应用lACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用展，无持续肾功能恶化

15、和高钾血症，继续使用l受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用代偿性心衰时不宜使用l他汀：具有肾脏保护功能他汀：具有肾脏保护功能新的探索新的探索脑利钠肽脑利钠肽(Nesiritide)促红细胞生成素及铁剂促红细胞生成素及铁剂腺苷受体拮抗剂（腺苷受体拮抗剂（GB9719)血管加压素拮抗剂血管加压素拮抗剂(tolvaptan)Nesiritide 奈西立肽（奈西立肽（hBNP）Nesiritide扩张血管、降扩张血管、降低血压和心室充盈压、低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和增加心输出量，排钠和利尿。利尿。小剂量小剂量Nesi

16、ritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收），收缩压无明显下降，肾功缩压无明显下降，肾功能改善。能改善。小剂量小剂量Nesiritide对对CRS可能有保护作用。可能有保护作用。Nesiritide对心肾综合征对心肾综合征患者患者GFR、肾血流量、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著尿量和尿钠分泌无显著影响。影响。较大剂量较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加）有增加肾功能恶化的风险肾功能恶化的风险。FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)对终点事对

17、终点事件无影响。件无影响。Circulation，2005，111:1487-91Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229EPO deficiencyChronic disease (HTN、DB)Elevated cytokinesMalnutritionLVHHF morbidity/mortalityMI mortalityPCI complicationsAll-cause deathMcCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiov

18、ascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10. 致死性三角致死性三角 （Deadly Triangle）CKDAnemiaCVDEPO治疗对贫血治疗对贫血, CHF和和CKD患者的益处患者的益处Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005*p0.01 vs baselineBaseline Hb 10.2 g/dlFinal Hb 13.5 g/dl00.511.522.533.54NYHA Cl

19、ass I-IVHospitalisations/yearBaselineFollow-up 00.511.522.533.54BaselineFollow-up CKD 、CHF纠正贫血的纠正贫血的Hb目标值目标值?Quality of LifePhysical FunctioningLVHCHFCVE?Morbidity?MortalityThrombosis (Plt activity, thrombin)HTN (ET, ADMA)Oxidative Stress (Fe)? MortalityHb 11 g/dL to 13 g/dLTojo MK, etal, Hyertens R

20、es 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tobu M, et al, Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10:225-32)连续性血液净化的发展连续性血液净化的发展nCAVH 连续性动静连续性动静脉血液滤过脉血液滤过(1977)nCRRT 连续性肾脏连续性肾脏替代治疗替代治疗 (1995)nCBP 连续性血液净连续性血液净化化 (2000)CBP对对CHF的作用的作用小小 结结l心肾联合损害临床较为常见心肾联合损害临床较为常见l正确理解心脏和肾脏之间的相互作用具有正确理解心脏和肾脏之间的相互作用具有重要的临床意义。重要的临床意义。l治疗心肾综合征需要多学科的通力合作。治疗心肾综合征需要多学科的通力合作。l在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对在未来前瞻性研究中观察不同干预措施对心肾损伤的治疗意义。心肾损伤的治疗意义。