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1、慢性疼痛的药物治疗慢性疼痛的药物治疗苏北人民医院疼痛康复医学中心苏北人民医院疼痛康复医学中心 扬州大学临床医学院扬州大学临床医学院 李昌熙李昌熙地址：扬州市南通西路地址：扬州市南通西路9898号号电话：电话：051405148793716987937169EmailEmail：Page 2Page 3提提 纲纲p疼痛的基础理论p慢性疼痛的药物治疗非甾体类抗炎药糖皮质激素阿片类药物抗抑郁药抗惊厥药物中枢性抗肌痉挛药及局部肌肉松弛药物2肾上腺素受体激动剂NMDA受体拮抗剂p局部麻醉药p抗骨质疏松药物p神经松解（破坏）药物p保护关节滑膜的药物p抗风湿药物p抗偏头痛药p其它Page 4 疼痛的定义疼痛
2、的定义疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药物抗骨质疏松药物20012001年年IASPIASP定义定义: :p疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快感感觉觉和和情绪情绪性体验，或用组织损伤这类词汇所描述性体验，或用组织损伤这类词汇所描述的主诉症状。的主诉症状。p无交流能力决不能否定一个个体正有痛体验和需无交流能力决不能否定一个个体正有痛体验和需要适当缓解疼痛治疗的可能。要适当缓解疼痛治疗的可能。Page 5疼痛的意义疼痛的意义疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药物抗骨质疏松药物20012001年亚太疼痛论坛提出年亚太疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基
3、本人权消除疼痛是患者的基本人权”20022002年第十届疼痛大会提出：年第十届疼痛大会提出：n疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征第五大生命体征n慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病-疼痛的慢性化过程进展和疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆形成疼痛记忆-长期的疼痛刺激可以反过来长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统发生病理引起中枢神经系统发生病理性重构性重构，导致疼痛的进展，导致疼痛的进展Page 6对患者而言对患者而言是机体面临刺激或是机体面临刺激或疾病的信号疾病的信号是是影响生活质量影响生活质量的重要因素之一的重要因素之一对医师而言对医师而言是机
4、体对创伤或疾病的是机体对创伤或疾病的反应机制反应机制是疾病的是疾病的症状症状急性疼痛常伴有急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫代谢、内分泌甚至免疫的改变的改变慢性疼痛则常伴有慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能生理、心理和社会功能改变改变疼痛的意义疼痛基础理论慢性疼痛药物治疗局部麻醉药物抗骨质疏松药物Page 7疼痛分类（疼痛分类（1 1）：疼痛的临床分类）：疼痛的临床分类p急性疼痛急性疼痛p慢性疼痛慢性疼痛Page 8糖尿病神经病变糖尿病神经病变带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 神经根病神经根病癌痛癌痛腰痛腰痛骨关节炎骨关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎纤维肌痛纤维肌痛IBSIBS胰腺炎胰腺炎
5、膀胱痛膀胱痛非心源性胸痛非心源性胸痛腹痛综合征腹痛综合征疼痛疼痛急性或慢性急性或慢性伤害感受性伤害感受性混合性混合性神经性神经性内脏内脏躯体躯体疼痛的分类疼痛的分类(2)(2)按疼痛的来源分类按疼痛的来源分类Page 9急性疼痛和慢性疼痛的区别急性疼痛和慢性疼痛的区别(1)(1)Page 10急性疼痛和慢性疼痛的区别(2)急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛时程时程诊治时间短诊治时间短长期存在，反复发作长期存在，反复发作性质性质是一个生物学症状是一个生物学症状是一种疾病，为主要不适，是一种疾病，为主要不适，抑郁抑郁情绪反应情绪反应伴焦虑伴焦虑伴抑郁伴抑郁药物使用药物使用采用需要的药物采用需要的药物
6、最好采用非麻醉性止痛药及抗抑郁药最好采用非麻醉性止痛药及抗抑郁药药物成瘾药物成瘾少见少见多重成瘾性多重成瘾性诊断诊断单纯单纯复杂复杂治愈治愈易于达到易于达到难于达到难于达到Page 11疼痛传导路的解剖疼痛传导路的解剖Page 12疼痛的感知和消除系统疼痛的感知和消除系统Page 13疼痛的感知系统疼痛的感知系统Page 14 疼痛发生的机制疼痛发生的机制疼痛形成的神经传导的基本过程可分疼痛形成的神经传导的基本过程可分为四个阶段：为四个阶段：1.1.伤害感受器的痛觉传感（伤害感受器的痛觉传感（转换转换）2.2.一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一级传入纤维、脊髓背角、脊髓- -丘脑束等上行束的痛觉传
7、递（丘脑束等上行束的痛觉传递（传传导导）3.3.皮层和边缘系统的痛觉整合（皮层和边缘系统的痛觉整合（感知感知）4.4.下行控制和神经介质的痛觉调控下行控制和神经介质的痛觉调控（调节调节）丘脑丘脑髓干髓干背角背角传传入入神神经经纤纤维维Page 15创伤创伤感染感染肿瘤肿瘤手术手术潜在致痛因素潜在致痛因素Page 16Page 17组织损伤后为什么引起疼痛？组织损伤后为什么引起疼痛？p组织损伤后刺激伤害性感受器。组织损伤后刺激伤害性感受器。p刺激组织产生炎性反应。刺激组织产生炎性反应。p外周神经和中枢神经的敏化。外周神经和中枢神经的敏化。p交感神经性疼痛。交感神经性疼痛。p精神性疼痛。精神性疼痛
8、。Page 18急性疼痛的发生机制急性疼痛的发生机制传入的疼痛信号可引起传入的疼痛信号可引起谷氨酸盐谷氨酸盐释放至伤害感受器与后角细胞形释放至伤害感受器与后角细胞形成的突触间隙。成的突触间隙。谷氨酸盐可以谷氨酸盐可以激活激活AMPAAMPA受体受体，但，但由于由于NMDANMDA受体被镁离子阻断，所受体被镁离子阻断，所以谷氨酸盐对其没有作用以谷氨酸盐对其没有作用氯苯氨丁酸内啡肽脑腓肽阿片可乐定2-甲基-5-羟色胺MidozalamCitalopram伤害感受器后角细胞后角细胞急性痛急性痛 谷氨酸盐感受器末端NMDAAMPAPage 19Page 20慢性痛可以导致慢性痛可以导致: :NMDAN
9、MDA受体激活受体激活(3)(3)阿片抵抗阿片抵抗 (6) (6)中枢重构中枢重构(8,9)(8,9)疼痛的皮区分布界限紊乱疼痛的皮区分布界限紊乱 (8) (8)痛觉过敏痛觉过敏 (8,9) (8,9)基因表达基因表达 (8,9) (8,9)神经的逆向放电神经的逆向放电 (7) (7) 慢性疼痛的发生机制慢性疼痛的发生机制氯苯氨丁酸内啡肽脑腓肽阿片可乐定2-甲基-5-羟色胺MidozalamCitalopram伤害感受器后角细胞慢性痛P物质关闭的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表达PKCNMDA后角细胞后角细胞234567891谷氨酸盐AMPAPage 21 慢性疼痛的发生机制慢
10、性疼痛的发生机制涉及外周神经系统、中枢神经系统和外周-中枢神经系统三大机制，随着病程的开始和进展可以涉及不同发生机制Page 22产生慢性痛的细胞机制产生慢性痛的细胞机制Page 23（脊神经背根和轴索反射）（脊神经背根和轴索反射）Page 24“卷扬卷扬”及及wind-upwind-up现象现象p“卷扬卷扬”现象现象：研究发现，机体受剧烈伤害之后，可：研究发现，机体受剧烈伤害之后，可反复地由反复地由C C类纤维传入引起脊髓处于一种强化状态，类纤维传入引起脊髓处于一种强化状态，称称“卷扬卷扬”现象。现象。p“卷扬卷扬”现象表现现象表现：一系列刺激引起的背角神经进：一系列刺激引起的背角神经进行性
11、、越来越强的反应，并且其感受刺激的范围也越行性、越来越强的反应，并且其感受刺激的范围也越来越大来越大 。Page 25pwind-up现象：现象：足以激活足以激活C纤维的疼痛刺激不仅兴奋脊髓神经纤维的疼痛刺激不仅兴奋脊髓神经元，同时也使脊髓后角广动力范围（元，同时也使脊髓后角广动力范围（WDR）神经元的反应也随）神经元的反应也随刺激而逐渐增强。因此，伤害性刺激的传人不只是简单的刺激刺激而逐渐增强。因此，伤害性刺激的传人不只是简单的刺激应答反应，还可使脊髓神经元呈现应答反应，还可使脊髓神经元呈现“发条拧紧发条拧紧”效应。效应。 表明背表明背角神经元发放有明显的时间总和作用。角神经元发放有明显的时
12、间总和作用。pwind-up现象的表现：现象的表现：兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神经元对非伤害性的区域刺激发生反应；经元对非伤害性的区域刺激发生反应；对阈上刺激的反应增对阈上刺激的反应增强，持续时间延长；强，持续时间延长；神经元兴奋阈值下降，致使正常情况下神经元兴奋阈值下降，致使正常情况下非伤害性刺激也能激活传递伤害性信息的神经元。非伤害性刺激也能激活传递伤害性信息的神经元。pwind-up现象机制：尚现象机制：尚不清楚。是神经元去极化的总和的结不清楚。是神经元去极化的总和的结果。在病理状态下，由于果。在病理状态下，由于C纤维高度敏感，持续不断地释放纤维高度敏感，
13、持续不断地释放SP，以至在膜电位水平，以至在膜电位水平，SP可易化可易化NMDA受体受体。Page 26慢性疼痛的宏观机制慢性疼痛的宏观机制p外周机制（外周敏化）外周机制（外周敏化）：炎症介质和细胞因子对神经纤维末梢的作用和周围神经损伤引起伤害传入的纤维异常兴奋。p中枢机制（中枢敏化）中枢机制（中枢敏化）：即上级传入通路与脊髓背角的传导易化。上述机制非但与慢性疼痛的形成和维持有关（创伤愈合后迁延性疼），而且还参与痛觉异常、痛觉倒错、痛觉过敏、自发性疼痛等现象的形成。p在这个过程中，神经免疫内分泌网路系统和交感神经系统的互动都发挥了重要作用Page 27慢性疼痛的微观（分子）机制慢性疼痛的微观（
14、分子）机制p周围神经损伤造成初级感觉神经细胞从一个细胞表周围神经损伤造成初级感觉神经细胞从一个细胞表现型转变为另一种细胞表现型（表达和合成不同的神现型转变为另一种细胞表现型（表达和合成不同的神经递质和受体等神经信息物质）可能是诱发慢性痛的经递质和受体等神经信息物质）可能是诱发慢性痛的直接原因之一。直接原因之一。Page 28 局部麻醉药骨质疏松药慢性疼痛药物治疗疼痛基础理论镇痛治疗的基本原则和方法镇痛治疗的基本原则和方法p基本原则规范化疼痛处理。p有效消除疼痛。p最大程度减少药物的不良反应。p把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低。p全面提高患者的生活质量。Page 29 局部麻醉药骨质疏松药慢性
15、疼痛药物治疗疼痛基础理论非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药p环氧化酶(COX) 是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶p人体有两种COX异构体:COX-I / COX-II结构酶 / 诱导酶存在于多种组织 / 存在于炎症部位人体正常成分 / 炎症诱导产生诱导产物PGE2等 / 诱导产物PG导致炎症介质可保护胃粘膜 / 释放, 诱发疼痛和炎症Page 30 局部麻醉药骨质疏松药慢性疼痛药物治疗疼痛基础理论 NSAIDS NSAIDS药物的分类药物的分类( (根据药物对根据药物对COXCOX的选择性的选择性) )类别类别代表药物代表药物非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吲哚美辛、双氯芬酸吲哚美
16、辛、双氯芬酸选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林选择性选择性COXCOX抑制剂抑制剂美洛昔康、依托度酸美洛昔康、依托度酸特异性特异性COXCOX抑制剂抑制剂塞来昔布、罗非昔布塞来昔布、罗非昔布Page 31 局部麻醉药骨质疏松药慢性疼痛药物治疗疼痛基础理论非阿片类镇痛药物非阿片类镇痛药物 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药药名药名剂量剂量日限量日限量阿司匹林阿司匹林5005001000mg/41000mg/46h6h6g6g扑热息痛扑热息痛6506501000mg/6h1000mg/6h2g2g双氯芬酸双氯芬酸2525100mg/6h100mg/6h布洛芬布洛芬40040
17、0500mg/6h500mg/6h3.2g3.2g舒林酸舒林酸150150200mg/12h200mg/12h400mg400mg非诺洛芬非诺洛芬200200400mg/4400mg/46h6h3.2g3.2gPage 32 局部麻醉药骨质疏松药慢性疼痛药物治疗疼痛基础理论NSAIDs NSAIDs 的的作用机制机制作用机制机制 花生四烯酸花生四烯酸COX-2COX-2“ 诱导型诱导型”COX-1COX-1“结构型结构型”前列腺素前列腺素X XX XNSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs前列腺素前列腺素 稳定内环境的稳定内环境的保护胃粘膜保护胃粘膜 血小板活化血小板活化肾功能肾功能
18、巨噬细胞分化巨噬细胞分化 病理的病理的炎症炎症 疼痛疼痛 发热发热异常调节的增殖异常调节的增殖Page 33 COXCOX抑制剂作用机制抑制剂作用机制NSAIDSNSAIDS药物对药物对COX-1COX-1的选择性抑制可导致的选择性抑制可导致胃肠道胃肠道, , 肾肾 脏的不良反应脏的不良反应。对对COX-2COX-2的选择性抑制则发挥的选择性抑制则发挥解热解热, ,镇痛和抗炎镇痛和抗炎的作用的作用。近年来研究发现近年来研究发现COX-2COX-2的选择性抑制也可导致的选择性抑制也可导致肾脏的不肾脏的不良反应良反应，并可以，并可以引起心肌缺血引起心肌缺血，甚至，甚至促发冠心病促发冠心病。Page
19、 34 NSAIDsNSAIDs临床注意事项临床注意事项均有封顶效应。均有封顶效应。止痛封顶效应止痛封顶效应 消炎效应消炎效应 90%90%以上。以上。不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效效Page 35 NSAIDs的副作用pCOX1的副作用：n血液系统：抑制血栓素A2的生成，从而引起抗血小板聚集及使聚集的血小板解聚作用，可导致出血n胃肠道：-前列腺素抑制胃粘膜组胺和五肽胃泌素诱导的胃酸分泌-前列腺素受到抑制后，胃酸增高可导致上消化道溃疡-水杨酸类药物可破坏胃粘膜，使胃粘膜下血管收缩，导致烧心、恶心、消化不良、厌食甚至胃出血n肾毒性：-前列腺素受
20、到抑制后可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾小球过滤减低，个别敏感者会造成肾衰。-合并心力衰竭、低血容量或肝硬化者增加肾衰发生的危险性n肝毒性：-长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，当超过肝代谢能力时可导致肝脏中毒性表现Page 36 COXCOX的副作用的副作用COX-2COX-2的副作用：的副作用：n心血管心血管：-COXCOX2 2抑制药在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较轻，但抑制药在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较轻，但仍可引起水纳潴留和肾功能损害并因此仍可引起水纳潴留和肾功能损害并因此降低降压药物降低降压药物的效果的效果-导致心肌缺血导致心肌缺血n万络（罗非昔布）召回事件万络（罗非昔布）召回事件n
21、西乐葆（塞来昔布）美国西乐葆（塞来昔布）美国FDAFDA黑框警告事件黑框警告事件Page 37 COX-2 COX-2 抑制剂的安全性隐患抑制剂的安全性隐患Page 38 类固醇类激素抗抑郁药阿片类非甾体类按与受体作用类型分类按与受体作用类型分类Page 39 类固醇类激素抗抑郁药阿片类非甾体类Page 40 类固醇类激素抗抑郁药阿片类非甾体类体内阿片受体分类及效应体内阿片受体分类及效应受体效应激动药物芬太尼吗啡度冷丁镇痛新羟考酮1脊髓上镇痛、镇静、催乳素分泌+-+2呼吸抑制、欣快、瘙痒、缩瞳、抑制肠蠕动、恶心、呕吐、依赖性+-+脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸抑制、致幻+脊髓镇痛、平滑肌效应、
22、缩瞳、调控受体活性呼吸加快、心血管激动、致幻、瞳孔散大-+激素释放Page 41 类固醇类激素抗抑郁药阿片类非甾体类弱阿片药弱阿片药药名剂量日限量可待因50150mg/12h360mg曲马多50200mg/12h400mg双氢可待因180mg/12h360mg泰勒宁4-6粒（每粒含羟考酮mg，对乙酰氨基酚500mg/350mg）粒及通安3-6粒（每粒含曲马多37.5mg，对乙酰氨基酚325mg）6粒Page 42 曲马多曲马多(Tramadol)(Tramadol)成分成分: : 盐酸反胺苯环醇盐酸反胺苯环醇作用机制作用机制n双重作用双重作用: :-阿片阿片受体弱激动剂受体弱激动剂-通过通过抑
23、制神经递质抑制神经递质5-5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收, , 增增强脊髓下行疼痛抑制通路的作用强脊髓下行疼痛抑制通路的作用Page 43 曲马多曲马多(Tramadol)(Tramadol)急性疼痛首剂急性疼痛首剂100mg, 100mg, 慢性疼痛首剂慢性疼痛首剂5050mgmg第一小时内曲马多最大用量不得超过第一小时内曲马多最大用量不得超过250mg250mg每日最大剂量每日最大剂量n口服口服:400mg:400mgn胃肠外给药胃肠外给药:600mg:600mg（首剂在术中给与，或合并使（首剂在术中给与，或合并使用抗用抗5-HT5-HT受体等药物。）受体等药
24、物。）Page 44 曲马多曲马多(Tramadol)(Tramadol)不良反应不良反应n恶心恶心, ,呕吐呕吐n出汗出汗, ,口干口干n眩晕眩晕, ,嗜睡嗜睡n少数有心血管系统反应少数有心血管系统反应: : 心悸心悸, , 体位性低血压体位性低血压n极个别有惊厥极个别有惊厥* *此类不良反应都是一过性的此类不良反应都是一过性的Page 45 类固醇类激素抗抑郁药阿片类非甾体类强阿片类药物强阿片类药物同等剂量下的疗效相比同等剂量下的疗效相比药名药名强度强度作用时间（作用时间（h h）吗啡吗啡1 14 4吗啡吗啡SRSR1 18 81212芬太尼芬太尼TTSTTS70-10070-100606
25、07272美沙酮美沙酮3.43.46 68 8羟考酮羟考酮SRSR2 28 81212度冷丁度冷丁0.10.12 23 3Page 46 用药原则用药原则类固醇类激素抗抑郁药阿片类非甾体类p无创给药：最大舒适度。无创给药：最大舒适度。p按阶梯给药：最大效价与副作用平衡。按阶梯给药：最大效价与副作用平衡。p按时给药：最小峰谷比，使用长效药。按时给药：最小峰谷比，使用长效药。p个体化给药：阿片类药物有耐受性，从个体化给药：阿片类药物有耐受性，从30mg30mg到到1000mg1000mg都可能是合适剂量。都可能是合适剂量。Page 47抗抑郁药非甾体类类固醇类激素阿片类基本指征基本指征p皮质类固醇
26、由Hench和Kendall博士于1949年发现，并于次年获得诺贝尔奖p皮质类骨醇广泛应用于临床多种适应证p治疗骨科、疼痛科、风湿科疾病， 主要有2个基本指征-抑制炎性级联反应-修饰免疫反应By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85Page 48皮质类固醇抗炎机制皮质类固醇抗炎机制抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤
27、坏死因子的释放）诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少抗抑郁药非甾体类类固醇类激素阿片类Page 49皮质类固醇抗炎机制皮质类固醇抗炎机制皮质类固醇也抑制环氧化酶2（COX-2)的产生T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降通过抑制B抑制因子基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNF)的分泌，从而抑制核转录因子NF B的产生干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性诱导淋巴细胞的调亡By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucoc
28、orticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85Page 50在疼痛治疗中的适应症在疼痛治疗中的适应症p软组织或骨关节无菌性炎症软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛引起的疼痛p肌肉韧带劳损肌肉韧带劳损p炎症或创伤后遗症状炎症或创伤后遗症状p复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（CRPSCRPS）p癌痛癌痛p风湿病引起的疼痛风湿病引起的疼痛p非疼痛性病症非疼痛性病症Page 51治疗软组织或骨关节炎、无菌性炎症引起的疼痛治疗软组织或骨关节炎、无菌性炎症引起的疼痛p肌筋膜综合征肌筋膜综合征p腰腰3 3横突综合征横突综合征p臀上皮神经炎臀上皮神
29、经炎p脊神经后支卡压综合征脊神经后支卡压综合征p小关节紊乱综合征小关节紊乱综合征p脊神经根炎脊神经根炎p颈颈2 2横突综合征横突综合征p枕神经炎枕神经炎落枕落枕颈椎病颈椎病肩周炎肩周炎肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎腱鞘炎腱鞘炎骨性膝关节炎骨性膝关节炎蹠腱膜炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等蹠趾滑囊炎等Page 52复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（CRPSCRPS）p复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome ）原称反射交感性营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy RSD) pCRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线
30、曙光。p其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。p早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。p美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。Page 53癌癌 痛痛p骨转移痛p脊髓压迫症p神经丛病变p淋巴性水肿引起的疼痛p肝肿大引起的疼痛p部分原发性肿瘤引起的疼痛Page 54风湿病引起的疼痛风湿病引起的疼痛p类风湿性关节炎p强直性性脊柱炎p结节性动脉周围炎p多发性肌炎p皮肌炎p风湿性肌痛Page 55与疼痛相关的非疼痛性病症与疼痛相关的非疼痛性病症p过敏性疾病p休克p严重急性感染p血液病p急性肾上腺皮质功能减症Page 56禁禁 忌忌 症症p有严重的精神病
31、和癫痫病史者有严重的精神病和癫痫病史者p活动性溃疡病，近期胃肠手术史活动性溃疡病，近期胃肠手术史p抗菌药物不能控制的感染，抗菌药物不能控制的感染， 如水痘、麻疹、霉菌感染等如水痘、麻疹、霉菌感染等p肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症p骨质疏松症骨质疏松症p中度以上的糖尿病中度以上的糖尿病p严重的高血压严重的高血压p妊娠初期与产褥期妊娠初期与产褥期p骨折与创伤修复期骨折与创伤修复期p角膜溃疡角膜溃疡Page 57应用基本原则应用基本原则p短效或中效的试剂（溶于水）短效或中效的试剂（溶于水） 用于疾病急性期；用于疾病急性期；p长效制剂（不溶于水）长效制剂（不溶于水） 主要用于疾病慢性期主要用
32、于疾病慢性期骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学Page 58应用基本原则应用基本原则p药物剂量尽量低，疾病允许时即停药p尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病p防止反跳现象出现p补钙：最低量1500mg/天p补充维生素D：最低量400IU/天p二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐7.5mg/天，最少3个月）p对皮质类固醇药物的不良反应进行患者教育By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids- Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85Page 59可能发生的不良反应可
33、能发生的不良反应p注射感染（发生率注射感染（发生率1/1.41/1.4万万-1/5-1/5万）万）p皮肤色素减退皮肤色素减退p皮质类固醇结晶导致的滑膜炎（注射后皮质类固醇结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率潮红）（发生率2%2%）p皮下组织萎缩皮下组织萎缩p肌腱断裂（禁忌跟腱注射）肌腱断裂（禁忌跟腱注射）p骨坏死（罕见）骨坏死（罕见）p红皮病红皮病Page 60常用药物分类常用药物分类类别药物等效剂量(mg)抗炎强度(比值)水盐代谢(比值)半衰期（分）作用持续时间（小时）短效 可的松250.80.890812氢化可的松201.01.090812中效 泼尼松540.62001236泼尼松龙54
34、0.62001236甲泼尼松龙450.52001236曲安奈德4502001236长效 地塞米松0.753003003654倍他米松0.63503003654Page 61给给 药药 途途 径径p口服口服p肌肉注射及静脉注射肌肉注射及静脉注射p局部敏感点注射局部敏感点注射p关节腔内注射关节腔内注射p硬膜外腔注射硬膜外腔注射p蛛网膜下腔（鞘内）注射蛛网膜下腔（鞘内）注射Page 62局局 部部 阻阻 滞滞p治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感压痛点的病例。p方法：敏感点注射消炎镇痛液。p治疗作用主要包括两个方面：q针及注射液对敏感点的良性刺激作用q药液对疼痛病因的直接消除作用Page 63常用注
35、射部位和方法常用注射部位和方法p韧带损伤韧带损伤 注射到韧带的表面和其下面注射到韧带的表面和其下面p肌肉损伤肌肉损伤 注入筋膜之下注入筋膜之下p腱鞘炎、腱围炎腱鞘炎、腱围炎 注入鞘内腱外注入鞘内腱外p滑囊炎、关节内滑囊炎、关节内 注射于其内注射于其内Page 64如何防止皮质类固醇注射如何防止皮质类固醇注射引起的局部皮肤萎缩引起的局部皮肤萎缩p局封注射穿皮进入时防止漏液p局封后关节制动n负重的关节应当在注射后休息大约24小时p避免反复的关节内注射p韧带注射时注意药物注射到韧带周围，避免韧带内注射p肌腱炎或腱鞘炎注射时应当将药物注射到肌腱的周围或鞘内， 不要将药物直接注射到肌腱本身上， 防止肌肉
36、萎缩p美国骨关节炎的治疗指南中建议使用荧光镜透视检查以保证注射部位的准确性Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.Page 65关节腔内注射关节腔内注射p治治疗疗对对象象：有有关关节节滑滑膜膜炎炎及及积积液液的的患患者者，可可用用消消炎炎镇镇痛痛液液作作关节腔注射。关节腔注射。关关节节腔腔内内皮皮质质类类固固醇醇注注射射目目的的是是使使局局部部作作用用最最大大化化，全全身身作作用最小化用最小化主要用于骨关节病和类风湿性关节炎的附
37、加治疗主要用于骨关节病和类风湿性关节炎的附加治疗关关节节内内类类固固醇醇作作用用的的机机制制： 抑抑制制血血管管形形成成，减减少少中中性性粒粒细细胞移行到关节，减少炎症介质的产生胞移行到关节，减少炎症介质的产生p方方法法疗疗程程：根根据据制制剂剂特特点点安安排排疗疗程程，一一般般制制剂剂每每1 12 2周周一一次次，三次为一疗程。三次为一疗程。骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学Page 66关节腔穿刺示意图关节腔穿刺示意图Page 67硬膜外腔注射硬膜外腔注射治疗对象：有神经根炎性疼痛的病人。作用机制：使药物直接作用于病变神经根部位p抑制前列腺素等炎性物质的生成p抑制受损感觉
38、神经异常放电p改善损伤神经根的血流量p作用于神经膜，阻断脂质过氧化p稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻Ca2+超载后所引发的一系列有害反应Page 68硬膜外腔注射常用方法硬膜外腔注射常用方法p后路正中入路p椎板外切迹p经小关节间隙p小关节内侧缘p骶裂孔p经椎间孔Page 69椎板外切迹椎板外切迹小关节间隙小关节间隙小关节内侧缘小关节内侧缘正常腰椎正常腰椎CTCTPage 70蛛网膜下腔（鞘内）注射蛛网膜下腔（鞘内）注射Naoki Kotani, M.D., Tetsuya Kushikata, M.D., Hiroshi Hashimoto, M.D.等人进行研究显示：鞘内注射甲
39、基强的松龙治疗顽固性带状疱疹后神经痛有较好的疗效。 Intrathecal Methylprednisolone for Intractable Postherpetic Neuralgia，N Engl J Med ，2003 ，November 23, Volume 343:1514-1519 Page 71疼痛治疗新趋势联合镇痛疼痛治疗新趋势联合镇痛疼痛生理学研究的飞速进展疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法单一的药物和方法n不可能达到充分镇痛不可能达到充分镇痛, , n而且引起的不良反应多而且引起的不良反应多联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛联合镇痛方案（平衡镇痛）、
40、多模式互补方法治疗疼痛n通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛n同时因药物剂量的减低而使不良反应减少同时因药物剂量的减低而使不良反应减少摘自卫生部医政司编写的麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材Page 72美国疼痛协会美国疼痛协会20022002指南指南特别推荐对于单独使用特别推荐对于单独使用NSAIDsNSAIDs不能产生充分镇痛作用不能产生充分镇痛作用的的OAOA相关疼痛，建议相关疼痛，建议在治疗过程中任何时间，在治疗过程中任何时间，联合应用曲马多和对乙酰联合应用曲马多和对乙酰氨基酚氨基酚（APAPAPAP）美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACRACR）和美国主任医师协会）和美国主任医师协会（AMDAAMDA）也推荐使用复方药物）也推荐使用复方药物 疼痛治疗新趋势联合镇痛疼痛治疗新趋势联合镇痛Page 73Thank you for your attention!苏北人民医院
