医学专题—外科补液三

《医学专题—外科补液三》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—外科补液三（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、外科外科(wik)(wik)补液补液贵医二附院急诊科贵医二附院急诊科王子王子(wngz(wngz) )滔滔第一页，共五十七页。体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的液体，为机体的内环境(hunjng)。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。什么(shnme)是体液？第二页，共五十七页。为什么要补液？补液三大目的：补液三大目的：n n补充水电解质，维持水和电解质平衡；补充水电解质，维持水和电解质平衡；n n维持有效血容量，保证循环状态稳定；维持有效血容量，保证循环状态稳定；n n补补充充糖糖、蛋蛋白白质质、脂脂肪肪乳乳、维维生生

2、素素，微微量量元元素素等等，为机体提供为机体提供(tgng)(tgng)必要的营养成分；必要的营养成分；第三页，共五十七页。如何(rh)(rh)补液？补液的三大问题(wnt)(wnt)：n n补什么？n n补多少？n n怎么补？第四页，共五十七页。几种常见(chn jin)(chn jin)条件下的补液n n正常条件下n n水钠代谢失常(shchng)(shchng)n n钾代谢失常n n酸碱平衡失常第五页，共五十七页。 一一 、基本知识、基本知识 二、二、 体液体液(t(ty)y)失衡失衡 三、三、 补补 液液 四、四、 补液原则补液原则第六页，共五十七页。 （一）基本知识 一 、基本知识第

3、七页，共五十七页。体液体液(ty)(ty)组组成成体 液男性(nnxng)60%女性50%细胞(xbo)内液（主要存在骨骼肌中，故男 性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）关节液、脑脊液、消化液（1%-2%）如70Kg成年男性 体液总量 42L细胞内液 28L血浆 3.5L 组织间液 10.5L第八页，共五十七页。细胞(xbo)(xbo)外液 阳离子: Na+ 阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、 Mg+ 阴离子：HPO2-4、蛋白质电解质组成电解质组成(z (z chn)chn)第九页，共五十七页

4、。 在半透膜两侧(li(lin n c) c)溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。 正常：280-310mOsm/L 渗透压渗透压第十页，共五十七页。 体液平衡及渗透液的调节下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压：渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分(shufn)的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量：血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。 体液体液(

5、ty)(ty)调节调节第十一页，共五十七页。 摄入水摄入水 2000-2500 2000-2500 把把2000-2500ml2000-2500ml定为生理定为生理(shngl(shngl) )需要量，或每日需要量，或每日30-30-40ml/Kg40ml/Kg体液体液(ty)(ty)平平衡衡水的代谢(dixi)(dixi)饮水1000-1500食物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g第十二页，共五十七页。水排出水排出(pi ch)(pi ch)2000-25002000-2500体液体液(ty)(ty)平平衡衡 水的代谢(dixi)(dixi)肾排

6、除1000-1500：每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL 尿能排出1g 固体废物。胃肠道100：消化液： 8200ml 电解质量 唾液 1500 胃液 2500 氯、钠 小肠液 3000 钠、氯 胰液 700 碳酸盐 胆汁 500 钠、氯肺350：这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。皮肤500：这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。其中绝大部分重吸收，只有100mL 左右从粪排出其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的-不显性

7、失水。第十三页，共五十七页。电解质电解质n n1 1、钠钠离离子子( (NaNa+ +) )：细细胞胞外外液液主主要要阳阳离离子子，占占细细胞胞外外液液90%90%以以上上，每每公公斤斤体体重重含含钠钠60mmol/L,60mmol/L,维维持持细细 胞胞外外液液渗渗透透压压和和容容量量。肾肾对对钠钠的的排排泄泄是是多多钠钠多多 排排，少少钠钠少少排排，没没钠钠不不排排。正正常常成成人人每每日日排排出出钠钠约约4.54.56 6g g，正正常常需需要要量也为量也为4.54.56 6g g。（135-150135-150）n n2 2、钾离子钾离子( (K+)K+)：细胞内液主要阳离子，细胞内液

8、主要阳离子，全身钾的全身钾的98%98%在细胞内，在细胞内，2%2%在细胞外在细胞外钾对神经钾对神经- -肌肉应激性和心肌张肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入由细胞外进入(jnr)(jnr)细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约排泄钾的量基本接近。正

9、常成人每日排出钾约3 35 5g g，正常需要量也是此数值。正常需要量也是此数值。 （）（）第十四页，共五十七页。n n3 3、氯氯离离子子( (ClCl- -) )：细细胞胞外外液液主主要要阴阴离离子子。（96-10696-106）n n4 4、碳碳酸酸氢氢根根离离子子( (HCOHCO3 3- -) )：细细胞胞外外液液主主要要阴阴离离子子。在在细细胞胞外外液液中中的的两两种种主主要要阴阴离离子子，ClCl- -和和HCOHCO3 3- -，常常常常发发生生相相互互代代偿偿作作用用，如如：因因大大量量呕呕吐吐丢丢失失ClCl- -时时，HCOHCO3 3- -浓浓度度升升高高，引引起起低低

10、氯氯性性碱碱中中毒毒；反反之之，因因大大量量输输入入盐盐水水导导致致ClCl- -增增多多时时，HCOHCO3 3- -浓浓度度减减低低，引引起起高高氯氯性性酸中毒。（酸中毒。（22-2722-27）n n 结合前面所说结合前面所说(su shu)(su shu)的水的需要量，每日必的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水盐水500500mLmL，10%10%氯化钾氯化钾303040mL40mL，其它液体都可其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需以用葡萄糖补足液体总量，即需5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖15001500

11、mLmL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。萄糖液的量按水来计算。 第十五页，共五十七页。 正正常常血血液液pHpH为为7.357.357.457.45。维维持持酸酸碱碱平平衡衡的的主主要要途途径径是：是：血血液液缓缓冲冲系系统统：最最重重要要的的缓缓冲冲对对是是HCOHCO3 3- -/H/H2COCO3 3二二者者之之比比为为20/120/1；体体内内产产酸酸多多时时，由由HCOHCO3 3- -中中和和；产产碱碱多多时，由时，由H H2 2COCO3

12、 3中和。中和。肺肺调调节节：通通过过增增减减COCO2 2排排出出(pi (pi ch)ch)量量来来调调节节血血中中的的H H2 2COCO3 3浓浓度度。当当H H2 2COCO3 3浓浓度度增增高高时时，呼呼吸吸加加深深加加快快，加加速速COCO2 2排出；反之亦然。排出；反之亦然。肾肾调调节节：肾肾有有强强大大的的排排酸酸能能力力，具具体体途途径径是是：a a主主要要靠靠H H+ +与与NaNa+ +的交换，和的交换，和NaHCONaHCO3 3的重吸收；的重吸收； b b分泌分泌HNHN4 4+ +以带出以带出H H+ +； c c直接排出直接排出H H2 2SOSO4 4和和HC

13、lHCl等。等。 酸碱平衡(pnghng)(pnghng)第十六页，共五十七页。图示：n n细胞细胞(xbo)(xbo)内液内液n n细胞外液细胞外液NAKCLHCO3HPO404080120140160第十七页，共五十七页。 （一）基本知识二、体液二、体液(t(ty)y)失衡失衡第十八页，共五十七页。 与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴(k(ku k)u k)、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 临床表现临床表现第十九页，共五十七页。等渗性脱水等渗性脱水(tu (tu (tu (tu shu

14、)shu)shu)shu) 等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，因血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透以细胞外液丢失为主，因血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压也可保持正常，但可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅压也可保持正常，但可造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补速减少。如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。盐，可

15、以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为临床表现为血容量不足，可将其分为3 3度：度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%2%4%4%；中度中度(zhn d)(zhn d)：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的失水约占体重的4%4%6%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%6%以上。以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。 第二十页，共五十七页。

16、又又称称慢慢性性缺缺水水或或继继发发失失水水，水水钠钠同同时时丢丢失失，但但失失钠钠多多于于失失水水，血血清清钠钠低低于于正正常常水水平平。因因急急性性失失水水后后，只只补补水水而而忽忽略略补补盐盐；或或反反复复呕呕吐吐造造成成。由由于于失失钠钠大大于于丢丢水水，使使细细胞胞外外液液呈呈现现低低渗渗状状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。 临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：血钠小于轻度：血钠小于135135mmol/Lmmol/

17、L；无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为；无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.50.5g/kgg/kg；中中度度：血血钠钠小小于于130130mmol/Lmmol/L；皮皮肤肤弹弹性性减减低低，恶恶心心，呕呕吐吐，脉脉搏搏细细弱弱，血血压压偏偏低低，尿尿量量减少，失盐约为减少，失盐约为0.50.50.750.75g/kgg/kg；重度：血钠小于重度：血钠小于120120mmol/Lmmol/L除上述症状外，出现休克，失盐约为除上述症状外，出现休克，失盐约为0.750.751.251.25g/kgg/kg。 补钠：血清钠补钠：血清钠130 mmol/l130 mmol/l时，先按总量的时

18、，先按总量的1 131312 2补充，其余可第二日补给。补充，其余可第二日补给。公式公式(gngsh)(gngsh)：应补钠（：应补钠（mmol/Lmmol/L）=血钠正常值血钠正常值142142（mmol/Lmmol/L）- -病人测得血钠病人测得血钠(mmol/L)(mmol/L)体重体重(kg)0.6(kg)0.6（女性为（女性为0.50.5）。）。 应补生理盐水应补生理盐水142-142-病人血病人血nana(mmol/l) (mmol/l) 体重体重(kg)3.5(kg)3.5（女性为（女性为3.33.3） 氯化钠（氯化钠（g g）=142-=142-病人血病人血nana(mmol/

19、l) (mmol/l) 体重体重(kg) 0.035(kg) 0.035（女性为（女性为0.030.03）或）或体重体重(kg)(kg)142142病人血病人血nana(mmol/l)(mmol/l)0.60.6（女性为（女性为0.50.5）171717 mmol17 mmol钠钠+相当于相当于1g1g钠。钠。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。低渗性脱水低渗性脱水(tu (tu shu)shu)第二十一页，共五十七页。举例(j l)(j l)n n女性病人，体重60Kg，血钠浓度为130mmol/L.n n补钠量=（142-130）X60X0.5=

20、360mmol/L n n以17 mmol钠+相当于1g钠，360/17=21gn n当天补1/2量，即10.5g+每日正常需要量4.5g=15g。其余(qy)(qy)钠第二天补给。第二十二页，共五十七页。高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)(tu shu)(tu shu)(tu shu) 1 1、高高渗渗性性脱脱水水：因因进进水水量量不不足足( (如如长长期期禁禁食食) )、排排汗汗量量过过多多( (如如高高热热) )造造成成。由由于于失失水水大大于于丢丢钠钠，使使细细胞胞外外液液呈呈现现高高渗渗状状态态，导导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量

21、减少。 临床表现主要是缺水，可将其分成临床表现主要是缺水，可将其分成3 3度：度：轻度：明显口渴，失水占体重的轻度：明显口渴，失水占体重的2%2%4%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁退，眼窝凹陷，烦躁(fnzo)(fnzo)，失水占体重的，失水占体重的4%4%6%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%6%以上。以上。 高渗性脱水血钠大于高渗性脱水血钠大于150150mmol/Lmmol/L。 治治疗疗以以补补水水（5%5%葡葡萄萄糖糖）为为主主。每每丢丢

22、失失体体重重的的1%1%补补400-500ml 400-500ml 补补水水公公式式：测测得得血血清清钠钠- -正正常常值值X X体体重重（KGKG）X X K K ,K,K为常数（男为常数（男4 4 女女3 3 小儿小儿5 5）第二十三页，共五十七页。 血血清清钾钾低低于于3.53.5mmol/Lmmol/L为为低低血血钾钾。引引起起低低血血钾钾的的常常见见原原因因是是：长长期期禁禁食食(jn (jn sh)sh)造造成成钾钾摄摄入入不不足足；呕呕吐吐、腹腹泻泻造造成成钾钾丢丢失失过过多多；碱碱中中度度导导致致细细胞胞外外钾钾内内移移和和长长期期应用利尿剂引起钾排出过多。应用利尿剂引起钾排出

23、过多。 低血钾的临床表现：低血钾的临床表现： 中中枢枢及及周周围围神神经经兴兴奋奋性性减减低低症症状状：乏乏力力，嗜嗜睡睡，腱腱反反射射减弱或消失；减弱或消失； 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； 循循环环系系统统症症状状：心心律律失失常常，心心电电图图变变化化（T T波波低低平平或或倒置，出现倒置，出现u u波）。波）。 低血钾低血钾第二十四页，共五十七页。如何(rh)(rh)补钾？n n常规补钾原则：常规补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾以口服补较安全。补钾的速补钾的速度不宜快。一般度不宜快。一般20 mmol/h20 mmol/h。(=1.5gk

24、cL)(=1.5gkcL)n n浓度一般浓度一般1000ml1000ml液体中不超过液体中不超过3g3g。见尿补钾。尿量在见尿补钾。尿量在30ml/h30ml/h。n n细胞外液钾离子总含量仅为细胞外液钾离子总含量仅为60mmol60mmol左右，输入不能过左右，输入不能过快，一定快，一定(ydng)(ydng)要见尿补钾。要见尿补钾。n n低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g100g糖糖=消耗消耗2.8g 2.8g 钾。钾。n n轻度缺钾轻度缺钾3.03.5mmol/l3.03.5mmol/l时时, ,全天补钾量全天补钾量68g68g。n n中度缺钾中

25、度缺钾2.53.0mmol/l2.53.0mmol/l时时, ,全天补钾量全天补钾量812g812g。n n重度缺钾重度缺钾2.5 mmol/l2.5 mmol/l时时, ,全天补钾量全天补钾量1218g1218g。第二十五页，共五十七页。严重(ynzhng)(ynzhng)低钾血症浓度浓度 对半稀释，微泵输入对半稀释，微泵输入 有报道有报道33（ 500ml500ml液体含液体含KCl 17KCl 17支）支） 常用常用1.51.5 （ 500ml500ml液体含液体含KCl 7.5KCl 7.5支）支） 安全量安全量0.80.8 （ 500ml500ml液体含液体含KCl 4KCl 4支）

26、支） 也有报道也有报道0.40.4速度速度每小时每小时(xi(xiosh)osh)补钾量可达补钾量可达6g6g（国外报道）（国外报道） 普通普通1.5-3g/h1.5-3g/h，2.5mmol/L2.5mmol/L时可减量至时可减量至0.75g/h0.75g/h 每日补钾量每日补钾量12-30g12-30g，平均，平均18g18g第二十六页，共五十七页。 血血清清钾钾高高于于5.55.5mmol/Lmmol/L为为高高血血钾钾。引引起起高高血血钾钾的的常常见见原原因因是是：钾钾摄摄入入过过多多，钾钾排排出出(pi (pi ch)ch)减减少少，体体内内钾钾分分布布异异常常（如如挤挤压压伤伤，溶

27、溶血血反反应应等等引引起起细细胞胞内内钾钾移移到到细细胞胞外）。外）。 高血钾的临床表现：高血钾的临床表现： 四肢乏力，重者软瘫；四肢乏力，重者软瘫； 皮肤苍白，感觉异常；皮肤苍白，感觉异常； 心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高高血血钾钾的的治治疗疗：先先要要停停止止一一切切钾钾的的进进入入；其其次次应应及及时时降降钾钾（碱碱化化血血液液，输输入入葡葡萄萄糖糖胰胰岛岛素素）；排排钾钾（透透析析或或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。高血钾高血钾第二十七页，共五十七页。代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性

28、酸中毒的常见原代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕精神萎靡，头晕(tu yn)(tu yn)，嗜睡；，嗜睡；心跳加快，血压偏低；心跳加快，血压偏低；化验检查：化验检查：pHpH小于小于7.357.35，HCO3HCO3- -下降，尿呈酸性。下降，尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗：

29、代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒（重度代谢性酸中毒（ HCO3HCO3- - 10mmol/L10mmol/L）需用碱性溶液纠正，临床）需用碱性溶液纠正，临床常用的是常用的是5%5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%5%碳酸氢钠（碳酸氢钠（mLmL）= =（24-24-血测得血测得HCOHCO3 3- -值）值）体重（体重（kgkg） 0.7 0.7，一般先给计算量的一般先给计算量的1/21/2，避免补酸过度。，避

30、免补酸过度。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒第二十八页，共五十七页。 代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的常常见见原原因因是是：幽幽门门梗梗阻阻，高高位位肠肠梗梗阻阻，长长期期胃胃肠肠减减压压等等造造成成酸酸丢丢失失过过多多，导导致致体体内内HCOHCO3 3- -过过多多。代代谢谢性性碱碱中中毒毒常常常常伴伴有有低低血血钾，低血钙和低血氯。钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现：代谢性碱中毒的临床表现： 呼吸变慢变浅；呼吸变慢变浅； 头晕，嗜睡；头晕，嗜睡； 心律失常，血压偏低；心律失常，血压偏低； 手足抽搐。手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗：代谢性碱中毒的治疗： 处理处理(chl)(chl)原发病，

31、消除引起碱中毒的原因；原发病，消除引起碱中毒的原因； 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解； 重重度度代代谢谢性性碱碱中中毒毒需需用用碱碱性性药药物物纠纠正正，静静脉脉用用精精氨氨酸酸。出出现现手手足足抽搐时，用抽搐时，用10%10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。代谢性碱中毒代谢性碱中毒第二十九页，共五十七页。 （一）基本知识三、补三、补 液液第三十页，共五十七页。 制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补什么？补多少(dush(d

32、usho)o)？怎么补？）第三十一页，共五十七页。1、补多少？ 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：液计划应包括三个内容：已丢失已丢失(dis)(dis)量：估计病人入院前可能丢失量：估计病人入院前可能丢失(dis)(dis)水的累积水的累积量。量。继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。 高热散失的液体量高热散失的液体量( (体温每升高体温每升高11，每千克体重应补，每千克体重应补3

33、35 5mLmL液体液体) )。 气管切开呼气散失的液体量气管切开呼气散失的液体量(200ml(200ml左右左右) )。 大汗丢失的液体量。大汗丢失的液体量。每日正常生理需要液体量，以每日正常生理需要液体量，以20002000mLmL计算。计算。 第三十二页，共五十七页。 2、补什么？ 根据(gnj)(gnj)病人的具体情况选用： 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。 补充热量常用：10%葡萄糖盐水。 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。第三十三页，共五十七页。临床(ln chun(ln chun ) )

34、常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液溶液 渗透液渗透液 NaNa+ Cl Cl- - K K+ Ga Ga + + Mg Mg+ 乳酸根乳酸根 葡萄糖葡萄糖(g/L)(g/L) mosmmosm/L mmol/L/L mmol/L5%5%葡萄糖葡萄糖 280 280 50 500.9%0.9%氯化钠氯化钠 310 154 154 310 154 154 5%5%葡萄糖葡萄糖+ 561 154 154 + 561 154 154 50 500.9%0.9%氯化钠氯化钠林格液林格液 309 147 154 4 2-2.25 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液乳酸林格液 275 1

35、30 109 4 1.5 275 130 109 4 1.5 28 28 3%3%氯化钠氯化钠 1025 513 513 1025 513 513 第三十四页，共五十七页。3、怎么补？ 具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体(jngt)(jngt)后用胶体。 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。n n 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快20%甘露醇8g正常情况下能带出液体为100ml. 第三十五页，共五十七页。（二）补液原则(yunz)(yunz) 四、补液原则(yunz

36、)第三十六页，共五十七页。1 1、补充液体的顺序：、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。先盐后糖，见尿补钾。体体液液丢丢失失的的主主要要是是胃胃肠肠液液、血血浆浆或或血血，这这些些液液体体都都是是等等渗渗的的。为为了了恢恢复复血血容容量量，就就应应当当用用等等渗渗的的液液体体来来补补充充。葡葡萄萄糖糖液液体体虽虽然然也也是是等等渗渗的的甚甚至至是是高高渗渗的的( (如如10%10%葡葡萄萄糖糖) )，但但输输人人后后很很快快代代谢谢掉掉而而变变为为水水和和二二氧氧化化碳碳，达不到恢复血容量的目的。达不到恢复血容量的目的。脱脱水水的的病病人人的的钾钾的的总总量量是是不不足足的的，但但在在缺缺水水

37、的的情情况况下下，血血液液浓浓缩缩，病病人人的的血血钾钾不不一一定定低低，再再额额外外补补钾钾就就可可能能使使血血钾钾升升高高，引引致致高高钾钾血血症症。只只有有尿尿量量达达到到每小时每小时4040毫升毫升(ho shn)(ho shn)以上时，钾的补充才是安全的。以上时，钾的补充才是安全的。第三十七页，共五十七页。2、酸碱的调整(tiozhng)(tiozhng)：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。 第三十八页，共五十七页。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后

38、慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确(zhnqu)(zhnqu)。就诊后的失水量应该准确(zhnqu)(zhnqu)测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。 第三十九页，共五十七页。(三)安全(nqun)(nqun)补液的监护指标 安全(nqun)补液的检测指标第四十页，共五十七页。n n1、中心静脉压(CVP)：正常为512cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量(rngling)(rngling)不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不

39、全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验n n中心静脉压:代表右心房或者胸腔段静脉腔压力的变化，可反应全身血容量与有心功能之间的关系。第四十一页，共五十七页。 中心静脉中心静脉(jngmi)压与补液的关系压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度正常容量血管收缩过度(gud)(gud)舒血管舒血管正常低正常低 心功能不

40、全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验第四十二页，共五十七页。n n补液试验补液试验补液试验补液试验 方法：方法：快速快速(kui s)(kui s)(5-10(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.250ml. 观察：观察：血压升高，血压升高，CVPCVP不变，不变， 提示血容量不足。提示血容量不足。血压不变，血压不变，CVPCVP升高，升高， 提示心功能不全。提示心功能不全。第四十三页，共五十七页。n n2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。n n3、脉搏(mib)(mib)

41、：补液后脉搏(mib)(mib)逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。n n4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。n n5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。第四十四页，共五十七页。病病 例例1 女性，女性，女性，女性，4242岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2 2天天天天 消瘦，体重消瘦，体重消瘦，体重消瘦，体重45kg45kg，皮肤，皮肤，皮肤，皮肤(p f)(p f)稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷稍

42、干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量昨天尿量昨天尿量1500ml1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml500ml，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体，腹腔引出淡红色液体200ml200ml T38T38，P80bpmP80bpm，Bp116/63mmHgBp116/63mmHg 血生化：血生化：血生化：血生化：NaNa+ + 138mmol/L138mmol/L，KK+ 3.5mmol/L,Cl 3.5mmol/L,Cl- - 105mmol/L,Tco 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/

43、L20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题问题问题: :请制定本病例的请制定本病例的请制定本病例的请制定本病例的2424小时补液方案小时补液方案小时补液方案小时补液方案第四十五页，共五十七页。病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：? 5%糖盐水：糖盐水：? 10%糖水糖水(tn shu)：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液: ?脂肪乳剂：脂肪乳剂： ?其它液体：其它液体： ?第四十六页，共五十七页。生理生理(shngl)需要量需要量n总液体量总液体量2000ml 氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡或平衡(pnghng)盐溶盐溶500ml

44、 10%KCl 30ml 余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它第四十七页，共五十七页。额外额外( wi)丧失量丧失量n胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mln胆汁：参照胆汁：参照(cnzho)上述，注意补碱上述，注意补碱n引流液：参照上述，注意补胶体物质引流液：参照上述，注意补胶体物质n发热：每升高发热：每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各，糖盐各半半n出汗：中度补出汗：中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半n气管切开：每天气管切开：每天1000ml糖水糖水第四十八页，共五十七页。已丧失已丧失(sngsh)量量n有无失水有无失水 轻度（体重轻度（

45、体重(tzhng)4%） 中度（体重中度（体重6% ） 重度（体重重度（体重7% ）n 补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算n当天只补当天只补1/2量量第四十九页，共五十七页。特殊特殊(tsh)的已丧失量的已丧失量n有无有无(yu w)低血钾：低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 n有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱 n也是先补也是先补1/2量量第五十页，共五十七页。病例病例(bngl)1的补液方案的补液方案 1. 生理量生理量2000ml（其中（其中5%GN

46、S 500ml ;10%kcl 30ml） 2.已丧失量已丧失量:轻度等渗性失水轻度等渗性失水(sh shu) 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中（其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml （其中（其中5%GNS 460ml） 体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml）总液体量：总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml其中其中 生理盐水或糖盐生理盐水或糖盐: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡

47、萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml第五十一页，共五十七页。例2n n女性患者、40岁、体重50KG，因“腹部胀痛、呕吐3天”入院。3天来患者未进饮食，感全身(qun shn)(qun shn)乏力、口渴、尿少而黄。PE：表情淡漠、眼眶凹陷、唇干而红。n nT：37.2C；P:90次/分；BP:12/8KPa 钠：128mmol/L；钾：3.2mmol/L；氯：98mmol/L；CO2CP:15mmol/L（22-28）;尿比重：1.028（）、酸性。入院后胃肠减压抽出500mL胃内容物。第五十二页，共五十七页。（一）病情(bngqng)(bn

48、gqng)分析1 1、有无脱水？脱水性质？程度？、有无脱水？脱水性质？程度？存在存在(cnzi)(cnzi)脱水，为低渗性，中度脱水。脱水，为低渗性，中度脱水。2 2、估计病人累计丧失体液量：、估计病人累计丧失体液量：=体重的体重的6%=50KgX6%X1000=3000ml6%=50KgX6%X1000=3000ml3 3、电解质紊乱、电解质紊乱钠丢失：钠丢失：128mmol/L128mmol/L。缺钠量。缺钠量=（142-128142-128）X50X0.5=350mmol/LX50X0.5=350mmol/L；350/17=20.6g350/17=20.6g钾丢失：钾丢失： 3.2mmo

49、l/L 3.2mmol/L 轻度低钾每日可补轻度低钾每日可补6 68g.8g.4 4、酸碱失衡？性质？程度？、酸碱失衡？性质？程度？代酸：依据：病史代酸：依据：病史 呼吸深快、尿酸性、呼吸深快、尿酸性、CO2CP:15mmol/LCO2CP:15mmol/L降低。纠酸补降低。纠酸补5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠（mLmL）= =（24-1524-15）5050（kgkg） 0.7=315ml 0.7=315ml；一般先给计算量的；一般先给计算量的1/21/2=160ml.=160ml.避免补酸过度。避免补酸过度。 第五十三页，共五十七页。补液方案(fng n)(fng n)补多少？补多少？补液总量补

50、液总量=日生理需要量日生理需要量+1/2+1/2累计丧失量累计丧失量+额外丧失量。额外丧失量。 =2000ml+3000x1/2ml+500ml=2000ml+3000x1/2ml+500ml =4000ml =4000ml补什么？补什么？纠酸需要补纠酸需要补5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 160ml160ml；补钠：丢失量（补钠：丢失量（20.520.5）X 1/2+X 1/2+生理需要量生理需要量(4.5g)=15g.(4.5g)=15g.其中其中(qzhng)(qzhng)5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠160ml160ml中含钠离子中含钠离子9696mmol/Lmmol/L约相当于约相当于NaCl

51、5.5gNaCl 5.5g。( (因因100ml 100ml 5%5%碳酸氢钠中含钠离子碳酸氢钠中含钠离子6060mmol/L)mmol/L)所以实际上以所以实际上以NaClNaCl计算需当然补充计算需当然补充量为：量为：15-5.5=9.5g15-5.5=9.5g、以、以5%GNS5%GNS输入量为输入量为1000ml.1000ml.胃液丢失胃液丢失500500按按2/32/3补补盐算为盐算为300ml NaCl300ml NaCl其余可用其余可用5 510%GS 10%GS 补充。补充。另外纠正低钾：另外纠正低钾：10%KCl 60ml.10%KCl 60ml.第五十四页，共五十七页。综上

52、当天(dngtin)(dngtin)补液总量及种类n n5%GNS 或0.9NaCl 1250mln n510%GS 2500mln n5%NaHCO3 160mln n10%KCl 60ml总计(z(zngj)ngj)： 3970ml第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结外科补液。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量1218g。扩容时，先用晶体后用胶体。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：特别(tbi)是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足。余用其它液体:糖+其它。谢谢第五十七页，共五十七页。