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1、胰瘘胰瘘2010/09/142010/09/141 1内容概括内容概括胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能胰瘘定义及常见原因胰瘘定义及常见原因胰瘘定义及常见原因胰瘘定义及常见原因胰瘘的分型及并发症胰瘘的分型及并发症胰瘘的分型及并发症胰瘘的分型及并发症胰外瘘治疗原则胰外瘘治疗原则胰外瘘治疗原则胰外瘘治疗原则2010/09/142胰腺的解剖结构、生理功能胰腺的解剖结构、生理功能2010/09/142010/09/143 3胰腺的解剖结构胰腺长胰腺长胰腺长胰腺长15-20cm15-20cm，宽，宽，宽，宽3-4cm3-4cm，厚，厚，厚，厚
2、1.5-2.5cm1.5-2.5cm。分。分。分。分头、颈、体、尾四部头、颈、体、尾四部头、颈、体、尾四部头、颈、体、尾四部2010/09/144胰腺生理功能外分泌外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和消化酶成分为碳酸氢盐和消化酶内分泌内分泌：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛：胰岛素，主要胰岛B B细胞产生；细胞产生；细胞产生；细胞产生；A A细胞产生细胞产生细胞产生细胞产生胰高血糖素胰高血糖素胰
3、高血糖素胰高血糖素2010/09/145胰瘘：定义及常见原因胰瘘：定义及常见原因2010/09/142010/09/146 6据克氏外科学中Yeo和Cameron2的定义： 各种原因致胰管破裂， 胰液从胰管漏出7d以上即为胰瘘。胰管受伤后， 胰腺的外分泌并没有停止， 胰液会经破裂的胰管流出。 2010/09/147胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔引流管或切口流出体表为胰外瘘。胰内瘘包括胰腺假性囊肿、 胰性胸腹水及胰管与其它脏器之间的瘘， 如胰气管瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹， 则形成胰内瘘。习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿 2010/09/148胰外瘘：术后腹腔液体经引流部位或切
4、口流出超过5d， 引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值， 液体量大于10mL/24h即可诊断为胰瘘 2010/09/149胰外瘘的常见疾病依次为急性胰腺炎(45%)， 壶腹部周围癌(29%)， 慢性胰腺炎(13%)和创伤性胰腺炎(13%)。引起胰外瘘的手术依次是胰腺假性囊肿引流术、 胰十二指肠切除术、 坏死性胰腺炎清创术、 脾切除术、 胰腺远端切除术和保留十二指肠的胰头切除术。 2010/09/1410胰瘘的分型胰瘘的分型2010/09/142010/09/141111根据胰液的漏出量， 将胰外瘘分为高流量(200ml/d)与低流量瘘(200mL/d)又有将胰外瘘分为侧瘘与断端瘘， 侧瘘是
5、指胰管与胃肠道的连续性仍存在， 亦称部分瘘； 端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失， 亦称完全瘘术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%端瘘的病人肯定无法自愈， 并需手术治疗 2010/09/1412胰瘘并发症胰瘘并发症2010/09/142010/09/141313腹腔脓肿腹腔脓肿 腹腔内出血腹腔内出血 肠瘘肠瘘 胰腺假性囊肿形成胰腺假性囊肿形成 水与电解质平衡失调水与电解质平衡失调 皮肤糜烂皮肤糜烂 2010/09/1414胰外瘘治疗原则胰外瘘治疗原则2010/09/142010/09/141515内稳态的维持胰外瘘病人常见的水电解质失衡是低钾、 低钠与脱水， 主要与丢失过多和补充不足有关。尤其
6、要注意的是低渗透性脱水， 由于病人口渴感不明显、 尿量无明显减少， 但伴随着胰液丢失也会有钠的持续丢失， 如果再补充不足， 就极易发生低渗性脱水。2010/09/1416出血的处理(1)(1)减少消化液的分泌及对瘘口周围组织的消化：减少消化液的分泌及对瘘口周围组织的消化： 出血常见于胰十二指肠切除术或胰头部切除后的胰出血常见于胰十二指肠切除术或胰头部切除后的胰肠吻合口瘘，肠吻合口瘘， 单纯的胰尾部瘘出血较少。出血的主单纯的胰尾部瘘出血较少。出血的主要原因是漏出的胰液对胰腺及周围组织的消化腐蚀要原因是漏出的胰液对胰腺及周围组织的消化腐蚀所致。特别是胰酶的激活是组织消化出血的重要原所致。特别是胰酶
7、的激活是组织消化出血的重要原因。因此，因。因此， 阻止了胰酶的激活，阻止了胰酶的激活， 也就阻断了组织也就阻断了组织的被消化及继之的出血。应设法通过生长抑素来抑的被消化及继之的出血。应设法通过生长抑素来抑制胰液的分泌或设法分流胰液与胆液和胃液的混合。制胰液的分泌或设法分流胰液与胆液和胃液的混合。(2)(2)引流引流消化液：消化液： 引流不畅是胰外瘘出血的常见原引流不畅是胰外瘘出血的常见原因。很多病人在被动的乳胶管引流改为主动的负压因。很多病人在被动的乳胶管引流改为主动的负压引流后，引流后， 出血很快就停止了。其原因就是消化液被出血很快就停止了。其原因就是消化液被主动吸出后已无法再消化周围组织。
8、主动吸出后已无法再消化周围组织。2010/09/1417感染的预防与治疗胰外瘘病人有以下指标之一即可认为其合并感染： (1)血细菌培养阳性； (2)直肠温度大于38.5； (3)白细胞计数12109/L或白细胞计数3109/L； (4)低血压需要血管活性药物支持； (5)尽管有辅助吸氧或机械通气， 血氧分压低于8kPa(60mmHg) 2010/09/1418脏器功能的支持胰外瘘发生的早期， 如局部和全身感染很重， 病人可能会伴有多脏器功能不全(MOD)， 最常见的是呼吸功能不全和肾功能不全。应注意监测血氧分压的变化， 及时行机械辅助呼吸； 监测血肌酐和尿素氮， 必要时行床旁持续血液透析。 2
9、010/09/1419营养支持由于胰液外溢致胰酶丢失，由于胰液外溢致胰酶丢失， 病人消化与吸收功能病人消化与吸收功能明显受到影响，明显受到影响， 因此营养不良在胰外瘘病人十分普因此营养不良在胰外瘘病人十分普遍遍而同时并存的感染会进一步加重营养不良。近期体而同时并存的感染会进一步加重营养不良。近期体重丢失超过原有体重的重丢失超过原有体重的15%15%或白蛋白低于或白蛋白低于30g/L30g/L， 即可诊断为营养不良。即可诊断为营养不良。胰瘘早期可行全肠外营养支持，胰瘘早期可行全肠外营养支持， 肠道功能恢复后应肠道功能恢复后应设法恢复肠内营养支持。肠内营养给予的途径以经设法恢复肠内营养支持。肠内营
10、养给予的途径以经空肠给予为优，空肠给予为优， 因其可避免对胰腺进一步的刺激。因其可避免对胰腺进一步的刺激。 2010/09/1420抑制胰液的分泌生长抑素可有效地抑制胰腺的外分泌与内分泌。生长抑素可迅速减少胰外瘘的漏出量， 促进瘘口的愈合。生长抑素类似物奥曲肽的分子结构中的前四个氨基酸与生长抑素相当， 也有生长抑素的类似作用， 但半衰期长。文献研究表明，两者均具抑制胰腺的外分泌， 减少胰外瘘的漏出量， 促进胰瘘愈合的作用 2010/09/1421思考脾切除脾切除患者术后，医嘱留取腹引管液体测定患者术后，医嘱留取腹引管液体测定“淀粉酶淀粉酶”医生的目的是什么？医生的目的是什么？2010/09/1422思考脾切除脾切除术后术后患者患者，持续低热，若，持续低热，若腹腔腹腔引流液引流液为血性混浊且淀粉酶显著升高液体为血性混浊且淀粉酶显著升高液体预示着什么？预示着什么？还能预见什么？还能预见什么？2010/09/1423如一次业务学习能领会临床的一个问题如一次业务学习能领会临床的一个问题就能达到学习的目的就能达到学习的目的谢谢 谢谢2010/09/1424
