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1、山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范 ( (医疗部分医疗部分) ) 潍坊市人民医院医疗部潍坊市人民医院医疗部 蔡跃红蔡跃红2021/5/261时间尺游戏你的时间足迹在哪里？认识时间认识时间2021/5/262时间管理游戏时间管理游戏n道具:细绳一根约40寸,和剪刀。n绳子的长度象征一个人的寿命，绳子的长度象征一个人的寿命，1 1寸代寸代表表1 1年，正常人年，正常人1-201-20岁和岁和60-8060-80岁都无岁都无法工作，人的一生真正能用于工作的法工作，人的一生真正能用于工作的可能只有可能只有4040年的时间，让我们看看我年的时间，让我们看看我们的时间是如何分配的。们的时间是如何
2、分配的。.2021/5/263n睡眠睡眠8小时小时X365天天=2920个小时，个小时，40年就是年就是11.68万小时，即万小时，即13年。年。n每天三餐，每天三餐，2.5小时小时x365天天=912小时小时x40年年=36480小时，相当于小时，相当于4年年n每天交通上的时间每天交通上的时间1.5小时小时x365天天x40年年=2.19万小时，等于万小时，等于2.5年。年。n每天闲谈、打电话的时间，或平时闲聊的时间就是每天闲谈、打电话的时间，或平时闲聊的时间就是1小时小时x365天天x40年年=1.46万小时，等于万小时，等于1.5年年.n每天看电视每天看电视3小时小时x365天天x40年
3、年=4.38万小时，即等于万小时，即等于5年年.n周六、周末娱乐用去的时间每天周六、周末娱乐用去的时间每天3小时小时x365天天x40年年=4.38万小时，等于万小时，等于5年。年。n每人每日做的三件大事是：刷牙洗脸、解决及洗澡，还有女士的化妆，男士每人每日做的三件大事是：刷牙洗脸、解决及洗澡，还有女士的化妆，男士用来剃须、看报纸的时间，以上各项如果你每天用用来剃须、看报纸的时间，以上各项如果你每天用1小时，小时，40年就是年就是1.46万小万小时，即时，即1.5年。年。n如果你一年有如果你一年有7天休假，天休假，40年就等于年就等于0.672万小时；如果你每天都作白日梦或万小时；如果你每天都
4、作白日梦或浑噩浑噩1小时，小时，40年就是年就是1.46万小时；如果你每天因为闹情绪，无法集中精力工万小时；如果你每天因为闹情绪，无法集中精力工作作1小时，小时，40年便是年便是1.46万小时。把以上各项相加，虚度时间的综述为万小时。把以上各项相加，虚度时间的综述为3.59万万小时，等于小时，等于4.1年。请你将软尺上的年。请你将软尺上的7.5寸减去寸减去4.1寸，剩下的只有寸，剩下的只有3.4寸寸.2021/5/264结论：结论：人的一生可能只有三年四个月人的一生可能只有三年四个月用于工作，合计用于工作，合计29200小时。小时。2021/5/265 主要内容主要内容 n与与病历相关法律法规
5、、部门规章病历相关法律法规、部门规章n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）年版）（医疗）（医疗）n 病历管理与评价标准病历管理与评价标准2021/5/266第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章2021/5/267法律法律中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1)法规法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务
6、院第351号令号令 2002年年9月月1日日 )部门规章部门规章 卫生部卫生部卫生部卫生部: :病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号号号号2010年年3月月1日日 )医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日 )卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 )处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日 )医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试
7、行试行)(卫医管发201028号 )医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山东省卫生厅山东省卫生厅山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号)医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定病房病历管理规定病房病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定.2021/5/268一、中华人民共和国执业医师法一、中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求对病历书写的要求第二十三条第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医
8、学证明文件，必须有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。不相符的医学证明文件。2021/5/269第二十三条第二十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个
9、月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；关出
10、生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的（八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）（九）.2021/5/2610二、二、中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中
11、应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方替代医疗方案案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。构应当承担赔偿责任。2021/5/2611第五十六条第五十六条因抢救
12、生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销
13、毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 2021/5/2612第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求患者要求查阅查阅、复制、复制前款规定的病历资料的，医疗机前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。构应当提供。第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的医疗机构及其医务人员应当对患者的隐隐私保密私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病
14、历资料，。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。2021/5/2613三、医疗事故处理条例三、医疗事故处理条例n医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。2021/
15、5/2614第八条第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6小时内据实小时内据实补记，并加以注明。补记，并加以注明。第九条第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。历资料。第十条第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像志、体温单、医嘱单
16、、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。2021/5/2615 第二十八条第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医
17、师查房记录等病历资料原件；件；（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件历资料原件(四四).(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。2021/5/26
18、16第十六条第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，对死因有异议的，应当在患者死亡后应当在患者死亡后48小时内进行尸检小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体
19、冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。2021/5/2617第五十六条第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上个月以上1年以下执业活动；情年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书节严重的，吊销其执业证书。(一一)未如
20、实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；(三三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；2021/5/2618 四、病历书写基本规范病历书写基本规范( (卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）2021/5/2619五、医疗机构病历管理规定五、
21、医疗机构病历管理规定n第四条第四条医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。n第十条第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影
22、像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后24小时内小时内归入住院病历。归入住院病历。2021/5/2620n第五条第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。n第六条第六条除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。n第七条第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立
23、门（急）诊病历和住院病历编号制度。病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。注页码。2021/5/2621n第十一条第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员由病区指定专门人员负责携带和保管。负责携带和保管。n第十六条第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。历后予以提供。2021/5/2622 六、医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂
24、行规定（卫科教发（卫科教发200845号）号）n第十四条第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不不得独自为患者提供临床诊疗服务。得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核必须经临床带教教师或指导医师审核签名后签名后才能作为正式医疗文件。才能作为正式医疗文件。2021/5/2623七、医保制度对病历质量的要求七、医保制度对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后
25、付制。医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费。决定是否付费。依据病历决定是否支依据病历决定是否支(赔赔)付及计算支付付及计算支付(赔赔)保额保额。.2021/5/2624八、八、医院评（价）审、检查医院评（价）审、检查卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（2009年）年）.范围：住院病历、范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历门诊病
26、历、急诊留观病历出院病历、出院病历、运行病历运行病历死亡、疑难危重、单病种死亡、疑难危重、单病种、临床路径、临床路径2021/5/2625新医改n临床路径n单病种管理n电子病历n绩效工资n.2021/5/2626n医、教、研：医、教、研：n医院管理方面：医院管理方面：n医学发展史医学发展史n.2021/5/2627病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据原始证据作用作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。
27、病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点2021/5/2628第二部分第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范n病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号）n山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版） （鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）
28、号）2021/5/2629山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）n出版背景：出版背景：病历书写基本规范、侵权责任法实施病历书写基本规范、侵权责任法实施2009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范n山东省病案质量控制中心山东省病案质量控制中心2021/5/2630指导思想指导思想n严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规n符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，n与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致n与全国病案评价标准、要求一致与全国病案评价标准、要求一致n尽量顾及我省医务人
29、员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003 2003年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范n尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、实用性强（不超过）n发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。2021/5/2631依据参考依据参考中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、病历书写基本规范、病历书写基本规范、病历书写基本规范、医疗机构病历管理医疗机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法
30、规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法、医学教育临床实践管理暂行规定、医学教育临床实践管理暂行规定、全国三级综合医院病历全国三级综合医院病历评价标准（评价标准（2009年卫生部）、年卫生部）、医疗知情同意书汇编、医疗知情同意书汇编、山东省医疗护理文书书写规范（山东省医疗护理文书书写规范（20032003年）年） 兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等2021/5/2632编写过程：2010年年2-3月：起草月：起草2010年年4月：全省公开征求意见，月：全省公开征求意见，17地巿卫生局地巿卫生局山东省病案质量控制中心专家委员会成员山东省病案质量控制中心专家委员会成员2010年年
31、5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论月：病案质控中心汇总，中心委员讨论2010年年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版2021/5/2633n包文辉厅长：序包文辉厅长：序n卫生厅发文：卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本规范（规范（2010年版）的通知年版）的通知（鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）n省厅医政处：培训通知省厅医政处：培训通知2021/5/2634n山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）：年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病
32、程记录知情同意书知情同意书书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 2021/5/2635一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求2021/5/26361、病历书写原则、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。2021/5/26372、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”
33、医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。2021/5/26383 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。n规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。2021/5/26394、修改：不许涂改。修改：不许涂改。n修改方法：修改方法：n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下
34、级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。n修改范围：修改范围：2021/5/26405、权限（签名）、权限（签名）:n按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。n实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员n进修医务人员进修医务人员n手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 n( (模仿模仿 代签名代签名):):2021/5/26416、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、
35、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟等需记录至分钟书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符2021/5/26427、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院( (死亡死亡) )记
36、录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24 24小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历病案首页：病案首页：24小时内小时内 2021/5/26438 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历
37、号等），标注页码，排序正确标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，页，病程记录第病程记录第1 1、2.2.页等。页等。 纸张大小、质地纸张大小、质地2021/5/26449、计算机打印病历：计算机打印病历：n按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。n医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印的要求。的要求
38、。n打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。 2021/5/2645二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求n门（急）诊病历：门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.n门（急）诊病历首页：门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。工作单位、住址、药物过敏
39、史等项目。n门诊手册封面：门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2021/5/2646门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：n初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、病史、既往史既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病主诉、病史史、必要的体格检查和辅助检查结果、必要的体格检查
40、和辅助检查结果、诊断诊断、治、治疗处理意见和医师签名等。疗处理意见和医师签名等。2021/5/2647n急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。住院病历抢救记录书写内容及要求执行。2021/5/2648三、住院病历书写内容及
41、要求三、住院病历书写内容及要求住院病历：住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、病程记录、病程记录、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书;病危病危（重）通知书、医嘱单、体温单、（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等医学影像检查资料、病理资料等.2021/5/2649更名更名：n“住院志住院志”更名为更名为“入院记录入院记录”、n“手术护理记录手术护理记录”更名为更名为“手术清点记录手术清点记录”n“住院病历住院病历”（俗称大病历）更名（俗称大病历）更名“入院病历
42、入院病历”2021/5/2650n新增新增: :有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录手术安全核查记录手术安全核查记录麻醉同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书病危（重）通知书病危（重）通知书n删除：删除： 一般患者护理记录一般患者护理记录2021/5/2651n细化：细化：病史病史首次病程记录首次病程记录会诊记录会诊记录2021/5/2652（一）入院记录（一）入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。有关
43、资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内书写形式书写形式再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时内24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内2021/5/26531、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况）患者一般情况： 姓名姓名、性别、性别、年龄、年龄、民族、民族、婚姻状况、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。2021/5/2654
44、（2）主诉主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征)+持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。主诉症状多项主诉症状多项时间尽量准确时间尽量准确 2021/5/2655（3）现病史：现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情，应按时间顺序书写，应按时间顺序书写1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间
45、、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等2）主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症状的部位、状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、
46、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。 2021/5/2656（4）既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既
47、往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等 。n与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。记录。n患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。2021/5/2657（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史n个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生
48、地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。质接触史，有无冶游史。n婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。n家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状
49、况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）2021/5/2658（6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴结身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神经系统神经系统等等 。（7）专科情况专科情况应当
50、根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）2021/5/2659（8）辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及该机构名称及检查号检查号。时间。时间2021/5/2660（9）初步诊断：）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作指经治医师根据患者
51、入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10）医师签名医师签名：由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。2021/5/2661 入院病历（俗称大病历）n由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。 n系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。 呼吸、呼吸、 循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、 造血、造血、 内分泌及代内分泌及代谢、神经
52、精神、肌肉骨骼系统谢、神经精神、肌肉骨骼系统n不能代替入院记录不能代替入院记录, , 不归入病案不归入病案 。2021/5/2662 表格式入院记录书n包含入院记录要求的全部内容，不得空项。包含入院记录要求的全部内容，不得空项。n执业医师填写。执业医师填写。n须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。2021/5/26632 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录n患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。记录。n要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉
53、是记录患者本次入院的主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然后再书写本次入然后再书写本次入院的现病史。院的现病史。n既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。 2021/5/26643、24小时内入出院记录小时内入出院记录n患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院n内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入
54、院时内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。n如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。院医嘱。n入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。2021/5/26654、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录n患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.n内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内
55、容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等师签名等。n如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。历书写格式书写相关病历内容。n入院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.2021/5/2666二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房记录（首、上级医师查房记录（首次
56、、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、记录、阶段小结、抢救记录抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录首次病程记录、麻醉术后访视记录2021/5
57、/26671、首次病程记录首次病程记录n患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。n在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。n内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。(1)病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。初步诊断初步诊断
58、(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排(雷同雷同)2021/5/26682、日常病程记录、日常病程记录n由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。医师
59、签名。2021/5/2669患者的病情变化情况患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。2021/5/2670间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一
60、次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。一天或当天应有病程记录。2021/5/26713、上级医师查房记录、上级医师查房记录n上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任n上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称名和专业技术职称 .n疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录以
61、上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. .2021/5/2672上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、职务、补充的病史和体征、诊断诊断依据依据与鉴与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.2021/5/2673n上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分、内容包括查房
62、医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。出当前国内外医学的新进展。 2021/5/26744、 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师
63、主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等论意见及主持人小结意见等。n要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。2021/5/26755、交（接）班记录交（接）班记录n指患者经治医师发生变更之际，交班医师指患者经治医师发
64、生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。行简要总结的记录。2021/5/2676交班记录交班记录n在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，n内容：入院日期、交班日期、患者姓名、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等意事项、医师签名等2021/5/2677接班记录接班记录n由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院
65、日期、接班日期、患者姓名、内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。计划、医师签名等。2021/5/26786、转科记录n指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。n同一专业间患者转科同一专业间患者转科n不同专业间患者转科不同专业间
66、患者转科2021/5/2679转出记录转出记录n由转出科室医师在患者转出科室前书写完成由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。（紧急情况除外）。n内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等断、转科目的及注意事项、医师签名等。2021/5/2680转入记录n由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日
67、期、转出科室、转入日期，转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等 。2021/5/26817、阶段小结阶段小结n指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。疗情况总结。n内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情龄、主诉、
68、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。n交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。2021/5/26828、 抢救记录抢救记录n是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。n内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加
69、抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。系以及他们对抢救的意愿等。n死亡尸解死亡尸解2021/5/2683 9、 有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录n指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录n应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。单页或病程记录。 n内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果、结果及患者一般情况，
70、记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。师签名。2021/5/268410、会诊记录、会诊记录n指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 n单页。n内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 2021/5/2685n申请会诊记录申请会诊记录:n会诊意见记录会诊意见记录: 常规会诊意见记录常规会诊意见记录:24小时内完成小时内完成急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。分钟内到场，即刻完成会诊记录。n申请会诊医师在病程记录中
71、记录会诊意见执行情况申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。2021/5/268611、术前小结n是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。n术前24小时内完成。n急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中 n内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 2021/5/2687n术前准备情况：n术中注意：n术后处理：2021/5/268812、术前讨论记录n是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手
72、术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。n讨论内容包括术前准备情况、手术指征、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现的意外、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。n术前术前72小时内完成小时内完成。n记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。n参加手术的医师（术者、助手）必须参加，参加手术的医师（
73、术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名主持人审阅、修改并签名。2021/5/268913、 手术记录n指指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应有手术者签名。n应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。n内内容容：包包括括一一般般项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手术术日日期期（时时间间）、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断
74、断、手手术术名名称称、手手术术指指导导者者、手手术术者者及及助助手手姓名、麻醉方法、姓名、麻醉方法、手术经过手术经过、术中出现的情况及处理等。、术中出现的情况及处理等。2021/5/2690n手术者只能有手术者只能有1人人(包括外请专家手术时包括外请专家手术时)。n一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。n执业范围执业范围n临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性
75、识别信息应完整记录到病历中完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范医疗器械临床使用安全管理规范n改变术式或扩大范围改变术式或扩大范围-手术同意书手术同意书2021/5/269114、 术后首次病程记录n指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。n内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察术后应当特别注意观察的事项、的事项、手术情况告知手术情况告知等。等。2021/5/269215、手术安全核查记录n指由指由手术
76、医师、麻醉医师和巡回护士三方手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。的病人还应对血型、用血量进行核对。n手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。并签字。 2021/5/269316、麻醉术前访视记录n指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评指在
77、麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。估的记录。n麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。n内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期2021/5/269417、 麻醉记录n指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经
78、过及处理措施指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。的记录。n内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。n改变麻醉方式告知改变麻醉方式告知2021/5/269518 、麻醉术后访视记录n指麻醉
79、实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视的记录。n麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。n内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。日期。 n患者离开患者离开麻醉恢复室麻醉恢复室 (PACU)PACU)后后4848小时内
80、至少随访一次小时内至少随访一次 。2021/5/269619、 出院记录n指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后应当在患者出院后24小时内完成小时内完成n内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。院医嘱、医师签名等。n一式二份，一份放入病历，一份交于患者一式二份，一份放入病历，一份交于患者n满足复诊需求。满足复诊需求。2021/5/269720、 死亡记录n指经治医师对死亡患者住院期间
81、诊疗和抢救经过的记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后应当在患者死亡后24小时内完成。小时内完成。n内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：2021/5/26982121、 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录n指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专指在患者死亡一周内，由科主任或具
82、有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。分析的记录。n内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。n每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可根据病情可简可繁。繁。n另立专页，另立专页，主持人审阅、修改、签名。主持人审阅、修改、签名。2021/5/2699 三、知情同意书知情同意书n医疗告知医疗告知:n知情
83、知情:n选择选择:n知情同意知情同意:2021/5/26100医疗告知的形式n口头告知n书面告知n公示告知 2021/5/26101医疗告知对象医疗告知对象 n患者本人患者本人 : n患者的监护人患者的监护人:n委托代理人委托代理人:n近亲属或关系人近亲属或关系人:n医疗机构负责人或被授权的负责人医疗机构负责人或被授权的负责人:2021/5/26102民法通则民法通则完全民事行为能力人完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；周岁以上的公民（即成年人）；(2)1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人无
84、民事能力行为能力人（1）不满）不满10周岁的未成年人。（周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。限制性民事行为能力人限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人分限制性和无民事行为能力人(1)年满年满10周岁且精神正常的未成年人，但周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。法定代理人（监护人）及顺序法定代理
85、人（监护人）及顺序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近亲属其他近亲属精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子女,其他近亲属其他近亲属近亲属近亲属（及顺序）：（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。2021/5/26103知情同意书履行的主体-谁签名？医方医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方患方：病历书写基本规范：病历书写基本规范具备完全民事行为能力：患者本人具备完全民事行
86、为能力：患者本人授权委托人授权委托人不具备完全民事行为能力：监护人不具备完全民事行为能力：监护人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人2021/5/26104告知内容n患者病情患者病情 n医疗措施及其理由医疗措施及其理由n医疗风险医疗风险 n有无其他可替代的诊疗方法有无其他可替代的诊疗方法 n相关诊疗费用相关诊疗费用n医疗活动中其他应告知内容医疗活动中其他应告知内容2021/5/26105告知的要求告知的要求 n如实告知如实告知n充分告知充分告知n通俗告知通俗告
87、知有效告知有效告知n明确告知明确告知n及时告知及时告知n书面告知书面告知2021/5/26106山东省卫生厅山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发鲁卫医发20083号（号（2008.7.28) 保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率，患方对沟通满意率90%；医疗服务信；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到同意率达到100%。2021/5/26107n患者患者住院期间住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展，医护人员应认真
88、向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时
89、，根据患者病情、患方超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。2021/5/26108 手术同意书n是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。n内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、出现的并发症、
90、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名经治医师和术者签名等。等。n外请专家：手术指导者外请专家：手术指导者手术者手术者2021/5/26109 麻醉同意书n指麻醉前指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。n内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的病及可能对麻醉产生影响的特殊情
91、况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。日期。2021/5/26110 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书n指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。者签署是否同意输血的医学文书。n输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关别、病案号、
92、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期见并签名、医师签名并填写日期。n血液制品血液制品n同一次住院多次输血同一次住院多次输血(血液制品血液制品) 2021/5/26111 按照临床输血技术规范操作按照临床输血技术规范操作n检验项目检验项目n临床大量输血申报单临床大量输血申报单n输血记录单输血记录单n病程记录病程记录n患者输血不良反应回报单患者输血不良反应回报单2021/5/26112潍潍坊坊市市人人民民医医院院临临床床输输血血流流程程图图确定输血治疗后，与患者或家属签
93、署输血治疗知情同意书确定输血治疗后，与患者或家属签署输血治疗知情同意书填写临床输血申请单，抽取病人血标本填写临床输血申请单，抽取病人血标本新入院患者，入院时进行血型鉴定（已有血型记录者除外）新入院患者，入院时进行血型鉴定（已有血型记录者除外）将申请单与血样一起送输血科将申请单与血样一起送输血科输血科进行输血相容性检测，并审核报告单输血科进行输血相容性检测，并审核报告单填写（打印）取血单，持取血单与血液运输保存箱到输血科取血填写（打印）取血单，持取血单与血液运输保存箱到输血科取血认真核对后输血并登记输血起始时间认真核对后输血并登记输血起始时间输血结束后将血袋送回输血科保存输血结束后将血袋送回输血
94、科保存若发生输血不良反应，及时填写输血不良反应回报单送输血科若发生输血不良反应，及时填写输血不良反应回报单送输血科输血科每月汇总输血不良反应发生率报医疗部输血科每月汇总输血不良反应发生率报医疗部2021/5/26113血样采集与送检血样采集与送检 n临床医护人员按照临床输血申请单上的信息核对患者，正确无误后，抽取受血者外周静脉血3-4ml，注入EDTA防凝管内，轻轻颠倒混匀3-5次。n临床输血申请单及血样由临床医务人员一同送达输血科，并与输血科人员认真核对，无误后交接，双方签名。n择期手术时，血样于手术前一天上午10:00前送达输血科；治疗患者用血当日上午送样，下午或第二天输血。急症用血除外，
95、随到随输。临床输血申请单和血样不符合要求者，输血科有权拒收。n交叉配血标本与鉴定血型标本不应用同一标本。没有血型记录的新住院患者应先进行血型鉴定，需要输血时另采集血样配血。（两管血定（两管血定血型，保证输血安全。无血型记录的新入院病人先进行血型，保证输血安全。无血型记录的新入院病人先进行“血型鉴定血型鉴定”，输血时重新抽血样交叉配血。）输血时重新抽血样交叉配血。）n紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。我院要求对没有血型记录者，无论内科还是外科入院后都需进行血我院要求对没有血型记录者，无论内科还是外科入院后都需进行血型鉴定。既是病历书写规范的需要，也是医疗安全
96、的需要！型鉴定。既是病历书写规范的需要，也是医疗安全的需要！2021/5/26114 特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书n指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。署是否同意检查、治疗的医学文书。n内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。n同一次住院期间多次相同检查、治疗同一次住院期
97、间多次相同检查、治疗2021/5/26115特殊检查（治疗）范围特殊检查（治疗）范围医疗机构管理条例实施细则第医疗机构管理条例实施细则第88条条 ：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。2021/5/26116 病危（重）通知书n指因患者病情危、重时
98、，由经治医师或值班医师指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。n内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。日期。n一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。2021/5/26117n使用自费药品使用自费药品/ /耗材耗材/ /诊疗项目诊疗项目/ /服务设施告知同意书服务设施告知同意书 n拒绝或放弃医学治疗告知书拒绝或放弃医学治疗告知书
99、 n自动出院或转院告知书自动出院或转院告知书n劝阻住院患者外出告知书劝阻住院患者外出告知书n尸体解剖告知书尸体解剖告知书n2021/5/26118产科住院病历产科住院病历1.经阴道分娩经阴道分娩：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、：入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书。2.剖宫产剖宫产若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；前讨论
100、记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历；对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，写术对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，写术前讨论前讨论上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按行剖宫产后按、二种形式之一书写。二种形式之一书写。
101、3.引产引产：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。记录等。2021/5/26119 四、医医 嘱嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。n分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟n准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容n医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注
102、红色墨水标注“取消取消”字样并签名字样并签名。n所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。查等。2021/5/26120处方管理办法处方管理办法（卫生部令第（卫生部令第53号）号）处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。2021/5/26121 1 1、处方权的获得、处方权的获得 在注册执业地点申请批准在注册执业地点申请批准普通处方权普通处方权麻精药品麻精药品注册注册医师医师签名留样及专用签章备案签名留样及专用签章备案处方权处方权麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书执业助理医师：
103、执业助理医师：乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方：经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方：进修医师进修医师2021/5/26122 2 2、医嘱开具、书写基本要求、医嘱开具、书写基本要求n医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。n对患者的一切处置均需开写医嘱。对患者的一切处置均需开写医嘱。n内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
104、个内容，并内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。注明下达时间，应当具体到分钟。n不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字字样并签名。样并签名。n药品用法用量按照药品说明书规定的药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量常规用法用量使用，使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。2021/5/26123药品名称药品名称n使用规范的中文名称书写使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗
105、机构或者医师、药师不得规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号自行编制药品缩写名称或者使用代号n医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的布的药品通用名称药品通用名称、新活性化合物的、新活性化合物的专利药品名称专利药品名称和和复方制剂药品名称。复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。部门审核、药品监督管理部门批准的名称。2021/5/26124药品剂量与数量n用阿拉伯数字书写。用阿拉伯数字书写。n剂量
106、：应当使用法定剂量单位：剂量：应当使用法定剂量单位：重量：克（重量：克（g）、毫克（）、毫克（mg）、微克（）、微克（g）、纳克（）、纳克（ng）；）；容量：升（容量：升（L）、毫升（）、毫升（ml）；）；国际单位（国际单位（IU）、单位）、单位(U)；中药饮片以克（中药饮片以克（g）；）；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂：支、瓶；溶液剂：支、瓶；软膏及乳膏剂：支、盒；软膏及乳膏剂：支、盒；注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量；注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片：以剂为单位。中药饮片：以剂为单位。2021
107、/5/26125给药途径、次数、时间给药途径、次数、时间n给药途径给药途径：口服口服(po)、皮下注射、皮下注射(sc或或ih)、皮内注射、皮内注射(ic)、肌肉注、肌肉注射射(im)、静脉注射、静脉注射(iv)、静脉滴注、静脉滴注(ivdrip或或ivgtt)；.n给药次数：给药次数：每天每天1次次(qd)、每天、每天2次次(bid)、每天、每天3次次(tid)、每天、每天4次次(qid)、隔天、隔天1次次(qod)、每两天、每两天1次次(q2d)、每、每6小时小时1次次(q6h)；.n给药时间给药时间：饭前饭前(ac)、饭后、饭后(pc)、睡前、睡前(hs)、每天早晨、每天早晨(qm)、每
108、、每天晚上天晚上(qn)、每周、每周(qw)、需要时、需要时(sos)、必要时、必要时(prn)、立即、立即(St或或Stat)2021/5/26126n为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。常用量。n一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。师应当
109、即刻据实补记医嘱。2021/5/26127 3、长期医嘱及长期医嘱单长期医嘱及长期医嘱单n长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。至医嘱停止的医学指令。n长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士师签名、护士师签名、护士师签名、护士签名等。签名等。签名等。签名等。2021/5/26128长期医嘱的内容及顺序长期医嘱的内容及顺序专科护理常规及分级护理；
110、专科护理常规及分级护理；重点护理重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；饮食；饮食；特别记录特别记录(如记出入量、定时测血压等如记出入量、定时测血压等)；治疗医嘱治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印纳，先后排列，以便于执行和打印)；检查、化验等。检查、化验等。2021/5/26129n常规医嘱开出时间常规医嘱开出时间n同日、时开写的多项医嘱同日、时开写的多项医嘱n同一医师在同日、同时开写的多项医嘱同一医师在同日、同时开写的多项医嘱n转科、进行手术、分娩时转科、进行手术、
111、分娩时n重整医嘱重整医嘱2021/5/261304 4、临时医嘱及临时医嘱单、临时医嘱及临时医嘱单n临时医嘱是指有效时间在临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一小时以内的医嘱，一般仅执行一次。般仅执行一次。n临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱书写在临时医嘱单上。n临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师签名、执行时间、执行护士签名等。2021/5/26131n临时医嘱的内容包括：临时医嘱的内容包括：(1)各种辅助检查各种辅助检查(化验、超声、化验、超声、X线、线、CT、MRI、病理等、病理等)检检查项目
112、名称。查项目名称。(2)特殊检查特殊检查(治疗治疗)、有创诊疗操作名称。、有创诊疗操作名称。(3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。(4)药物敏感试验。药物敏感试验。(5)临时应用的药物。临时应用的药物。(6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱会诊、抢救、出院、转科等医嘱n辅助检查辅助检查(化验、超声、化验、超声、X线拍片、线拍片、CT、MRI等等)“执行者签执行者签名名”一栏由护士填写一栏由护士填写2021/5/26132 五、辅助检查报告单辅助检查报告单n指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
113、n由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医诊断性临床报告应当由执业医师签发。师签发。n辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：临床检验报告：2021/5/26133 六、病案首页 病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入n病案首页病案首页医疗情况部分：由经治执业医师填写医疗情况部分
114、：由经治执业医师填写住院费用：由财务部门填写住院费用：由财务部门填写(费用清单费用清单)n患者出院或死亡后患者出院或死亡后24小时内完成。小时内完成。 n住院病案首页填写说明（卫医发住院病案首页填写说明（卫医发2001286号）号）2021/5/26134入院时情况n 危危:指患者生命体征不平稳指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的。需立即进行抢救的。n急急:指急性发病、慢性病急性发作指急性发病、慢性病急性发作,急性中毒和意急性中毒和意外损伤外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。n一般一般:指除危、急情况以外的其它
115、情况。指除危、急情况以外的其它情况。2021/5/26135诊断诊断:病理诊断病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。门门(急急)诊诊断：入院证诊断（门诊医师）诊诊断：入院证诊断（门诊医师）入院诊断入院诊断:主治医师首次查房确定的诊断主治医师首次查房确定的诊断。出院诊断出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断。患者出院时主治医师所做的最后诊断。（1）主要诊断主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴
116、随疾病。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其它诊断）其它诊断:除主要诊断及医院感染外的其他诊断除主要诊断及医院感染外的其他诊断。2021/5/26136n疾病诊断的构成疾病诊断的构成病因病因+部位部位+临床表现临床表现+病理病理n疾病诊断的填写顺序：基本原则疾病诊断的填写顺序：基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
117、）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。 2021/5/26137主要诊断选择规则主要诊断选择规则n主要诊断选择总则：主要诊断选择总则：n对于复杂诊断的主要诊断的选择对于复杂诊断的主要诊断的选择n对已治和未治疗的疾病对已治和未治疗的疾病n未能确诊未能确诊2021/5/26138n例例1、高血压动脉硬化性心脏病、高血压动脉硬化性心脏病心律不齐心律不齐主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病n例例2、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死主要诊断：急性下壁心肌梗死主要诊断：急性下壁心肌梗死2021/5/26139n例3
118、、老年性慢性支气管炎急性感染老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘支气管哮喘肺心病肺心病主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染n例例4、老年性慢性支气管炎、老年性慢性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘肺心病肺心病主要诊断选择：肺心病主要诊断选择：肺心病2021/5/26140n例5、39周妊娠分娩周妊娠分娩G1P1L1脐带绕颈脐带绕颈主要诊断选择：脐带绕颈主要诊断选择：脐带绕颈n例例6：急性胃肠炎（已治）：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）高血压性心脏病（未治）主要诊断选择：急性胃肠炎主要诊断选择：急性胃肠炎2021/5/26141手术操作名称n 指手术
119、及非手术操作指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作包括诊断及治疗性操作)名称。名称。n完整的手术操作名称完整的手术操作名称手术部位（范围）术式手术部位（范围）术式入路入路目的特殊器械和方法目的特殊器械和方法疾病性质疾病性质2021/5/26142诊断符合情况诊断符合情况：符合符合：所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符。：所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符。不符合不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的而无法做出判别的。
120、抢救抢救：医嘱、抢救记录、抢救成功次数医嘱、抢救记录、抢救成功次数科主任签名、医师签名（与病历内一致、三级）科主任签名、医师签名（与病历内一致、三级）2021/5/26143第三部分第三部分病历管理与质控病历管理与质控2021/5/26144病案（病历）管理含义n狭义狭义:病案物理性质的管理n广义广义:病案物理性质+病案内容2021/5/26145 病案（病历）质量控制n病案管理质控病案管理质控:指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等。回收率、疾病分类编码正确率等。n病案（病历）内容质量控制病案（病历）内
121、容质量控制:主要通过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到内主要通过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。节质量监控为重点。2021/5/26146病案（病历）管理相关规章制度病案（病历）管理相关规章制度n病案科工作制度病案科工作制度n病案回收制度病案回收制度n病案借阅制度病案借阅制度 n病案（病历）复印制度病案（病历）复印制度n病案（病历）封存、启封制度病案（病历）封存、启封制度n病
122、房病历管理制度病房病历管理制度 n计算机打印病历规定计算机打印病历规定n病案奖罚制度病案奖罚制度n病历质量评价标准病历质量评价标准 n.2021/5/26147 住院病历质量评价标准 n使用说明使用说明1本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。3终末病历评价总分终末病历评价总分100分分,甲级病历甲级病历
123、90分分,乙级病历乙级病历76-90分分,丙级病丙级病历历75分。分。4运行病历总分运行病历总分90分分,评价后换算成评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终分再评病历等级，等级标准同终末病历。末病历。5表中所列单项否决项共计表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣项，缺入院记录直接扣25分，余分，余13项扣项扣10分。分。6每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。标准分值（单项否决扣分不计入内）。7对病历中严重不符合规范对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的而本表未
124、能涉及的,可说明理由直接扣分。可说明理由直接扣分。2021/5/26148住住院院病病历历内内容容分分值值(100分分)书写基本原则和要求书写基本原则和要求5入院记录入院记录20病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录550上级级医师查房记录上级级医师查房记录10一般病程记录一般病程记录15围手术期记录围手术期记录15出院（死亡）相关记录出院（死亡）相关记录5知情同意书知情同意书10医嘱、辅助检查报告单、体温单医嘱、辅助检查报告单、体温单10病案首病案首页52021/5/26149单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重
125、错误 ；2、未未在在24小小时时内内完完成成或或非非执执业业医医师师书书写写入入院院记记录录（再再次次或或多多次次入入院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）小时内入院死亡记录） ；3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；小时内完成；4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成小时内完成 ；5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；6、病病情情较较重重或或手手术术难难度度较较大大的的手手术术无无术术前前讨讨论论记记录录或或手
126、手术术者者未未参参加加讨论讨论 ；7、无手术记录或未在术后、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；小时内完成或无手术者签字；2021/5/261508、无麻醉记录、无麻醉记录 ；9、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录、缺手术清点记录 ；11、缺病重（病危）患者护理记录、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书、缺患方签名的知情同意书13、缺缺出出院院（死死亡亡）记记录录或或死死亡亡病病例例讨讨论论记记录录或或未未在规定时间内完成在规定时间内完成 ；14、首页主要信息未填写、首页主要信息未填写2021/5/26151单项否决：丙级病历单项否决：丙级病历n缺入院记录缺入院记录n存在三项乙级病历单项否决存在三项乙级病历单项否决2021/5/26152增强保护意识增强保护意识按规范规定按规范规定 写自己所做的写自己所做的 做自己所写的做自己所写的2021/5/26153n 谢谢2021/5/26154
