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1、慢阻肺急性加重的抗菌慢阻肺急性加重的抗菌药物治疗药物治疗内内容容 AECOPD AECOPD简介简介抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征 抗菌药物的治疗抗菌药物的治疗使用疗程使用疗程 AECOPD AECOPD简介简介一一 何谓何谓COPDCOPD慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病（Chronic Chronic Obstructive Obstructive Lung Lung DiseaseDisease，COPDCOPD）是是一一种种以以持持续续气气流流受受限限为为特特征征的的可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，其其气气流流受受限限多多呈呈进进行行性性发发展展，与与气气道道和和肺肺组组织织对
2、对烟烟草草烟烟雾雾等等有有害害气气体体或或有有害害颗颗粒粒的的慢慢性性炎炎性性反反应应增增强有关强有关 。 - -慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）COPDCOPD病程可分为急性加重期与稳定期。病程可分为急性加重期与稳定期。COPD诊断诊断症状症状吸烟史吸烟史肺功能检测肺功能检测金标金标准准 FEV1/FVC70%COPD分级及治疗指南分级及治疗指南FEV1/FVC0.70FEV1 80%预计值预计值FEV1/FVC0.7050% FEV180%预计值预计值FEV1/FVC0.7030% FEV150%预计值预计值FEV1/FVC0.70FEV130%预计值预计值 或或 FEV15
3、0%预计预计值，合并慢性呼吸值，合并慢性呼吸衰竭衰竭 I: 轻度轻度II: 中度中度III: 重度重度IV: 极重度极重度积极避免引起积极避免引起COPD的危险因素；流感疫苗接种的危险因素；流感疫苗接种加用短效支气管舒张剂（必要时）加用短效支气管舒张剂（必要时）加用常规的一种或多种长效支气管扩张剂（必要时）；加用康复治疗加用常规的一种或多种长效支气管扩张剂（必要时）；加用康复治疗如果反复发作需要使用吸入激素如果反复发作需要使用吸入激素发生慢性呼吸衰竭时发生慢性呼吸衰竭时需要长期氧疗需要长期氧疗. 考虑考虑外科治疗外科治疗2024/9/76二二 什么是什么是COPDCOPD急性加重期？急性加重期
4、？慢阻肺急性加重期（慢阻肺急性加重期（AECOPDAECOPD）是指）是指患者呼吸道症状超过患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现伴有发热等炎症明显加重的表现。稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。微，病情基本恢复到急性加
5、重前的状态。AECOPD（COPD急性加重）急性加重）COPD稳定期稳定期症状加重症状加重气促、咳嗽、痰量增多、气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰脓性痰常规治疗无效常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案调整治疗方案AECOPDAECOPD :患者的症状持续恶化，超越日间患者的症状持续恶化，超越日间变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案方案.2024/9/78AECOPD的原因通常包括的原因通常包括:(1)呼吸道感染:最常见,包括细菌或病毒等;(2)空气污染; (3)稳定期治疗不规范等均可导致急性加重。（4）病因不明,表现
6、为急性加重的易感性,每年急性发作2次,称之为“频繁急性发作者”,这也许是COPD的一种亚型。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等的症状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以鉴别。AECOPD频繁发作的后果频繁发作的后果肺功肺功能迅能迅速减速减退退AECOPD频频繁发作的患繁发作的患者者生活生活质量质量减退减退死亡率增高死亡率增高显著的气道炎症显著的气道炎症预防、早期发现和科学治疗是临床上预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务的一项重大和艰巨的任务AECOPD治疗治疗1、氧疗；、氧疗；2、支气管舒张剂：、支气管舒张剂： 2 受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物
7、3、糖皮质激素：、糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙4、抗菌药物；、抗菌药物；5、机械通气；、机械通气；6、辅助治疗辅助治疗：注意维持液体和电解质平衡，注意补充营养及排痰治疗u治愈治愈/ /改善症状改善症状u尽快恢复到稳定水平尽快恢复到稳定水平u减少细菌负荷减少细菌负荷 (清除清除) )u减轻支气管炎症反应减轻支气管炎症反应AECOPD治疗目标治疗目标AECOPD是否需要应用抗菌药是否需要应用抗菌药物？物？AECOPDAECOPD是否使用抗菌药物？是否使用抗菌药物？是否使用抗菌药物？是否使用抗菌药物？ll仍然有争论仍然有争论ll区分细菌感染和非细菌感染有困难区分细菌感染和非细菌感染有困难ll大约半数
8、急性加重的原因与细菌无关大约半数急性加重的原因与细菌无关 AECOPD AECOPD者的气道内细菌负荷量增加，炎性介者的气道内细菌负荷量增加，炎性介质和过氧化酶显著增多，采用抗菌药物治疗后质和过氧化酶显著增多，采用抗菌药物治疗后细菌被清除，同时抑制了气道炎症，有利于细菌被清除，同时抑制了气道炎症，有利于AECOPDAECOPD的治疗。的治疗。AECOPD抗菌治疗的必要性抗菌治疗的必要性l抗菌药物可能有益抗菌药物可能有益u减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎u预防病毒感染继发细菌性感染预防病毒感染继发细菌性感染u打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤打破感染恶性循
9、环，使气道免于进一步损伤l减少减少AECOPD的发病次数的发病次数l延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期l迅速改善患者症状迅速改善患者症状，改善肺功能改善肺功能l早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率亡率二、关于抗菌药物的应用指征80%80%感染因素所致感染因素所致感染因素所致感染因素所致 细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染40- 60%40- 60% 病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染30% 30% 非典型病原体非典型病原体非典型病原体非典型病原体5-10%5-10%20%20%非感染因素所致非感染
10、因素所致非感染因素所致非感染因素所致 环境因素环境因素环境因素环境因素 服药依从性差服药依从性差服药依从性差服药依从性差80%20%20%感染极易导致感染极易导致COPD患者急性加重患者急性加重关于抗菌药物的应用指征关于抗菌药物的应用指征一非感染因素引起的AECOPD: 约20% 30%慢阻肺急性加重是由非感染因素诱发，如吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。对这类患者应评估是否合并细菌感染，如果仅有呼吸困难加重和/或痰量增加而无脓性痰，缺乏细菌感染的证据时不建议使用抗菌药物。二感染因素引起的AECOPD : 研究显示70% 80% 慢阻肺
11、急性加重是由感染诱发，其中40% 60%由细菌感染引起，约30% 由病毒感染引起，5% 10%由非典型病原体感染引起。( 1 ) 细菌感染:目前推荐抗菌药物治疗的指征: 在慢阻肺急性加重时，以下3 种症状同时出现: 呼吸困难加重，痰量增加，出现脓性痰; 患者仅出现以上3 种症状中的2 种症状但包括脓性痰; 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。( 2) 病毒感染: 虽然约30% 慢阻肺急性加重由病毒感染诱发，多为鼻病毒属，但研究发现多数抗病毒药物未被证实有确切疗效，且常常出现明显的不良反应和缺乏耐受性，的因此不推荐对怀疑病毒感染的慢阻肺急性加重常规进行经验性抗病毒治疗，当然更不推荐常规使用抗
12、菌药物治疗。2011年欧洲呼吸学会颁布的成人下呼吸道感染的诊治指南概述特别指出，现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间2天，并且正处于流感暴发时期的高危患者。( 3) 非典型病原体感染: 虽然国内外尚无循证医学研究资料回答慢阻肺急性加重初始经验性抗菌治疗是否需要覆盖非典型病原体，但临床发现慢阻肺急性加重经验性覆盖非典型病原体能够提高疗效、缩短住院时间、减少抗菌药物使用时间，因此建议在无明显不良反应的前提下初始经验性抗感染治疗时宜覆盖非典型病原体。三、关于抗菌药物的治疗三、关于抗菌药物的治疗CO
13、PD患者在急性加重期的抗菌药物使用需要结合患患者在急性加重期的抗菌药物使用需要结合患者病情严重程度、合并症、用药史来选择药物和治疗者病情严重程度、合并症、用药史来选择药物和治疗方案，本地区的细菌分布及耐药情况具有重要参考价方案，本地区的细菌分布及耐药情况具有重要参考价值。值。抗菌药物的治疗抗菌药物的治疗1【经验性治疗】鉴于微生物学检查结果的滞后性，临床常常需要在明确存在感染但病原学结果未知的情况下，综合参考病情的严重程度( 包括急性加重期症状、基础肺功能情况) 、既往急性加重的频率、年龄、合并症、是否存在铜绿假单胞菌感染的危险因素以及当地病原菌的构成和耐药情况进行经验性抗感染治疗。具备下列2条
14、以下标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。AECOPD常见病原体常见病原体分组分组分组分组定义定义定义定义病原体病原体病原体病原体A A组组组组轻度加重：无预后轻度加重：无预后轻度加重：无预后轻度加重：无预后不良的危险因素不良的危险因素不良的危险因素不良的危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒他莫拉菌、肺
15、炎衣原体、病毒他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒B B组组组组没有绿脓假单胞菌没有绿脓假单胞菌感染高危因素中感染高危因素中-重度重度COPD组病原体加上耐药菌组病原体加上耐药菌组病原体加上耐药菌组病原体加上耐药菌( (产产产产-内酰内酰内酰内酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌胺酶，青霉素耐药的肺炎链球菌) )，肠杆菌科，肠杆菌科，肠杆菌科，肠杆菌科( (肺炎克雷伯菌，大肠肺炎克雷伯菌，大肠肺炎克雷伯菌，大肠肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌等杆菌，变形杆菌，肠杆菌等杆菌，变形杆菌，肠杆菌等杆菌，变形杆菌，肠杆菌等) )
16、C C组组组组重度加重伴有铜绿重度加重伴有铜绿重度加重伴有铜绿重度加重伴有铜绿假单孢菌感染的危假单孢菌感染的危假单孢菌感染的危假单孢菌感染的危险因素险因素险因素险因素组病原体加上铜绿假单孢菌组病原体加上铜绿假单孢菌组病原体加上铜绿假单孢菌组病原体加上铜绿假单孢菌注注:绿脓杆菌感染的危险因素包括绿脓杆菌感染的危险因素包括:反复住院、经常服用抗生素、上次反复住院、经常服用抗生素、上次AECOPD痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者痰培养分离出绿脓杆菌或者稳定期有绿脓杆菌定植者不同人群口服抗菌药物口服替代药静脉抗菌药物轻度COPD，无合并症如需要：阿莫西林、多西环素阿莫西林/克拉维酸大环内
17、酯类左氧氟沙星莫西沙星中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险因素阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星莫西沙星-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌感染危险因素环丙沙星左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星，对铜绿假单胞菌有活性的-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）氨基糖苷类AECOPD的经验性治疗的经验性治疗(抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2014版版)2、【病原治疗】抗菌药物治疗最重要的依据是病原学结果，因此应尽早、尽量多次送检标本，积极完善病原学检查( 如痰涂片、痰培养等) 和药敏
18、试验后，需要时进一步区分内源细菌定植、定植细菌复燃或新菌株的感染所致，以指导制定最佳的治疗方案。在条件允许的情况下，尽量通过痰培养、支气管保护性毛刷、支气管肺泡灌洗液培养或支气管活检组织培养等技术获得病原学依据。在明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。AECOPD常见病原菌常见病原菌Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是流感嗜血杆菌、肺
19、炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病最常见的病原菌原菌抗菌药物选择抗菌药物选择肺炎链球菌首选药物可选药物青霉素敏感(MIC2ug/ml)按体外药敏选择，喹诺酮类，万古霉素抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）病原菌首选药物可选药物流感嗜血杆菌II、III代头孢菌素，多西环素，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类、亚胺培南阿 奇 霉 素 ，SMZCo卡他莫拉菌II、III代头孢菌素，阿莫西林/克拉维酸大环内酯类，喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）金 黄 色 葡萄球菌首选药物可选药物甲氧西林敏感甲氧西林或氯唑西林头孢唑啉，头孢噻吩，万古霉素
20、，克林霉素，SMZCo，喹诺酮类（环丙沙星）甲氧西林耐药万古霉素替考拉宁，利奈唑胺抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）病原菌首选药物可选药物肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌）III代头孢菌素+氨基糖苷类，碳青霉烯类氨曲南，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类（环丙沙星）肠杆菌属（阴沟杆菌）IV代头孢菌素替卡西林/克拉维酸，环丙沙星，碳青霉烯类绿脓杆菌氨基糖苷类+抗假单胞菌，-内酰胺类，哌拉西林，美洛西林，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南，或碳青霉烯类不动杆菌碳青霉烯类，喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、含舒巴坦复制剂+环丙沙星、替加环素沙雷菌阿米卡星，第III、IV代头孢菌素，碳青霉烯类，
21、喹诺酮类氨曲南抗菌药物选择抗菌药物选择（继续）（继续）病原菌首选药物可选药物军团菌大环内酯类+利福平，喹诺酮类*，克林霉素多西环素+利福平肺 炎 支原体大环内酯类，喹诺酮类肺 炎 衣原体多西环素，大环内酯类，喹诺酮类厌氧菌克林霉素甲硝唑，头孢西丁四、关于抗菌药物的给药途径和疗程四、关于抗菌药物的给药途径和疗程1抗菌药物的给药途径:药物治疗的途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力、抗菌药物的药代动力学、病情的严重程度、临床状况是否稳定等因素，首选口服治疗。如果必须静脉给药，建议临床情况稳定后及时序贯更换为口服给药。2抗菌药物的使用疗程: 抗菌药物的使用疗程因患者的具体情况而异，应动态观察，结
22、合治疗效果进行调整。对于年龄较轻、病情轻、肺功能较好、合并症少的患者疗程宜短，一般为5 7 d；对于高龄、病情重、肺功能差、合并症多的患者疗程应适当延长，一般为10 14 d。呼吸困难改善、脓痰减少提示治疗有效。初始抗菌治疗的疗效初始抗菌治疗的疗效抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。u感染因素感染因素u非感染因素非感染因素 AECOPD初始抗菌治疗失败
23、的原因初始抗菌治疗失败的原因AECOPD初始治疗失败原因初始治疗失败原因感染性因素感染性因素感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括如铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。素的患者可能感染曲霉菌。引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌患者发生院内感染患者发生院内感染在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见在需要进行
24、有创机械通气治疗的患者中更为常见。AECOPD初始治疗失败原因初始治疗失败原因非感染性的原因非感染性的原因肺栓塞肺栓塞心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常气胸气胸胸腔积液胸腔积液u首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。微生物学检测。u更换抗菌药，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌更换抗菌药，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。进行调整。AECOPD抗菌治疗失败的处理抗菌治疗失败的处理总结总结第一，根据患者的病情、危险因素及相应的病原菌分层，结合本地区病原菌的耐药情况选择适当的抗菌药物；第二，选用能覆盖AECOPD常见的病原菌（包括非典型病原体在内）的抗菌药物第三，严重的病例应当选择能覆盖铜绿假单孢菌等革兰阴性菌的抗菌药物，尤其是非发酵菌的抗菌药物；第四，如果疗效不佳，应及时根据痰液等细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药，尤其是这些特别危重的这些COPD患者。第五，轻症患者可口服给药，病情较重者应静脉给药。第六，除非特殊情况，一般抗菌药物治疗应当在510天。
