上消化道出血的诊断和治疗

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1、上消化道出血的诊断和治疗上消化道出血的诊断和治疗vTreitz韧带以上 包括食管、胃、十二指肠、胆胰病变 胃空肠吻合术后的空肠病变出血v大出血 短期内出血超过1000ml 或循环血容量的20%一一 定义定义v1. 上胃肠道疾病 食管疾病：食管炎、食管癌、EU、 食管损伤（物理、化学） 胃十二指肠疾病 ： PU、Z-E综合征 急性胃粘膜损害、GC、血管异常、 其他良性肿瘤、急性胃扩张、 胃扭转、十二指肠炎 、胃吸虫病二二 病病 因因v2 门脉高压引起 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病v3 上胃肠道临近器官或组织疾病 胆道出血：结石、蛔虫、癌、肝癌 肝脓肿、肝动脉瘤 胰腺疾病：癌、胰腺炎并发脓

2、肿破裂 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管v 4 全身性疾病 血管性：过敏性紫癜、RQW、 GS综合征、动脉粥样硬化 血液病：TP、血友病、leukemia、 DIC 急性感染：出血热 应激性溃疡 尿毒症、结缔组织病三 临床表现v1 呕血和黑便 与出血的速度、出血量有关 咖啡色、鲜血、血块 柏油样、暗红色、鲜血v2 失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、乏力、口渴、晕厥 Bp P 休克表现 尿少、无尿 急性肾衰v3 血象变化早 期：无变化 34小时以后：急性失血性贫血 正细胞正色素性 WBC升高（脾亢者除外） RC升高 可达515%程度不一，血止后恢复v4 发热 24h内低热 ，一

3、般38.5v5 氮质血症 称为肠性氮质血症 数小时BUN上升 ，2448h达高峰， 34d下降。 注意是否有肾功能异常四四 诊诊 断断v上消化道出血的确立v出血量的估计v出血是否停止的判断v出血的病因1 上消化道出血的确立v典型临床表现及实验室检查v大量出血的早期识别：呕血黑便前急性 周围循环衰竭，与内出血区别（指诊）v排除消化道以外的因素 咯血与呕血（二者区别） 口、鼻、咽部出血 食物及药物因素2 出血量的“估计”510ml/d OB+50100ml/d 黑便胃内储血250300ml 呕血400500ml 有 全身症状1000ml 有周围循环衰竭表现 对BP P 动态观察3 出血是否停止的判

4、断不能以呕血和黑便为指标反复呕血、便稀，红色，肠鸣音亢进周围循环衰竭无改善或又恶化Hb、RBC、继续下降，RC持续增高补液、尿量足够，BUN持续或再次升高易再次出血者：食管胃底静脉曲张破裂、 动脉硬化、出血量大者4 出血的病因诊断临床及实验室检查：胃镜检查：尤其是急诊胃镜检查 应先纠正休克X线钡透：何时进行有争议吞线实验小肠镜检查选择性动脉造影五五 治治 疗疗v1 一般急救措施：吸氧、平卧、监护（T、P、R、BP、心电）、观察、检测v2 药物治疗补充血容量：快速、胶体为主紧急输血指征： 改变体位-晕厥、BP、P SBP90mmHg（或下降25%） HGB7g/L药物治疗抑制胃酸分泌：H2RA、

5、PPI使PH6以上， bid应用止血药物：垂 体 后 叶素： 0.2U/min持续、合用硝酸甘 油，冠心病者禁用 生 长 抑 素：14肽 250ug iv 250ug/h ivdrip 其他止血药物：凝血酶，去甲肾上腺素， 止血 敏，止血芳酸， 血环酸等3 介入治疗介入治疗v气囊压迫止血：三腔二囊管v内 镜 下 止 血：喷洒药物 注射硬化剂 套扎v动脉血管栓塞、夹闭4 手术治疗手术治疗v针对不同病因选择不同术式 GC：根治术 门脉高压：TIPS 门体静脉分流术食管癌肿块型食管癌溃疡型食管平滑肌瘤食管息肉条形 蓝色蛇形 灰蓝色蛇形 蓝色串珠状 结节急性胃粘膜病变慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎胃 溃 疡胃 癌胃增生性息肉