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1、上海市全科医师标准化培训上海市全科医师标准化培训系列教程系列教程糖尿病治疗药物的糖尿病治疗药物的 合理应用合理应用DM定义 DMDM是一组由于胰岛素分泌和是一组由于胰岛素分泌和/ /或作用或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭衰竭。糖尿病具有消灭性和致死性 糖糖 尿尿 病病 是是 全全 球球 第第 4 位位 致致 死死 性性 疾疾 病病; 中中 国国 第第 3 位位 致致 死死 因因
2、素素 成年失明的主要因素成年失明的主要因素 截肢截肢15 - 40x15 - 40x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中2 - 4x2 - 4x 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素临床流行病学v19971997年世界卫生组织及国际糖尿病联盟的资料说年世界卫生组织及国际糖尿病联盟的资料说明，全世界糖尿病患者的总数约为亿，是明，全世界糖尿病患者的总数约为亿，是19851985年年的的3 3倍。预期到倍。预期到20252025年，将到达年，将到达3 3亿。亿。v根据根据19971997年年6 6月公布的我国月公布的我国1919省市省市25256464岁岁2020余余万人群糖尿病普查结果，
3、患病率为；糖耐量低万人群糖尿病普查结果，患病率为；糖耐量低减患病率为。调查中新发现的糖尿病占减患病率为。调查中新发现的糖尿病占7070。糖尿病患病车是糖尿病患病车是19801980年的年的3 3倍。倍。临床流行病学v由由于于我我国国人人日日众众多多，糖糖尿尿病病患患者者总总数数将将以以每每年年至至少少l00l00万万的的数数量增加。量增加。v人人群群分分布布：干干部部、知知识识分分子子、退退休休人人员员、家家庭庭妇妇女女较较高高，农农民民最低；城市居民高于农村中人最低；城市居民高于农村中人。 1997年年ADA/WHO分类分类一.一.1 1型糖尿型糖尿二.二. ( (一一) ) 免疫介导性免疫
4、介导性 三.三. ( (二二) ) 特发性特发性四.四.二二. 2. 2型糖尿病型糖尿病五.五.三三. . 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病六.六.四四. . 妊娠糖尿病妊娠糖尿病GDMGDM1型糖尿病型糖尿病v患者胰岛患者胰岛B B细胞绝大局部被破坏，达细胞绝大局部被破坏，达8080以以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。外源胰岛素治疗是必需的。v1 1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。少年期发病
5、为多。2型糖尿病型糖尿病v约占糖尿病病人总数的约占糖尿病病人总数的9090。v2 2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。胰岛素作用缺陷。v2 2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌缺乏为主。岛素分泌缺乏为主。2型糖尿病型糖尿病v由于有一定的胰岛素分泌，临床上表由于有一定的胰岛素分泌，临床上表现为起病缓馒。现为起病缓馒。v2 2型糖尿病的发生与开展是多基因与型糖尿病的发生与开展是多基因与多种环境因素相互作用的结果。多种环境因素相互作用的结果。
6、特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病1. B1. B细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷2. 2. 胰岛素作用遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷3. 3. 外分泌性胰腺疾病外分泌性胰腺疾病4. 4. 内分泌疾病内分泌疾病5. 5. 药物或化学因素诱发药物或化学因素诱发6. 6. 感感 染染7. 7. 免疫介导性糖尿病的少见形式免疫介导性糖尿病的少见形式8. 8. 伴有糖尿病的其他遗传综合征伴有糖尿病的其他遗传综合征 1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 HLA关联 (病毒 自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖2型糖尿病发病机制 遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖
7、输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加 高血糖高血糖DM典型病症典型病症 “三多一少三多一少多尿多尿 尿量、尿次数尿量、尿次数多饮多饮 饮水量增多、喜冷饮饮水量增多、喜冷饮多食多食 食欲增加，多食易饥食欲增加，多食易饥体重减少体重减少WHO新诊断标准 1. 具有糖尿病病症具有糖尿病病症,*随机血糖浓度随机血糖浓度 11.1mmol/L(200mg/dl)。 2.*空腹血糖浓度空腹血糖浓度7.0mmol/L(126mg/dl)。 3. 疑有糖尿病者在接受口服疑有糖尿病者在接受口服75g 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验, 服糖服糖2h血糖血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。
8、注：注：* 随机血糖是指一天中任何时间随机血糖是指一天中任何时间,与是否进食与是否进食 无关。无关。 * 空腹指禁食至少空腹指禁食至少8h。IGT/IFG1.1.糖耐量减低糖耐量减低IGTIGT空腹空腹， 7.87.8服糖后服糖后2.2.空腹血糖受损空腹血糖受损IFGIFG6.16.1空腹空腹7.0 50mg/dl，一 般血酮5mmol/L即有诊断意义。v血酸碱度：代偿期，pH可在正常范围；失代偿 期，pH常低于，有时。v血电解质：低钠血症较常见，血Na+135mmol/L，少数正常。血钾初期可正常或偏低，尿少、失水和酸中毒严重时，可升高达5mmol/L以上；v其他治治 疗疗v 原那么原那么
9、纠正内分泌紊乱，去除诱因，防纠正内分泌紊乱，去除诱因，防v 止各种并发症止各种并发症(低血糖、低血钾、低血糖、低血钾、v 脑水肿，减少死亡率。脑水肿，减少死亡率。v酮症阶段酮症阶段 仅需给予足量的正规胰岛素，仅需给予足量的正规胰岛素， v 补液，加强代谢监测。补液，加强代谢监测。vDKA阶段阶段 立即抢救立即抢救治治 疗疗 措措 施施1.1.补液补液2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗3. 补钾补钾4. 纠正酸中毒纠正酸中毒5. 并发症处理并发症处理补补 液液原那么原那么 由于由于DKADKA病人失水可致体重病人失水可致体重10%10%以上，以上， 应补足水分，输液应先快后慢，先盐应补足水分，输液应先
10、快后慢，先盐 后糖，严密监护，及时调整。后糖，严密监护，及时调整。胰岛素治疗胰岛素治疗小剂量正规胰岛素治疗方案作用：降血糖，逆转酮症作用：降血糖，逆转酮症 优点：低血糖、低血钾、脑水肿等并发症优点：低血糖、低血钾、脑水肿等并发症 较较 少，病死率低少，病死率低 具体用法：具体用法：20u RI 20u RI 静注，静注，0.1u /kgh RI 0.1u /kgh RI 静滴。静滴。 *2 *2小时后血糖无肯定下降小时后血糖无肯定下降10%10%，RIRI剂量剂量 加倍。加倍。 * *血糖血糖 14mmol/L 14mmol/L ，RIRI剂量减半或改皮下剂量减半或改皮下 注射注射1 1次次/
11、4-6 /4-6 小时。小时。补补 钾钾及早补钾，勤测血钾，见尿补钾及早补钾，勤测血钾，见尿补钾血血钾钾4mmol/L虽虽属属正正常常范范围围，但但已已有有缺缺钾钾，故故主主张张补补钾钾应应与与胰胰岛岛素素同同时时，初初起起补补KCl 1g/h；血血钾钾3mmol/L时时,提提示示体体内内缺缺钾钾较较严严重重，故故可补；可补；但但当当尿尿量量少少而而血血钾钾升升高高至至时时，那那么么应应暂暂停停补钾，密切随访观察；补钾，密切随访观察；补补钾钾26h后后须须复复查查血血钾钾，如如已已正正常常而而能能口口服者服者,可改为口服可改为口服36g/d。纠纠 正正 酸酸 中中 毒毒v时 暂时不补充NaHC
12、O3；vpH时 补 充 NaHCO350mmol、 KCl 13mmol，于30min内滴注完毕；v时 补充NaHCO3100mmol、KCl 26mmol，并于45min内滴完；此后每隔30min监测pH及HCO3，直至。并并 发发 症症 处处 理理v休克 如不易纠正，注意是否有其他情况。v脑水肿 脱水减压，加用激素v严重感染 抗感染v弥散性血管内凝血等 必须根据具体病情及早防治。预 防v严格控制糖尿病v防止应激因素v教育病人不可自行停用胰岛素。高渗性非酮症性糖尿病昏迷概 述v特征：高血糖、高血钠大于特征：高血糖、高血钠大于150mmol/L、血渗透、血渗透压升高大于压升高大于340mmol
13、/L、脱水、低血压、休克、脱水、低血压、休克、电解质紊乱、神志不清甚至昏迷，但无明显酮症酸中电解质紊乱、神志不清甚至昏迷，但无明显酮症酸中毒。毒。v发病率低发病率低11.5%，大多见于，大多见于60岁以上岁以上2型轻症糖型轻症糖尿病及少数尿病及少数1型病者，也可出现于从未确诊糖尿病者，型病者，也可出现于从未确诊糖尿病者，男女发病率相似。男女发病率相似。v死亡率高，早期病死率高达死亡率高，早期病死率高达4070%，近年来已降至，近年来已降至20%左右。左右。诱发因素诱发因素v疾病与应激 感染、外伤、手术、心脑血管以外v糖摄入过多 输注含糖液体，饮服含糖饮料v水分丧失过多及摄入缺乏v某些药物 糖皮质激素、免疫抑制剂等v过量饮酒v肾功能或心功能减退临 床 表 现v DKA HDNCv年龄 多40岁v病史 1型多见 2型多见v血糖 300-600 600v血钠 140v血渗 360v PH 5mmol/L 正常v血钾 N Nv死亡率 10% 50% 诊断标准v 血糖600mg/l(33.3mmol/L)；v 血钠145mmol/L；v 血渗透压350mOsm/L.治 疗v补液补液 输液量较输液量较DKADKA多多v补充补充InsInsv补钾补钾v去除诱因去除诱因 谢 谢
