肿瘤化放疗综合治疗

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1、肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院傅小龙傅小龙20102010年年0101月月橡住拦傻博纵滓绳耳半卒钥疆档闹墟化褥碰付捕腿谗贮镐驼件饯锗驶等涛肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗肿瘤治疗总体概况肿瘤治疗总体概况(WHO1998(WHO1998资料资料) )桓匡诊赂完顽跋荷栋半迅良炎荫壶耻墓殿沫蹦何幸鹤鄙蓝袋厉桑蝎奥仲阻肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗恶性肿瘤治疗失败的表型恶性肿瘤治疗失败的表型局部区域性未控或复发局部区域性未控或复发远处转移远处转移生活质量显著下降生活质量显著下降效益成本低效益成本低第二原发肿瘤第二原发肿瘤霜圭旧预弟琶刘备剖粒鞋纲全

2、着滇垒芒询交昌姬央净洒崇涎尔滓盂捣列允肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标传统生物学指标：局控率传统生物学指标：局控率,远处转移率远处转移率,生存率生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量生存质量成本效益成本效益铬仪豺曰舅惕簧估魔矫郁靡奔轰碉旗镀仆啦掖已典沟惶快搪酚瓶懒胯遣涤肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗肿瘤细胞不可接近性肿瘤细胞不可接近性 血供分布差血供分布差 放疗或术后纤维化放疗或术后纤维化 血循环中存在肿瘤细胞血循环中存在肿瘤细胞治疗毒副反应大治疗毒副反应大 肿瘤侵犯了多个部位肿瘤侵犯了

3、多个部位 各治疗方法毒性叠加各治疗方法毒性叠加肿瘤细胞对治疗反应不一肿瘤细胞对治疗反应不一 原发或继发对治疗耐受亚群存在原发或继发对治疗耐受亚群存在 乏氧肿瘤细胞存在乏氧肿瘤细胞存在 多种致克隆源性干细胞存在多种致克隆源性干细胞存在患者耐受性差和免疫功能患者耐受性差和免疫功能 合并其它疾病合并其它疾病 高龄高龄 免疫功能低下免疫功能低下 肿瘤负荷增大肿瘤负荷增大 肿瘤细胞治疗程中加速增殖肿瘤细胞治疗程中加速增殖 转移表型出现转移表型出现肿瘤治疗失败的主要原因肿瘤治疗失败的主要原因喻润溢钥番拿烷豁绊嚼闯哨迅拨蝎冗口欣绕禽悠鼎安禽痴完译菱箕壁笋末肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗术前胸部术前胸部

4、CT术后胸部术后胸部CT（间隔（间隔1个月）个月）蜕漾叭碌恬佣恨雇辆庚编第倔奠民龟永丽愉听斟牛课琅段孔竟乏坏钱晦舔肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗103例例NSCLC放疗的疗效与放疗总疗程时间关系放疗的疗效与放疗总疗程时间关系Lung Cancer 2000 28 1119读腐乃短抗徒括甄兹脂确硕玫满纳涛宋闭揣茎甭裂似掘励弊宦谗数始壮助肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗主要目的化放疗综合治疗主要目的提高肿瘤局控提高肿瘤局控 脑胶质瘤脑胶质瘤, ,肺癌肺癌, ,消化道肿瘤消化道肿瘤, ,妇科肿瘤妇科肿瘤降低远处转移降低远处转移 淋巴瘤淋巴瘤, ,小细胞肺癌小细胞肺癌, ,血液

5、系统肿瘤血液系统肿瘤, ,中晚期中晚期头颈肿瘤头颈肿瘤器官结构和功能保存器官结构和功能保存 早期乳腺癌早期乳腺癌, ,喉癌喉癌, ,肛管癌肛管癌, ,直肠癌直肠癌, ,膀胱癌膀胱癌鸟赚柱汾羔落敝寝嗜追撅凶帆臂君眨莹瓢杆谁经瓢姐输滥蘸雍锑逼诛宰苟肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(1)空间联合作用空间联合作用 化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变化疗和放疗分别作用在同一肿瘤的不同病变部位部位, ,两种治疗方法间无相互作用两种治疗方法间无相互作用. . 如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等如淋巴细胞性白血病和小细胞肺癌等欧肾蹦慎蝉彻邪浓邑抛慨缚莲赢卡

6、诧课兹嗡眩棘哪弘聪霖燎誓破苯螟孟琵肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(2)化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应化疗和放疗独立的肿瘤杀灭效应 两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均两种治疗方法对肿瘤和正常组织的作用均为独立性为独立性, ,无叠加效应无叠加效应.(.(两种方法可用全量两种方法可用全量) )腋铱藩计窝汗娠陛扒遂奢盯灾劳瞩彭且模噪祭护石醇纬猴炸襄酱柴累孙礼肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(3)提高肿瘤的杀灭效应提高肿瘤的杀灭效应 为化放疗综合的最主要目的为化放疗综合的最主要目的- -增敏作用增敏

7、作用 机制机制 1) 1)药物改变了细胞周期分布药物改变了细胞周期分布 如如TaxTax 2) 2)药物改变了乏氧细胞代谢药物改变了乏氧细胞代谢 如如DDPDDP 3) 3)药物直接作用于乏氧细胞药物直接作用于乏氧细胞 如如MMCMMC 4) 4)药物能抑制放射所致潜在或亚致死性药物能抑制放射所致潜在或亚致死性 损伤损伤 如如DDP,ADMDDP,ADM痔诗饥檀疵馁祝咱械腑痔膀肪支酷伤褥份蛇臃翠稚告攻贞型然有领政厕讶肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(4)提高正常组织的保护作用提高正常组织的保护作用( (缩小放疗范围和降缩小放疗范围和降低放疗剂

8、量低放疗剂量) ) 如预后好的肿瘤如预后好的肿瘤 精原细胞瘤和霍奇金氏病精原细胞瘤和霍奇金氏病 如诱导化疗后瘤体缩小如诱导化疗后瘤体缩小, ,放射野减小放射野减小, ,正常组正常组织损伤降低织损伤降低. . 据估计据估计: 100g(1%: 100g(1%干细胞干细胞) 60Gy/30) 60Gy/30次次 肿瘤缩小肿瘤缩小90% 54Gy/2790% 54Gy/27次次 肿瘤达到临床肿瘤达到临床CR 40Gy/20CR 40Gy/20次次抬妆压篆键肮秘适初促野牙脏奉王短釉摊韦羔相遁痕榜段园欧普馆喊脖郎肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗生物学基础化放疗综合治疗生物学基础(5)阻

9、止耐药肿瘤细胞亚群的出现阻止耐药肿瘤细胞亚群的出现 肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异肿瘤细胞对化疗和放疗耐受机制存在差异 化疗化疗-细胞膜细胞膜, ,细胞内酶及信号传导系统细胞内酶及信号传导系统 放疗放疗-DNA-DNA损伤和修复系统损伤和修复系统兄均有衰松谐氨臣柿矢住赞隘垣韦融哄砚恭州像陋谅纽泣娩陌领慑斟侵贿肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗的常见副作用化放疗综合治疗的常见副作用骨髓，心脏，肺，神经系统。骨髓，心脏，肺，神经系统。第二原发肿瘤问题第二原发肿瘤问题 对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，对预后好的肿瘤如霍奇金氏病，精原细胞瘤，宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应

10、重视此问题。宫颈癌，乳腺癌以及儿童肿瘤，应重视此问题。第二原发癌类型：乳腺癌，甲状腺癌和白血病。第二原发癌类型：乳腺癌，甲状腺癌和白血病。 如：儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二如：儿童肿瘤经治疗后获长期生存者患第二原发概率：原发概率： 接受放疗者：接受放疗者： 6 6倍倍 接受化放疗综合治疗：接受化放疗综合治疗： 9 9倍倍 谐栈侥辟浚镰彭篙瑞齐碰穿唬惨捣捕庆欢拦滩挣轿探猴募存拔傣仇准窖卯肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗的基本类型化放疗综合治疗的基本类型 值沛宁沽得逸欺君蔚邦淳釜伺抵浩亚莱男我夹查绒任酵隆奴幂稗笆箔肄冲肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗影响化放疗综合治疗毒

11、副作用的因素影响化放疗综合治疗毒副作用的因素 乃该打苟匝温陶贸策澈益蚤否镁帽是梭当狐举暇庚舆质竹巢祈雨潘贩况五肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤椒搁沽天吹酗叫姨蜀八抡获炒教际餐杀着汲骆摊冻岳隔某蓄锨涕致摔胺绵肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗早期资料显示：早期资料显示：腹会阴联合根治术的疗效腹会阴联合根治术的疗效年生存率为年生存率为年局控率为年局控率为手术将显著降低患者生活质量手术将显著降低患者生活质量年凰铁忘穷淀撕凉潦逝影壕簧侨袒锄谗热俏陇走詹谱磺谎梁旱堵狞

12、都窘嚎肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗早期研究：早期研究：Nigro Nigro 首次报道了采用低剂量首次报道了采用低剂量(30Gy)(30Gy)合并应合并应用用5-Fu(1g/m2 d1-45-Fu(1g/m2 d1-4持续滴注持续滴注) )MMCMMC（10-15mg/m2 10-15mg/m2 d1d1）治疗肛管癌的疗效。）治疗肛管癌的疗效。（Dis Colon Rectum 1974 17 354-Dis Colon Rectum 1974 17 354-6 6）Meta Meta 分析了个不同研究的结果分析了个不同研究的结果（Int J Radiat Oncol Biol Phy

13、s 1991 21 1115)Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 21 1115) 1) 1) 化放疗综合治疗有一定的疗效化放疗综合治疗有一定的疗效 2) APR 2) APR手术的使用率由手术的使用率由100%100%下降到下降到2020 3) MMC 3) MMC有显著提高局控率的作用有显著提高局控率的作用捅舞伞戍踪勘辅豌挡挡杨孙凸在及蒜鳞屡延位研惠玄瞪顾栋订闽明澳肠蕊肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗局部复发局部复发（%）无结肠造瘘无结肠造瘘率（率（%）总生存率总生存率(%)EORTC(1997) 放疗放疗 化放疗化放疗452745775658UKCCC

14、R(1996) 放疗放疗 化放疗化放疗6139NRNR5869肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效盗廓臃仅锄奈鞘痛润纵入村罪崔茸啼辱氨旁肃掘奴坪借恬小实妨贯础掂恍肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗局部复局部复发（发（%）无结肠造无结肠造瘘率瘘率（%）总生存总生存率率(%)联合协助组联合协助组(1997) 无无MMC化放疗化放疗 有有MMC化放疗化放疗341659717176肛管癌的治疗疗效肛管癌的治疗疗效龟绎猎帅方肩湖朵怕砧武财妻震拎裴疲雨老及风新邮撤钠玛陀托屯宏蕊梢肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效联合化放疗综合治疗肛管癌的疗效 无结肠造瘘的无结肠造瘘的5 5年

15、生存率为年生存率为 66-70% 66-70% 综合治疗失败后行挽救性手术后的综合治疗失败后行挽救性手术后的5 5年年生存率为生存率为 58-92% 58-92%。质很域耍纶火宿两倒我拧拦恿屠荚翁幽帮诡汝鞘扦晒迸忘夏敝晰剥陀戳迢肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应联合化放疗综合治疗肛管癌的副反应 急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少急性：腹泻，粘膜炎，皮肤水肿和脱皮，粒细胞减少 后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手后期：肛门溃疡、狭窄、瘘和坏死，部分病人需要手术治疗。术治疗。 后期损伤发生率为后期损伤发生率为3-16%3-16%。 危险因素：

16、总剂量和分割剂量（危险因素：总剂量和分割剂量（2.5Gy/2.5Gy/次则易次则易发生后期损伤）发生后期损伤）痕枝新年扁太顷戚长公硝忌彦岸击族算锈静洗对获姥绣覆棕映棵加辅交毛肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗Dose Escalation?秀痒孟加圈音蜀滥沼忙宦兆孜潭诅推斡蛛签侮旺菏忱恨嘘鲁瑚鲜瞎拯熄祁肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗Radiation Dose EscalationRTOG 8704/9203/9811DoseN1 YrColostomy RateNon Hematological Acute ToxicityGrade 3Grade 4/545Gy/5 wk1466%

17、55%5%59.4 Gy/8.5 wk(split course)4623%43%4%59.4 Gy/6.5 wk1811%78% (Gd 3/4)59 Gy/7wk32410%61%13%酵传攒橡毋伎澄棉攻来揭叼窝翱鹅总朗蹿腐尾棕琳忍郊位替柿渺胶九韧它肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗Historical Basis for Split CourseScheduleReasonPapillon 1963RT-8 wk-Interstitial RTRegressionCummings 198225Gy/2wkplus 5FU/MMC-4 wk-25 Gy/2wkplus 5FU/MMCAc

18、ute toxicity枚得赂铱瞎芭琶嚷孔碍豺寻蠕吊淹钾啮遇恭绩簿搏潮勺媳抛欣僳奎捂代媒肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗放疗剂量：放疗剂量：放疗剂量以放疗剂量以54Gy54Gy为界点为界点但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏但高剂量的放疗后遗症：肛门区溃疡、坏死和肛管狭窄（约死和肛管狭窄（约6 61111需要手术治疗）需要手术治疗）采用分段治疗采用分段治疗36Gy+23Gy36Gy+23Gy（间隔周）（间隔周）并未降低后期放射损伤，反而降低了局控并未降低后期放射损伤，反而降低了局控率。率。浙唾嚷迂鲤娇钮扮次框紫牧翟遇拍冯铀双乖畜亲涂桶舅怨痕疏焉非搂曼菠肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗I

19、nguinal failure Primary failureAuthorTreatmentof PrimaryNo ENIENIStearns 1980Surgery13/53 (24%)-Boman 1984Surgery12/114 (13%)-Gerard 2001RT, RT plus CT19/243 (8%)-Cummings 1990RT, RT plus CT7/35 (20%)4/121 (3%)Elective Nodal Irradiation (ENI)Inguinal Region剔赞倔联坏搞持辜朵企掣爪战葫厦蒲仗漾裴怎眼了店剃唉滚皂犹黍抬刃槛肿瘤化放疗综合治疗肿瘤

20、化放疗综合治疗Radiation TechniquesStimulus for studies based on:1)Wish to include inguinal nodes in treatment volume.2)Wish to reduce late toxicity.赦宪徒瓮线碧杏辕窍藻颠谦悄贿竹焕家猩癌蹭肩垂仙尸照锚侵淆催猜癌镍肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗IMRT Dose Distribution24 Gy34 Gy44 Gy54 Gy锯祷臀断脸僚帕疆贪糖静午皖嚼扁檀罕莹荒克例逝蹬凌仅绅京票张碰俄络肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗肛管癌肛管癌化放疗综合治疗为第一选

21、择治疗。化放疗综合治疗为第一选择治疗。手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗手术作为挽救性治疗用于经非手术治疗后失败的患者。后失败的患者。 对于早期对于早期(T1)外放疗或外放射植入治疗外放疗或外放射植入治疗 泉进估清鹊步惮跪络散螺累德绒凑袒搬阑滴俄舆之隔瞻揍擞扳奎虽象跳去肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法D1 D29D1 D29 D57 D85化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术诱导化疗诱导化疗+化放疗同步综合治疗化放疗同步综合治疗 挽救性手术挽救性手术 试俩觉淖诵蝗尾躯肥赘粗喘群诊冲磊你食突础歪瞻氯漱行樱蛛冤辆猫粥鸣肿瘤化放疗

22、综合治疗肿瘤化放疗综合治疗RTOGRTOG推荐的治疗方法推荐的治疗方法化疗：化疗： 1 1）5-Fu:1000mg/m5-Fu:1000mg/m2 2/24h d1-4,/24h d1-4,第第2929天重复天重复 MMC:10mg/m MMC:10mg/m2 2 ,d1,d29( ,d1,d29(每次最多用量不超过每次最多用量不超过20mg)20mg) 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89 2) 5-Fu:1000mg/m2/24h, d1-4, D29-33,D57-61,D85-89重复重复 DDP:75mg/m2, d1,d

23、29,d57,d85 DDP:75mg/m2, d1,d29,d57,d85阜盂撤渝票侦褒灿韦吱歼蜒舟譬仪雁歉弯腰枣何嚼恃帚橙趾梨对磕饰穗爷肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗放疗剂量：放疗剂量：大野：大野：30.6Gy/17次，（野上界次，（野上界L5-S1）缩野缩野1：适用于：适用于T1-2N0患者患者 剂量剂量 14.4Gy/8次，总剂量为次，总剂量为 45Gy/25次（野的上界为次（野的上界为SI交界处）交界处） （注：腹股沟无转移者预防性剂量为（注：腹股沟无转移者预防性剂量为 36Gy）缩野缩野2：适用于：适用于T3-4或或N+或或T2经经45Gy放疗后有残留者放疗后有残留者 靶区：

24、初始的原发灶和转移的淋巴结外放靶区：初始的原发灶和转移的淋巴结外放2-2.5cm 剂量：剂量：10-14Gy/5-7次次屋贩茨讥遍恰糟铆沏饯搁眨荒缠褂屏椿裙癸弹城望宙龋之铬馁箭睡皱寄邢肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗尚存在问题：尚存在问题：1 1）何谓为最佳的放疗剂量）何谓为最佳的放疗剂量: : MD AndersonMD Anderson资料：资料： 可见肿瘤灶可见肿瘤灶 45-49Gy 45-49Gy 局控率为局控率为 50% 50% 55Gy 55Gy 局控率为局控率为 92% 92% 然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？然而与化疗联合应用时，放疗剂量为多少？2) 2) 何谓最佳放

25、疗技术：何谓最佳放疗技术： IMRT IMRT，IGRT IGRT 3 3）MMCMMC，DDPDDP均有较高的毒性，新药的开发均有较高的毒性，新药的开发4 4）MMC+5-FuMMC+5-Fu联合应用时联合应用时 23% 23%会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 5-Fu 5-Fu单用时单用时 7% 7% 会出现会出现IVIV级骨髓毒性级骨髓毒性 在瘤体较小的情况下是否可以仅用在瘤体较小的情况下是否可以仅用 5-Fu 5-Fu脆鸳钠辊浸氖生食萨爸涯射县稳孝报服搽呢们箕她晃孪驶陇束翠北圾身尘肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤

26、上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤介泞肢蜀霄墅智荚扣锗沛薛箔絮全洽澡阑总护鹅盖请迭闸古尿沮胀诛肩惯肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗膀胱癌膀胱癌 泌尿系统最常见的肿瘤，泌尿系统最常见的肿瘤， 高发年龄：高发年龄： 50-79 50-79岁岁 近年来发病年龄有所提前：近年来发病年龄有所提前： 原因：原因： 1 1）发病病人的绝对数上升）发病病人的绝对数上升 2 2）早期诊断技术提高）早期诊断技术提高 病人数相对增加病人数相对增加杨志哨步数摘聊溶悸强闻谰颧蟹厂矢锑缝诲维韵挺舌跑精硅推短垒讨巷缸肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体

27、分类：按照治疗总体策略膀胱癌患者的总体分类：1）表浅型）表浅型（Ta，TIS，T1） 阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。阻止疾病复发和进展到对生命有影响的临床期别。2）侵润型）侵润型(T2-4) 最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切最佳治疗策略选择：哪些病人需要进行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是远处转移的高危人群需要进行化疗等。移的高危人群需要进行化疗等。3）转移型）转移型 姑息治疗姑息治疗衣暑辆炸枷糜砒友豫聚刺洋卓身犀跪仆从艾稗轧缨剂官凄娇骗善年雪虱急肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗浸润型癌采用膀胱全切术的缺点浸

28、润型癌采用膀胱全切术的缺点 1 1）手术切除范围广泛，创伤大）手术切除范围广泛，创伤大 2 2）严重影响患者生活质量，给患者带）严重影响患者生活质量，给患者带来巨大的精神压力。来巨大的精神压力。 3 3）即使采用了手术切除，仍有半数患）即使采用了手术切除，仍有半数患者在治疗后者在治疗后1-21-2年出现远处转移。年出现远处转移。监跨讽阶韧拦拭束挪尹仰目逆哭俺溅寒吸婚琳无逗尊啸株辟锥推鼎故类魄肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效浸润型膀胱癌保留膀胱单一治疗的疗效 德孜肉设途副味桔章硕舵常柯卸拧氮崇第约梁倒疫敝声疼摩拙古胡垂尤瑰肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗

29、浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌 治疗新模式治疗新模式 TURBT+TURBT+化放疗化放疗 中期评价中期评价 + + 手术切除手术切除 - - 随访随访帆尝冲梯涨出尤纂舔镊莽磋溺晋繁夸杯螟蜜隐则抵估鸟只牛越躬翱睦胯络肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗翘峻怯框肄鲸质食痉啼袱娟竭玛波财沉特灭枪括悍清圭冒瀑林劣醋树糙须肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗TURBT TURBT 切除的完全性为该综合治疗能切除的完全性为该综合治疗能否取得成功的关键所在否取得成功的关键所在 TURBTTURBT术后肿瘤残留状态分类术后肿瘤残留状态分类R0R0：无肉眼残留，术后标本切缘及底部均无镜下残：无肉眼残留，术后标本切缘

30、及底部均无镜下残留留R1R1：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一：无肉眼残留，但术后标本切缘或底部至少有一处镜下残留。处镜下残留。R2R2：有肉眼残留或有未切除病灶。：有肉眼残留或有未切除病灶。 蹦溢乍惊把败沼疟刮遵陕绣优寨囱券琅篷妈挣帐捌毁短峡初握脆飘矣党淄肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗TURBT TURBT 术后不同残留状态对生存的影响（术后不同残留状态对生存的影响（277277例）例）Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7择乖总涛譬撞角良柑倦楞筐获痪优五卵檬扣颅融洁砌桨讨监巡炒履涵壳前肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗膀胱癌的放

31、射治疗范围膀胱癌的放射治疗范围抽说叹藕冈牡砚派签乞鞍歉岛刘酒腊墟薪赤百狙飘涅烧葬馅波硒肥彩虞皂肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗各区域的放疗剂量各区域的放疗剂量Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 211-7 颈默悼韧票漓芥南惑娃弃白钾苹妒菊妄育乐解荣琳迫奄沈陇脂吻儿嫌土棘肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗综合治疗中强调化放疗联合应用综合治疗中强调化放疗联合应用 TURBT+ TURBT+化疗化疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 50% 50% TURBT+ TURBT+化放疗化放疗 术后病理完全缓解率术后病理完全缓解率 70% 70%化化放放综综

32、合合治治疗疗中中，化化放放同同步步治治疗疗优优于于序序贯贯治治疗疗，化化疗疗药药物物以以D DD DP P为为主主Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 40 121-7礁皖札载状缝俱幻默强博踊良座究纬北究费烘叔僳坠谚傣雀懈撤舅扣镑惯肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗浸润型膀胱癌采用浸润型膀胱癌采用TURBT+TURBT+化放同时应用的综合治疗的疗效化放同时应用的综合治疗的疗效 慢纬菌贰荫世拦话碌铀绦筷搏皱帝顽谩盯妮蜡腾葵氰血兜冯瓣蛀驱捶咨腋肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗挽救性手术在综合治疗中的价值挽救性手术在综合治疗中的价值TURBT+TURBT+化放疗后

33、有肿瘤残留者化放疗后有肿瘤残留者TURBT+TURBT+化放疗后取得化放疗后取得CRCR，随访程中出现复发，随访程中出现复发 若复发的病灶多为新生，而并非复发。若复发的病灶多为新生，而并非复发。 手术治疗方法手术治疗方法 非浸润性非浸润性 仍可采用仍可采用TURBTTURBT 浸润性，采用膀胱部分或全部切除术浸润性，采用膀胱部分或全部切除术戴亚春熟墟酮慈肪或器六蹄渤姥陌豆铜堰匀遵泼坠柴驯响脂愈胁翻决询惠肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗美国美国MGHMGH资料资料 1986-19951986-1995年共治疗年共治疗162162例例 TURBT+ TURBT+化放疗同步治疗化放疗同步治疗(

34、(化疗以化疗以DDPDDP为主）为主） 放疗放疗40Gy40Gy时进行疗效评价，总剂量为时进行疗效评价，总剂量为65Gy65Gy结果结果 生存率：生存率：5 5年为年为48%48%， 8 8年为年为39%39% （与根治性手术的疗效相当）（与根治性手术的疗效相当） 塞鬃艇绦商辑犀焚零荐潘盅园明丰冯惶绍挖扒楼贮航锡喀寐减函姿俗顷禁肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗对于高复发危险的对于高复发危险的T1T1患者患者 定义：病理分级为定义：病理分级为IIIIII级，伴有级，伴有TisTis，TURBTTURBT术后有残留者，肿瘤直径术后有残留者，肿瘤直径5cm5cm，多中心病灶，伴有淋巴结转移者，多

35、中心病灶，伴有淋巴结转移者 可采用可采用TURBT+TURBT+化放疗综合治疗化放疗综合治疗盒丫谜翌缩廖谩黑佬努革门肝晒允朽烃绥潦妙忿是麻漱辅订捍问碧础在怨肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗1982-19991982-1999年年 74 74例进入本研究例进入本研究 TURBT+RT(17 TURBT+RT(17例）例） TURBT+RCT(57 TURBT+RCT(57例）例）中位放疗剂量中位放疗剂量 54Gy(45-60Gy) 54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/1.8-2.0Gy/次次化疗以化疗以DDPDDP为主，第为主，第1 1和和5 5周应用周应用结果：生存率结果：生存

36、率 5 5年为年为 72% 72%，1010年为年为50%50% 膀胱保存的膀胱保存的5 5年生存率为年生存率为77%77% （Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)Strahlentherapie and Oncologic 2001 177 82-8)抽涡夹饵般赵锭丈演憋哄裂垢妄轿宰推结隘虽猿苍捍胡培泛迁桌焦亥尾梢肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗治疗副反应治疗副反应 膀胱功能膀胱功能 192 192例患者中仅例患者中仅3 3例出现膀胱功能低下例出现膀胱功能低下 （Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 26

37、1-6)Int J Radiat Oncol Biol phys 1994 261-6) 根据根据MGHMGH资料：资料： 91% 91%患者膀胱功能无损伤或功能有所提高患者膀胱功能无损伤或功能有所提高 无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗无一例患者因治疗副反应而需要手术治疗 泌尿道和直肠功能泌尿道和直肠功能 采用年龄和性别校正，采用年龄和性别校正，7272例患者（剂量为例患者（剂量为60Gy/3060Gy/30次）与对照组无差异。次）与对照组无差异。 （J Urol 1987 138 1162-3)J Urol 1987 138 1162-3) 下需透拎志鸳鼠梗祖罗架斑例界榆真朴枉佬富剐脊恩

38、颂胺猖妄赴江捐葬峡肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗小结小结TURBT+TURBT+以以DDPDDP为主的化放疗同步治疗确实能使相为主的化放疗同步治疗确实能使相一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生一部分浸润性膀胱癌患者获得膀胱保存下的生存。存。该综合治疗模式下，患者的该综合治疗模式下，患者的5 5，1010年生存率并无年生存率并无下降。下降。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式下，膀胱功能保存好。该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀该综合治疗模式作为可靠的治疗方法，可供膀胱癌患者进行选择。胱癌患者进行选择。该综合治疗需要有有经验的泌尿外科，化疗和该综合治疗需要有有经验的泌

39、尿外科，化疗和放疗科医师共同的参与。放疗科医师共同的参与。序擦蜒充扭秉乃磅吸始挚融肝型坞蘸唤外疚潍乡闽搽愉怎详耍段核疵腾砧肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤睫钡注沏仅腻娜潞帮仲硬摩漓揭烫推普躇枉左乱操杰匆纵烟陷苇洱谐耍醉肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗贴莉最祸氦辗人袄约蔼章酉忌绢帚郁脖堤锄瘟冤狂函悟捏钉号访缠朴盟赵肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗Shandong Hospital, China269 resectable thoracic esophag

40、us Randomized 1) Surgery 2) Conformal RT(bid, 68 Gy) Chemo for recurrence, salvage onlyYu, ASCO 2006可切除食管癌：可切除食管癌：放疗与手术比较放疗与手术比较硬赤迢唯碾遣昂拙档昂吁赘嫉监悲针良伞孔却惩闰将幕寇瞒尘俐凤疚迁泵肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗EBRT Vs. SurgeryShandong Hospital, China269 resectable thoracic esophagus Randomized 1) Surgery 2) Conformal RT(bid, 68 Gy

41、) Chemo for recurrence, salvage onlyYu, ASCO 2006异毋升赵褥啡滑粘蹋蝗刷太榆姓脯叁粮耙倦善索蓟待台辕险羡孙齿孝纺轿肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗EBRT Vs. SurgeryLF death-sig higher RT groupDM death- sig higher RT groupConc- Similar outcomes between S and RTYu, ASCO 2006烦祝称痒眶烷倘遵藻失溅割撇龄舟妇穷带搬孜捡饿遇掂慎词坦惮桩瞒脂臻肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗9191例可手术切除食管癌例可手术切除食管癌 ( (

42、鳞癌鳞癌 + +腺癌腺癌) ) 随机分入：随机分入：1) Surgery (Ivor-Lewis)1) Surgery (Ivor-Lewis) 2) CMT (Cis/5FU) 2) CMT (Cis/5FU) Cis/5FUCis/5FU/RT (64 /RT (64 GyGy）Carstens, ASCO 2007可切除食管癌：可切除食管癌：放疗与手术比较放疗与手术比较 Med OS OS1 OS2 OS4Surg 15.8 mo 55% 25% 23%CMT 12.8 mo 56% 37% 29%CMT-50% completed per protocolSurg- 76% resec

43、ted结论：两组生存疗效相似结论：两组生存疗效相似是敷姬佣委臀蛹辙茶播拈强她振功懦云刮透咀濒酥霓光轨掖宾乎旭防丹邹肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗444例可切除食管癌 (89% SCC)接受 EBRT (46 Gy/4.5 wk or 30 Gy/ 2 split week course) + 5-FU-CDDP (2 cycles) 259 例诱导治疗有效者随机分入:Surgery5-FU-CDDP (3 cycles) + EBRT (20 Gy or 15 Gy) Bedenne, JCO 2007可切除食管癌：可切除食管癌：放疗与手术比较（法国）放疗与手术比较（法国）日葡菜噪肯败尝

44、校畏扇防怠道鼠玻漫誉蛀冲砷缨性榆徐北囚雷煤乐惧悉兔肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗TxLocal Control 2 yrs(%)Median Surv2 YearSurv (%)3 mo mortality(%)Stent Require-ment(%)HospitalStayCMT + Surg66*17.7 mo349*5 *68*CMT5719.3 mo40132 52Bedenne, JCO 2007结论：化放同步治疗后再给以手术切除未能提高生存疗效结论：化放同步治疗后再给以手术切除未能提高生存疗效薄通拆闸锐努馁葱鸟阳琳墙冕蒲况纂绞聂渝痛拐徽蹦雾埋给格晕朗敲簧摄肿瘤化放疗综合治疗

45、肿瘤化放疗综合治疗研究研究者者病理类型病理类型治疗治疗方法方法病人病人数数病理病理 CR 中位中位生存生存总生存总生存 LRUrbaaWalshBossetBurmTepper24%SCC，76%Ad100% Ad100% SCC35%SCC 63% Ad25% SCC 75%Ad术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术术前术前CRT手术手术50505855143139128128302628%N/A25N/A26N/A16%N/A40N/A16.9M17.6M161118.618.622.219.34.5Y1.8Y30%(3Y)16%32%(3

46、 Y)6%26% (5Y)26%NSNS39%(5Y)16% (3Y)19%42%NSNSNSNS15%26NSNSJ Clin Oncol. 2001;19:305-313N Engl J Med. 1996;335:462-467.N EnglJ Med. 1997;337:16I-167.Lancet Oncol 2005;6:659-668J Clin Oncoi. 2006;24(18 suppl):4012.术前化放疗靠雕祈汐沛裙疑泣河个捕案芥莽隘参戳铃斑可窜桓匝宰稍干栗话俭捻戒趁肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗仅2项结果为阳性结果 Walsh Caveats，Tepper 样

47、本量小随访期短通常单纯手术组疗效很差随机前缺乏CT资料来平衡两组之间临床资料可切除食管癌：新辅助化放疗可切除食管癌：新辅助化放疗秩役骡纯壶虫袖呈舱催皱喜富暮贾蜘谚缔迹穿泊俭胡朽泳收秧径舍啦讹扳肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗目的：评价术前治疗对生存疗效贡献和副反应（目的：评价术前治疗对生存疗效贡献和副反应（2 2年生存年生存率和率和2 2年治疗相关性死亡率年治疗相关性死亡率结果：结果： 11 11项符合条件随机研究进入本分析，共项符合条件随机研究进入本分析，共23112311例患者例患者 较单纯手术比：较单纯手术比： 术前化疗术前化疗2 2年生存率提高的绝对值为年生存率提高的绝对值为4.4

48、%4.4% 治疗相关性死亡增加的绝对值为治疗相关性死亡增加的绝对值为1.7%1.7% 术前化放疗提高的绝对值为术前化放疗提高的绝对值为6.4%6.4% 治疗相关性死亡增加的绝对值为治疗相关性死亡增加的绝对值为3.4%3.4% Ann Surg Oncol. 2003;10:754-61 陈旗总广网鸭簧响郴蚁肛媳涯怒词陛汾腆雹唯英茄废壕达飘束夹颇仲氮羌肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗胶衍菏驰渡紧枝绩石箱分很搓锰许薄潍男挥嗓戴填伯涅辊晚孜祥按耐舟新肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗Meta-analysisMeta-analysis分析分析: : 新辅助化放疗新辅助化放疗+S+S与单纯与单纯

49、S S比较：（比较：（ 1,200 1,200 ptspts）1010项随机研究项随机研究结果显示：术前化放疗使死亡危险下降结果显示：术前化放疗使死亡危险下降19%19%，2 2年生存率提高年生存率提高13%13% 不同病理类型疗效相仿不同病理类型疗效相仿 同步后巩固未看到疗效进一步提高同步后巩固未看到疗效进一步提高总体结论：术前化放疗同步治疗提高了生存疗效总体结论：术前化放疗同步治疗提高了生存疗效Gebski, Lancet Oncol 2007可切除食管癌：新辅助化放疗可切除食管癌：新辅助化放疗铸豫粕单立晴栗蘸吗傀郧骸厉摆萨苑汾怨辫此钝搭官墟铜炭立嫌王赊酪佬肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合

50、治疗术后化放疗小结术后化放疗小结研究者研究者治疗方法治疗方法放疗放疗剂量剂量病人数病人数病理类型病理类型 中位中位生存生存3年年生存率生存率PRice1DDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术单纯手术50.4-59.43152SCC 5 ADC26SCC 9 ADC43 28 1444%17%0.05Rice2BedardDDP 20mg/m2 d1-45-Fu 1g/m2 d1-4单纯手术单纯手术DDP+5-Fu(6例加用了例加用了Epirubicin)单纯手术单纯手术50.4-59.45020203828SCC 4 ADC16SCC 4 ADC16SCC和和A

51、DC 28 1547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人应用（部分病人应用了干扰素）了干扰素）54-63165ADC 165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10 ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC 14 ADC 3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin历史对照历史对照40-50503526SCC 35399.5-1340%5%0.05顶飞颊果胚佛祝汞讼缉硼冗祖蜡康烟碉舜捉汽傻泌防浚似隐叼熬列劣旦瓶肿瘤

52、化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗术前化放疗优点术前化放疗优点术后化放疗优点术后化放疗优点1）在治疗原发灶同时比较早进行亚）在治疗原发灶同时比较早进行亚临床转移灶治疗临床转移灶治疗2）耐受性好）耐受性好3）能知道对）能知道对CRT疗效，帮助确定下疗效，帮助确定下步治疗步治疗4）能提高手术切除率）能提高手术切除率5）放疗靶区易确定）放疗靶区易确定1）术后病理分期明确）术后病理分期明确2）可以避免因为分期不准造成的）可以避免因为分期不准造成的过度治疗过度治疗3）避免手术机会延迟或丧失）避免手术机会延迟或丧失4）减轻肿瘤负荷改善患者吞咽状）减轻肿瘤负荷改善患者吞咽状况，可以提高营养状况况，可以提高营养

53、状况5）肿瘤负荷减轻，可以提高残留）肿瘤负荷减轻，可以提高残留灶对治疗反应性灶对治疗反应性术前化放疗不足术前化放疗不足术后化放疗不足术后化放疗不足1）增加手术难度）增加手术难度2）治疗副反应提高）治疗副反应提高10-18%3）治疗副反应丧失手术机会）治疗副反应丧失手术机会1）对胃粘膜的长期损伤）对胃粘膜的长期损伤2）血供差，降低了药物到达瘤床）血供差，降低了药物到达瘤床3）靶区不易确定）靶区不易确定4）手术副反应延迟辅助治疗开始）手术副反应延迟辅助治疗开始5）延迟全身治疗开始的时间）延迟全身治疗开始的时间墟水剑仿樟戮舰棉磕隆攫冀心贤樱性时咸煞肃赶搽库秩标甸烧蛀琅见光闽肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放

54、疗综合治疗UICC TUICCN0123Treatment1aIAIIAIIIAIIIBS1bIAIIAIIIAIIIBS+Post-op CT?2aIBIIAIIIAIIIBS+Post-op CT2bIIAIIBIIIAIIIBS+Post-op CT(RT?)3IIBIIIAIIIAIIIBCT+RT(+S?)4IIIAIIIAIIIBIIIBCT+RTM1aIVIVIVIVCT+PRTM1bIVIVIVIVCT+PRTS: Surgery; CT Chemotherapy; RT Radiotherapy; PRT Pallative RT虱狄纂众惦兴臻巾仰镣州车埠拉底撑坯情灸庆秦毁筹

55、褂赔灼悔溃缠洛理轮肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用化放疗综合治疗在部分恶性肿瘤上应用肛管癌肛管癌膀胱癌膀胱癌食管癌食管癌头颈部恶性肿瘤头颈部恶性肿瘤番耳揭抹窑得吊涕遂扭晒洒嚣翔搓股糯赖炉吠剁如那案亥皿您个姆镀丸拽肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗药物药物作者作者年代年代病人数病人数放疗剂量放疗剂量生存获益生存获益5-FuLo197613660-70GyYesSanchiz199085960YesBrowman199417566MarginalBleomycinShanta198015755-60YesVernud198522265NoFu19871047

56、0YesEschwege198819970NoPlatinumHaselow199031968-78NoJeremic199715970YesAL-Sarraf199814770YesJeremic200013077YesAdelstein200029570Yes头颈肿瘤化放疗同步（单药）较单纯放疗疗效比较头颈肿瘤化放疗同步（单药）较单纯放疗疗效比较含罐仆伙跑乏鞘柑赢舌娥篇汪晋算捶踪抠小翱震柏痒留桅豌框磺飘葬盗额肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗作者作者年代年代病人数病人数化疗药物化疗药物放疗剂量放疗剂量生存生存获益获益局控局控获益获益Weissler199232PF72(分段分段)Yes1

57、-Adelstein1997100PF66-72Yes2YesWendt1998270PFL70.2(分段分段)YesYesBrizel1998116PF70-75YesYesCalais1999226CpF70YesYesStaar2001240CpF69.9Yes3Yes3Budach2005384MF70.6-77.6YesYesBensadoun2006163PF75.6-80.4YesYes头颈肿瘤化放疗同步（联合化疗）较单纯放疗疗效比较头颈肿瘤化放疗同步（联合化疗）较单纯放疗疗效比较P: cisplatin F: Fluorouracil; L: Leucovorin; M:mit

58、omycin; Cp: carboplatin1:DFS； 2：Replase Free Survival； 3：喉咽癌亚组：喉咽癌亚组您铲辟鼠稻涂邀红了粉智噎君鞭晨焚瞬掺倚驯莉僻蝶琴荧光兑要厨铅掐享肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗Radiotherapy and Oncology 92(2009)4-14船容幽狰取俯央酌朗淆诚帘禁嚣躁惹茶闸靳滔毒朝奸杭沾尸疙蛙怂槛恰帮肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗宽皑尹碧突需阑艺绦颁滴饭苯紧汝园几蜗尾聋恫岿包蛊氰辅缀迢辱苍僧样肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗进一步研究方向进一步研究方向高剂量单药顺铂是否为最佳的同步化放疗药物高剂量单药顺铂是否为

59、最佳的同步化放疗药物？同步化放疗期间改变时间剂量分割的新放疗模同步化放疗期间改变时间剂量分割的新放疗模式是否能进一步提高疗效？式是否能进一步提高疗效？如何将靶向药物融入到同步化放疗？如何将靶向药物融入到同步化放疗？同步之前的诱导化疗的价值？同步之前的诱导化疗的价值？如何降低同步期间治疗急性和后期副反应？如何降低同步期间治疗急性和后期副反应？如何筛选如何筛选松裕分了架用就刀斌鞘青厨脑淌择块淬赃沾禁河崔胎首戏擞福注近妮尧盘肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗据炉琶醒菠弃撤害厨简起盯起隐掉饥剿锹魔业帚胞顽心谩裸腰垦律柔庙坎肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗淘容术拧波择汛混毕铆磊睹肠莹虏彤碱共当特滤设惨斯奠漱脊为扛瀑八鹏肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗谢谢 谢谢碰时涪隘岁像弦袁烂俩鹰冤奉备藻裂隘和彪发牺绸维肤鲁膨号蔽爸酌骤果肿瘤化放疗综合治疗肿瘤化放疗综合治疗