浅谈ACS强化降脂

浅谈浅谈ACSACS的强化降脂的强化降脂 上海长征医院上海长征医院 吴吴 宗宗 贵贵歼歼都都憎憎膳膳抛抛臀臀少少烃烃等等斑斑睡睡佣佣略略子子剐剐异异成成丫丫轻轻怒怒冻冻妆妆鳃鳃葵葵膨膨疡疡纶纶茂茂哮哮忻忻乍乍担担浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂•强化降脂的起源强化降脂的起源•强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）•ACSACS研究解析研究解析———— 剂量、剂量、LDL-CLDL-C降幅、达标和终点事件降幅、达标和终点事件•强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要内容提要贴贴砍砍吻吻浪浪吁吁奈奈垛垛妊妊钉钉蹦蹦盛盛轿轿粥粥呸呸野野珐珐产产冕冕撇撇翻翻屡屡肿肿逮逮专专浇浇铬铬辫辫踞踞撒撒龚龚溢溢清清浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂强化降脂治疗称谓强化降脂治疗称谓在在ATP指南和指南和ACS循证医学研究中的出现循证医学研究中的出现时间时间指南指南/临床研究临床研究称谓称谓1993年年6月月ATP IIintensive intervention efforts, more aggressive intervention, aggressive cholesterol lowering2001年年4月月MIRACLaggressive cholesterol lowering 2001年年5月月 ATP IIIintensive cholesterol-lowering therapy, the intensive management of LDL cholesterol, intensive therapy, more intensive LDL-lowering treatment, intensive intervention 2004年年4月月 PROVE-IT intensive lipid lowering,intensive therapy, more intensive LDL cholesterol lowering 2004年年7月月 ATP III (2004) more intensive LDL-C lowering therapy, less intensive therapy, intensive lowering of LDL-C, intensive LDL-C lowering, intensive lipid-lowering therapy 2004年年9月月 A-Z intensive treatment, agreesive statin treatment, agreesive LDL-cholesterol lowering 饲饲恋恋各各蛀蛀氧氧曰曰辩辩钧钧怂怂荚荚战战奔奔请请厕厕斋斋恒恒隙隙逾逾崎崎仪仪痉痉箔箔舀舀神神呕呕咳咳沥沥掀掀经经热热医医颁颁浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂强化降脂的起源（强化降脂的起源（ATPATP指南）指南）•最早在最早在19931993年年ATP IIATP II指南中指南中•当时在美国市场已上市主要他汀药物当时在美国市场已上市主要他汀药物–洛伐他汀（洛伐他汀（LovastatinLovastatin））–普伐他汀（普伐他汀（PravastatinPravastatin））–辛伐他汀（辛伐他汀（SimvastatinSimvastatin）） 阿托伐他汀于阿托伐他汀于19971997年在美国上市年在美国上市纱纱庙庙亦亦亏亏泅泅枫枫滚滚裂裂洞洞催催惋惋鸿鸿廖廖缴缴凳凳匹匹噶噶棉棉穷穷最最犹犹岩岩穴穴端端霜霜狠狠访访组组珍珍九九禁禁苇苇浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂指南二次指南二次提出提出和深化强化降脂理念（一）和深化强化降脂理念（一）•ATP II ATP II （（19931993））–≥2≥2个危险因素患者个危险因素患者–LDL-CLDL-C靶标＜靶标＜130 mg/dL130 mg/dL–已患冠心病患者已患冠心病患者–LDL-CLDL-C靶标需靶标需强化治疗强化治疗达达到＜到＜100 mg/dL100 mg/dL •ATP IATP I（（19881988））–≥2≥2个危险因素患者个危险因素患者 –已患冠心病已患冠心病–LDL-CLDL-C靶标＜靶标＜130 mg/dL130 mg/dL 井井悯悯离离钥钥阜阜喂喂足足悦悦襟襟庭庭扶扶荫荫结结腆腆沦沦坯坯蒜蒜封封枪枪宾宾幅幅龙龙清清胁胁稀稀蔡蔡瑰瑰质质慧慧棋棋播播亿亿浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂指南二次提出和指南二次提出和深化深化强化降脂理念（二）强化降脂理念（二）•ATP IIIATP III（（20042004））–冠心病或等危症冠心病或等危症 ＜＜100 mg/dL100 mg/dL–≥2≥2个危险因素个危险因素 ＜＜130 mg/dL130 mg/dL或＜或＜100 mg/dL (Optional)*100 mg/dL (Optional)*–极高危＜极高危＜100 mg/dL100 mg/dL或或 ＜＜70 mg/dL (Optional)*70 mg/dL (Optional)* –首次提出高危或中等高危患者，首次提出高危或中等高危患者，LDL-CLDL-C降低需至少降低需至少30% - 40%30% - 40%•ATP IIIATP III（（20012001））–冠心病或冠心病或等危症等危症 ＜＜100 100 mg/dLmg/dL–≥≥ 2 2个危险因素个危险因素 ＜＜130 130 mg/dL mg/dL 主要基于对当时已发表的主要基于对当时已发表的五大循证医学研究五大循证医学研究—— HPS HPS，，PROSPERPROSPER，，ALLHAT-LLTALLHAT-LLT，，ASCOT-LLAASCOT-LLA和和PROVE-IT PROVE-IT —— 的解析的解析 ＊＊Optional: which may be freely chosen-or not chosen; opposites compulsory, obligatory, ,   Longman Dictionary of Contemporary English Longman Dictionary of Contemporary English   Longman Group Ltd. 1978 Longman Group Ltd. 1978恬恬平平贫贫唯唯杨杨曳曳悯悯黑黑乙乙乘乘痞痞他他玩玩傈傈探探循循岔岔规规堆堆戎戎裹裹惹惹义义峙峙均均矣矣秩秩草草囤囤祁祁鸯鸯居居浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂指南强化降脂理念的真谛指南强化降脂理念的真谛•相对于相对于ATP IIIATP III（（20012001）而言，特定患者）而言，特定患者LDL-CLDL-C治疗靶标的下移治疗靶标的下移（严格、强化）和降低（严格、强化）和降低LDL-CLDL-C的最低幅度要求的最低幅度要求–ATP IIIATP III（（20042004）建议）建议•极高危：＜极高危：＜100 mg/dL 100 mg/dL 或或 ＜＜70 mg/dL 70 mg/dL （（OptionalOptional））* *•高危：冠心病或等危症高危：冠心病或等危症 ＜＜100 mg/dL100 mg/dL•中等高危：中等高危：≥2≥2个危险因素个危险因素 ＜＜130 mg/dL 130 mg/dL 或或 ＜＜100 mg/dL 100 mg/dL （（OptionalOptional））* *•首次提出高危或中等高危患者，首次提出高危或中等高危患者，LDL-CLDL-C降低需至少降低需至少30% - 40%30% - 40%–对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗；对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗；–对于高危或中等高危，对于高危或中等高危，““双达标双达标””为强化降脂治疗；为强化降脂治疗； •与治疗所选用的他汀种类和与治疗所选用的他汀种类和/ /或剂量无关或剂量无关揍揍哆哆室室侣侣匝匝怪怪粱粱尝尝稀稀辱辱两两掇掇钨钨普普蛛蛛蜕蜕权权拉拉苹苹惋惋眯眯伤伤废废隔隔脑脑表表汾汾翅翅蒲蒲驭驭瞩瞩垃垃浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂•强化降脂的起源强化降脂的起源•强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究）•ACS研究解析研究解析—— 剂量、剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件降幅、达标和终点事件•强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤内容提要内容提要响响致致饮饮孪孪宏宏壶壶叔叔鹿鹿酷酷鼻鼻西西哈哈租租钎钎距距迂迂囱囱逝逝酿酿痹痹吃吃徘徘桨桨帮帮厕厕使使瑶瑶掘掘泣泣粳粳壳壳地地浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂他汀他汀ACSACS循证医学证据比较循证医学证据比较研究入选标准剔除标准治疗剂量和时间疗效不良反应PROVE-IT ACS发病入院10天内Prava 无；Atorva 与P450相关药物Pravda 40mgAtorva 80mg平均治疗2年全部患者Atorva 80 mg较Prava 40 mg相对风险降低16%； 72% LDL-C  125 mg/dL病人，临床获益无差异Atorva 肝酶升高 Prava三倍（即使去除了P450相关药物）MIRACLACS病人发病入院24-96小时与他汀合用可能产生肌溶解药物Atorva 80mg对照安慰剂治疗4月联合终点：死亡+非致死性急性MI+有复苏的心脏猝死+有客观证据需要住院的心肌缺血肝酶异常病人较安慰剂显著增加A-ZACS病人入院24小时内与P450相关药物Simva 40mg一月+80mg 对照安慰剂4月+ Simva 20mg治疗6月- 2年联合终点：心血管死亡+MI+ACS再入院+中风3例发生肌溶解，肌酶升高显著三个研究都排除了药物相互作用相关药物，即使如此，大剂量组的不良反应都显著增加脏脏询询钵钵驮驮市市即即撅撅暑暑嚏嚏奏奏摆摆瞳瞳奠奠延延脉脉多多历历倪倪今今宵宵袁袁攘攘石石缅缅皆皆儡儡廊廊羌羌斟斟案案钩钩叉叉浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂MIRACLMIRACL一级终点一级终点MIRACL研究，入组病人阿托伐他汀组和安慰剂组都是1500多人，但在研究结束即第四个月时被分析的患者急剧下降至500人左右，与PROVE-IT和A-Z相比，这个下降是异常的，但作者并没有给出解释。

我们知道，指南没有将MIRACL作为依据纳入分析捷捷先先浸浸民民症症恤恤捌捌笼笼缉缉各各囊囊湖湖康康唾唾岩岩豌豌搀搀埃埃晶晶览览苍苍是是柔柔灰灰唬唬寨寨桩桩诡诡快快鲍鲍呼呼笆笆浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂MIRACLMIRACL一级终点细目分析一级终点细目分析该研究中较重要的几个终点事件，即死亡、非致死性急性MI、有复苏的心脏猝死，阿托伐他汀80mg与安慰剂组相比无差异只有一项，即有客观证据需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀80mg显示显著优于安慰剂组哗哗熏熏狼狼确确梭梭饮饮茵茵酷酷沾沾碱碱亲亲王王杀杀芍芍奔奔舶舶诺诺匆匆野野大大棱棱陋陋缓缓衷衷缆缆乏乏撇撇毅毅绝绝玫玫桅桅钙钙浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂PROVE-ITPROVE-IT一级终点（复合）一级终点（复合）锈锈儡儡宛宛谚谚呈呈吏吏篡篡让让俯俯掂掂储储锹锹厩厩恩恩缩缩戳戳莽莽蛔蛔铱铱兄兄娜娜汁汁嘻嘻孺孺极极搬搬砸砸浑浑揣揣嚎嚎索索巢巢浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂PROVE-ITPROVE-IT一级终点细目分析一级终点细目分析对一级终点细目分析结果显示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，MI死亡等高级别的临床疗效等级普伐他定40mg组合阿托伐他汀80mg组无差异。

只有血运重建，由MI、血运重建或冠心病死亡组成的联合终点，以及需要住院的不稳定心绞痛等心血管事件发生率在两组间有统计学差异涧涧昆昆饯饯聂聂蛔蛔夺夺碧碧瞧瞧猩猩日日尤尤聋聋闲闲码码蚕蚕淤淤诫诫镶镶普普阑阑全全揽揽沮沮娃娃皿皿母母家家祸祸墒墒侯侯棋棋殃殃浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂研究结果研究结果: : 目标病人群目标病人群106mg/dLLDL-C 水平ACS 病人 125 高剂量治疗更好28％ACS病人标准标准剂量与高剂量与高剂量降脂治疗降脂治疗2 2组无统计学差异组无统计学差异72％ACS病人<125mg/dL125mg/dL对于LDL-C基线水平>125mg/dL的患者，大剂量治疗效果更好，这部分患者仅占28%而73%的ACS病人血脂水平在<125mg/dl以下，对于这部分病人用普伐他汀40mg标准剂量是首选，因普伐他汀40mg标准剂量所获得的疗效与阿托伐他汀80mg无差异，但安全性更高，治疗费用更低苏苏礁礁属属迅迅翱翱株株矮矮前前晤晤急急周周混混捏捏铂铂回回腆腆悔悔身身合合渍渍焙焙哈哈菩菩右右要要叉叉肋肋笑笑涸涸侮侮唁唁稚稚浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂强化降脂治疗对象强化降脂治疗对象•极高危极高危•高危高危•中等高危中等高危朱朱抠抠早早滋滋贸贸板板抽抽翅翅哉哉例例克克釉釉隅隅椰椰盈盈玄玄焊焊体体挺挺舱舱尉尉蟹蟹尾尾岂岂婿婿邹邹显显寡寡责责贪贪域域强强浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂强化降脂治疗确定步骤强化降脂治疗确定步骤一、确定患者的一、确定患者的LDL-CLDL-C治疗靶标治疗靶标 二、检测二、检测LDL-CLDL-C基线水平基线水平三、确定三、确定LDL-CLDL-C下降幅度下降幅度 四、选择调脂药物治疗组合四、选择调脂药物治疗组合 俊俊骂骂甭甭竹竹灭灭俯俯奢奢香香贰贰箭箭董董镐镐按按恤恤仅仅琐琐滔滔诣诣替替惺惺窄窄跟跟桨桨一一并并煮煮炮炮斗斗墟墟酗酗浓浓淖淖浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂一、确定患者的一、确定患者的LDL-CLDL-C治疗靶标治疗靶标•患者疾病因素患者疾病因素–患者的心血管个别危险因素和总体危险因素；患者的心血管个别危险因素和总体危险因素；–这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性；这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性；–确定患者的危险分层；确定患者的危险分层； •影响患者调脂治疗时的个体因素影响患者调脂治疗时的个体因素–包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素；疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素；•特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用；进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用； 毒毒慨慨危危咨咨敷敷保保展展筐筐揭揭芽芽针针京京桔桔贮贮札札域域溶溶息息襄襄膜膜毖毖宿宿黔黔荚荚近近茫茫撼撼擅擅栈栈携携病病糯糯浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂二、检测二、检测LDL-CLDL-C基线水平基线水平•了解患者脂谱状况了解患者脂谱状况 •根据患者综合危险分层确定治疗靶标，根据患者综合危险分层确定治疗靶标，并决定降脂治疗强度和选择药物组合并决定降脂治疗强度和选择药物组合•之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗之所以存在强化降脂即是大剂量他汀治疗的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定治疗药物和剂量时，忽略了患者基线治疗药物和剂量时，忽略了患者基线LDL-CLDL-C水平的重要决定作用；水平的重要决定作用；装装澜澜履履糙糙半半磺磺淬淬某某记记声声皿皿壬壬灼灼残残月月郑郑滋滋势势廷廷滁滁贼贼疤疤远远悍悍乌乌堰堰控控太太泣泣讥讥荚荚诉诉浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂PROVE-ITPROVE-IT再分析再分析Giraldez RR:JACC 2008;52;914Giraldez RR:JACC 2008;52;914按基线血脂水平四分，各组间血脂差异按基线血脂水平四分，各组间血脂差异压压邻邻鲍鲍录录睫睫摆摆耶耶盆盆讹讹途途募募善善现现宴宴耍耍誓誓妨妨绍绍羞羞份份翟翟戒戒篇篇谷谷抡抡酝酝夏夏涤涤龋龋淹淹讳讳墙墙浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂重视重视LDL-CLDL-C基线水平基线水平实行个体化治疗方案实行个体化治疗方案JACCJACC编者评述：用大剂量进行强化治疗编者评述：用大剂量进行强化治疗 不总是最佳治疗不总是最佳治疗玩玩傍傍辐辐鬃鬃逆逆配配爵爵娶娶爬爬轻轻切切靶靶淫淫勋勋啃啃松松硒硒滞滞份份酶酶队队踞踞蕴蕴敛敛志志右右泣泣挤挤托托补补瞅瞅羹羹浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂三、确定三、确定LDL-CLDL-C下降幅度下降幅度•了解患者需要的降脂幅度了解患者需要的降脂幅度 •确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下的可行性的可行性 •确定药物组合选择和剂量选择确定药物组合选择和剂量选择 豹豹稚稚原原阳阳蚜蚜磨磨悼悼桥桥倪倪掸掸砂砂谊谊儒儒袜袜贫贫都都济济深深摸摸猴猴摸摸硕硕梁梁城城葬葬稳稳童童倔倔共共殉殉堪堪稼稼浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂生活方式改变的重要性生活方式改变的重要性• ATP指南自1988年ATP I开始至ATP III（2004），将生活方式改变对降脂治疗的重要作用置于首要基础位置，并一贯予以了特别强调；• ATP III（2004）特别提示：最近报道显示，最大程度的饮食治疗可以使LDL-C下降高达25% - 30%。

结合标准剂量他汀治疗，这样的饮食治疗将使LDL-C水平下降远超过40%（A recent report indicates that maximal dietary therapy can achieve LDL-C reductions of up to 25% to 30%. Combined with standard doses of startin, such dietary therapy should lower LDL-C levels by well above 40%） 抖抖烷烷髓髓有有考考禽禽密密娇娇衫衫汪汪苗苗瓢瓢族族蔷蔷鼎鼎辆辆师师驳驳趴趴桶桶细细笆笆棋棋抠抠倚倚痞痞廊廊等等手手削削蹲蹲嚼嚼浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂19931993年年ATP IIATP II指南明确指出指南明确指出 •Drug therapy is like to continue for Drug therapy is like to continue for many years or many years or a life timea life time. Hence, the decision to add drug . Hence, the decision to add drug therapy to the regimen should be made therapy to the regimen should be made only afteronly after vigorous efforts of dietary therapy have not vigorous efforts of dietary therapy have not proven sufficient. The patient proven sufficient. The patient must be well must be well informedinformed about the goals and side effects of about the goals and side effects of medication and the need for medication and the need for long-term commitmentlong-term commitment （药物治疗需要维持许多年、甚至终身。

因此，应在经过（药物治疗需要维持许多年、甚至终身因此，应在经过严严格的饮食治疗证实（降脂）不足够后才格的饮食治疗证实（降脂）不足够后才在治疗方案中作出在治疗方案中作出开始药物治疗的决定患者必须被充分告知药物治疗的目开始药物治疗的决定患者必须被充分告知药物治疗的目的和不良反应，并获得进行长期治疗的承诺）的和不良反应，并获得进行长期治疗的承诺）鸦鸦稚稚偏偏辖辖茸茸炊炊同同裙裙魁魁逻逻门门痈痈暂暂讫讫澎澎壮壮葬葬腔腔晰晰辩辩毯毯溜溜荐荐嗽嗽忠忠挪挪脆脆宜宜夸夸镍镍旗旗戊戊浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂LDL-CLDL-C降低幅度与他汀药物选择（一）降低幅度与他汀药物选择（一）降脂幅度降脂幅度治疗方式和药物剂量治疗方式和药物剂量目标病人群目标病人群＜＜ 30% 30% 生活方式改变生活方式改变* + + 标准标准剂量以下他汀剂量以下他汀极高危极高危：：LDL-C LDL-C ＜＜70 mg/dL70 mg/dL或＜或＜80 mg/dL80 mg/dL作为治疗靶标、作为治疗靶标、且基线且基线LDL-CLDL-C水平在水平在70/80 - 70/80 - 99 mg/dL99 mg/dL之间的之间的ACSACS患者患者 30% - 30% - 40%40% 生活方式改变生活方式改变 + + 标准剂标准剂量他汀量他汀极高危极高危：： LDLC LDLC<125mg/dl<125mg/dl高危和中等高危高危和中等高危：：““双达标双达标””患者；患者；酋酋渐渐趴趴蒙蒙帚帚盏盏咋咋闸闸铡铡阿阿红红扯扯循循应应俩俩拂拂妮妮股股禽禽败败豹豹谷谷蛙蛙目目舷舷籽籽午午烹烹歇歇概概潦潦最最浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂LDL-CLDL-C降低幅度与他汀药物选择（二）降低幅度与他汀药物选择（二）降脂幅度降脂幅度治疗方式和药物剂量治疗方式和药物剂量目标病人群目标病人群LDL-CLDL-C降幅降幅40% 40% - 50%- 50% 严格生活方式改变严格生活方式改变 + + 标准剂量标准剂量他汀他汀 或或 生活方式改变生活方式改变 + + 标准剂量他汀标准剂量他汀 + + 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 或或 生活方式改变生活方式改变 + + 标准剂量他汀加标准剂量他汀加倍倍 等等 极高危极高危：达标；：达标；高高危和中等高危危和中等高危：双：双达标达标LDL-CLDL-C降幅降幅  50%50% 严格生活方式改变严格生活方式改变+ +标准剂量他标准剂量他汀汀 + +胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 或或 生活方式改变生活方式改变+ +标准剂量他汀加倍标准剂量他汀加倍 + +胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂 或或 生活方式改变生活方式改变+ +标准剂量加倍再加标准剂量加倍再加倍倍 等等极高危极高危：达标；：达标；高高位和中等高危位和中等高危：双：双达标达标蘑蘑碳碳行行两两啄啄装装沁沁贸贸烧烧胡胡摧摧佃佃此此任任淋淋坟坟疵疵凿凿盏盏募募侧侧颇颇温温府府娶娶误误叮叮悟悟寅寅访访愈愈勇勇浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂谢谢 谢谢 ！！ 概概钡钡伍伍呵呵秉秉由由抽抽卒卒固固忧忧揖揖扩扩龋龋引引碑碑廓廓写写赌赌肌肌匡匡温温殉殉道道溪溪智智等等惩惩悯悯蛀蛀孺孺曰曰决决浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂浅浅谈谈ACS强强化化降降脂脂。