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1、战伤病理学（军事病理学补充教材） 第二章第二章 冲击伤冲击伤一、概念：一、概念：冲冲击击伤伤（Blast Blast InjuryInjury）指指冲冲击击伤伤波波作作用用于于机机体体所所造造成成的的损损伤伤。核核武武器器及及重重型型炸炸弹弹爆爆炸炸的的瞬瞬间间释释放放出出巨巨大大能能量量，使使爆爆心心的的压压力力急急剧剧增增高高并并借借气气体体、液液体体、固固体体等等介介质质向向周周围围迅迅速速扩扩散散，形形成成一一种种高高压压高高速速的的冲冲击击波波。冲冲击击波波具具有有很很大大的的动动能能，可可以以直接或间接作用于机体引起冲击伤。直接或间接作用于机体引起冲击伤。日日本本受受原原子子弹弹袭
2、袭击击：早早期期死死亡亡人人员员60%60%主主要要是是因因冲冲击击伤伤存存活活的的伤伤员员中中有有70%70%有有冲冲击击伤。伤。二、冲击波传导方式：二、冲击波传导方式： 空空气气冲冲击击波波：经经空空气气传传导导的的冲冲击击波波称称为为空空气气冲冲击击波波致致伤伤作作用用来自单侧，向着爆炸面。来自单侧，向着爆炸面。 水水下下冲冲击击波波：经经水水传传导导的的冲冲击击波波称称为为水水下下冲冲击击波波致致伤伤作作用用来来自自各各个个方方向向，弥弥漫漫性性损损伤。伤。 固固体体冲冲击击波波：经经固固体体传传导导的的冲冲击击波波称称为为固固体体冲冲击击波波。接接触触部部分损伤，如骨折等。分损伤，如
3、骨折等。三、冲击波的空间致伤原理三、冲击波的空间致伤原理 压缩区，外层，超压压缩区，外层，超压 稀散区，内层，负压稀散区，内层，负压冲冲击击波波在在其其高高速速运运动动中中所所产产生生的的冲冲击击力就是动压。力就是动压。超超压压或或动动压压所所达达到到的的最最高高值值称称为为压压力力峰值，峰值，其单位是：公斤其单位是：公斤/ /厘米厘米2 2压力峰值愈高，致伤程度愈重。压力峰值愈高，致伤程度愈重。轻轻度度损损伤伤的的压压力力峰峰值值约约为为0.140.14 0.350.35公公斤斤/ /厘米厘米2 2人人员员死死亡亡的的最最小小压压力力峰峰值值约约为为1.01.0 2.62.6公斤公斤/ /厘
4、米厘米2 2（一）超压和负压的直接作用（一）超压和负压的直接作用超超压压和和负负压压最最易易使使含含气气的的肺肺组组织织与与听听器器发发生生损损伤伤，因因此此肺肺和和听听器器常常被被称称为为冲冲击击波波作作用用的的“靶靶器器官官”。超超压压和和负负压压对对心心、肾肾、肠肠道道、膀膀胱胱及及有有些些实实质质器器官官也也可可致致伤伤。超超压压和和负负压压的的直直接接作作用用是是通通过过以以下下机机制制而而致伤的。致伤的。1 1血液动力学的改变血液动力学的改变 造成内脏器官，特别是心、肺血管的损伤。造成内脏器官，特别是心、肺血管的损伤。2 2内爆效应内爆效应 压缩压缩膨胀膨胀损伤：撕裂、断裂、穿孔，
5、损伤：撕裂、断裂、穿孔， 即爆效应即爆效应3 3惯性作用惯性作用 组织质量组织质量移位程度不同，质量小移动快，质量移位程度不同，质量小移动快，质量 大移动慢大移动慢不同质量组织的连接部分发生分离、不同质量组织的连接部分发生分离、 撕裂和出血。撕裂和出血。此此外外，处处于于动动压压峰峰值值很很高高地地区区的的人人员员，动动压压的的直直接接冲冲击击作作用用可可能能造造成成体体表表的的撕撕裂裂甚甚至至肢肢体体的的离离断断，这这些些作作用用均均为为惯惯性性作作用用。4 4碎裂效应碎裂效应当当压压力力波波从从较较致致密密的的组组织织传传入入较较疏疏松松的的组组织织时时，在在两两者者的的连连接接的的介介面
6、面上上会会发发生生反反射射，使使较较致致密密组组织织因因局局部部压压力力的的突突然然增增加加而而发发生生损损伤伤，如如心心内内膜膜下下出出血血，充充盈盈的的胃肠道和膀胱的损伤等可能因此而引起。胃肠道和膀胱的损伤等可能因此而引起。5 5声强度声强度 声强度组织密度声强度组织密度 冲击波扩散速度冲击波扩散速度声声强强度度越越大大的的组组织织（如如骨骨组组织织），通通过过其其中中的的冲冲击击波波能能量量越越少少，反反射射回回来来的的能能量量越越多多，局局部部引引起起的的破破坏坏就就越越重重。应应用用这这个个概概念念可可以以解解释释为为什什么么在在内内耳耳发发生生损损伤伤时时，鼓鼓膜膜可可以以是是完完
7、好好的的，以以及及鼓室出血比鼓膜穿孔更容易发生的原因。鼓室出血比鼓膜穿孔更容易发生的原因。6 6压力差压力差超超压压进进入入外外耳耳道道压压迫迫鼓鼓膜膜，由由于于造造成成与与中中耳耳鼓鼓室室之之间间的的明明显显压压力力差差，因因而而易易致致彭彭膜膜穿穿孔孔、破破裂及听骨骨折。裂及听骨骨折。（二）冲击波动压的致伤作用（二）冲击波动压的致伤作用1.1.冲冲击击波波动动压压使使某某些些物物质质，如如沙沙石石、砖砖瓦瓦片片等等获获得得动动能能，成成为为致致伤伤投投射射物物，以以及及冲冲击击波波使使建建筑筑物物倒倒塌塌，打打击击或或压压砸砸机机体体致伤；致伤；2.2.动动压压的的吹吹掷掷作作用用，动动压
8、压以以比比强强飓飓风风还还要要大大的的速速度度将将人人吹吹倒倒，沿沿地地面面移移位位或或抛抛离离地地面面，易易造造成成软软组组织织伤伤、内内脏脏出出血血或或破破裂以及骨折等。裂以及骨折等。二、冲击伤的病理变化二、冲击伤的病理变化（一）肺损伤（一）肺损伤 肺肺的的严严重重损损伤伤是是冲冲击击伤伤致致死死的的常常见见原原因因，是是冲冲击波直接作用于胸壁的结果。击波直接作用于胸壁的结果。主要表现：肺出血、血肿、弥漫性出主要表现：肺出血、血肿、弥漫性出 血性实变血性实变 水肿、积液、血性泡沫状水肿、积液、血性泡沫状 液体充满肺泡液体充满肺泡 气肿，肺气肿或间质性肺气气肿，肺气肿或间质性肺气 肿，肺大泡
9、形成肿，肺大泡形成 如肺发生破裂，可形成气如肺发生破裂，可形成气 胸、血胸及肺萎陷。胸、血胸及肺萎陷。（二）心脏的损伤（二）心脏的损伤 出血、气体栓塞、心肌梗死、右心急出血、气体栓塞、心肌梗死、右心急性扩张、右心破裂性扩张、右心破裂（三）腹腔脏器的损伤（三）腹腔脏器的损伤空腔脏器：内爆效应可致胃、肠穿孔。空腔脏器：内爆效应可致胃、肠穿孔。 常见病变是浆膜下及粘膜常见病变是浆膜下及粘膜 层出血。层出血。含液体的脏器：损伤轻，重者膀胱破裂。含液体的脏器：损伤轻，重者膀胱破裂。实质脏器：损伤较空腔脏器少见，较轻实质脏器：损伤较空腔脏器少见，较轻 常为肝、脾被膜下出血、血常为肝、脾被膜下出血、血 肿形
10、成或撕裂。肿形成或撕裂。 严重者可发生肝、脾破裂，严重者可发生肝、脾破裂， 危险性较大。危险性较大。（四）听器损伤（四）听器损伤 听听器器易易受受冲冲击击波波损损伤伤，故故听听器器损损伤伤可可作为冲击波直接杀伤作用的重要依据。作为冲击波直接杀伤作用的重要依据。 听听器器损损伤伤主主要要表表现现为为鼓鼓膜膜穿穿孔孔、鼓鼓膜膜出出血血、鼓鼓室室出出血血、听听骨骨骨骨折折，内内耳耳也也可可发发生损伤。生损伤。（五）颅脑损伤（五）颅脑损伤伤伤员员除除了了受受冲冲击击抛抛掷掷及及头头部部被被飞飞行行或或下下落落的的物物体体打打击击造造成成颅颅骨骨损损伤伤外外，还还可可能能由于超压的三种作用造成：由于超压
11、的三种作用造成：1 1冲冲击击波波通通过过骨骨组组织织传传导导无无明明显显减减弱弱，故可通过颅骨传至颅内损伤脑组织。故可通过颅骨传至颅内损伤脑组织。2 2肺肺组组织织损损伤伤后后，肺肺泡泡内内的的气气体体进进入入肺肺静静脉脉，随随血血液液循循环环造造成成脑脑组组织织中中动动脉脉发发生栓塞而损伤脑组织。生栓塞而损伤脑组织。3 3在在超超压压的的作作用用下下，体体腔腔内内的的血血液液通通过过椎椎间间静静脉脉和和颈颈静静脉脉涌涌向向不不受受压压缩缩的的颅颅内内脑脑组组织，造成脑组织损伤。织，造成脑组织损伤。病理变化病理变化 主要是脑膜和脑实质的损害。主要是脑膜和脑实质的损害。血血管管扩扩张张充充血血
12、、灶灶性性出出血血、动动脉脉空空气气栓栓塞，塞，脑水肿、神经细胞变性坏死。脑水肿、神经细胞变性坏死。硬膜外血肿。硬膜外血肿。第三章第三章 挤压伤和挤压综合征挤压伤和挤压综合征一、挤压伤和挤压综合征概念一、挤压伤和挤压综合征概念挤挤压压伤伤（Crush Crush injuryinjury）是是由由于于重重物物较较长长时时间间地地砸砸压压肌肌肉肉丰丰富富的的肢肢体体、臂臂部部、躯干等部位造成的一种损伤。躯干等部位造成的一种损伤。当当挤挤压压伤伤引引起起休休克克以以及及合合并并急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭的的全全身身性性病病理理变变化化时时，称称为为挤挤压压综综合征（合征（Crush syndro
13、meCrush syndrome）。）。二、挤压伤和挤压综合征原因二、挤压伤和挤压综合征原因1 1常常是是由由于于建建筑筑物物的的倒倒塌塌、工工事事或或工工程塌方、车辆事故程塌方、车辆事故2 2长时间固定体位，由自身压力所至长时间固定体位，由自身压力所至三、局部病理变化三、局部病理变化（一）重物移去前的病理变化（一）重物移去前的病理变化 1.1.组织及细胞结构的破坏组织及细胞结构的破坏 2.2.血管断裂、血栓形成、局部血血管断裂、血栓形成、局部血 液循环液循环（二）重物移去后的病理变化（二）重物移去后的病理变化 1.1.不同程度的出血及血浆渗出不同程度的出血及血浆渗出 2.2.大量的水分电解质
14、、蛋白质及其它大量的水分电解质、蛋白质及其它 有形成分聚集在筋膜腔间隙，使局有形成分聚集在筋膜腔间隙，使局 部压力升高，明显的肿胀部压力升高，明显的肿胀3.3.肿胀压迫局部，加重局部血液循环障碍，肿胀压迫局部，加重局部血液循环障碍，加重组织细胞的坏死及血管的损伤与渗加重组织细胞的坏死及血管的损伤与渗出。出。 形成筋膜腔内压不断增加的恶性循环形成筋膜腔内压不断增加的恶性循环 “筋膜腔综合征筋膜腔综合征”。4.4.由由于于大大量量血血浆浆向向组组织织间间隙隙外外渗渗，常常导导致致全身有效全身有效 循环血量减少。循环血量减少。5.5.肌肉的损伤肌肉的损伤: : 大大体体：肌肌纤纤维维肿肿胀胀、横横纹
15、纹模模糊糊、坏坏死死、断断裂裂、局局部部水水肿肿，间间质质充充血血、出出血血、炎炎细细胞胞浸浸润润，重重者者可可见见块块状状肌肌肉肉坏坏死死、苍苍白白质质软、似鱼肉状。软、似鱼肉状。 由由于于局局部部组组织织细细胞胞的的破破坏坏肌肌红红蛋蛋白白、肌肌酸酸、肌肌酐酐、钾钾离离子子、磷磷酸酸根根释释放放到到细细胞胞外外液液而而被被吸吸收收入入血血液液循循环环损损害害肾肾脏脏全全身代谢性性酸中毒身代谢性性酸中毒。四、休克四、休克 严重挤压伤严重挤压伤休克休克 原因：强烈神经刺激原因：强烈神经刺激 大量血浆外渗大量血浆外渗血溶量减少血溶量减少 全身代谢性性酸中毒全身代谢性性酸中毒五、肾脏损伤及急性肾功
16、能不全五、肾脏损伤及急性肾功能不全1.1.休休克克肾肾血血流流量量灌灌注注不不足足大大量量肾肾素素性性物质入血物质入血2.2.肌红蛋白阻塞肾小管肌红蛋白阻塞肾小管 六、挤压综合征的代谢改变六、挤压综合征的代谢改变挤压综合征的代谢改变可以分为三期：挤压综合征的代谢改变可以分为三期：（一）少尿期（一）少尿期 此期除表现出少尿、此期除表现出少尿、低比重尿、蛋白尿、血尿或管型尿外，患低比重尿、蛋白尿、血尿或管型尿外，患者还可表现为不同程度的水中毒、低血钠、者还可表现为不同程度的水中毒、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒及氮质血症。高血钾、代谢性酸中毒及氮质血症。水水中中毒毒 由由与与摄摄入入水水、内内生生水
17、水不不能能通通过过肾肾脏脏排排除除所所致致，表表现现为为周周围围组组织织水水肿肿或或肺水肿，有可能导致心力衰竭。肺水肿，有可能导致心力衰竭。低低血血钠钠 血血钠钠的的总总量量并并不不低低，主主要要是是被被体体内内蓄蓄积积过过多多的的水水分分所所稀稀释释，造造成成稀稀释释性低血钠症。性低血钠症。高高血血钾钾 是是由由于于受受损损细细胞胞内内的的钾钾进进入入细细胞胞外外液液，又又不不能能经经肾肾脏脏排排除除所所致致。过过高高的的血血钾钾可可以以抑抑制制心心脏脏活活动动，引引起起心心率率缓缓慢慢，或或传传导导阻阻滞滞，严严重重时时出出现现心心房房扑扑动动或或心心室室颤动或心跳停顿。颤动或心跳停顿。代
18、代谢谢性性酸酸中中毒毒及及氮氮质质血血症症 由由于于受受损损组组织织分分解解及及机机体体代代谢谢所所产产生生的的硫硫酸酸根根、磷磷酸酸根根及及其其他他酸酸性性代代谢谢产产物物排排除除障障碍碍，引引起起代代谢谢性性酸酸中中毒毒。此此外外，由由于于磷磷酸酸根根的的增增多多可引起低血钙症。可引起低血钙症。因因急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，使使尿尿素素、肌肌酐酐等等非非蛋蛋白白氮氮物物质质在在体体内内蓄蓄积积，当当非非蛋蛋白白氮氮成成分超过了分超过了100100毫克毫克% %时，称为尿毒症。时，称为尿毒症。少少尿尿期期一一般般持持续续1 1 2 2周周，短短者者仅仅2 2 3 3日日，个别长者可持续几
19、周。个别长者可持续几周。（二）多尿期（二）多尿期 少尿期后，尿量逐渐增少尿期后，尿量逐渐增多进入多尿期，多进入多尿期，2424小时尿量可达小时尿量可达25002500 30003000毫升或更多。多尿是肾小管上皮细胞再生修毫升或更多。多尿是肾小管上皮细胞再生修复的表现，但此时应该注意水、电解质的补复的表现，但此时应该注意水、电解质的补充，否则由于大量水及电解质的丢失可引起充，否则由于大量水及电解质的丢失可引起脱水、低钾、低氯等代谢紊乱。脱水、低钾、低氯等代谢紊乱。（三）恢复期（三）恢复期 尿量、尿常规及血液电尿量、尿常规及血液电解质等均恢复正常，但患者仍有贫血、虚弱解质等均恢复正常，但患者仍有贫血、虚弱等表现，需要继续调养才能完全恢复健康。等表现，需要继续调养才能完全恢复健康。
