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1、心房颤动卒中高危心房颤动卒中高危患者患者PCIPCI治疗围手治疗围手术期抗栓治疗决策术期抗栓治疗决策哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬曲秀芬据文献据文献报道，在道，在长期使用口服抗凝期使用口服抗凝剂（OAC）的房）的房颤患者中，患者中，约有有20%30%合并合并有冠心病，其中又有有冠心病，其中又有5%的患者需要行的患者需要行PCI治治疗。目前，双目前，双联抗血小板治抗血小板治疗（阿司匹林（阿司匹林+ADP受体拮抗受体拮抗剂）是）是预防支架内血栓形成的必防支架内血栓形成的必要要选择，但，但预防房防房颤致卒中的效果明致卒中的效果明显低低于于OAC，同，同时OAC减少支架内
2、血栓效果也不减少支架内血栓效果也不确切。确切。对于房于房颤患者，同患者，同时合并冠心病且需要合并冠心病且需要进行介入治行介入治疗时，需，需综合合评估卒中、出血以估卒中、出血以及支架内血栓形成的及支架内血栓形成的风险，制定合理有效，制定合理有效的抗栓治的抗栓治疗策略。策略。血栓危险评估血栓危险评估出血危险评估出血危险评估虽然目前然目前认为对于血栓于血栓风险较低者（危低者（危险评分分0-1分）可分）可选择阿司匹林治阿司匹林治疗。但最近一但最近一项纳入入132,372例非瓣膜性房例非瓣膜性房颤患者的大患者的大型型队列研究列研究发现，无，无论阿司匹林阿司匹林单独独应用或与用或与华法林法林联合合应用，均
3、不具有用，均不具有显著的抗栓著的抗栓疗效，但却效，但却增加出血增加出血风险。因此，关于阿司匹林在房因此，关于阿司匹林在房颤患者血栓患者血栓预防中的作防中的作用仍有待用仍有待进一步探一步探讨。抗栓药物在房颤合并冠心抗栓药物在房颤合并冠心病患者中的作用病患者中的作用阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用根据根据ACTIVE-W及及ACTIVE-A试验结果，果，ESC建建议，氯吡格雷和阿司匹林的吡格雷和阿司匹林的联合用合用药，只，只能在患者不适合能在患者不适合应用口服抗凝用口服抗凝药的情况下的情况下作作为替代治替代治疗方式，而不是方式，而不是对存在高度出
4、存在高度出血血倾向的患者用以替代口服抗凝向的患者用以替代口服抗凝剂。阿司匹林和氯吡格雷联合应用在预防房颤患阿司匹林和氯吡格雷联合应用在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用者血栓栓塞事件中的作用ACC/AHA/HRS基于上述基于上述试验提出三提出三联用用药方方法，即在法，即在联合合应用用氯吡格雷和阿司匹林抗吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集的基血小板聚集的基础上加用上加用华法林。法林。这种治种治疗方式可能会增加出血并方式可能会增加出血并发症的症的发生率。目前并没有大型生率。目前并没有大型权威威临床数据来床数据来对这种三种三联用用药方法的方法的疗效做出效做出评估。估。TPT试验对华法林（）、阿司匹林的不同法
5、林（）、阿司匹林的不同用用药方式，在具有初方式，在具有初发心梗危心梗危险患者中的患者中的预防效果防效果进行行观察察发现:冠脉事件的年冠脉事件的年发生率在安慰生率在安慰剂组是，是，联合合应用使相用使相对危危险度（度（RR）减少了）减少了34；单独独应用用华法林或阿司匹林的效果相似法林或阿司匹林的效果相似（分（分别使使RR下降下降22和和23）。）。华法林在冠心病一级预防中的作用华法林在冠心病一级预防中的作用结果表明在一果表明在一级预防防时，低，低强度抗凝（）度抗凝（）对急性缺血事件的急性缺血事件的预防是有效的，而且防是有效的，而且联合用合用药治治疗更有效。更有效。但但对高危患者的一高危患者的一级
6、预防，并不推荐使用防，并不推荐使用低抗凝低抗凝强度的度的华法林治法林治疗，因，因为华法林需法林需要要INR监测，并且有潜在出血的危，并且有潜在出血的危险。尽管在尽管在TPT试验中，低中，低强度度华法林法林联合阿司合阿司匹林治匹林治疗有效，但之后的有效，但之后的CARS、SPAF、Post-CABG三三项试验证明明联合治合治疗无效，造无效，造成其效果不同的原因尚不明确。成其效果不同的原因尚不明确。新近的新近的试验结果表明：果表明：高高强度（）口服抗凝治度（）口服抗凝治疗比阿司匹林更比阿司匹林更有效，但出血的危有效，但出血的危险性增加；性增加；阿司匹林和中等阿司匹林和中等强度（）口服抗凝治度（）口
7、服抗凝治疗联合合应用比用比单独独应用阿司匹林更有效，但用阿司匹林更有效，但出血的出血的发生率也增加；生率也增加；华法林在冠心病二级预防的作用华法林在冠心病二级预防的作用由于缺乏直接由于缺乏直接证据，并不能断定中等据，并不能断定中等强度度华法林在法林在预防死亡及再梗死方面防死亡及再梗死方面优于阿司于阿司匹林；匹林；阿司匹林与低阿司匹林与低强度抗凝（）度抗凝（）联合治合治疗与与单独独应用阿司匹林效果相用阿司匹林效果相较，实验结果不果不统一，但一，但联合治合治疗出血危出血危险更高。更高。目前新型抗凝目前新型抗凝药物主要包括直接凝血物主要包括直接凝血酶抑抑制制剂、a因子抑制因子抑制剂、IX因子抑制因子
8、抑制剂、组织因子抑制因子抑制剂以及新型以及新型维生素生素K拮抗拮抗剂，为房房颤患者血栓栓塞并患者血栓栓塞并发症的症的预防提供了安防提供了安全有效的新全有效的新选择，但仍需加，但仍需加强安全性安全性监测并并积累累临床床应用用经验。新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用近年来新型口服抗凝近年来新型口服抗凝药和抗血小板和抗血小板药物在物在房房颤合并冠心病中的合并冠心病中的应用得到越来越多的用得到越来越多的关注。关注。大大规模的模的ATLAS-ACS2-TIMI 51试验显示，在示，在双双联抗血小板治抗血小板治疗基基础上加用利伐他班可上加用利伐他班可减少减少ACS
9、患者的心血管死亡、心肌梗死及卒患者的心血管死亡、心肌梗死及卒中事件，但同中事件，但同时亦增加出血亦增加出血风险，患者，患者总体体获益不明益不明显。RE-DEEM试验及及APPRAISE2试验分分别显示达示达比加群比加群酯及阿及阿哌沙班不能降低沙班不能降低ACS患者心患者心脏缺血事件缺血事件风险，相反，相反还增加患者出血增加患者出血风险。从新型口服抗凝从新型口服抗凝药联合双合双联抗血小板抗血小板药物物临床床试验与与WOEST试验来看，与来看，与华法林法林联合合氯吡格雷比吡格雷比较，新型口服抗凝，新型口服抗凝药物物联合合双双联抗血小板抗血小板药物会可能具有物会可能具有较降低的出降低的出血血风险，在
10、冠心病合并房，在冠心病合并房颤抗栓治抗栓治疗表表现出良好的出良好的应用前景，但尚需用前景，但尚需进一步研究。一步研究。二者在治二者在治疗上均上均强调抗栓治抗栓治疗，但房，但房颤血栓和血栓和冠状冠状动脉内血栓形成机制不同，冠心病的抗栓脉内血栓形成机制不同，冠心病的抗栓侧重于抗血小板治重于抗血小板治疗，房，房颤的抗栓的抗栓侧重于抗凝重于抗凝治治疗。平衡血栓与出血平衡血栓与出血风险是冠心病合并房是冠心病合并房颤患者抗患者抗栓治栓治疗的关的关键。应用用CHA2DS2-VASc及及HAS-BIED评分分评估卒中估卒中/出血的出血的风险。CHA2DS2-VASc评分分2卒中卒中风险高高，而，而HAS-BI
11、ED3出血出血风险高，根据卒中高，根据卒中/出血出血的的风险的高低采取不同的抗栓治的高低采取不同的抗栓治疗策略。策略。房颤合并冠心病房颤合并冠心病患者的抗栓治疗患者的抗栓治疗对于血栓栓塞于血栓栓塞风险较低的房低的房颤患者，参照患者，参照PCI围手手术期抗栓治期抗栓治疗方案，可以停用方案，可以停用华法法林治林治疗。但但2010 年年ESC、欧洲心律、欧洲心律协会（会（EHRA）和）和欧洲欧洲经皮心血管介入皮心血管介入协会（会（EAPCI）公布了）公布了合并房合并房颤的的ACS患者和（或）需接受患者和（或）需接受PCI 治治疗患者抗栓治患者抗栓治疗共共识：围术期无需期无需暂停停华法林。法林。心房颤
12、动患者心房颤动患者PCI治疗围治疗围手术期抗栓治疗手术期抗栓治疗既往既往认为，如，如为择期期PCI，术前前应暂停口服停口服华法林，使用双法林，使用双联抗血小板替代，抗血小板替代，围手手术期的期的INR值控制在。但是控制在。但是证据表明据表明该方法明方法明显增加了患者增加了患者术后的死亡率。后的死亡率。另外的一种方法是另外的一种方法是术前不停用前不停用华法林，而法林，而是减少是减少华法林的法林的剂量，使量，使INR值维持在，但持在，但是同是同样不能取得不能取得让人人满意的意的临床床疗效。效。对于血栓栓塞风险高的患者对于血栓栓塞风险高的患者（CHA2DS2-VASc评分评分2）既往既往对于血栓栓塞
13、于血栓栓塞风险高危的患者，也曾高危的患者，也曾使用普通肝素或低分子肝素替代使用普通肝素或低分子肝素替代华法林，法林，即所即所谓的的“桥接接”抗凝治抗凝治疗。然而。然而这主要是主要是基于一些基于一些间接接证据所作出的推荐，缺乏大据所作出的推荐，缺乏大样本的本的临床随机床随机对照照实验。另有另有报道指出，肝素道指出，肝素“桥接接”抗凝治抗凝治疗还可可能会增加能会增加PCI术后手后手术入路的出血入路的出血风险。最近的相关研究最近的相关研究发现在在围手手术期，相比期，相比较于肝素于肝素“桥接接”抗凝治抗凝治疗，不中断使用，不中断使用华法法林的抗凝策略能更好地平衡卒中林的抗凝策略能更好地平衡卒中/出血的
14、出血的风险。卒中或出血并。卒中或出血并发症的症的发生率与生率与围手手术期期INR值的水平不的水平不强相关。相关。在一在一项对530名患者名患者经股股动脉途径行冠脉球脉途径行冠脉球囊囊扩张术治治疗的研究中，所有患者在的研究中，所有患者在围手手术期不中断使用期不中断使用华法林，法林，INR值维持在（），持在（），结果并没有增加出血事件率。果并没有增加出血事件率。研究研究显示，在示，在PCI前不中断前不中断OAC治治疗也能平也能平衡出血和血栓并衡出血和血栓并发症，且将症，且将围手手术期期INR水水平平调至至时不良事件不良事件发生率最低。生率最低。不中断不中断不中断不中断OACOAC治疗可能是接受治疗
15、可能是接受治疗可能是接受治疗可能是接受PCIPCI治疗的血栓栓塞高治疗的血栓栓塞高治疗的血栓栓塞高治疗的血栓栓塞高危患者的最有效方案危患者的最有效方案危患者的最有效方案危患者的最有效方案中断中断华法林后，法林后，桥接治接治疗会会导致致INR在在较长时间内大范内大范围波波动。再次启再次启动华法林治法林治疗会抑制蛋白会抑制蛋白C和和S，从而引，从而引起短起短暂的血栓前状的血栓前状态。由于由于华法林的抗凝效法林的抗凝效应能迅速被新能迅速被新鲜冰冰冻血血浆中的凝血活化因子中的凝血活化因子、中和，因而中和，因而不必担心出不必担心出现致死性出血事件。致死性出血事件。只有当冠状只有当冠状动脉手脉手术存在穿孔
16、高存在穿孔高风险时，OAC治治疗才会被才会被强制中断。制中断。不中断华法林治疗的原因不中断华法林治疗的原因目前多数学者目前多数学者认为，对于血认为，对于血栓栓塞风险高栓栓塞风险高危的房颤患者危的房颤患者合并合并ACS时，时，围手术期可采围手术期可采用华法林持续用华法林持续抗凝方案。抗凝方案。另外，在使用华另外，在使用华法林的同时，法林的同时，PCI术前仍然需术前仍然需要加用负荷剂量要加用负荷剂量的双抗。的双抗。为了降低手了降低手术出血出血风险，建，建议PCI时采用采用桡动脉路径，推荐在采用脉路径，推荐在采用华法林持法林持续抗凝方抗凝方案（案（INR值23）的前提下，如果）的前提下，如果为择期手
17、期手术，术中不需使用普通肝素，其可能会增中不需使用普通肝素，其可能会增加潜在的出血加潜在的出血风险。如果如果为急性急性ST段抬高性心肌梗死需行急段抬高性心肌梗死需行急诊PCI的情况下，无的情况下，无论INR值水平，水平，术中均需中均需给予中等予中等剂量的普通肝素（量的普通肝素（3050U/Kg）或）或APTT（250300S）。）。PCI术中肝素的使用问题术中肝素的使用问题对于冠心病接受于冠心病接受PCI的房的房颤患者，患者，仅进行双行双联抗血小板治抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良可增加死亡率和主要心血管不良事件。事件。三三联（OAC、阿司匹林和、阿司匹林和氯吡格雷）吡格雷）联合合应用
18、用30天内的天内的严重出血重出血发生率生率为，而延，而延长至至12个月个月时则增加至。因此，房增加至。因此，房颤患者患者PCI术后短期后短期应用用OAC、阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷吡格雷联合合应用其安全性是可以接受的。用其安全性是可以接受的。PCI术后的抗栓治疗策略术后的抗栓治疗策略ESC2010房颤指南房颤指南主要对术后平衡血栓及出主要对术后平衡血栓及出主要对术后平衡血栓及出主要对术后平衡血栓及出血事件，给出相应意见血事件，给出相应意见血事件，给出相应意见血事件，给出相应意见房房颤患者患者PCI术后置入裸金属支架患者三后置入裸金属支架患者三联抗栓至少抗栓至少1个月，雷帕霉素洗脱支架者三个月
19、，雷帕霉素洗脱支架者三联抗栓至少抗栓至少3个月，紫杉醇洗脱支架三个月，紫杉醇洗脱支架三联抗栓抗栓至少至少6个月，个月，长期期稳定患者定患者仅应用用华法林；法林；对ACS患者三患者三联抗栓抗栓36个月。个月。药物洗脱支架（物洗脱支架（DES）置入后需延）置入后需延长双重抗双重抗血小板治血小板治疗时间，因此，因此应避免置入避免置入DES。对于卒中于卒中风险高（特高（特别是是CHADS2评分分2分）分）需需长期期应用用 OAC的的房的的房颤患者，患者，应尽量避尽量避免使用免使用DES，以减少，以减少对三三联抗栓治抗栓治疗的需求，的需求，除非考除非考虑到到临床或血管病床或血管病变的原因。的原因。对于于
20、长期期应用用OAC必必须权衡支架内血栓形成衡支架内血栓形成和出血和出血风险。不不不不稳稳定心定心定心定心绞绞痛患者：痛患者：痛患者：痛患者： 置入置入置入置入BMSBMS的房的房的房的房颤颤患者可短期（患者可短期（患者可短期（患者可短期（1 1月）月）月）月）进进行三行三行三行三联联抗栓治抗栓治抗栓治抗栓治疗疗，随后，随后，随后，随后应应用用用用华华法林与一种抗血小板法林与一种抗血小板法林与一种抗血小板法林与一种抗血小板药药物（阿司匹物（阿司匹物（阿司匹物（阿司匹林或林或林或林或氯氯吡格雷）治吡格雷）治吡格雷）治吡格雷）治疗疗。1212个月后若患者病情个月后若患者病情个月后若患者病情个月后若患
21、者病情稳稳定，定，定，定，则则参照参照参照参照稳稳定性冠心病患者的治定性冠心病患者的治定性冠心病患者的治定性冠心病患者的治疗疗原原原原则仅则仅使用使用使用使用华华法林法林法林法林抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗。 置入置入置入置入DES DES 后需要后需要后需要后需要进进行更行更行更行更长时间长时间的三的三的三的三联联抗栓治抗栓治抗栓治抗栓治疗疗（西（西（西（西罗罗莫司、依莫司、依莫司、依莫司、依维维莫司和他克莫司洗脱支架莫司和他克莫司洗脱支架莫司和他克莫司洗脱支架莫司和他克莫司洗脱支架应应治治治治疗疗 3 3个个个个月，紫杉醇洗脱支架月，紫杉醇洗脱支架月，紫杉醇洗脱支架月，紫杉醇洗脱支架应应治
22、治治治疗疗至少至少至少至少6 6个月），之后个月），之后个月），之后个月），之后给给予予予予华华法林加法林加法林加法林加氯氯吡格雷（吡格雷（吡格雷（吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-75-100mg/100mg/日）治日）治日）治日）治疗疗，必要，必要，必要，必要时时可可可可联联用用用用质质子子子子泵泵抑制抑制抑制抑制剂剂或或或或H2H2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂。1212个月后若病情个月后若病情个月后若病情个月后若病情稳稳定，可定，可定，可定，可单单独独独独应应用用用用华华法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治法林抗凝治疗疗。
23、房颤治疗中国专家共识房颤治疗中国专家共识2011 对于术后抗栓建议，主要对于术后抗栓建议，主要对于术后抗栓建议，主要对于术后抗栓建议，主要针对冠脉病变情况，对于针对冠脉病变情况，对于针对冠脉病变情况，对于针对冠脉病变情况，对于卒中风险阐述较少卒中风险阐述较少卒中风险阐述较少卒中风险阐述较少。急性非急性非ST段抬高性心肌梗死患者：段抬高性心肌梗死患者：合并房合并房颤中中风发生生风险中到重度。急性期中到重度。急性期应联用用氯吡格雷吡格雷+阿司匹林阿司匹林+普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素或比伐或比伐卢定或血小板糖蛋白定或血小板糖蛋白b/a 抑制抑制剂抗抗凝；抗凝治凝；抗凝治疗应不不间断，断
24、，PCI是首是首选治治疗方式，方式，在初始在初始阶段可段可选择OAC+阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷抗吡格雷抗凝治凝治疗36个月。个月。若患者出血若患者出血风险较低而血栓栓塞低而血栓栓塞风险较高，可高，可延延长三三联抗凝抗凝时间，可，可选择OAC+氯吡格雷吡格雷75mg/天或阿司匹林天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服向患者可加服质子子泵抑制抑制剂或或H2受体拮抗受体拮抗剂或抗酸或抗酸药。 急性急性ST段抬高心肌梗死患者：段抬高心肌梗死患者：急性期需急性期需应用阿司匹林、用阿司匹林、氯吡格雷和肝素吡格雷和肝素联合合治治疗。当患者
25、具有高血栓。当患者具有高血栓负荷荷时，可，可临时给予予比伐比伐卢定或血小板糖蛋白定或血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制抑制剂。术中中尽量取出血栓。由于尽量取出血栓。由于这种种联合抗栓合抗栓疗法可法可显着着增加出血增加出血风险，在，在INR2时不不应常常规使用糖蛋使用糖蛋白白IIb/IIIa抑制抑制剂或比伐或比伐卢定。定。中、中、长期抗凝治期抗凝治疗，在初始，在初始阶段，段，OAC+阿司阿司匹林匹林+氯吡格雷抗凝治吡格雷抗凝治疗36个月，若患者出血个月，若患者出血风险极小可延极小可延长三三联抗凝抗凝时间。对于心血管血于心血管血栓高栓高风险患者，可患者，可选择OAC+氯吡格雷吡格雷75mg/天天或阿
26、司匹林或阿司匹林 75-100mg/天抗凝治天抗凝治疗12个月。个月。 CHADS2评分分2分的房分的房颤患者置入患者置入BMS 1个月个月内、置入内、置入DES 36个月内，建个月内，建议应用三用三联治治疗，此后此后应用用华法林法林联合合1种抗血小板种抗血小板药治治疗。若。若病情病情稳定，定，1年后年后则按照按照稳定性冠心病伴房定性冠心病伴房颤的抗凝治的抗凝治疗原原则仅应用用华法林法林单药治治疗。 CHADS2评分分01分者，建分者，建议在支架置入在支架置入术后后1年内年内进行双行双联抗血小板抗血小板药物治物治疗，无需，无需进行三行三联治治疗。1年后若病情年后若病情稳定定则参照参照稳定性冠心
27、定性冠心病伴房病伴房颤的治的治疗原原则进行抗凝治行抗凝治疗。ACCP抗栓治疗指南抗栓治疗指南2012主要根据房颤卒中危主要根据房颤卒中危主要根据房颤卒中危主要根据房颤卒中危险度给出术后抗栓建险度给出术后抗栓建险度给出术后抗栓建险度给出术后抗栓建议，对于冠脉病变情议，对于冠脉病变情议，对于冠脉病变情议，对于冠脉病变情况未予明确阐述。况未予明确阐述。况未予明确阐述。况未予明确阐述。对于高出血于高出血风险的患者（的患者（HAS-BIED3），），应首首选BMS，避免使用，避免使用DES。如果如果为择期手期手术，推荐使用，推荐使用24周的三周的三联抗，抗，即即华法林（法林（INR值维持在）持在）+阿司
28、匹林阿司匹林+ADP受受体拮抗体拮抗剂，之后，之后长期口服期口服华法林治法林治疗（INR值维持在）；持在）；如果如果为ACS行急行急诊PCI，推荐，推荐给予予4周的三周的三联抗，抗，之后之后华法林（法林（INR值维持在）持在）+ADP受体拮抗受体拮抗剂或阿司匹林或阿司匹林维持至持至术后后12个月，最后个月，最后长期期单独独口服口服华法林（法林（INR值维持在）。持在）。高危出血风险患者高危出血风险患者PCI术后的抗栓术后的抗栓现有指南及推荐方现有指南及推荐方案仅依据观察性研案仅依据观察性研究和专家意见给出究和专家意见给出尚没有明确而统一尚没有明确而统一的治疗决策的治疗决策 20132013年年
29、年年发发表在表在表在表在LancetLancet上的上的上的上的WOESTWOEST实验实验: :纳纳入入入入573573例房例房例房例房颤颤患者，所有患者患者，所有患者患者，所有患者患者，所有患者PCIPCI术术后随机分后随机分后随机分后随机分为为双双双双联联抗栓抗栓抗栓抗栓组组（华华法林法林法林法林+ +氯氯吡格雷）和三吡格雷）和三吡格雷）和三吡格雷）和三联联抗栓抗栓抗栓抗栓组组（华华法法法法林林林林+ +阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林+ +氯氯吡格雷）。吡格雷）。吡格雷）。吡格雷）。随随随随访访1 1年年年年发现发现，两，两，两，两组组出血事件（包括大出血和小出血）出血事件（包括大出血
30、和小出血）出血事件（包括大出血和小出血）出血事件（包括大出血和小出血）发发生率分生率分生率分生率分别为别为19.4%19.4%和和和和44.4%44.4%（HR=036HR=036，p p）。）。）。）。双双双双联联抗栓抗栓抗栓抗栓组较组较三三三三联联抗栓抗栓抗栓抗栓组组出血事件出血事件出血事件出血事件发发生率明生率明生率明生率明显显降低，降低，降低，降低，并且双并且双并且双并且双联联抗栓并未增加支架血栓（抗栓并未增加支架血栓（抗栓并未增加支架血栓（抗栓并未增加支架血栓（1.4%1.4%比比比比3.2%3.2%，）、，）、，）、，）、卒中（卒中（卒中（卒中（1.1%1.1%比比比比2.8%2.
31、8%，）和心肌梗死（，）和心肌梗死（，）和心肌梗死（，）和心肌梗死（3.2%3.2%比比比比4.6%4.6%，），），），）等缺血性事件的等缺血性事件的等缺血性事件的等缺血性事件的发发生率。生率。生率。生率。近期研究近期研究Lamberts等研究等研究:12165例房例房颤合并心肌梗死或合并心肌梗死或PCI后的患者，后的患者，发现华法林法林联合合氯吡格雷治吡格雷治疗与三与三联抗栓抗栓治治疗相比并未相比并未显著增加冠状著增加冠状动脉事件脉事件发生生率，而前者出血事件率，而前者出血事件发生率生率较低，但差异低，但差异未达到未达到统计学意学意义（，）。（，）。虽然然WOEST实验入入选病例少，且随病
32、例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确短，研究尚不足以得出明确结论，但，但为华法林法林+氯吡格雷的二吡格雷的二联抗栓策略的有效性和抗栓策略的有效性和安全性提供了有力安全性提供了有力证据。据。目前目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和和PTONEERAF-PCI等研究正在等研究正在进行，可能会行，可能会为为最最优抗栓抗栓方案提供更方案提供更为充分的循充分的循证医学医学证据。据。心房颤动患者心房颤动患者PCI治疗围手术期抗栓治疗时，在基治疗围手术期抗栓治疗时，在基于目前指南及推荐意见的基础上，应充分评估其血于目前指南及推荐意见的基础上，应充分评估其血栓栓塞、支架血栓和出血风险。栓栓塞、支架血栓和出血风险。对于高卒中风险患者，抗栓治疗的复杂性进一步增对于高卒中风险患者，抗栓治疗的复杂性进一步增加，应平衡治疗方案，可选择个体化治疗方案，使加，应平衡治疗方案，可选择个体化治疗方案，使患者净获益达到最大。患者净获益达到最大。
